Taller 5:
Qué no hacer en Fibrilación Auricular
...y desde Primaria qué?
Santiago Díaz Sánchez
Médico de Atención Primaria
Centro de salud “Pintores” Parla
10
Nodo A-V
Sistema His-
Purkinje Caos eléctrico auricular // Activación
irregular de ventrículos
Nodo sinusal
50-75 años
Sedentario
FAC
Con ECV familiar
Elevado RCV
30-55 años
Deportista
FA paroxística
Su hermano lo tiene
Corazón sano
Sin FRCV
Ambos la sufren
¿Es la misma enfermedad?
¿Hay que actuar de la misma
forma?
Sustrato
Disparadores
Modulación SNA
Reentradas
Anatomía compleja de las aurículas
• FA aisladas: sustrato de base genética
• Cardiopatías estructurales: sustrato anatómico
• FA focales: disparadores
• Varón, 39 años
• Sin AP de interés
• Padre fallecido a los 87 años: miocardiopatía dilatada, FAC
Historia clínica
Malestar precordial, palpitaciones desde la noche anterior
MC:
• TA 146 / 92 mm Hg. Pulso arrítmico • Sin aumento de PVY • AC: arrítmica. Soplo sistólico suave en ápex • AP: normal • Abdomen: normal • MMII: sin edemas, pulsos palpables
Exploración:
Fibrilación auricular
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
V1
Ondas f
Irregularidad intervalos R-R
Ausencia de ondas P
• EVOLUCIÓN:
– Se remite a la urgencia del hospital
Paroxística
(autolimitada)
Persistente
(No autolimitada)
Permanente
Primer episodio
Años +1 +2 +3 +4 N
CVE CVE CVE
Crónica Permanente
Permanente
CVE CVE
Paroxística
Paroxística (Recurrente)
CVE
1º Episodio
CVE CVE
Persistente
Persistente (Recurrente)
CVE
13
Eleva la presión en la AI
(dilata la aurícula)
Disminuye el llenado
ventricular
Deterioro de la
función ventricular
Trombosis auricular,
embolismo sistémico
• Mujer, 78 años
• AP: HTA moderada (diuréticos)
• MC: Asintomática, control rutinario de TA
Historia clínica
Exploración física
• TA: 140/85 mm Hg; arrítmica • Resto normal
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
…
II V1
Ausencia de ondas P Ondas f
Variabilidad intervalo RR
Fibrilación auricular
Evolución (I)
- TAO durante 4 semanas
- Consulta al cardiólogo: ECO
- No cardiopatía estructural
- Leve / moderada dilatación auricular
- CVE recidiva
- Nueva CVE + amiodarona recidiva
- Tto. definitivo: digoxina
Evolución (II)
Astenia, nauseas, mareo
Realización de nuevo ECG
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Ausencia ondas P Cubeta digitálica Complejos QRS Extrasistolia ventricular bigeminada
Intoxicación digitálica
Intoxicación digitálica: efectos clínicos • Alteraciones visuales (fotofobia, escotomas, alts. color)
• Náuseas, vómitos, confusión
• Taquiarritmias:
• Extrasistólia acoplada
• Taquicardia de la unión A-V
• RIVA, taquicardia ventricular
• Bradiarritmias:
• Disfunción sinusal, bradicardia sinusal
• FA lenta
• Bloqueos AV de distintos grados
Diagnóstico: • Clínico + niveles séricos (normales: 0,5- 2 ng/ml)
- Situación hemodinámica inestable:
- Hipotensión
- Insuficiencia cardíaca
- Angina
- Taquicardia muy sintomática
- < 48 h de evolución
- Situación hemodinámica estable
- > 48 h de evolución/tiempo incierto
Primer episodio de FA
Atención Primaria:
- Control FC
- ACO
Atención Primaria: - Control de la FC - Seguimiento de la ACO - Seguimiento y manejo coordinado
Cardiólogo: - Valoración cardiológica - Selección del tratamiento definitivo - Seguimiento de los casos complejos
Urgencias hospitalarias:
- Estabilización
- CVE o F, si está indicada
Cardiólogo: - Cardiovertir o no: perfil del paciente
- Cómo: CVF, CVE (con fármacos antes, después)
- Seguimiento de los pacientes con antiarrítmicos - Otros tratamientos:
- Ablación venas pulmonares - Modulación del NAV - Ablación NAV + marcapasos - Cierre de la orejuela
Atención Primaria - Anticoagular o no - Control de la frecuencia cardiaca - Control FRCV
Qué no hacer ante un 1º episodio de FA
– Considerar / Manejar igual a todas las FA
– Remitir a urgencias todo 1º episodio de FA
– Contemplar la CV como 1ª opción en todos los pacientes
– Intentar mantener el RS por encima de todo
– No considerar la ACO en todos los pacientes
Control FC: estilo de vida, cardiopatía subyacente
Fibrilación auricular
Vida sedentaria Vida activa
Enfermedad asociada
Ninguna / HTA ICC EPOC
Digoxina
β-bloqueantes
Diltiazem
Verapamilo
β-bloqueantes
Diltiazem
Verapamilo
Digoxina
β-bloqueantes
Digitálicos
Amiodarona
Verapamilo
Digoxina
β-bloquentes
cardioselectivos
Camm J, et al. 2012 focused update. ESC Guidelines for the AF management . Eur Heart J 2012; 33 (21): 2719-2747
0
1,3
2,2
3,2
4
6,7
9,8
9,6
6,7
15,2
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
puntos
CHF / LVD (<40%) 1
Hypertension 1
Age > 75 yr 2
Diabetes 1
Stroke / TIA/SE 2
Vascular dis. 1
Age 65-74 yr 1
Sex (female) 1
CHA2DS2-VASc
9 (14)
8 (82)
7 (294)
6 (679)
5 (1159)
4 (1718)
3 (1730)
2 (1230)
1 (422)
0 (1)
Lip GY, et al. Stroke 2010; 41: 2731-8.
Característica clínica Puntuación
H HTA (TAS>160 mm Hg) 1
A Anormal función renal o hepática 1 ó 2
S Ictus (Stroke) 1
B Sangrado (Bleeding) 1
L INR Lábil 1
E Edad>65 años 1
D Fármacos (Drugs) o alcohol 1 ó 2
≥ 3 ALTO RIESGO DE SANGRADO Puntuación máxima 9
The Euro Heart Survey. Chest 2010;138:1093–1100.
Evolución (III)
-Colonoscopias periódicas: pólipos
¿Suspender ACO?
¿Poner HBPM?
Terapia puente: Valorar riesgo hemorrágico
Bajo riesgo hemorrágico (no suspender ACO)
- Intervenciones dentales
- Cataratas con anestesia tópica
- Intervenciones / biopsias dérmicas, infiltraciones
- Biopsia de médula ósea
- Endoscopia con biopsia de mucosa*
- Implantación de marcapasos
Riesgo hemorrágico significativo
- Resto de cirugía mayor, cirugía de retina
- Biopsia de próstata, y riñón
- Resección de pólipos colónicos*
Alto riesgo hemorrágico
- Cx. cardio-vascular, neurocx., próstata y vejiga, oncológica, ortopédica mayor
- Amigdalectomías
- Alto riesgo individual de sangrado
*suspender TAO por la posibilidad de endoscopias profundas
Intervención bajo riesgo: no interrumpir ACO - INR en las 12-24 hs previas - Exodoncias: enjuagues con ac. tranexámico
Intervención de riesgo hemorrágico significativo: - Suspender AVK 5 días antes de intervención - Valorar riesgo trombótico:
- Alto riesgo: HBPM dosis terapéutica (E: 1 mg / Kg / 12 hs) - Dosis previa 12 hs antes, siguiente dosis 12 hs después
- Bajo riesgo: NADA
- INR en el día previo: valorar vit K si INR > 1,5 (1mg oral)
Muy alto riesgo hemorrágico - Dar HBPM 48/72 hs tras cx.
Terapia puente: Manejo
Alto riesgo trombótico:
- Prótesis valvulares mecánicas (salvo Ao. bivalva sin FR)
- FA con
- Embolismo arterial < 3 ms
- Embolismo en rango correcto
- Estenosis mitral
- Ictus previo no reciente
- CHADS ≥ 4
- ETV
- Reciente (< 3 m)
- De repetición
- Con trombofilias hereditarias
Bajo riesgo trombótico: el resto
Qué no hacer en relación a la AC en la FA
– No considerar la ACO en todos los pacientes (siempre)
– No AC las FA paroxísticas
– Establecer la indicación de ACO en función del R hemorrágico
– Suspender la ACO ente cualquier intervención “cruenta”
– Dar HBPM ante toda interrupción de la ACO
Historia clínica
• Mujer, 42 años, rumana (3 años en España)
• Episodio brusco de disnea (precedido de palpitaciones)
• Disnea de esfuerzo previa (no había consultado, fumadora)
• AP:
– Fumadora (> 20 c/d), bebedora (> 40 gr/d)
– Trabajadora de la limpieza
– No recuerda enfermedades previas:
• Amigdalitis en la infancia (artromialgias sin clara hria. de FR)
• Exploración:
– Afebril, normotensa
– Rubor malar con congestión facial
– Taquipneica, ingurgitación yugular
– Taquicárdica, arrítmica
– AP: Crepitantes en ambas bases
– AC: Arrítmica, soplo diastólico
– No visceromegalias ni edemas en MM II
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
II
Ausencia de ondas P
Irregularidad intervalos R-R
ECG: Fibrilación Auricular (160 lpm)
Se remite a la urgencia hospitalaria
– Manejo de la IC:
• Diuréticos
• Β-bloqueantes
– Cita preferente con cardiología
– Inicio de AC:
• Dosis de carga: 3-3-2 *
• HBPM
• Restricción (por escrito) de la ingesta de verduras
• Control de INR en 72 hs en consulta de AP
Qué no hacer en relación a la AC en la FA
– Dar dosis de carga
– Añadir sistemáticamente HBPM al inicio del tratamiento
– Restringir la ingesta de verduras
– Modificar dosis de AVK solo con el valor de INR
Factores Factor presente, TTR medio (DE) Factor ausente, TTR medio (DE) Valor Pa
Sexo femenino 0,62 (19) 0,66 (18) ,003
Estatus de minoría 0,53 (21) 0,65 (18) <,0001
Edad < 50 años 0,51 (18) 0,64 (18) <,0001
Edad 50-60 años 0,60 (18) 0,65 (18) ,004
IMC > 30 kg/m2 0,62 (21) 0,66 (18) ,02
Infarto agudo del miocardio 0,61 (20) 0,65 (18) ,009
Insuficiencia cardíaca congestiva (antecedentes) 0,61 (20) 0,65 (18) ,009
Insuficiencia cardíaca (síntomas) 0,58 (20) 0,65 (18) ,004
Enfermedad arterial periférica 0,60 (22) 0,65 (18) ,02
Diabetes 0,61 (19) 0,65 (18) ,02
Enfermedad pulmonar 0,61 (18) 0,65 (18) ,03
Tabaquismo activo (en los dos últimos años) 0,58 (19) 0,65 (18) <,0001
Estrategia de tratamiento (control del ritmo cardiaco 0,63 (18) 0,65 (19) ,02
Betabloqueador 0,66 (17) 0,63 (19) ,02
Verapamilo 0,68 (18) 0,64 (18) ,048
Amiodarona 0,60 (20) 0,65 (18) ,004
Más de dos comorbilidadesb 0,61 (19) 0,66 (18) <,0001
Más de una comorbilidadb 0,63 (19) 0,66 (18) ,008
a Valores P para prueba t de Student para muestras independientes. b Más de dos de las siguientes afecciones: hipertensión, diabetes, cardiopatía isquémica / infarto agudo del miocardio, enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardiaca congestiva, ictus previo, enfermedad pulmonar, e insuficiencia hepática o renal.
Acrónimo y definición de la escala SAMe-TT2R2
Acrónimo Definiciones Puntos
S Sexo (femenino) 1
A Edad (< 60) años 1
M Antecedentes médicos* 1
e
T Tratamiento (fármacos que puedan
interferir: amiodarona ) 1
T Tabaquismo activo (dentro de los 2 años) 2
R Raza (no caucásico) 2
Puntuación máxima 8
* > 2 de las siguientes patologías: HTA, DM, CI / IAM, EAP, IC, ictus previo, EPOC, e IH o IR
≥ 2 puntos se asocia con TRT < 66%
Apostolakis S. Chest 2014
Qué no hacer en relación a los NACOs / ACD
– Pensar que los AVK son siempre de elección
– Pensar que los NACOs / ACD son siempre de elección
– Dar NACOs / ACD sin dar previamente AVK (por ley)
Situaciones clínicas
– Hipersensibilidad conocida / contraindicación específica de AVK
– Pacientes con antecedentes de HIC
– Ictus previos con criterios clínicos / neuroimagen de alto riesgo de HIC
(HAS-BLED ≥ 3, leucoaraiosis grado III-IV, microsangrados corticales multiples)
– Episodios tromboembólicos arteriales, a pesar de un buen control del INR
Situaciones relacionadas con el control del INR – Imposibilidad INR en rango con AVK (2-3), a pesar de buen cumplimiento
• TRT < 65% (método de Rosendaal), % de INR dentro de rango terapéutico < 60%
• Evaluación de los últimos 6 meses (excluyendo mes de inicio y períodos de cambio)
– Imposibilidad de acceso al control del INR convencional
Informe de posicionamiento terapéutico UT/V4/23122013
Criterios y recomendaciones generales para el uso de NACO en la prevención
del ictus y ES en pacientes con FANV
Fecha publicación: 23 de diciembre de 2013
Mayor beneficio de los ACD frente a los AVK
VIII Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico
Madrid
7 / IV / 2016
Palacio Municipal de Congresos
Santiago Díaz Sánchez
Médico de Atención Primaria
Centro de salud “Pintores” Parla
Muchas gracias