1 PREPARATÓRIO – FUNSAUDE EXTENSIVO CONTEÚDO: DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS, DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICOS E INSUFICIENCIA RESPIRATÓRIA. PROFESSORA – DANIELE MATOS DE MOURA BRASIL 1. DISTURBIOS HIDROELETROLÍTICOS Os distúrbios hidroeletrolíticos são uma deficiência na quantidade de eletrólitos no corpo humano. Eles estão entre os principais problemas no âmbito da saúde e e podem ser fatais se não corrigidos adequadamente. Cuidados especiais devem ser dados aos pacientes críticos como vitimas de trauma, grandes queimados, sépticos, portadores de insuficiência cardíaca ou renal, em quimioterapia e mesmo atletas de alto desempenho sintomáticos. Com o avanço das terapias de oncologia cerca de 80 % de pacientes com neutropenia febril pós- quimioterapia possuem algum tipo de anormalidade eletrolítica aumentando o risco de complicações . Do ponto de vista cardiológico, as arritmias cardíacas podem ser geradas ou facilitadas por esses distúrbios, mesmo em corações estruturalmente normais. Distúrbios do Sódio: Hiponatremia : concentração de sódio, no soro, inferior a 136 mEq/1. É associada com diferentes doenças, e quase sempre é resultado de retenção hídrica. Na maioria das vezes, esse problema é devido à secreção inapropriada do Hormônio Anti diurético (HAD), embora a excreção de água livre possa estar limitada em algumas situações, como a insuficiência renal crônica, independente, e do HAD. Enquanto a hipernatremia sempre denota hipertonicidade, a hiponatremia pode estar associada a tonicidades baixa, normal ou aumentada. A osmolalidade efetiva ou tonicidade refere-se à contribuição da osmolalidade dos solutos, tais como sódio e glicose, que não podem se deslocar livremente através das membranas celulares, induzindo, portanto, deslocamentos transcelulares de água. A hiponatremia dilucional, a causa mais comum desse distúrbio, é provocada por retenção de água. Se a capacidade renal de excretar água é menor do que a ingestão, ocorre diluição dos solutos no organismo, provocando hiposmolalidade e hipotonicidade
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PREPARATÓRIO – FUNSAUDE EXTENSIVO
CONTEÚDO: DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS, DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICOS E
INSUFICIENCIA RESPIRATÓRIA.
PROFESSORA – DANIELE MATOS DE MOURA BRASIL
1. DISTURBIOS HIDROELETROLÍTICOS
Os distúrbios hidroeletrolíticos são uma deficiência na quantidade de eletrólitos no
corpo humano. Eles estão entre os principais problemas no âmbito da saúde e e podem ser
fatais se não corrigidos adequadamente. Cuidados especiais devem ser dados aos pacientes
críticos como vitimas de trauma, grandes queimados, sépticos, portadores de insuficiência
cardíaca ou renal, em quimioterapia e mesmo atletas de alto desempenho sintomáticos. Com
o avanço das terapias de oncologia cerca de 80 % de pacientes com neutropenia febril pós-
quimioterapia possuem algum tipo de anormalidade eletrolítica aumentando o risco de
complicações . Do ponto de vista cardiológico, as arritmias cardíacas podem ser geradas ou
facilitadas por esses distúrbios, mesmo em corações estruturalmente normais.
Distúrbios do Sódio:
Hiponatremia : concentração de sódio, no soro, inferior a 136 mEq/1. É associada com
diferentes doenças, e quase sempre é resultado de retenção hídrica. Na maioria das vezes,
esse problema é devido à secreção inapropriada do Hormônio Anti diurético (HAD), embora
a excreção de água livre possa estar limitada em algumas situações, como a insuficiência
renal crônica, independente, e do HAD. Enquanto a hipernatremia sempre denota
hipertonicidade, a hiponatremia pode estar associada a tonicidades baixa, normal ou
aumentada. A osmolalidade efetiva ou tonicidade refere-se à contribuição da osmolalidade
dos solutos, tais como sódio e glicose, que não podem se deslocar livremente através das
membranas celulares, induzindo, portanto, deslocamentos transcelulares de água. A
hiponatremia dilucional, a causa mais comum desse distúrbio, é provocada por retenção de
água. Se a capacidade renal de excretar água é menor do que a ingestão, ocorre diluição
dos solutos no organismo, provocando hiposmolalidade e hipotonicidade
Dentre os eventos que eu te falei que podem ocasionar as oscilações dessa balança,
você tem que ter em mente o desequilíbrio dos íons de hidrogênio. Pense na seguinte
sequenciação:
(1) Todos os líquidos corpóreos são supridos com sistemas tampão ácido -básicos
que se combinam imediatamente com qualquer ácido ou alcali, evitando, assim,
alterações excessivas na concentração do íon hidrogênio;
(2) Se a concentração do íon hidrogênio se alterar consistentemente, o centro
respiratório é logo estimulado a mudar a velocidade da ventilação pulmonar. Em
conseqüência, a velocidade de remoção do dióxido de carbono do líquidos
corpóreos é automaticamente mudada e, obriga a concentração do íon hidrogênio
voltar ao normal;
(3) Quando a concentração do íon hidrogênio afasta-se do normal, os rins secretam
uma urina ácida ou alcalina e ajudam, também, desse modo, a reajustar a
concentração do íon hidrogênio nos líquidos corpóreos, fazendo-a voltar ao normal.
Os sistemas tampão podem agir em uma fração de segundo evitando alterações
excessivas na concentração desse íon. Por outro lado, o sistema respiratório leva
de um a três minutos para reajustar essa concentração depois de ter havido uma
mudança súbita.
Equilíbrio ácido básico
Pulmão (CO2)
Rim (HCO3)
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Finalmente os rins, embora fornecendo o mais poderoso de todos os sistemas
reguladores ácido-básicos, necessitam de muitas horas a um dia ou mais para
reajustarem a concentração do íon hidrogênio.
A exemplificação gráfica dessas etapas encontra-se descrita a seguir:
Dessa forma, para a mensuração desses valores e adoção de medidas específicas para
cada caso, entra o exame de gasometria arterial. Os valores de padrão de parâmetros
verificados encontra-se descrito a seguir:
Lembrem-se: Temos duas faixas de valores descritas
pH: <7,35 = ACIDOSE pH >7,45 = ALCALOSE
pa02: Lembre-se que valores abaixo da faixa mínima de 80 já são sugestivos da diminuição
dos níveis de oxigênio corporal.
PaCO2: Lembre-se do seguinte fato = está retendo ou não. se ele retém co2, tecnicamente
o valor vai passar de 45. e se está sendo retido co2, mais ácido carbônico, mais íons h+
estão ficando. dessa forma, mais ácido o sangue irá ficar.
HCO3: Ele caminha junto com o pH. Lembra da balança e de uma situação hipotética de
formação de ácido carbônico e mais ions H+. Normalmente o bicarbonato cai junto com o
ph, pois ambos são diretamente proporcionais. Porém, a balança tem que igualar. Então ele
vai querer subir para compensar esse desequilíbrio respiratório por via metabólica, ou seja,
AUMENTANDO os seus níveis.
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E como entender os resultados?
pH
7,35-7,45paO2
80-100mmHg
paCO2
35-45mmHg
HCO3
22-26 mEq/L
BE
+2/-2 mEq/L
RELAÇÃO BÁSICA
DIRETAMENTE PROPORCIONAL: pH e HCO3
INVERSAMENTE PROPORCIONAL: pH e paCO2
Quem cumpre a relação básica de proporção é
o DISTÚRBIO
Quem não cumpre a relação básica de
proporção é o PARÂMETRO OPOSTO
(“Do Contra”)
pH = HCO3
paCO2
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3. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
Incapacidade do Sistema Respiratório, desenvolvida agudamente, em promover adequadamente as trocas gasosas ( não elimina gás carbônico e nem promove oxigenação de forma efetiva)
Principais mecanismos causadores: Hipoventilação, distúrbios de difusão (transporte de gases pelas membranas alveolares), distúrbios na ventilação/perfusão, inalação de gases com baixa concentração de oxigênio
Sinais de Hipoxemia aguda: 1. No SNC = Confusão Mental/Progressões 2. Cardiovasculares: taquicardia/hipotensão/baixo débito/progressões. 3. Respiratório: Taquipnéia, dispnéia, uso de musculatura acessória
Sinais de Hipercapnia: 1. No SNC = Apreensão, confusão mental, coma. 2. Cardiovasculares = Alterações vasomotoras 3. Respiratório = Taquipnéia, dispnéia, uso de musculatura acessória
Compensação:
pH normal = Compensado
pH alterado
FOCA NO “DO CONTRA” – PARÂMETRO OPOSTO
- Parcialmente Compensado: O do contra está fora do valor normal
- - Descompensado: O do contra está dentro do valor normal
Distúrbio Misto
Os DOIS cumprem a proporcionalidade
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Para fins didáticos, vamos trazer abaixo a definição explicitada por Pinheiro (2015) a respeito
da temática:
A insuficiência respiratória aguda (IRpA) é definida como a incapacidade do sistema
respiratório, desenvolvida agudamente, em promover adequadamente as trocas gasosas, ou
seja, promover oxigenação e eliminação de gás carbônico. Do ponto de vista de parâmetros
Adequação entre a ventilação alveolar e a perfusão (relação ventilação-perfusão). A
ventilação total é o volume de ar que entra e sai do sistema respiratório, podendo ser referida
em unidade de tempo, por exemplo, minuto (volume minuto). Porém, parte deste volume não
atingirá o compartimento alveolar, onde ocorrem as trocas gasosas, ficando em unidades
denominadas espaço morto. O volume de ar que atinge os alvéolos constitui a ventilação
alveolar e representa a quantidade de ar inspirado que estará disponível para as trocas
gasosas. Uma ventilação adequada depende do bom funcionamento das seguintes
componentes: Centro respiratório (localizado na ponte e no bulbo), medula (até os
segmentos C3, C4 e C5, de onde saem as raízes que formarão o nervo frênico), nervos
periféricos (principalmente o frênico, responsável pela inervação do diafragma), músculos da
respiração (principalmente o diafragma), caixa torácica (que deve permitir a expansão
pulmonar) e vias aéreas (que devem permitir o fluxo aéreo).
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O objetivo da ventilação é a manutenção do ar alveolar com níveis elevados de O2 e baixos
de CO2 para que, em contato com o sangue venoso, permita sua oxigenação e eliminação
de CO2 . A segunda etapa nas trocas gasosas é a difusão, que é o transporte passivo dos
gases através da membrana alvéolo-capilar. A velocidade de difusão é proporcional à área
do tecido e inversamente proporcional à sua espessura, o que faz dos pulmões um órgão
muito eficaz, pois sua superfície alveolar é de 50 a 100 m2 e a espessura da membrana
alvéolo-capilar é inferior a 0,5 mícron. A difusão ainda depende da diferença de concentração
dos gases (entre o alvéolo e o sangue venoso) e da solubilidade dos mesmos, a qual é 20
vezes maior para CO2 do que para o O2. Por fim, para que ocorram as trocas gasosas, é
necessário que as áreas ventiladas sejam perfundidas em uma proporção apropriada, o que
é denominado relação ventilação/perfusão (V/Q).
Em relação aos tipos de insuficiência respiratória, precisamos entender que ela ocorre:
- Ou pela baixa dos níveis de oxigênio
- Ou pelo comprometimento da ventilação ( pode ainda ter nível de oxigênio, porém, a
ventilação em si está prejudicada)
Insuficiência Respiratória HIPOXÊMICA
Ocorre quando uma determinada alteração das trocas gasosas pulmonares, ou mesmo uma associação destas, é suficiente para causar hipoxemia.
Insuficiência Respiratória VENTILATÓRIA
A insuficiência respiratória ventilatória ocorre quando a ventilação alveolar não pode ser mantida em valores satisfatórios para determinada demanda metabólica, havendo, então, aumento da PaCO2
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SDRA
A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é uma forma de edema
pulmonar não cardiogênico, devido à lesão alveolar secundária a um processo inflamatório,
que pode ser tanto pulmonar quanto sistêmico em sua origem origem. Essa síndrome
apresenta-se como hipoxemia aguda com infiltrado pulmonar bilateral, que não pode ser
correlacionada exclusivamente com disfunção cardíaca. Como uma síndrome, caracteriza-
se pela presença de vários critérios. Desde a descrição inicial por Ashbaugh e colaboradores,
em 1967, quatro definições foram utilizadas para determinar a presença de SDRA.
A definição de SDRA publicada em 1994 foi a primeira que se tornou consensual e
amplamente utilizada. No entanto, ela apresenta inúmeras limitações e, como resultado, a
Sociedade Europeia de Medicina Intensiva envolveu-se em um processo de consenso para
gerar uma melhor definição para a SDRA. A definição de Berlim, publicada em 2012, foi
validada em dados de mais de 4 mil pacientes com base na hipoxemia.
Com base nessa definição, a SDRA é classificada como leve (relação pressão parcial
de oxigênio arterial com a fração inspirada de oxigênio [PaO2/FiO2] de 200=300mmHg),
moderada (PaO/FiO 100-=200mmHg) ou grave (PaO/FiO =100mmHg). As atualizações mais
importantes para a definição são a estipulação da necessidade, para definição da utilização,
de uma pressão mínima positiva ao final da expiração (PEEP) de 5cm de H2O, que pode
aumentar a oxigenação
A relação PaO2/FiO2 é uma medida de oxigenação usada para classificar a SDRA
em leve, moderada, ou grave. Ainda que seja fácil de calcular, ela é imperfeita devido à sua
variabilidade com diferentes valores de PEEP e volumes. A ausência de um biomarcador
para definir o diagnóstico, a capacidade de resposta à terapia e o prognóstico da SDRA é
problemática no diagnóstico e na monitorização desses pacientes.
Para o diagnóstico de etiologias infecciosas, o uso do lavado bronco-alveolar e a
biopsia pulmonar ajudam no caso de SDRA e na avaliação dos diagnósticos diferenciais.
Uma biópsia pulmonar a céu aberto continua sendo o padrão-ouro para o diagnóstico de
dano alveolar difuso.
Os critérios de Berlin para diagnóstico de SDRA incluem:
sintomas respiratórios que iniciaram com intervalo máximo de 7 dias de um insulto
clínico, ou piora progressiva na última semana;
infiltrados bilaterais verificados na radiografia de tórax ou na TC de tórax;
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infiltrados pulmonares, os quais não podem ser justificados por disfunção cardíaca,
sendo avaliados ou por ecocardiografia ou por medidas de cateter de artéria pulmonar (neste
caso, uma pressão de encunhamento igual ou maior que 18mmHg descarta SDRA);
alteração da oxigenação verificada pela relação PaO2/FiO2 (a gravidade da SDRA
é verificada por esta relação).
PaO2/FiO2 >200, mas <300: leve
PaO2/FiO2 entre 100-200: moderada
PaO2/FiO2 <100: grave
RelaçãopaO2/Fi
O2
Normal: >300
Leve : 300 – 200
Moderado: 200 – 100
Grave <100
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MATERIAIS DE SUPORTE:
DESEQUILIBRIOS HIDROELETROLITICOS NA SALA DE EMERGENCIA: