M.ERK M.ERK 1 PREOPERATİF HASTA PREOPERATİF HASTA DEĞERLENDİRİMİ DEĞERLENDİRİMİ GÖĞÜS HASTALIKLARI GÖĞÜS HASTALIKLARI KONSÜLTASYONU KONSÜLTASYONU Prof. Dr. Müzeyyen Erk Prof. Dr. Müzeyyen Erk Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Anabilim Dalı
91
Embed
PREOPERATİF HASTA DEĞERLENDİRİMİ GÖĞÜS HASTALIKLARI KONSÜLTASYONU
PREOPERATİF HASTA DEĞERLENDİRİMİ GÖĞÜS HASTALIKLARI KONSÜLTASYONU. Prof. Dr. Müzeyyen Erk Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. SORU 1: Uzmanlık öğrenciliğinin hangi aşamasındasınız?. Birinci yıl İkinci yıl Üçüncü yıl Dördüncü yıl Halen uzman. - PowerPoint PPT Presentation
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
M.ERKM.ERK 11
PREOPERATİF HASTA PREOPERATİF HASTA DEĞERLENDİRİMİDEĞERLENDİRİMİ
SORU 2: Bu güne kadar SORU 2: Bu güne kadar preoperatif pulmoner preoperatif pulmoner değerlendirme yaptınızmı?değerlendirme yaptınızmı?
1.1. Bizzat yaptımBizzat yaptım
2.2. Yapan uzmanı izledimYapan uzmanı izledim
3.3. Hiç yapmadımHiç yapmadım
M.ERK 4
Preop Akciğer Preop Akciğer Değerlendirilmesinin ÖnemiDeğerlendirilmesinin Önemi
►Major cerrahi girişim, hastada ölçülebilir Major cerrahi girişim, hastada ölçülebilir fizyolojik değişikliler meydana getirirfizyolojik değişikliler meydana getirir
►Toraks ve üst abdomen cerrahi Toraks ve üst abdomen cerrahi girişimlerinde akciğer değişiklikleri tipik girişimlerinde akciğer değişiklikleri tipik olarak 2 hafta veya daha fazla sebat olarak 2 hafta veya daha fazla sebat edereder
►Fizyolojik değişikliklere, hastanın Fizyolojik değişikliklere, hastanın özelliklerine ve gişimin özelliklerine göre özelliklerine ve gişimin özelliklerine göre komplikasyonlar ortaya çıkarkomplikasyonlar ortaya çıkar
M.ERK 5
SORU 3. PostoperatifSORU 3. Postoperatifkomplikasyonların önemi komplikasyonların önemi nedir?nedir?1.1. Mortalite ve morbititeyi olumsuz Mortalite ve morbititeyi olumsuz
SORU 4:İdeal olarak sigara SORU 4:İdeal olarak sigara ameliyattan ne kadar önce ameliyattan ne kadar önce kesilmelidir?kesilmelidir?
1.1. Bir hafta önceBir hafta önce
2.2. İki hafta önceİki hafta önce
3.3. Bir ay önceBir ay önce
4.4. İki ay önceİki ay önce
M.ERK 9
SİGARASİGARA
►Sigara içenlerde komplikasyon oranı Sigara içenlerde komplikasyon oranı içmiyenlerden 2 kat fazladır içmiyenlerden 2 kat fazladır
►Postoperatif aşırı mukus sekresyonu Postoperatif aşırı mukus sekresyonu için hazırlayıcı bir nedendir. için hazırlayıcı bir nedendir.
►Postoperatif komplikasyon riskini Postoperatif komplikasyon riskini azaltmak için azaltmak için 8 hafta önce8 hafta önce kesilmelidir kesilmelidir
Warner MA, Offord KP, Warner ME, et alRole of preoperative cessation of smoking and other factors in posroperative pulmonary complications: a blinded prospective study of coronary artery bypass patients. Mayo Clin Proc 1989; 64: 609-616
M.ERK 10
SİGARASİGARA►>20 paket-yıl sigara>20 paket-yıl sigara►By-pass ile ilgili po komplikasyonBy-pass ile ilgili po komplikasyon
Sigara içmeyenlerde %11Sigara içmeyenlerde %11 8 hafta önce sigarayı bırakanlarda %14.58 hafta önce sigarayı bırakanlarda %14.5 8 haftadan daha kısa bir sürede bırakan. 8 haftadan daha kısa bir sürede bırakan.
%57 %57 Bırakmayanlarda %33 Bırakmayanlarda %33
Warner MA, Offord KP, Warner ME, et alRole of preoperative cessation of smoking and other factors in posroperative pulmonary complications: a blinded prospective study of coronary artery bypass patients. Mayo Clin Proc 1989; 64: 609-616
M.ERK 11
SORU 5: En fazla postoperatif SORU 5: En fazla postoperatif komplikasyon gelişen grup hangisidir?komplikasyon gelişen grup hangisidir?
►Volüm kısıtlanmasına yol açar (TLC, ERVVolüm kısıtlanmasına yol açar (TLC, ERV) ) ►Total komplians %60 ve üzerinde azalırTotal komplians %60 ve üzerinde azalır►PE açısından risk oluştururPE açısından risk oluşturur►Alt akciğer alanlarına V/Q oranı azalırAlt akciğer alanlarına V/Q oranı azalır►Böyle fizyolojik değişiklikler olmasına Böyle fizyolojik değişiklikler olmasına
karşın, postoperatif riskler açısından çok karşın, postoperatif riskler açısından çok önemli farklar saptanmamıştır önemli farklar saptanmamıştır
►Bu konuda fazla da çalışma yapılmamıştırBu konuda fazla da çalışma yapılmamıştır
M.ERK 13
OBEZİTEOBEZİTE
►Yinede şiddetli obezlerde postoperatif Yinede şiddetli obezlerde postoperatif hipoksininhipoksinin ve ve mikroatelektazilerinmikroatelektazilerin obez obez olmayanlardan daha fazla olmayanlardan daha fazla olabileceğini, olabileceğini, obstrüktif uyku-apneobstrüktif uyku-apne sendromunun manifest olabileceğini sendromunun manifest olabileceğini göz önünde bulundurmak yararlı olurgöz önünde bulundurmak yararlı olur
►Sınır: BMİ>27 kg/mSınır: BMİ>27 kg/m22
M.ERK 14
KOAHKOAH►En önemli risk faktörlerinden biridirEn önemli risk faktörlerinden biridir►Major cerrahi girişimlerde Major cerrahi girişimlerde
komplikasyon riski çok yüksektirkomplikasyon riski çok yüksektir►FEVFEV11 bağımsız risk faktörüdür bağımsız risk faktörüdür
►FEV1<1L (<%40) ise majör FEV1<1L (<%40) ise majör komplikasyon riski 6 kat çokkomplikasyon riski 6 kat çok
►ASA düzeyi, cerrahi girişimin tipi ve ASA düzeyi, cerrahi girişimin tipi ve süresi önemlisüresi önemli
Semptomların fazla olmasıSemptomların fazla olmasıEgzersiz kapasitesi düşük olmasıEgzersiz kapasitesi düşük olmasıAlevlenme dönemi Alevlenme dönemi
►Uygun tedaviler ve PR uygulayıp tekrar Uygun tedaviler ve PR uygulayıp tekrar değerlendirme yapılmalıdırdeğerlendirme yapılmalıdır
M.ERK 16
Uyku-Apne SendromuUyku-Apne Sendromu
►Postop evrede:Postop evrede: Uyku ile ilişkili solunumsal problemler artarUyku ile ilişkili solunumsal problemler artar Postop hipoksemi, hiperkapni riski yüksektirPostop hipoksemi, hiperkapni riski yüksektir Obez ve OSA si olanlarda entibasyon zordurObez ve OSA si olanlarda entibasyon zordur UAS da intra ve posrop sedatif ve narkotiklerin UAS da intra ve posrop sedatif ve narkotiklerin
kullanımı minimal olmalıdırkullanımı minimal olmalıdır Genel anestezi yerine diğer yollar tercih Genel anestezi yerine diğer yollar tercih
edilebiliredilebilir
M.ERK 17
Yaş FaktörüYaş Faktörü
►Pulmoner komplikasyonlar açısından Pulmoner komplikasyonlar açısından bağımsız risk faktörü değildirbağımsız risk faktörü değildir
►Yaş > 80 olan bir grupta postop 30 gün Yaş > 80 olan bir grupta postop 30 gün içerisindeki komplikasyon oranı %6.2içerisindeki komplikasyon oranı %6.2
►Aynı grupta ASA klas II olanlarda %1 Aynı grupta ASA klas II olanlarda %1 den azden az
Djokovic JL, Hedley-Whyte J:Prediction of outcome of surgery and Djokovic JL, Hedley-Whyte J:Prediction of outcome of surgery and anesthesia in patients over 80. JAMA 1979; 242: 2301-6anesthesia in patients over 80. JAMA 1979; 242: 2301-6
Torrington KG, et alPostoperative pulmonary changesafter Torrington KG, et alPostoperative pulmonary changesafter laparoscopic cholecystectomy.South Med J 1996; 89 :675-laparoscopic cholecystectomy.South Med J 1996; 89 :675-8(abstract)8(abstract)
M.ERK 20
Cerrahinin ve Anestezinin Tipi Cerrahinin ve Anestezinin Tipi ve Süresive Süresi
►<2 saat, komplikasyon oranı: %8<2 saat, komplikasyon oranı: %8►>3-4 saat komplikasyon oranı: %40>3-4 saat komplikasyon oranı: %40►Spinal veya epidural anestezi genel Spinal veya epidural anestezi genel
anesteziye göre daha güvenlianesteziye göre daha güvenli
Postoperatif RisklerPostoperatif Riskler (1)(1) AğrıAğrı Solunum depresyonuSolunum depresyonu Frenik sinir ve diyafram disfonksiyonuFrenik sinir ve diyafram disfonksiyonu Toraks duvarı ve akciğer kompliansında Toraks duvarı ve akciğer kompliansında
azalmaazalma VC ve FRC azalmasıVC ve FRC azalması V/Q bozukluğuV/Q bozukluğu İntra pulmoner shuntİntra pulmoner shunt
M.ERK 22
Postoperatif RisklerPostoperatif Riskler (2)(2) Sıvı / elektrolit dengesizliğiSıvı / elektrolit dengesizliği Toraks tüpüToraks tüpü NGSNGS Mukosiliyer klirens BozulmasıMukosiliyer klirens Bozulması Öksürüğün azalmasıÖksürüğün azalması AspirasyonAspirasyon YBÜ uzun kalışYBÜ uzun kalış
Hess DR. Respiratory care principles&practice,WB Saunders Co, Hess DR. Respiratory care principles&practice,WB Saunders Co, 2002; 1035-10462002; 1035-1046
Wynne R, Botti M. Postoperative pulmonary dysfunction in adults after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: Clinical significance. Am J Crit Care 2004; 13:384-393
Postoperatif 5. gün (26.12.2005) Postoperatif 9. gün (30.12.2005)
M.ERK 34
SORU 8. Pulmoner SORU 8. Pulmoner komplikasyonlar açısından komplikasyonlar açısından hangi tip cerrahi girişim hangi tip cerrahi girişim önemlidir?önemlidir?
Pulmoner Komplikasyon Pulmoner Komplikasyon Nedeni Olan GirişimlerNedeni Olan Girişimler
►Bütün major girişimler postoperatif Bütün major girişimler postoperatif komplikasyona neden olabilirlerkomplikasyona neden olabilirler
►En fazla bilgi birikimi oluşmuş girişimler:En fazla bilgi birikimi oluşmuş girişimler: TorasikTorasik AbdominalAbdominal Torako-abdominalTorako-abdominal KardiyovaskülerKardiyovasküler
M.ERK 36
Üst Batın Cerrahisi Sonrası Üst Batın Cerrahisi Sonrası KomplikasyonlarKomplikasyonlar
Wyser C, Stulz P, Soler M, Tamm M, et al. Prospective evaluation of an algorithm for the functional assessment of lung resection candidates. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1450-1456
Genel endikasyonlarGenel endikasyonlar Yaş> 60Yaş> 60 Sigara öyküsüSigara öyküsü Akciğer hastalığının olmasıAkciğer hastalığının olması Solunum sistemi semptomlarının olmasıSolunum sistemi semptomlarının olması Rezeksiyon kararı (difüzyon kapasitesi Rezeksiyon kararı (difüzyon kapasitesi
eklenir)eklenir)
(ACCP, Ann Inter Med 1990; 112: 793-794)(ACCP, Ann Inter Med 1990; 112: 793-794)
M.ERK 41
SpirometriSpirometri
Ameliyat türüne göre endikasyonlarAmeliyat türüne göre endikasyonlar Sigara veya dispne öyküsü olan hastaların Sigara veya dispne öyküsü olan hastaların
kalp veya üst abdomen cerrahisikalp veya üst abdomen cerrahisi Sigara veya dispne öyküsü olan hastaların Sigara veya dispne öyküsü olan hastaların
alt abdominal cerrahisi (uzun girişim)alt abdominal cerrahisi (uzun girişim) Her hangi bir akciğer hastalığı olup Her hangi bir akciğer hastalığı olup
►PaCOPaCO22>45 mmHg rezeksiyon yüksek >45 mmHg rezeksiyon yüksek riskliriskli
Morice RC, Chest 1992; 101: 356-361Morice RC, Chest 1992; 101: 356-361 Bolliger CT, ERJ 1998; 11:198-212Bolliger CT, ERJ 1998; 11:198-212 ACCP, Ann Inter Med 1990; 112: 793-794ACCP, Ann Inter Med 1990; 112: 793-794
►Tek başına inoperabilite kriteri değilTek başına inoperabilite kriteri değil
M.ERK 45
AKG hakkında genel kanıAKG hakkında genel kanı
►Genellikle KOAH lı hastalarda rastlanan Genellikle KOAH lı hastalarda rastlanan hiperkarbi (PaCO2>45 mmHg), cerrahi hiperkarbi (PaCO2>45 mmHg), cerrahi girişim için tam bir kontrendikasyon girişim için tam bir kontrendikasyon olmamakla birlikte, yüksek risk kabul olmamakla birlikte, yüksek risk kabul ediliredilir
►Hipoksemi, komplikasyonlar için anlamlı Hipoksemi, komplikasyonlar için anlamlı bir belirleyici değildir. bir belirleyici değildir.
►Kalp, toraks veya abdominal cerrahide, Kalp, toraks veya abdominal cerrahide, sigara içenlerde, dispne olduğunda sigara içenlerde, dispne olduğunda arter kan gazı analizi yapılmalıdır arter kan gazı analizi yapılmalıdır
M.ERK 46
Göğüs RöntgeniGöğüs Röntgeni
►Sağlıklı kişilerde göğüs röntgeninin Sağlıklı kişilerde göğüs röntgeninin postoperatif riskleri saptamakta bir postoperatif riskleri saptamakta bir değeri yoktur, buna rağmen göğüs değeri yoktur, buna rağmen göğüs röntgeni yapılmalıdırröntgeni yapılmalıdır
►60 yaş üzerindeki kişilere, kardiyak 60 yaş üzerindeki kişilere, kardiyak veya pulmoner sorunu olanlara veya pulmoner sorunu olanlara mutlaka preoperatif göğüs röntgeni mutlaka preoperatif göğüs röntgeni yapılmalıdıryapılmalıdır
M.ERK 47
ASA KlasifikasyonuASA Klasifikasyonu(American Society of Anesthesia)(American Society of Anesthesia)
ASA sınıf IASA sınıf I SağlıklıSağlıklı
ASA sınıf IIASA sınıf II Hafif – orta sistemik hastalıkHafif – orta sistemik hastalık
ASA sınıf IIIASA sınıf III Şiddetli sistemik hastalıkŞiddetli sistemik hastalık
ASA sınıf IVASA sınıf IV Hayatı tehdit eden şiddetli Hayatı tehdit eden şiddetli hastalıkhastalık
ASA sınıf VASA sınıf V Kritik durumdaki hastaKritik durumdaki hasta
ASA sınıf VIASA sınıf VI Beyin ölümü olmuş hastaBeyin ölümü olmuş hasta
►Komorbid hastalıklar postoperatif Komorbid hastalıklar postoperatif mortalite ve morbiditeyi arttırırmortalite ve morbiditeyi arttırır
►Rezeksiyon cerrahisi kardiyo-pulmoner Rezeksiyon cerrahisi kardiyo-pulmoner fonksiyonları az yada çok bozar, fonksiyonları az yada çok bozar, egzersiz toleransını azaltır, QoL azalıregzersiz toleransını azaltır, QoL azalır
►Torakoskopik cerrahi avantajlıdır, Torakoskopik cerrahi avantajlıdır, ancak her hastaya uygulanamazancak her hastaya uygulanamaz
Markos J, Mullan BP, Hillman DR, et al. Preoperative assessment as a Markos J, Mullan BP, Hillman DR, et al. Preoperative assessment as a predictor of mortality and morbity after lung resection. Am Rev predictor of mortality and morbity after lung resection. Am Rev Respir Dis 1989; 139: 902-910Respir Dis 1989; 139: 902-910
M.ERK 54
Difüzyon KapasitesiDifüzyon Kapasitesi
► Maksimal iş yükünün %70 i kadar bir Maksimal iş yükünün %70 i kadar bir egzersiz yükü ile elde edilen difüzyon egzersiz yükü ile elde edilen difüzyon değeri, istirahatte ölçülenin %10 değeri, istirahatte ölçülenin %10 undan daha az artmışsa, postoperatif undan daha az artmışsa, postoperatif komplikasyon oranı %100 olmaktadırkomplikasyon oranı %100 olmaktadırWang JS, Abbound RT, Evans, KG et al. Role of CO diffüsing capacity during Wang JS, Abbound RT, Evans, KG et al. Role of CO diffüsing capacity during exercise in the preoperative evaluation for lung resection. Am J Respir Crit exercise in the preoperative evaluation for lung resection. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1435-1444Care Med 2000; 162: 1435-1444
po FEV1 x (1-rezeksiyon yapılacak segmentlerin po FEV1 x (1-rezeksiyon yapılacak segmentlerin fonksiyonel katkısı)fonksiyonel katkısı)
•Tc99m veya talyum•Bilgisayarlı tomografiye bağlı gama kamera•Anteriyor, posteriyor ve oblik görüntüler
M.ERK 57
SORU 10SORU 10: : Çalıştığınız merkezde veya şehirde kantitatif perfüzyon sintigrafisi ölçtürme olanağına sahipmisiniz?
1.1. EvetEvet
2.2. HayırHayır
3.3. BilmiyorumBilmiyorum
M.ERK 58
SORU 11SORU 11: : Çalıştığınız merkezde veya şehirde kardiyo-pulmoner egzersiz testi olanağına sahipmisiniz?
1.1. EvetEvet
2.2. HayırHayır
3.3. BilmiyorumBilmiyorum
M.ERK 59
M.ERK 60
SORU 12: Rezeksiyon endikasyonu SORU 12: Rezeksiyon endikasyonu açısından BTS - ACCP nin VOaçısından BTS - ACCP nin VO22 max kriteri max kriteri nedir?nedir?
►Postoperatif tahmini akciğer Postoperatif tahmini akciğer volümlerine üstün olup olmadığı volümlerine üstün olup olmadığı kanıtlanmamıştırkanıtlanmamıştır
►Mutlak değer veya (%) değer tartışması Mutlak değer veya (%) değer tartışması mevcutmevcut
M.ERK 63
► Mutlak değer kullanılmalıMutlak değer kullanılmalı Eugene J, Brown SE, Light RV, et al. Surg Forum 1982; 33: 260-Eugene J, Brown SE, Light RV, et al. Surg Forum 1982; 33: 260-
262262 Smith TP, Kinasewitz GT, Tucker WY, et al. Am Rev Respir Dis Smith TP, Kinasewitz GT, Tucker WY, et al. Am Rev Respir Dis
1984: 730-7341984: 730-734 Bechard D, Wetstein L. Ann Thorac Surg 1987; 44: 344-349Bechard D, Wetstein L. Ann Thorac Surg 1987; 44: 344-349
► Mutlak değer veya % değer farketmezMutlak değer veya % değer farketmez Keddissi JI, Kinasewits GT. Chest 2005; 127: 1092-1094Keddissi JI, Kinasewits GT. Chest 2005; 127: 1092-1094
► % değeri kullanılmalı% değeri kullanılmalı Bolliger CT, Soler M, Stulz P, et al. Respiration 1994; 61:181-Bolliger CT, Soler M, Stulz P, et al. Respiration 1994; 61:181-
186186 Bolliger CT,Jordan P,Soler M, et al. AJRCCM 1995;151:1472-1480Bolliger CT,Jordan P,Soler M, et al. AJRCCM 1995;151:1472-1480 Win T, JacksonA, Sharples L, et al. Chest 2005;127:1159-1165Win T, JacksonA, Sharples L, et al. Chest 2005;127:1159-1165 Morice RC, Peters Ej,Ryan MB,et al.Chest 1992;101:356-361Morice RC, Peters Ej,Ryan MB,et al.Chest 1992;101:356-361 Richter Larsen K, Svendsen UG, Nilman N, et al. Eur Respir J Richter Larsen K, Svendsen UG, Nilman N, et al. Eur Respir J
Rezeksiyon kararında:Rezeksiyon kararında:►VOVO22max > %75: İyi prognozmax > %75: İyi prognoz►VOVO22max > %60: Birden fazla lob max > %60: Birden fazla lob
kontrendikekontrendike►VOVO22max < %40: Her tip rezeksiyon max < %40: Her tip rezeksiyon
kontrendike kontrendike
Bolliger CT,Jordan P,Soler M, et al. AJRCCM 1995;151:1472-Bolliger CT,Jordan P,Soler M, et al. AJRCCM 1995;151:1472-14801480
M.ERK 65
Akciğer Rezeksiyonlarından 3-6 ay Akciğer Rezeksiyonlarından 3-6 ay Sonra Fonksiyonel DurumSonra Fonksiyonel Durum
Nugent A-M, Steele IC, Carragher AM, Mc Manus K, et al. Effectofthoracotomy and Nugent A-M, Steele IC, Carragher AM, Mc Manus K, et al. Effectofthoracotomy and lung resection onexercise capacity in patients with lung cancer. Thorax 1999; 54: lung resection onexercise capacity in patients with lung cancer. Thorax 1999; 54:
►Basit egzersiz testlerinin riskleri Basit egzersiz testlerinin riskleri tahmin etmedeki değeri tahmin etmedeki değeri kanıtlanmamış kanıtlanmamış Merdiven çıkmaMerdiven çıkma 6DYT6DYT Shutle testShutle test
M.ERK 68
““Shuttle” Yürüme TestiShuttle” Yürüme Testi
►BTS ve ACCP rehberleri: Göz önüne BTS ve ACCP rehberleri: Göz önüne alınabiliralınabilir SYT< 250 m: Yüksek riskSYT< 250 m: Yüksek risk Bu öneriyi destekleyen A grubu kanıt yokBu öneriyi destekleyen A grubu kanıt yok Kardiyovasküler egzersiz testlerinin yerine Kardiyovasküler egzersiz testlerinin yerine
kullanılmamalıkullanılmamalı 139 hasta139 hasta
►69 iyi postop sonuç69 iyi postop sonuç►34 kötü postop sonuç34 kötü postop sonuç
İki grubun SYT sonuçları farklı değilİki grubun SYT sonuçları farklı değilWin T,et al. Relationship of shuttle walk test and lung cancer surgical Win T,et al. Relationship of shuttle walk test and lung cancer surgical
► Postoperatif yaklaşımPostoperatif yaklaşım Ağrı kontrolüAğrı kontrolü Erken mobilizasyonErken mobilizasyon PE prevansiyonuPE prevansiyonu Erken weaningErken weaning Erken beslemeErken besleme Uygun oksijenUygun oksijen Derin solunum Derin solunum
egzersizleriegzersizleri Göğüs fizyoterapisiGöğüs fizyoterapisi Sekresyonlarla mücadeleSekresyonlarla mücadele
2.2. Bu riskler hasta ile ve girişimle ilgili olabilirBu riskler hasta ile ve girişimle ilgili olabilir
3.3. Pulmoner riskler ve komplikasyomlar için Pulmoner riskler ve komplikasyomlar için dikkatli bir değerlendirme yapılmalı, yüksek dikkatli bir değerlendirme yapılmalı, yüksek riskli hastalarda elektif cerrahiler riskli hastalarda elektif cerrahiler ertelenmeli ve preop hazırlık yapılmalıdırertelenmeli ve preop hazırlık yapılmalıdır