Oleh : Afrilya Christy Sitepu, S.Ked Pembimbing : dr. Arief Budiarto, Sp.A GIZI BURUK MARASMIK DENGAN GASTROENTERITIS AKUT TANPA DEHIDRASI Laporan Kasus 1
Oleh : Afrilya Christy Sitepu, S.Ked
Pembimbing : dr. Arief Budiarto, Sp.A
GIZI BURUK MARASMIK DENGAN GASTROENTERITIS AKUT TANPA DEHIDRASI
Laporan Kasus
1
Pendahuluan
2
Gizi burukTahun 2006 : 50.106 kasusTahun 2007 : 39.080 kasusGastroenteritis230-342/1000 penduduk setiap tahunnya
60% terjadi pada balita2-3% mengalami dehidrasi dan sebagian mengakibatkan kematian
3
4
LAPORAN KASUS
IDENTITAS Nama penderita : An. C Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 10 bulan AYAH : Nama : Tn. M Pendidikan : SD Pekerjaan : Swasta (Buruh
pengangkut ayam) Alamat : Pekapuran, Melati 2
RT 18 Banjarmasin IBU : Nama : Ny. S
Pendidikan : SMP Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Pekapuran, Melati 2 RT 18
Banjarmasin5
AnamnesisKiriman Dari : IGD RSUD ULINDiagnosa : Gizi buruk marasmik
dengan gastroenteritis akut tanpa dehidrasi
Aloanamnesis dengan : Ibu kandung penderita
Tanggal/jam: 1 Juli 2013/ 16.00 WITA
Keluhan Utama : Muntah.
6
RPS
Pasien mengalami muntah sudah sejak sekitar 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, terus menerus dan isi muntah berupa apa yang dimakan dan diminum. Setiap kali makan dan minum pasien selalu muntah. Jumlah muntahan ± ¼ gelas.
7
1 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien juga mengalami bab cair yang hilang timbul dan seminggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami bab cair lebih sering ± 5 kali sehari. Bab cair tidak disertai darah, dan berlendir. Menurut ibu, sebelum pasien sakit, kakak pasien juga mengalami bab cair ± 1 minggu, tetapi tidak sampai dibawa ke Rumah Sakit.
8
Saat sebelum sakit, biasanya pasien diberi makan bubur, dan pasien hanya memakan ± ¼ mangkok kecil, tiga kali sehari. Menurut ibu, pasien juga selalu menolak untuk meminum susu, sehingga ibu hanya memberi air gula. Orang tua merasa pasien semakin kurus dalam satu bulan terakhir. Orang tua mengaku bahwa nafsu makan pasien menurun karena selalu muntah sehingga pasien sulit untuk makan.
9
Selama sakit pasien hanya makan 3-5 suap per kali pemberian, tiga kali sehari. Pasien terlihat lemas dan kurang aktif bermain. Pasien mendapat ASI hingga usia 2 bulan, minum ± 8 kali/hari. Sejak usia 2 bulan, pasien selalu muntah saat diberi ASI, sehingga sejak usia 2 bulan sampai sekarang pasien diberi bubur ayam, sayur bayam, labu dan pisang.
10
Pasien juga mengalami batuk ± 1 bulan yang lalu. Sebelumnya orang tua tidak pernah memberikan obat untuk mengurangi keluhan, pasien hanya dipijat saja. Menurut pengakuan orang tua, tidak ada keluarga ataupun tetangga yang menderita TB.
11
Pasien tidak mendapatkan imunisasi yang lengkap karena ibu tidak pernah membawa anak untuk imunisasi ataupun timbang berat badan di posyandu dengan alasan kebiasaan dalam keluarga. Saat ini perkembangan motorik pasien hanya bisa tengkurap. Saat ditimbang di IGD berat badan pasien 4 kg.
12
Riwayat Penyakit dahuluAnak pernah menderita diare, batuk dan pilek. Anak tidak pernah masuk RS sebelumnya.
Riwayat Kehamilan dan PersalinanRiwayat antenatal :
Selama hamil, ibu pasien memeriksakan kehamilan ± 4 kali ke bidan. Selama hamil ibu mendapat pil penambah darah dan suntikan TT sebanyak 2 kali.
13
Riwayat Natal :Spontan/tidak spontan : SpontanNilai APGAR : langsung menangisBerat badan lahir : 3500 grPanjang badan lahir : Ibu lupaLingkar kepala : Ibu tidak tahuPenolong : BidanTempat : Di rumah bidan
Riwayat NeonatalLahir segera menangis, kulit kemerahan, gerak aktif.
14
Riwayat PerkembanganTiarap : 9 bulan Merangkak : -Duduk : -Berdiri : -Berjalan : -Saat ini : Anak hanya bisa tiarap
15
Riwayat Imunisasi Nama Dasar
(umur dalam hari/bulan)Ulangan
(umur dalam bulan)
BCG -Polio - - - -Hepatitis B - - -DPT - - -Campak -
Imunisasi dasar tidak lengkap
16
Riwayat Makanan
0 - 2 bulan : ASI, jadwal sesuai kemauan anak, ± 8 x/hari. Lama menyusu ±10 – 15 menit.
2 bulan– 10 bulan : Pisang dihaluskan, Bubur saring dengan ayam yang dihaluskan, satu mangkuk kecil
3x sehari.
17
Riwayat keluarga Ikhtisar keturunan
:
18
Ayah Ibu
Keterangan: SakitLaki-lakiperempuan
††
Riwayat sosial lingkungan
Anak tinggal bersama orang tua dan kakaknya serta paman dan bibinya dirumah kayu berukuran 12 x 10 m2, terdiri dari 3 kamar tidur, 1 dapur, dan 1 kamar mandi beserta WC. Terdapat banyak yang
sering dibuka. Sumber air minum dan MCK dari PDAM. Penampungan air dikamar mandi dikuras 1x seminggu. Sampah rumah tangga dibuang ke TPA.
Jarak antar rumah 1 meter.
19
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : komposmentis GCS : 4 - 5 - 6 Pengukuran : Tanda Vital :
Nadi :124 x/ menit, reguler, kuat angkat Suhu : 37,3 oCRespirasi :34 x/ menit.Berat Badan :5 Kg PB/TB :64cm
20
Kulit :Sianosis : tidak adaTurgor : cepat kembali
Kelembaban : kurang Pucat : tidak ada Kepala :Bentuk : mikrosefali UUB : belum menutup
UUK : sudah menutupRambut: Warna : rambut jagung
Tebal/tipis : tipis Distribusi) : merata Mata :Palpebra : tidak edem Alis & bulu mata: tidak mudah dicabut Konjungtiva : tidak anemis Sklera : tidak ikterik Produksi air mata:cukup
21
Telinga : Bentuk : simetris, Sekret (-), serumen minimal, nyeri (-)
Hidung : simetris, PCH (-), epistaksis (-)Mulut : mukosa bibir kering, lidah tidak pucat dan
tidak kotorGigi-geligi: Gigi seri atas :2, gigi seri bawah:2Faring : Hiperemi (-), Edem (-), membran /
pseudomembran (-) Tonsil : pembesaran (-) , Abses (-),
membran/pseudomembran (-)
22
Leher : Tek. Vena jugularis tidak meningkat, KGB membesar (-), KK (-), Massa (-)
Toraks :a. Dinding dada / paru :
Simetris, iga gambang, retraksi (-),dispnea(-), pernafaasan br. Vesikuler, Fremitus fokal simetris kanan kiri, Rh (-/-), Wh (-/-)
b. Jantung : iktus tidak terlihat, S1 dan S2 tunggal
23
Abdomen :Datar, Hati/lien/ginjal/massa tak teraba , asites (-),bising
usus (+) normal
Ekstremitas :Baggy pant, akral hangat, gerak bebas, tak ada
edem, atrofi otot
24
Susunan Saraf : N.I – N.XII tidak ada kelainanGenitalia : laki-laki, tidak ada kelainanAnus : tidak ada kelainan
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Atrofi Atrofi Atrofi Atrofi
Klonus - - - -
Refleks fisiologis + + + +
Refleks patologis - - - -
Sensibilitas Normal Normal Normal Normal
Tanda meningeal - - - -
Neurologis
25
Diagnosa banding : 1.Gizi buruk marasmus dengan
gastroenteritis akut tanpa dehidrasi 2. Gizi buruk kwashiorkor 3.Gizi buruk marasmik-kwashiorkor
Diagnosa kerja :Gizi buruk marasmik dengan gastroenteritis akut tanpa dehidrasi
26
Status gizi
BB= 5 kg, PB= 64 cmBB/U =< -3 SD PB/U =< -3 SDBB/PB =< -3SD
CDC 2000 5 x 100% = 69,44 %
7,2
27
Penatalaksanaan
Oralit 75 cc/kgBB/3 jam = 375cc / 3 jamZink 10 mg/hari = 1 x 1 cthProbiotik 1x1 sach Vit C 35 mg/hariVit A 100.000 SI Tablet besi/folat 1 x ¼ tabVit B complex 1 tab/hari
28
USUL PEMERIKSAANDarah lengkapElektrolitGDS
PROGNOSISQuo ad vitam : Dubia ad bonamQuo ad funtionam : Dubia ad bonamQuo ad sanationam : Dubia ad bonam
29
Hasil pemeriksaan lab: (17 Juni 2013)
Hemoglobin
Eritrosit
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
RDW-CV
MCV
MCH
MCHC
Gran%
Limfosit%
8.1
3.67
18.2
24.4
619
17.7
66.7
22.0
33.1
53.6
37.2
MID%
Gran#
Limfosit#
MID#
Gula darah sewaktu
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
Klorida
9.2
9.80
6.8
1.6
140
43
13
9
0.5
129.7
2.0
94.0
30
Penilaian Klinis Derajat Dehidrasi
Penilaian A B C
Keadaan umum
Baik, sadar Gelisah, rewel Lesu, lunglai, atau tidak sadar
Mata Normal Cekung Sangat cekungAir mata Ada Tidak ada Tidak adaMulut dan lidah Basah Kering Sangat kering
Rasa haus Minum biasa tidak haus
Haus, ingin minum banyak
Malas minum atau tidak mau minum
Turgor kulit Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat lambat
Penilaian A B C
Hasil pemeriksaan
Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan sedang
Dehidrasi berat
31
Klasifikasi dan istilah KEP ada 3 :
1.KEP ringan BB/U = 70 - 80% baku median WHO NCHS dan atau BB/TB
80 - 90%
2. KEP sedang BB/U = 60 - 70% baku median WHO NCHS dan atau BB/TB
70 – 80%
3.KEP berat (gizi buruk) BB/U <60%, baku median WHO NCHS dan atau BB/TB
<70%Gizi buruk dapat disebabkan oleh:• Masukan makanan yang kurang• Infeksi• Kelainan struktur bawaan• Prematuritas dan penyakit pada
masa neonatus
• Pemberian ASI yang kurang• Gangguan metabolik• Tumor hipotalamus• Penyapihan• Urbanisasi
32
Menurut UNICEF 2 penyebab langsung :
- intake zat gizi (dari makanan) yang kurang - adanya penyakit infeksi
Penyebab langsung dipengaruhi oleh 3 faktor penyebab tak langsung :
1. ketersediaan pangan keluarga yang rendah2. perilaku kesehatan (termasuk pola asuh/perawatan ibu dan
anak) yang tidak benar serta pelayanan keshatan yang rendah dan lingkungan yang buruk/ tidak sehat.
3. kemiskinan dan kebodohan
33
Perbedaan
Kwashiorkor• Edema seluruh tubuh, terutama pada punggung dan
kaki (dorsum pedis)• Wajah membulat dan sembab • Pandangan mata sayu• Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung,
mudah dicabut tanpa rasa sakit, rontok• Perubahan status mental, apatis dan rewel• Pembesaran hati• Otot mengecil (hipotropi)• Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas
dan berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement dermatosis)
• Sering disertai infeksi terutama akut, anemia dan diare
Marasmus• Tampak sangat kurus,
hingga tulang terbungkus kulit
• Wajah seperti orang tua• Cengeng, rewel• Kulit keriput, jaringan
lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (baggy pants)
• Perut cekung• Iga ngambang
•Sering diserati penyakit infeksi dan diare
34
DISKUSI Pasien didiagnosa menderita gizi buruk marasmik dengan gastroenteritis
akut tanpa dehidrasi
• Diagnosis:
Alloanamnesis
pemeriksaan fisik badan tampak kurus, terlihat tulang berbalut kulit, rambut seperti rambut jagung, iga gambang, kulit kering, mukosa bibir kering, baggy pant, tidak ditemukan edem dan turgor kulit cepat kembali.Pengukuran status gizi menunjukkan KEP berat
Pasien didiagnosa menderita gizi buruk marasmik dengan gastroenteritis akut tanpa dehidrasi
• Diagnosis:
Alloanamnesis
pemeriksaan fisik badan tampak kurus, terlihat tulang berbalut kulit, rambut seperti rambut jagung, iga gambang, kulit kering, mukosa bibir kering, baggy pant, tidak ditemukan edem dan turgor kulit cepat kembali.Pengukuran status gizi menunjukkan KEP berat
• Mual muntah • BAB cair • Sulit
makan/minum susu
Berlangsung ± 1 bln
235
Kondisi pasien juga dipengaruhi pola makan.
Setelah anak berusia 2 bulan, anak tidak minum ASI dan hanya diberi air gula, bubur dan pisang. Pola makan ini berlanjut hingga usia anak 10 bulan. Menurut WHO dan UNICEF pemberian makan anak yang seharusnya pada usia 6-12 bulan, disamping ASI, diberikan bubur nasi ditambah telur/ayam/ ikan/ tempe/ tahu/ daging sapi/ wortel/ bayam/ kacang hijau/ santan/ minyak dan makanan selingan 2x sehari seperti bubur kacang hijau/ pisang / biscuit/ nagasari dan sebagainya diantara waktu makan. Jadi, kuantitas dan kualitas makanan anak kurang bila disesuaikan dengan usia anak.
Kondisi pasien juga dipengaruhi pola makan.
Setelah anak berusia 2 bulan, anak tidak minum ASI dan hanya diberi air gula, bubur dan pisang. Pola makan ini berlanjut hingga usia anak 10 bulan. Menurut WHO dan UNICEF pemberian makan anak yang seharusnya pada usia 6-12 bulan, disamping ASI, diberikan bubur nasi ditambah telur/ayam/ ikan/ tempe/ tahu/ daging sapi/ wortel/ bayam/ kacang hijau/ santan/ minyak dan makanan selingan 2x sehari seperti bubur kacang hijau/ pisang / biscuit/ nagasari dan sebagainya diantara waktu makan. Jadi, kuantitas dan kualitas makanan anak kurang bila disesuaikan dengan usia anak.
.
36
10 langkah penanganan gizi buruk :
1. Mengatasi hipoglikemia 2. Mencegah hipotermia3. Mengatasi/mencegah dehidrasi4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit5. Pengobatan dan pencegahan infeksi
6. Pemberian makanan7. Fasilitasi tumbuh kembang8. Koreksi defisiensi nutrisi mikro
9. Stimulasi sensorik dan dukungan emosional 10 . Tindak lanjut di rumah
37
Perbaikan gizi anak dimulai pada fase stabilisasi, dimana gizi yang diperlukan:
energi 900 kkal/hariprotein 13,5 g/haricairan 1125-1305 ml/hari Kebutuhan gizi anak dipenuhi dengan susu
Lactogen / susu LLM, bubur saring nasi, wortel, ayam.
38
PENUTUP
Telah dilaporkan sebuah kasus gizi buruk marasmik dengan gastroenteritis akut tanpa dehidrasi pada seorang anak berusia 10 bulan dengan berat badan 5 kg yang dirawat di bangsal ruang anak RSUD Ulin Banjarmasin. Diagnosa gastroenteritis akut tanpa dehidrasi ditegakkan berdasarkan anamnesis yang dilakukan pada ibu dan hasil pemeriksaan fisik yang didapatkan pada penderita. Status gizi buruk diperoleh dari pemeriksaan fisik dan perhitungan status gizi dengan NCHS WHO dan CDC 2000. Pasien dipulangkan dari RS setelah perawatan 21 hari dengan alasan keadaan secara klinis membaik.
39
40