Ppt Dm Gestasional

REFERAT/CLINICAL SCIENCE SESSION

Diabetes Mellitus Gestasional

Pembimbing : Dr. dr. Herlambang, Sp.OG (K) FM

Andrill Vazhary, S.Ked

Pendahuluan

Pada wanita hamil terjadi perubahan-perubahan fisiologis yang berpengaruh terhadap metabolisme karbohidrat karena adanya hormon plasenta yang bersifat resistensi terhadap insulin, sehingga kehamilan tersebut bersifat diabetogenik. Dengan meningkatnya umur kehamilan, berbagai faktor dapat mengganggu keseimbangan metabolisme karbohidrat sehingga terjadi gangguan toleransi glukosa

Diabetes melitus gestasional (DMG) didefinisikan sebagai suatu keadaan intoleransi glukosa atau karbohidrat dengan derajat yang bervariasi yang terjadi atau pertama kali ditemukan pada saat kehamilan berlangsung

Definisi

Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, Diabetes Mellitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.

InsidensiDi Indonesia insidens DMG berkisar 1,9 -2,6%.

Patofisiologi

Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat hingga mencapai 3x. tekanan deabetogenik dalam kehamilan.

Secara fisiologis telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia di+ dg insulin eksogen tidak mudah menjadi hipoglikemia

bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin relatif hipoinsulin hiperglikemia /diabetes kehamilan

KLASIFIKASI

American Diabetes Association (ADA) tahun 1997 secara garis besar membuat klasifikasi diabetes melitus pada umumnya berdasarkan etiologinya.

I.DM tipe 1 :kerusakan sel β pancreas yang menjurus ke defisiensi insulin yang absolut. Mekanisme terjadinya melibatkan:

Immune-mediated Idiopatik

II.DM tipe 2 : terjadi resistensi insulin dengan defisiensi insulin yang relatif sampai dengan suatu gangguan pada sekresi insulin yang disertai resistensi insulin.

KLASIFIKASI

III. DM Tipe Lain 1)Kelainan genetik sel Beta 2)Kelainan genetik kerja insulin 3)Kelainan eksokrin pancreas 4) Endokrinopati 5) Drug/Chemical Induced 6) Infeksi 7) Bentuk lain dari Immune Mediated Diabetes

Mellitus yang jarang 8)Kelainan-kelainan genetik yang menyertai DM.IV. Diabetes Gestational

Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) adalah suatu gangguan toleransi karbohidrat (TGT,GDPT,DM) yang terjadi atau diketahui pertama kali pada saat kehamilan sedang berlangsung

Klasifikasi menurut White (1965)

1.Kelas A diabetes gestasional ( tanpa vaskulopati)

a. A1 maintenance hanya diet saja b. A2 yang tergantung insulin2. Kelas B, memerlukan insulin, onset usia

20 tahun durasi penyakit kurang dari 10 tahun dan tidak ada komplikasi vaskuler

3. Kelas C, memerlukan insulin, onset usia 10-19 tahun, durasi penyakit 10-19 tahun tidak ada komplikasi vaskuler.

Klasifikasi menurut White (1965)

4.Kelas D, memerlukan insulin, onset usia <10 tahun, durasi penyakit 20 tahun, ada benigna diabetic retinopati

5.Kelas F, memerlukan insulin dg nefropati 6.Kelas H, memerlukan insulin dg penyakit

jantung iskemik 7.Kelas R, memerlukan insulin dg proliferasi

nefropati 8.Kelas T, memerlukan insulin dg tranplantasi

ginjal

Klasifikasi menurut Pyke untuk DMG

1.Diabetes gestasional, dimana DM terjadi hanya pada waktu hamil

2.Diabetes pregestasional, dimana DM sudah ada sebelum hamil dan berlanjut sesudah kehamilan

3.Diabetes pregestasional yang disertai dengan komplikasi misalnya angiopati, retinopati dan nefropati.

Klasifikasi Javanovic (1986):

A.Regulasi baik ( good diabetic control) GD puasa 55-65 mg/dL, rata-rata 84 mg/dL, 1 jam

sesudah makan <140 mg/dL. HbA1c normal dlm 30 minggu untuk diabetes gestasional

dan dlm 12 minggu untuk diabetes pregestasionalB.Regulasi tak baik ( Less than optimal Diabetic Control) Tidak kontrol selama hamil GD diatas normal Tidak terkontrol baik selama 26 minggu untuk diabetes

gestasional atau 12 minggu untuk diabetes pregestasional

FAKTOR RESIKO DMG

Riwayat Kebidanan : Beberapa kali keguguran Riwayat pernah melahirkan anak mati

tanpa sebab yang jelas Riwayat pernah melahirkan bayi dengan

cacat bawaan Pernah melahirkan bayi > 4000gr Pernah preeklampsia Polihidramnion

FAKTOR RESIKO DMG

Riwayat Ibu : Umur ibu hamil >30 tahun Riwayat DM dalam keluarga Pernah DMG pada kehamilan sebelumnya Infeksi saluran kemih berulang-ulang selama

hamil

Pengaruh kehamilan terhadap diabetes

Kehamilan butuh lebih banyak insulin mempertahankan metabolisme karbohidrat yang normal.

Jika tidak, diabetes perubahan pada metabolisme karbohidrat.

Kadar glukosa dalam darah wanita hamil merupakan ukuran kemampuanya untuk memberikan respon terhadap tantangan kehamilan itu.

Kadar glukosa darah maternal dicerminkan dalam kadar glukosa janin, karena glukosa melintasi plasenta dengan mudah.

Insulin tidak melintasi barier plasenta, sehingga kelebihan produksi insulin oleh ibu atau janin tetap tinggal bersama yang akhirnya menghasilkan keadaan glukosuria

Pengaruh diabetes terhadap kehamilan

Pengaruh maternal selama kehamilan : -Abortus -Preeklampsia -Hidramnion. -Persalinan prematur

Selama persalinan : -Persalinan memanjang akibat bayi yang besar -Distosia bahu -Meningkatnya tindakan operatif -Ruptura jalan lahir -Perdarahan postpartum

Pengaruh diabetes terhadap kehamilan

Selama nifas : - Sepsis puerperalis - Berkurang laktasi - Meningkatnya morbiditas maternal

Pengaruh terhadap janin: - Janin mati dalam rahim - Makrosomia - Maturasi paru terlambat - Trauma kelahiran - Retardasi pertumbuhan - Malfromasi kongenital -Meningkatnya kematian neonatal

DIAGNOSIS

Anamnesis dengan gejala yang khas: rasa haus berlebihan, sering kencing, sering mengalami infeksi berulang, berat badan turun tanpa sebab yang jelas. Dengan adanya hiperglikemia pada satu kali

pemeriksaan glukosa plasma sewaktu sesuai dengan “study group” WHO 1985.

Tes toleransi glukosa oral (TTGO) diperlukan apabila glukosa sewaktu tidak jelas menunjukkan diagnosis DM

Kriteria diagnosis diabetes Glukosa plasma dalam mg/dl

Puasa TTGO Sewaktu Gejala

ADA 1997

Normal < 110 - - -

DM > 126 - - -

IFG/GDPT 110 – 126 - - -

WHO 1999

Normal < 110 - - -

DM

1 > 126 - - -

2 - > 200 - -

3 - - > 200 3P,

BB trn

TGT - 140 - < 200 - -

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan DMG sebaiknya dilaksanakan secara terpadu antara seorang ahli penyakit dalam, ahli obstetri, ahli gizi dan dokter spesialis anak.

Tujuan pengobatan adalah untuk menurunkan angka kesakitan maternal, kesakitan dan kematian perinatal dan hanya dapat tercapai apabila keadaan normoglikemia dicapai dan dipertahankan selama kehamilan sampai persalinan

Sasaran normoglikemia pada DMG adalah kadar glukosa plasma puasa < 105 mg% dan dua jam sesudah makan < 120 mg%. Untuk mencapainya dapat dilakukan dengan

Pengaturan diet yang sesuai dengan kebutuhan yang diatur oleh ahli gizi.

Memantau glukosa darah sendiri di rumah dan edukasi

Pemberian insulin bila belum tercapai normoglikemia dengan diet

Penanganan Obstetri

Pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan :

- Pengukuran tinggi fundus uteri.

- Mendengarkan denyut jantung janin secara khusus memakai ultrasonografi (USG) dan kardiotokografis (KTG).

- Penilaian menyeluruh janin dilakukan dengan skor fungsi dinamik janin plasenta (FDJP).

Skor < 5 merupakan tanda gawat janin. Penilaian ini dilakukan setiap minggu sejak umur kehamilan 36 minggu. Adanya makrosomia, pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan gawat janin merupakan indikasi untuk malakukan persalinan secara seksio sesarea.

- Pada saat seksio sesarea, penatalaksanaan ibu DMG dikerjakan seperti yang lazim pada pasien DM dengan pembedahan

Con’t...

- Janin yang sehat (skor FDJP > 6 ) dapat dilahirkan pada umur kehamilan 38 minggu dengan persalinan biasa. Memperpanjang umur kehamilan akan meningkatkan insidens fetal makrosomia dan seksio sesarea sehingga dianjurkan persalinan pada umur kehamilan 38 minggu. Ibu hamil DMG tidak perlu dirawat bila keadaan diabetesnya terkendali baik, namun harus selalu diperhatikan gerak janin (normal > 10 kali/12 jam).

- Bila usia kehamilan telah mencapai 38 minggu dan janin tumbuh normal,  dapat dilakukan persalinan elektif dengan induksi maupun seksio sesarea untuk mencegah distosia bahu.

- Pada janin yang diperkirakan bertanya 4500gr atau lebih disarakan untuk terminasi kehamilan dengan seksio sesarea untuk mencegah brachial plexus injury.

con’t...

- Bila diperlukan terminasi kehamilan harus dilakukan amniosentesis dahulu untuk memastikan kematangan paru janin (bila umur kehamilan < 38 minggu).

- Kehamilan dengan DMG yang berkomplikasi (hipertensi, preeklampsia, kelainan vaskuler infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis, moniliasis) harus dirawat sejak umur kehamilan 34 minggu. Pasien DMG yang berkomplikasi biasanya memerlukan insulin.

Umumnya kadar gula darahnya mudah terkendali, kecuali jika ada komplikasi.

Tabel skor penilaian Fungsi Dinamik Janin Plasenta

Variable 2 0

Reaktivitas DJJ ≥2 <2

Akselerasi stimulasi ≥2 <2

Rasio SDAU <3 ≥3

Gerak nafas stimulasi ≥2 <2

Indeks cairan amnion ≥10 <10

Setiap komponen dinilai, 2 poin jika normal dan 0 poin jika tidak normal. Total skor keseluruhan 10. Bayi dianggap sehat jika skor 8-10.Bila FDJP < 5, maka dilakukan terminasi kehamilan dengan seksio caesareaBila FDJP > 6, maka dilakukan induksi ulang untuk melahirkan per vaginam.

PENANGANAN BAYI DARI IBU DMG

Bayi dari ibu DMG harus dikelola sejak lahir dan dicegah terjadinya hipoglikemia ditambah dengan pemeriksaan laboratorium yang penting untuk menegakkan diagnosis adanya kelainan pada bayi tersebut

PEMANTAUAN LANJUT

dilakukan tes toleransi glukosa oral 75 gram 4-6 minggu setelah persalinan dan selanjutnya setiap 6 bulan sekali

Komplikasi

I. Komplikasi Pada IbuA.Komplikasi Akut 1) Ketoasidosis diabetik (KAD) 2)Hiperosmolar non ketotik (HONK) 3) Hipoglikemia

B.Komplikasi Kronik1) Makroangiopati: Penyakit Jantung Koroner Stroke Penyakit pembuluh darah tepi2) Mikroangiopati Retinopati diabetic Nefropati diabetic3) Neuropati4)Rentan infeksi, misalnya TB Paru, Ginggivitis dan ISK5) Kaki diabetik

II. Komplikasi Pada Janin Respiratory Distress Syndrome Neonatal Hypoglycemia Neonatal hypocalcemia Neonatal hypomagnesia Polycitemia Neonatal hyperbilirubinemia Kelainan kongenital

Prognosis

1. Bila penyakit ditangani oleh dokter ahli penyakit dalam serta kehamilan dan persalinan diawasi dan ditolong oleh ahli kebidanan umumnya prognosis baik.

2. Diabetes berat dan diderita lama apalagi ada komplikasi prognosis buruk.

3. Prognosis bagi bayi jelek; faktor-faktor yang meninggikan morbiditas dan mortalitas bayi adalah : Berat dan lamanya sakit dan adanya asetonuri; Insufiensi plasenta; Komplikasi dan distosia persalinan; Sindrom gawat napas ( respiratory stress sindrome ); Prematuritas dan cacat bawaan; Angka kematian perinatal kira-kira 10-15%.

thank you…