Case Report STROKE NON HEMORAGIK Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta Pembimbing : dr. Listyo Asist P, Sp.S, M.Sc dr. Eddy Rahardjo , Sp.S. Oleh : Anna Listyana Dewi J500 060 071 KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2012
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Case Report
STROKE NON HEMORAGIK
Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter UmumFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing : dr. Listyo Asist P, Sp.S, M.Sc
dr. Eddy Rahardjo , Sp.S.
Oleh :Anna Listyana Dewi
J500 060 071
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2012
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. RS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 65 tahun
Alamat : Telap, 2/10, Karang Pandan, Karanganyar
Status Perkawinan: Menikah
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
No. Rekam Medis : 002587xx
Tgl Pemeriksaan : 22 November 2012
II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dan Alloanamnesis
A. KELUHAN UTAMA: Kelemahan anggota gerak kiri
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah kiri
Dirujuk ke RSUD Karanganyar
Keluarga pasien membawa pasien ke dokter umum
Onset : ± 6 jam yang lalu
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Cont......
± 5 hari yang lalu, pasien lemas, rasa mengantuk terus, dan tidur seharian besok hari pasien sembuh aktivitas kembali sembuh selama 4 hari kelemahan anggota gerak sebelah kiri lemas, rasa mengantuk, dan pelo
Penurunan kesadaran
(-)
Pelo (+)Perot (+)
Kesulitan menelan
(-)Mual (+)
Muntah (+)Pandangan
kabur (-)
Pusing (+) muter-muter
HMRS
Gangguan pendengaran
(-)
Pasien tidak mudah marah
Makan/minum tersedak (-)
Keringat dingin (-)
Jimpe-jimpe (+) anggota gerak
sebelah kiriBAB & BAK,
NormalBerdebar-debar (-)
Pilek lama (-) Cairan dari telinga (-)
Demam (-)Gerakan
Involunter (-)Kejang (-)
Sakit gigi parah (-)
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Cont......
Batuk lama (-)
Riwayat jatuh (-)Riwayat
penggunaan obat (-)
Nyeri dada (-)Sesak napas (-)
Riwayat trauma kepala (-)
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat Stroke : diakui, ± 5 hari yllRiwayat Hipertensi : diakuiRiwayat Penyakit Jantung : disangkalRiwayat Diabetes Mellitus : disangkalRiwayat Asam Urat tinggi : disangkalRiwayat Kolesterol tinggi : disangkal
Kepala : Mesosepal, simetrisMata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+), isokor.
Inspeksi : bentuk normal, pembesaran kelenjar tiroid (-).Palpasi : JVP tidak meningkat, pembesaran limfonodi (-).
A. STATUS GENERALIS
Pemeriksaan Thorax
Pulmo
Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-/-), retraksi (-/-). Palpasi : Fremitus kanan kiri sama Perkusi : Sonor (+/+) Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihatPalpasi : Ictus kordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistraPerkusi : RedupAuskultasi : BJ I-II int. irreguler, bising jantung (-), gallop (-)
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Permukaan sama dengan dada, tidak terlihat massa Auskultasi : Peristaltik (+) normal Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba Perkusi : Timpani
Pemeriksaan Ekstremitas
Superior at inferior : Oedem (-/-), sianosis (-/-), kelemahan anggota gerak kiri
B. STATUS NEUROLOGIS
Kepala Bentuk : NormalNyeri tekan : (-)Simetri : (+)
Leher Sikap : NormalPergerakan : NormalKaku kuduk : (+)Nyeri tekan : Tidak ada Bentuk vertebra : NormalBising Karotis : (-/-)
Kanan KiriSubjektif tvd tvd
Dengan bahan tvd tvd
Kanan KiriTajam penglihatan N N
Lapang penglihatan N NMelihat warna N NFundus okuli Tak dilakukan Tak dilakukan
Retina Tak dilakukan Tak dilakukanPapil Tak dilakukan Tak dilakukan
Perdarahan Tak dilakukan Tak dilakukan
N. Cranialis
N I (olfaktorius)
N II (Optikus)
N III (occulomotorius)
Kanan Kiri
Strabismus - -
Nistagmus - -
Gerakan mata(atas ke bawah)
N N
Ptosis - -
Pupil Besar N (3 mm) N (3 mm)
Bentuk Bulat,isokor Bulat,isokor
Refleks Cahaya + +
Refleks Konsensual + +
Diplopia - -
N IV (Troklearis)
Kanan KiriPergerakan mata (kebawah-
kedalam)N N
Strabismus konvergen - -Diplopia - -
N V (Trigeminus)
Membuka mulut Lateralisasi kiriMengunyah NMenggigit N
Refleks Kornea N/NSensibilitas Muka N
Refleks bersin NRefleks masseter +
Refleks zigomatikus +Trismus -
N VI (Abdusen)
Kanan Kiri
Pergerakan mata (ke lateral) N N
Sikap bulbus Ditengah Ditengah
Diplopia - -
N VII (Facialis)
Kanan Kiri
Kerutan kulit dahi + +
Kedipan mata + +
Lipatan naso-labial N N
Sudut mulut N
N VII (Facialis) Cont.....
Kanan KiriMengerutkan dahi + +
Mengerutkan alis + +Menutup mata + +Meringis + +Mengembungkan pipi + +Tiks facialis - -Lakrimasi N NDaya kecap lidah 2/3 depan N NReflek visuo-palpebral - -Reflek-glabela - -Reflek aurikulo-palpebral - -Tanda Myerson - -Tanda Chovstek - -
Bersiul - -
N VIII (Akustikus)
Kanan Kiri
Detik arloji N NSuara berbisik N NTes Schwabach N N
Tes Rinne N NTes Weber N N
N IX (Glossofaringeus)
Daya kecap lidah 1/3 belakang Tak dapat dinilaiArkus faring N
Reflek muntah +Tersedak -
N X (Vagus)
Arkus faring Uvula normal
Nadi N
Bersuara (fonasi) +
Gangguan menelan -
N XI (Aksesorius)
Sikap bahu N
Mengangkat bahu +
Memalingkan kepala +
N XII (Hipoglossus)
Sikap lidah Lateralisasi dextra
Tremor lidah -
Artikulasi Pelo (+)
Menjulurkan lidah Lateralisasi sinistra
Meningeal Sign
Kaku kuduk (+)Brudzinski 1 (-)Brudzinski II (-)Brudzinski III (-)Brudzinski IV (-)Kernig (-)
Badan
Trofi otot punggung Eutrofi
Nyeri membungkukkan badan
Tidak dilakukan
Kolumna vertebralis N
Trofi otot dada Eutrofi
Palpasi dinding perut Supel, distensi (-), nyeri tekan (-)
Lasegue -/-Tes patrick -/-Tes kontra patrick -/-Tes O’Connel -/-
Koordinasi keseimbanganCara berjalan : tidak dilakukanTes Romberg : tidak dilakukan Diadokokinesis : tidak dilakukanAtaksia : tidak dilakukanRebound Phenomen : tidak dilakukanDisemetri : tidak dilakukanNistagmus : (-)
Death : dubia ad bonamDisease : dubia ad bonamDisability : dubia ad bonamDiscomfort : dubia ad bonamDissactisfaction : dubia ad bonam
Follow Up
23 November 2012 S : kelemahan anggota gerak kiri (+), pelo (+), pusing cekot-cekot (+), mual (+), muntah (-), lemas (+), jimpe-jimpe (+) anggota gerak kiri.O : KU : lemas
N. VII (penurunan sudut mulut sebelah kiri, N XII (sikap lidah lateralisasi, lidah menjulur lateralisasi sinistra)Meningeal sign: Kaku kuduk (+) Pmx Kekuatan Otot 555/ 333 555/ 333
RF ++/++ RP - -/-- Pmx sensorik : penurunan nyeri (+), penurunan taktil (+), penurunan termis (+) di anggota gerak sebelah kiriPmx Otonom : dbnAss. Diagnosis Klinis : Parese N. VII, N. XII sinistra UMN, Hemiparesis Sinistra UMN, Hemi hipestesi SinistraDiagnosis Topik : Lobus Parietalis Hemisperium Cerebri dextra, sesuai dengan vaskularisasi a. Cerebri mediana dextra Diagnosis Etiologi : Sroke Non Hemoragik Planning TerapiUmum:Monitor KU dan Vital signPasang O2
24 November 2012 S : kelemahan anggota gerak kiri (+), pelo (+), pusing cekot-cekot (+), mual (-), muntah (-), lemas (+), jimpe-jimpe (+) anggota gerak kiri.O : KU : lemas
N. VII (penurunan sudut mulut sebelah kiri, N XII (sikap lidah lateralisasi, lidah menjulur lateralisasi sinistra)Meningeal sign: Kaku kuduk (+) Pmx Kekuatan Otot 555/ 333 555/ 333
RF ++/++ RP - -/-- Pmx sensorik : penurunan nyeri (+), penurunan taktil (+), penurunan termis (+) di anggota gerak sebelah kiriPmx Otonom : dbnAss. Diagnosis Klinis : Parese N. VII, N. XII sinistra UMN, Hemiparesis Sinistra UMN, Hemi hipestesi SinistraDiagnosis Topik : Lobus Parietalis Hemisperium Cerebri dextra, sesuai dengan vaskularisasi a. Cerebri mediana dextra Diagnosis Etiologi : Sroke Non Hemoragik Planning TerapiUmum:Monitor KU dan Vital signPasang O2
25 November 2012 S : kelemahan anggota gerak kiri (+), pelo (+), pusing cekot-cekot (+) menurun, mual (-), muntah (-), lemas (+), jimpe-jimpe (+) anggota gerak kiri.O : KU : lemas
N. VII (penurunan sudut mulut sebelah kiri, N XII (sikap lidah lateralisasi, lidah menjulur lateralisasi sinistra)Meningeal sign: Kaku kuduk (+) Pmx Kekuatan Otot 555/ 333 555/ 333
RF ++/++ RP - -/-- Pmx sensorik : penurunan nyeri (+), penurunan taktil (+), penurunan termis (+) di anggota gerak sebelah kiriPmx Otonom : dbnAss. Diagnosis Klinis : Parese N. VII, N. XII sinistra UMN, Hemiparesis Sinistra UMN, Hemi hipestesi SinistraDiagnosis Topik : Lobus Parietalis Hemisperium Cerebri dextra, sesuai dengan vaskularisasi a. Cerebri mediana dextra Diagnosis Etiologi : Sroke Non Hemoragik Planning TerapiUmum:Monitor KU dan Vital signPasang O2
26 November 2012 S : kelemahan anggota gerak kiri (+), pelo (+) berkurang, pusing cekot-cekot (+) menurun, mual (-), muntah (-), lemas (+), jimpe-jimpe (+) anggota gerak kiri.O : KU : lemas
N. VII (penurunan sudut mulut sebelah kiri, N XII (sikap lidah lateralisasi, lidah menjulur lateralisasi sinistra)Meningeal sign: Kaku kuduk (+) Pmx Kekuatan Otot 555/ 333 555/ 444
RF ++/++ RP - -/-- Pmx sensorik : penurunan nyeri (+), penurunan taktil (+), penurunan termis (+) di anggota gerak sebelah kiriPmx Otonom : dbnAss. Diagnosis Klinis : Parese N. VII, N. XII sinistra UMN, Hemiparesis Sinistra UMN, Hemi hipestesi SinistraDiagnosis Topik : Lobus Parietalis Hemisperium Cerebri dextra, sesuai dengan vaskularisasi a. Cerebri mediana dextra Diagnosis Etiologi : Sroke Non Hemoragik Planning TerapiUmum:Monitor KU dan Vital signPasang O2
27 November 2012 S : kelemahan anggota gerak kiri (+), pelo (+) berkurang, pusing cekot-cekot (-) menurun, mual (-), muntah (-), lemas (+), jimpe-jimpe (+) anggota gerak kiri.O : KU : cukup
Kesadaran : CM GCS : E4V5M6VS : T : 200/100 mmHg, R: 20x/ menit
N: 60x/ menit S: 36,7° C Kepala: CA (-/-), SI (-/-) Leher : PKGB (-), peningkatan JVP (-)Thorax : Cor : SJ 1-2 murni reg. BJ (-)
N. VII (penurunan sudut mulut sebelah kiri, N XII (sikap lidah lateralisasi, lidah menjulur lateralisasi sinistra)Meningeal sign: Kaku kuduk (+) Pmx Kekuatan Otot 555/ 333 555/ 444
RF ++/++ RP - -/-- Pmx sensorik : penurunan nyeri (+), penurunan taktil (+), penurunan termis (+) di anggota gerak sebelah kiriPmx Otonom : dbnAss. Diagnosis Klinis : Parese N. VII, N. XII sinistra UMN, Hemiparesis Sinistra UMN, Hemi hipestesi SinistraDiagnosis Topik : Lobus Parietalis Hemisperium Cerebri dextra, sesuai dengan vaskularisasi a. Cerebri mediana dextra Diagnosis Etiologi : Sroke Non Hemoragik Planning TerapiUmum:Monitor KU dan Vital signPasang O2
Stroke menurut WHO adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi
cerebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan
cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa
ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskular
ANATOMI
Vaskularisasi OtakStenosis pada arteri
karotis
PATOFISIOLOGI
Penyumbatan pembuluh darah merupakan 80% kasus dari kasus stroke.
Penyumbatan sistem arteri umumnya disebabkan oleh
terbentuknya trombus pada ateromatous plaque pada bifurkasi dari arteri
karotis . Erat hubungannya dengan
aterosklerosis (terbentuknya ateroma) dan arteriolosclerosis .
FAKTOR RISIKO
Dapat dirubah
HT
DM
Merokok
Penyalahgunaan
alkohol
dislipidemia
Tidak dapat dirubah
Usia tua
Jenis kelamin Pria
Riwayat keluarga
TIA/Stroke
KLASIFIKASI
Serangan iskemia atau Transient Ischemic Attack (TIA)Defisit Neurologik Iskemik Sepintas atau Reversible Ischemic Neurological Defisit (RIND)Stroke Progresif (Progresive Stroke atau Stroke in evolution)Stroke Komplet (Completed Stroke atau Permanent Stroke)
MANIFESTASI KLINIK
Hemiplegi alternan, Hemiplegi ataksikButa mutlak sisi ipsilateralHemiparese kontralateralTetraplegi Gangguan kesadaran Gangguan pupilKebutaan VertigoKelemahan kontralateral lebih besar pada
Terutama terjadinya keluhan / gejala defisit neurologi yang mendadakTanpa trauma kepalaAdanya faktor resiko GPDO
Pemeriksaan FisikAdanya defisit neurologi fokalDitemukan faktor resiko (hipertensi, kelainan jantung, dll)Bising pada auskultasi atau kelainan pembuluh darah lainnya
Pemeriksaan penunjang CT Scan, MRI, Ekokardiografi, Ultrasound scan arteri karotis, Intra arterial digital substraction angiografi, Transcranial Doppler, Pemeriksaan darah lengkap
PENATALAKSANAAN
Pengobatan secara umum Pertahankan saluran pernafasan yang baikPertahankan tekanan darah yang cukup, untuk itu evaluasi fungsi jantung dan organ vital lainPertahankan milieu intern, yaitu kualitas darah cairan dan elektrolit, protein darah, dan keseimbangan asam basa yang baikPertahankan bladder dan rectumHindarkan berlangsungnya febris, dan pemakaian glukosa dalam nutrisi parenteral
Pengobatan stroke iskemik
Memberi aliran darah kembali pada bagian otak tersebut:Membuka sumbatan, trombolisis dengan: streptokinase atau urikinaseMenghilangkan vasokonstriksi: Calcium channel blockerMengurangi viskositas darah: PentoxyfilinMenambah pengiriman oksigen: PerfluorocarbonMengurangi edema : Manitol
Mencegah kerusakan sel yang iskemikMengurangi kebutuhan oksigen: hipotermi, barbituratMenghambat pelepasan glutamat, dengan merangsang reseptor adenosine dari neuron: methioninMengurangi akibat glutamateNMDA blocker pada iskemik regionalAMPA blocker pada iskemia global yang sering disertai asidosis
Inhibisi enzim yang keluar dari neuron seperti enzim protein kinase C yang melarurtkan membrane sel dapat diinhibisi dengan ganglioside GM 1Menetralisir radikal bebas dengan vitamin C, E, superoxide dismutase seperti 2-1 aminosteroid (lazeroid) akan memperpanjang half life dari endothelial derived relaxing factor.Mengurangi efek brain endorphine: naloxone
Memulihkan sel yang masih baikMetabolik activator seperti: citilcholin, piracetam, piritinol
Pengobatan penyebab stroke:Trombus: aspirin, tiklodipin, Bila diikuti dengan stenosis dan pelambatan aliran darah yang progresif: antikoagulan
PROGNOSIS
Death : dubia ad bonamDisease : dubia ad bonamDisability : dubia ad bonamDiscomfort : dubia ad bonamDissactisfaction : dubia ad bonam
Pada pasien ini diawali dengan terjadinya TIA (5 hari yang lalu) pasien merasa lemas, rasa mengantuk terus-menerus. Pada waktu itu pasien kembali sembuh beberapa dan akhirnya kemudian menjadi stroke komplit.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan defisit N. VII (penurunan sudut mulut sebelah kiri, N XII (sikap lidah lateralisasi, lidah menjulur lateralisasi sinistra), sehingga terjadi lesi di Lobus Parietalis Hemisperium Cerebri dextra, sesuai dengan vaskularisasi a. Cerebri mediana dextra, dan didiagnis dengan Stroke Hemoragik.
Faktor risiko pada pasien ini adalah hipertensi dan adanya pemakaian rokok jangka panjang.
Penatalaksanaan hipertensi pada stroke iskemik:Tekanan darah pada fase akut diturunkan perlahan-lahan sebab hipertensi tersebut timbulnya secara reaktif dan sebagian besar akan turun sendiri pada hari ke-3 hingga 7. Penurunan tekanan darah pada stroke iskemik dapat dipertimbangkan bila tekanan sistolik > 220 mmHg atau diastolik > 120 mmHg. Penurunan tekanan darah sebaiknya sekitar 10-15° dengan monitoring tekanan darah tersebut.
Penatalaksanaan hipertensi pada stroke iskemik adalah dengan obat-obat antihipertensi golongan penyekat alfa beta (labetalol), penghambat ACE (kaptopril atau sejenisnya) atau antagonis kalsium yang bekerja perifer (nifedipin atau sejenisnya).
Tekanan darah yang sulit diturunkan dengan obat di atas atau bila diastolik > 140 mmHg secara persisten maka harus diberikan natrium nitroprusid intravena 50mg/250 ml dextrose 5% dalam air (200mg/ml) dengan kecepatan 3ml/jam (10mg/menit) dan dititrasi sampai tekanan darah yang diinginkan. Alternatif lain dapat diberikan nitrogliserin dari pasien 10-20µg/menit. Tekanan darah yang rendah pada stroke akut adalah tidak lazim. Bila dijumpai maka tekanan darah harus ddinaikkan dengan dopamin dan dobutamin dari pasien serta mengobati penyebab yang mendasarinya.
DAFTAR PUSTAKA Mansjoer, Arief et al. 2000. Strok dalam Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI, Jakarta. Hal 17-20 Sidharta P, Mardjono M. 2004. Mekanisme gangguan vaskular susunan saraf dalam Neurologi klinis dasar. Dian Rakyat. Surabaya. Hal 269-293 Gubitz G, Sandercock P. Extracts from clinical evidence.Acute ischemic stroke. BMJ 2000; 320: 692-6 Guyton, A et al. 1997. Aliran darah serebral, aliran serebrospinal dan metabolisme otak dalam Fisiologi Kedokteran edisi 9 editor Setiawan I. EGC, Jakarta. Hal 175-184 Pines A, Bornstein NM, Shapira I. Menopause and sichaemic stroke: basic, clinical and epidemiological consederations. The role of hormone replacement. Human reproduction update 2002; 8 (2): 161-8 Aliah A, Kuswara F F, Limoa A, Wuysang G. 2005. Gambaran umum tentang gangguan peredaran darah otak dalam Kapita selekta neurology edisi kedua editor Harsono. Gadjah Mada university press, Yogyakarta. Hal 81-102 Corwin EJ 2000. Stroke dalam buku saku patofisiologi editor Endah P. EGC, Jakarta. Hal 181-182 Chandra, B. 1994. Stroke dalam nurology Klinik Edisi Revisi. Lab/bagian Ilmu Penyakit Saraf FK. UNAIR/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya. Hal 28-51 Widjaja, L 1993. Stroke patofisiologi dan penatalaksanaan. Lab/bagian Ilmu Penyakit Saraf FK. UNAIR/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.Hal 1-48 Gubitz G, Sandercock P. Regular review: prevention of ischemic stroke. BMJ 2000; 321:1455-9 Gonzales RG. Imaging-guided acute ischemic stroke theraphy: from time is brain to physiology is brain. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27: 728-35 Caplan LR, Gorelick PB, Hier DB. Race, sex and occlusive cerebrovascular disease: a review. Stroke 1986; 17: 648-655 a