PP HHD

Hypertension Heart Disease Cardiomegaly-

Congestive Heart Failure F.C IV

Oleh: Sri widiyastuti

Pembimbing : Prihadi Estu W.,dr,Sp.JP

*

Nama Penderita: Tn.Rahmat Jenis kelamin: Laki-lakiUmur: 59 tahunAgama: IslamJabatan/pekerjaan: TNI ADBangsa: IndonesiaAlamat: Jl.Pasir Asiana Rt. 01 Rw.03 Batu JajarRuangan: IIINo. Cat. Med: 02131839Tanggal Dirawat: 22 Oktober 2009 Tanggal Diperiksa: 23 Oktober 2009

*

Sesak Napas

*

Sejak 2 hari yang lalu penderita mengeluh sesak nafas yang dirasakan semakin lama semakin memberat. Pada awalnya sekitar 2 tahun yang lalu sesak nafas hanya dirasakan penderita jika melakukan aktifitas berat seperti berjalan jauh, namun semakin lama dirasakan semakin berat bahkan jika melakukan aktifitas ringan keluhan sesak sering terjadi, bahkan sekarang sesak dirasakan penderita saat istirahat ataupun berbaring. Penderita juga mengeluhkan sering terbangun pada malam hari karena sesak nafas, dan untuk mengurangi sesaknya penderita mengambil posisi duduk dengan kaki menggantung beberapa saat hingga sesak berkurang. Penderita lebih nyaman tidur dengan menggunakan 3 bantal.

*

Keluhan sesak disertai dengan jantung yang dirasakan berdebar ketika beraktifitas berat ataupun ringan dan membaik jika penderita istirahatKeluhan sesak nafas disertai dengan adanya bengkak pada kedua tungkai yang dirasakan mulai timbul sejak 1 minggu yang lalu, kemudian diikuti dengan keluhan perutnya yang semakin lama semakin membesar yang dirasakan mulai timbul sejak 6 hari yang lalu. Bengkak pada kaki tidak diawali keluhan bengkak di kelopak mata dan sembab.

*

Keluhan sesak disertai nyeri dada, tapi tidak menjalar.Keluhan sesak nafas tidak disertai bunyi mengi.Keluhan sesak nafas tidak berkurang dengan mengubah posisi tidur menjadi miring ke salah satu sisi.

*

Riwayat merokok ada, penderita merokok selama 30 tahun dan sudah berhenti sejak 2 tahun yang lalu. Penderita termasuk orang yang gemar makan makanan yang mengandung kolesterol.Riwayat darah tinggi ada, sejak 2 tahun yang lalu. Namun penderita tidak rajin kontrol

*

Riwayat kencing manis tidak ada.Penderita merupakan pasien jantung dan pernah dirawat sebanyak 11 kali dengan keluhan yang sama, terakhir dirawat 6 bulan yang lalu. dan penderita tidak rajin kontrol ke poli jantung.Riwayat keluarga dengan penyakit jantung, darah tinggi, kolesterol dan penyakit kencing manis tidak ada.Penderita sudah dirawat selama 1 hari di Rumah Sakit Dustira, dan mendapat pengobatan furosemid, letonal, isosorbid dinitrat, KSR, valsartan, Aptor, dan Lovenox.

*

Keadaan umum

Kesadarannya: kompos mentisWatak: kooperatifKesan sakit: tampak sakit sedangPergerakan : terbatasTidur : terlentang dengan tiga bantal Tinggi badan : 163 cmBerat badan : 83 kg Berat badan koreksi: 72 kgBentuk badan : piknikusUmur yang ditaksir: sesuaiKulit: tidak ada kelainan

*

Keadaan sirkulasi

Tekanan darah Kanan : 150/100 mmHgKiri: 150/100 mmHg Nadi kanan: 96 x/menit, regular,equal,isi cukup Nadi kiri : 96 x/menit, regular,equal,isi cukupSuhu : 36,7 0CKeringat dingin: Tidak adaSianosis: Tidak ada

Keadaan pernapasan

Tipe : AbdominothorakalFrekuensi : 36 x/menitCorak: TachipneuHawa/bau nafas : Tidak ada kelainanBunyi nafas: Tidak ada kelainan

*

Kepala

Tengkorak inspeksi : Simetris, tidak ada kelainanpalpasi : tidak ada kelainan

Muka inspeksi: Simetris, puffy face (-)palpasi : Tidak ada kelainan

Mata letak : Simetriskelopak mata : Tidak ada kelainan, edema palpebra -/-kornea : tidak ada kelainanpupil : bulat, isokorreaksi konvergensi: +/+Sklera : ikterik -/-Pergerakaan: normal, ke segala arahKonjungtiva: anemis -/-Iris : tidak ada kelainanReaksi cahaya: direk +/+ indirek +/+Visus: tidak dilakukan pemeriksaanFunduskopi: tidak dilakukan pemeriksaan

*

Telinga

Inspeksi: simetrisPalpasi: tidak ada kelainanPendengaran: tidak ada kelainanHidung

Inspeksi: tidak ada kelainanSumbatan: tidak adaIngus: tidak adaBibir

Sianosis : tidak adaKheilitis : tidak adaStomatitis angularis: tidak adaRhagaden: tidak adaPerleche: tidak ada

*

Lidah

Besar: tidak ada kelainanPergerakan: tidak ada kelainanBentuk: tidak ada kelainanPermukaan: basah, bersih

Rongga mulut

Hiperemis: tidak adaLichen: tidak adaAphtea: tidak adaBercak: tidak ada

Rongga leher

Selaput lendir: tidak adaDinding belakang pharinx : tidak hiperemisTonsil : T1-T1 tenang

*

LeherInspeksiTrakea: tidak terlihat deviasiGld. Tiroid : tidak terlihat membesarPembesaran vena: adaPulsasi vena leher : terlihatTekanan vena: 5+3 cmH2O (meningkat)Palpasi3Kel. getah bening: tidak membesarKel. tiroid: tidak membesarTumor: tidak adaOtot leher : tidak ada kelainanKaku kuduk: tidak adaKetiakInspeksiRambut ketiak: tidak ada kelainanTumor: tidak adaPalpasiKel. Getah bening: tidak teraba membesarTumor: tidak ada

*

Thorax depanInspeksi Bentuk umum: simetris Diameter frontal dan sagital: frontal < sagital Sudut epigastrium: < 900 Sela iga : tidak melebar ,tidak menyempit Pergerakan: simetris Muskulatur: tidak ada kelainan Kulit: tidak ada kelainan Tumor: tidak ada Ictus cordis: tidak terlihat Pulsasi lain: tidak ada Pelebaran vena: tidak ada, venektasi (-)

*

Palpasi Kulit: tidak ada kelainan Muskulatur: tidak ada kelainan Mammae: tidak ada kelainan Sela iga: tidak melebar tidak menyempit Paru-paru - Pergerakan: simetris, kanan = kiri - Vokal fremitus: normal, kanan = kiri Iktus cordis: teraba - Lokalisasi: ICS V 2 cm lateral linea midclavicularis sinistra - Intensitas: tidak kuat angkat- Pelebaran: Ada, 2 cm lateral kiri- Thrill : Tidak ada

*

PerkusiParu-paru Suara perkusi: sonor, kanan = kiri Batas paru hati : ICS V linea midclavicularis dextra Peranjakan: 1 sela iga (2 cm)Jantung Batas atas: ICS III Linea sternalis sinistra Batas kanan: Linea sternalis dextra Batas kiri: ICS V 2 cm lateral linea midclavicularis sinistra

*

AuskultasiParu-paru Suara pernafasan pokok : vesikuler, kanan = kiri Suara tambahan: ronkhi basah halus +/+ wheezing -/- Vokal resonasi: normal, kanan = kiri

Jantung Irama: regular Bunyi jantung pokok : M1 > M2, P1 < P2T1 > T2, A1 < A2, A2 > P2 Bunyi jantung tambahan: tidak ada Bising jantung: tidak ada Bising gesek jantung : tidak ada

*

Thorax belakangInspeksiBentuk: simetrisPergerakan: simetrisKulit : tidak ada kelainanMuskulatur: tidak ada kelainan PalpasiSela iga: tidak melebar, tidak menyempitMuskulatur: tidak ada kelainanVocal fremitus: normal, kanan = kiriPerkusiparu kanan: paru KiriBatas bawah: Vertebra Th X Vertebra Th XIPeranjakan: 1 sela iga (2 cm)AuskultasiSuara pernafasan: vesikuler, kanan = kiri Suara tambahan: ronkhi basah halus +/+, wheezing -/-Vokal resonasi: normal, kanan = kiri

*

ABDOMENInspeksi :Bentuk: Cembung, melebar kesampingOtot dinding perut: Tidak ada kelainanKulit: Tidak ada kelainanPergerakan waktu nafas: Simetris Pergerakan usus: Tidak terlihatPulsasi: Tidak adaVenektasi : Tidak ada

ABDOMENPalpasiDinding: palpasiNyeri tekan lokal: tidak adaNyeri tekan difus: tidak adaNyeri lepas: tidak adaDefance muskuler: tidak adaHepar : sulit dinilaiBesar: -Konsistensi: -Permukaan: -Tepi: -Nyeri tekan:-Lien : tidak teraba, Ruang Traube isiPerbesaran: -Konsistensi: -Permukaan: -Insisura: -Nyeri tekan: - Tumor/massa: tidak terabaGinjal: tidak terabaNyeri tekan: -/-

Perkusi Suara perkusi: Tympani AscitesBatas ascites: 20cm lateral kanan umbilicus 19 cm lateral kiri umbilicus 7 cm caudal umbilicusPekak samping: AdaPekak pindah: AdaFluid wave: ada

- CVA (Costo-vertebra angel) : nyeri ketok -/-

*

Lipat pahaInspeksi : Tumor: tidak adaKel. Getah bening: tidak membesarHernia: tidak adaPalpasi: Tumor: tidak adaKel. Getah Bening: tidak teraba membesarHernia: tidak ada Pulsasi A. femoralis: adaGenitalia: tidak dilakukan pemeriksaanSakrum: oedema (-)Rectum & Anus: tidak dilakukan pemeriksaan

*

EkstremitasInspeksi: atas bawahBentuk: simetris simetrisPergerakan: tidak ada kelainan tidak ada kelainanKulit: tidak ada kelainan tidak ada kelainanOtot-otot: tidak ada kelainan tidak ada kelainanEdema: tidak ada ada a/r pretibial et dorsum pedisClubbing finger: tidak ada -Palmar eritem: tidak ada -Palpasi :Nyeri tekan: tidak ada tidak adaTumor: tidak ada tidak adaEdema (pitting): tidak ada ada a/r pretibial et dorsum pediskuku liver nail: Tidak ada tidak ada

*

Sendi-sendiInspeksi:Kelainan bentuk: tidak adaTanda radang: tidak adaLain-lain: tidak ada Palpasi:Nyeri tekan: tidak ada Fluktuasi: tidak ada Lain-lain: tidak adaNeurologik:Reflek fisiologik - KPR: +/+ - APR: +/+Refleks patologik: -/-Rangsangan meningen: -Sensorik: +/+

*

DARAH

Hb: 12,6 gr%Leukosit: 5600/mm3Eritrosit: 3.800.000/mm Hitung Jenis Basofil: 0%Eosinofil: 1%Neutrofil Batang: 3%Neutrofil Segmen: 60%Limfosit: 30% Monosit: 6%LED jam I : 20 mmjam II: 40 mm

*

URINE Warna: KuningKekeruhan : JernihBau : AmoniakB.J: 1.015Reaksi : AsamAlbumin: -Reduksi: -Urobilin: +Bilirubin: -Sediment : -Eritrosit: 1-2/LPBLeukosit: 0-1/LPB kristal: -bakteri: -

*

FECES

Warna: KecoklatanBau: Indol skatolKonsistensi: lembekLendir: -Darah: -Parasit: -Eritrosit: -Leukosit: -Telur cacing: -Sisa makanan: +

*

Hypertension Heart Disease Cardiomegaly- Congestive Heart Failure Functional Class IV Atherosclerosis Heart Disease Cardiomegaly-Congestive Heart Failure Functional Class IV

*

Diagnosa Etiologi: Hypertension Heart DiseaseDiagnosa anatomis: cardiomegalyDiagnosa fungsional: Congestive Heart Failure Functional Class IVDiagnosa komplikasi: (-)

*

EKGFoto thorax PAEchocardiografiKimia darah (ureum, kreatinin)SGOT, SGPT Kolesterol total, Trigliserida, HDL/LDL

*

Umum- kurangi aktifitas fisik- Pembatasan garam (2,4 gram/hari)- Istirahat posisi setengah duduk- kurangi asupan cairan

Khusus- Oksigen mulai 2-4 L/menit- Furosemid 3x I ampul (pada pagi hari)- Captopril 25 mg 3x1- Letonal -0-0 - Valsartan 1 x 80 mg

*

Quo ad vitam : ad malamQuo ad functionam : ad malam

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*