BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT DUSTIRA / FAK. KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL
ACHMAD YANI
CIMAHI
Nama Pasien : Tn.Rahmat
Ruang : III No Cat Med : 02131839Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 59 thn Agama : Islam
Jabatan/Pekerjaan : TNI AD Bangsa : Indonesia
Alamat Keluarga : Jl.Pasir Asiana Rt. 01 Rw.03 Batu JajarDikirim
oleh : Keluarga
Tgl. Dirawat: 23 Oktober 2009 pkl. 10.30 WIB
Tgl. Diperiksa : 23 Oktober 2009Tgl. Keluar : 28 Oktober 2009
pkl 14.00 WIBKeadaan waktu pulang : MembaikDiagnosa/diagnosa kerja
:Dokter : Hypertension Heart Disease Cardiomegaly Congestive Heart
Failure FC IV
Co-ass : Hypertension Heart Disease Cardiomegaly - Congestive
Heart Failure FC IV A. ANAMNESA (Auto/Hetero)
KELUHAN UTAMA
: Sesak nafas
ANAMNESA KHUSUS :
Sejak 2 hari yang lalu penderita mengeluh sesak nafas yang
dirasakan semakin lama semakin memberat. Pada awalnya sekitar 2
tahun lalu sesak nafas hanya dirasakan penderita jika melakukan
aktifitas berat seperti berjalan jauh, namun semakin lama dirasakan
semakin berat bahkan jika melakukan aktifitas ringan pun keluhan
sesak sering terjadi, bahkan sekarang sesak dirasakan penderita
saat berbaring ataupun istirahat. Penderita juga mengeluhkan sering
terbangun pada malam hari karena sesak nafas, dan untuk
menguranginya penderita mengambil posisi duduk dengan kaki
menggantung beberapa saat hingga sesak berkurang. Penderita lebih
nyaman tidur dengan menggunakan tiga bantal.Keluhan sesak disertai
nyeri dada, tapi tidak menjalar, nyeri biasanya timbul bila
penderita kelelahan dan hilang bila penderita beristirahat.
Keluhan sesak disertai dengan jantung yang dirasakan berdebar
ketika beraktifitas berat ataupun ringan dan membaik jika
diistirahatkan.
Keluhan sesak nafas disertai dengan adanya bengkak pada kedua
tungkai yang dirasakan mulai timbul sejak 1 minggu yang lalu,
kemudian penderita juga mengeluhkan perutnya yang semakin lama
semakin membesar yang dirasakan mulai timbul sejak 6 hari yang
lalu. Bengkak pada kaki tidak diawali keluhan bengkak di kelopak
mata dan wajah. Keluhan sesak nafas tidak disertai dengan bunyi
mengi.
Keluhan sesak nafas tidak berkurang dengan mengubah posisi tidur
menjadi miring ke salah satu sisi.Riwayat merokok ada, penderita
merokok selama 30 tahun dan sudah berhenti sejak 3 tahun yang lalu.
Pasien termasuk orang yang gemar makan makanan yang mengandung
kolesterol.Riwayat darah tinggi ada, sejak 2 tahun yang lalu. Namun
penderita tidak rajin kontrolRiwayat kencing manis tidak
ada.Penderita merupakan pasien jantung dan pernah dirawat sebanyak
11 kali dengan keluhan yang sama, terakhir dirawat 6 bulan yang
lalu. Penderita tidak rajin kontrol ke poli jantung.Riwayat
keluarga dengan penyakit jantung, darah tinggi, kolesterol tinggi
dan penyakit kencing manis tidak ada.Penderita sudah dirawat selama
1 hari di Rumah Sakit Dustira, dan mendapat pengobatan Furosemid,
Letonal, Isosorbid dinitrat, KSR, Valsartan, Aptor, dan
Lovenox.
a. Keluhan keadaaan umum
Panas badan: Tidak ada
Tidur : Tidur dengan 3 bantal
Edema:Ada, a/r pretibial,
dorsum pedis
Ikterus: Tidak ada
Haus: Tidak ada
Nafsu makan : Tidak ada
Berat badan : Ada
b. Keluhan organ kepala
Penglihatan: Tidak ada keluhan
Hidung: Tidak ada keluhan
Lidah
: Tidak ada
keluhan
Gangguan menelan : Tidak ada
Pendengaran: Tidak adaMulut: Tidak ada
Gigi: Tidak adaSuara: Tidak ada
c. Keluhan organ di leher
Rasa sesak di leher : Ada
Pembesaran kelenjar : Tidak ada
Kaku kuduk : Tidak ada
d. Keluhan organ di thorax
Sesak napas: Ada
Sakit dada: Ada
Napas berbunyi: Tidak ada
Batuk: Ada Jantung berdebar: AdaANAMNESA TAMBAHAN
a. Gizi : kualitas: Cukup
kwantitas: Cukup
b. Penyakit menular: Tidak ada
c. Penyakit turunan: Tidak ada
d. Ketagihan:Tidak ada
e. Penyakit venerik: Tidak adae. Keluhan organ di perut
Nyeri lokal: Tidak ada
Nyeri tekan: Tidak adaNyeri seluruh perut: Tidak ada
Nyeri berhubungan dengan :
- makanan: Tidak ada
- b.a.b: Tidak ada
- haid: -
Perasaan tumor perut : Tidak ada
Muntah-muntah: Tidak ada
Diare: Tidak ada
Obstipasi: Tidak ada
Tenesmi ad ani: Tidak ada
Perubahan dlm b.a.b: Tidak ada
Perubahan dlm b.a.k: Tidak ada
Perubahan dlm haid: -
f. Keluhan tangan dan kaki
Rasa kaku: Tidak ada
Rasa lelah: Ada
Nyeri otot/sendi: Tidak ada
Kesemutan/baal: Tidak ada
Patah tulang: Tidak ada
Nyeri belakang lutut: Tidak ada
Nyeri tekan: Tidak ada
Luka/bekas luka: Tidak ada
Bengkak: Ada, a/r
pretibial dan dorsum pedisg. Keluhan-keluhan lain
Kulit :Tidak ada
Ketiak : Tidak ada
Keluhan kel. limfe : Tidak ada
Keluhan kel. Endokrin:
- Haid: -
- D.M: Tidak ada
- Tiroid: Tidak ada
- lain-lain: Tidakada
B. STATUS PRAESENSI. KESAN UMUM
a. Keadaan Umum
Kesadarannya: Komposmentis
Watak : Kooperatif
Kesan sakit: Sakit sedang Pergerakan: Terbatas
Tidur: Terlentang dengan 3 bantal Tinggi badan: 163cm Berat
badan: 83 kg Berat badan koreksi: 72 kg Keadaan gizi: Gizi kulit:
Cukup
Gizi otot: Cukup
Bentuk badan: Piknikus Umur yang ditaksir: Sesuai
Kulit: Tidak ada kelainanb. Keadaan sirkulasi
Tekanan darah kanan: 150/100 mmHg
kiri: 150/100 mmHg
Nadi kanan: 96x/menit, regular, equal, isi cukupNadi
kiri:96x/menit, regular, equal, isi cukupSuhu : 36,7 (C
Sianosis : Tidak ada
Keringat dingin : Tidak adac. Keadaan pernafasan
Tipe : Abdominothoracal
Frekwensi: 36x / menit
Corak: Tachipneu Hawa/bau napas: Tidak ada Bunyi napas: Tidak
ada kelainanII. PEMERIKSAAN KHUSUS
a. Kepala :
1. Tengkorak :
- Inspeksi
: Simetris - Palpasi
: Tidak ada kelainan
2. Muka
- Inspeksi
: Simetris, puffy face (-)- Palpasi
: Tidak ada kelainan
3. Mata
- Letak
: Simetris- Kelopak Mata: Tidak ada kelainan, edema palpebra
-/-
- Kornea
: Tidak ada kelainan
- Refleks Kornea: + / +
- Pupil
: Bulat, isokor
- Reaksi Konvergensi: + / +
- Sklera
: Ikterik - / -
- Konjungtiva
: Anemis - / -
- Iris
: Tidak ada kelainan
- Pergerakan
: Normal ke segala arah
- Reaksi Cahaya: Direk + / +, Indirek + / +
- Visus
: Tidak dilakukan pemeriksaan
- Funduskopi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Telinga
- Inspeksi
: Simetris
- Palpasi
: Tidak ada kelainan
- Pendengaran
: Tidak ada kelainan
5. Hidung
- Inspeksi
: Tidak ada kelainan , PCH (-)- Sumbatan
: Tidak ada
- Ingus
: Tidak ada
6. Bibir
- Sianosis
: Tidak ada
- Kheilitis
: Tidak ada
- Stomatitis angularis: Tidak ada
- Rhagaden
: Tidak ada
- Perleche
: Tidak ada
7. Gigi dan gusi
: Tidak ada kelainan 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 X
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 X 8
X = tanggal
O = karies
8. Lidah
- Besar
: Tidak ada kelainan
- Bentuk
: Tidak ada kelainan
- Pergerakan
: Tidak ada kelainan
- Permukaan
: Basah, bersih
9. Rongga mulut
- Hiperemis
: Tidak ada
- Lichen
: Tidak ada
- Aphtea
: Tidak ada
- Bercak
: Tidak ada
10. Rongga leher
- Selaput lendir
: Tidak ada
- Dinding belakang pharynx: Tidak hiperemis
- Tonsil
: T1 T1 tenang
b. Leher
Inspeksi :
- Trakea
: Tidak terlihat deviasi
- Kelenjar tiroid: Tidak membesar
- Pembesaran vena: ada
- Pulsasi vena leher: terlihat
- Tekanan vena jugularis : 5 + 3 cmH2O (meningkat)
Palpasi :
- Kel. Getah bening: Tidak teraba membesar
- Kel. Tiroid
: Tidak ada kelainan
- Tumor
: Tidak ada
- Otot leher
: Tidak ada kelainan
- Kaku kuduk
: Tidak ada
c. Ketiak
Inspeksi :
- rambut ketiak: Tidak ada kelainan
- tumor
: Tidak ada
Palpasi :
- kel. Getah bening: Tidak teraba pembesaran
- tumor
: Tidak ada
d. Pemeriksaan thorax
Thorax depan :
Inspeksi
bentuk umum
: Simetris
frontal & sagital: frontal < sagital sudut epigastrium:
M2,P1 < P2
T1 > T2,A1< A2,A2>P2Bunyi jantung tambahan: Tidak
ada
Bising jantung
: Tidak adaBising gesek jantung
: Tidak ada
Thorax belakang :
Inspeksi
Bentuk
: Simetris
Pergerakan
: Simetris Kulit
: Tidak ada kelainan
Muskulatur
: Tidak ada kelainan Palpasi
Muskulatur
: Tidak ada kelainan
Sela iga
: Tidak melebar, tidak menyempit
Vocal fremitus : Normal kanan = kiri
Perkusi
: paru kanan
paru kiri Batas bawah: vertebra Th. X vertebra Th. XI
Peranjakan: 2 cm (1 sela iga)
Auskultasi
paru kanan
paru kiri
Suara pernapasan : Vesikuler kanan =kiri
Suara tambahan : Wheezing (-)
Wheezing (-)
Ronkhi basah
Ronkhi basah halus(+)
halus(+) Vocal resonansi :Normal kanan = kiri
e. Abdomen
Inspeksi
Bentuk
: Cembung, melebar ke sampingOtot dinding perut
: Tidak ada kelainan
Kulit
: Tidak ada kelainan
Pergerakan waktu nafas: Simetris
Pergerakan usus
: Tidak terlihat
Pulsasi
: Tidak terlihat
Venektasi
: Tidak ada
Palpasi
Dinding perut
: Lembut
Nyeri tekan lokal
: tidak adaNyeri tekan difus
: Tidak ada
Nyeri lepas
: Tidak ada
Defance muskuler
: Tidak ada
Hepar
Teraba/tidak teraba
: sulit dinilai
Besar
: -Kosistensi
: -Permukaan
: -Tepi
: -Nyeri tekan
: Tidak ada
Lien
Pembesaran
: Tidak teraba, ruang traube isiKosistensi
: -
Permukaan
: -
Insisura
: -
Nyeri tekan
: -
Tumor/massa
: Tidak teraba Ginjal
: Tidak teraba, Ballotement ginjal - / - Perkusi
Suara perkusi
: Tympani - dull
AscitesBatas ascites
: 20cm lateral kanan umbilicus
19 cm lateral kanan umbilicus
7 cm caudal umbilicusPekak samping
: AdaPekak pindah
: AdaFluid wave
: Ada
Auskultasi
Bising usus
: (+) Normal
Bruit
: Tidak ada
Lain-lain
: Tidak ada
f. CVA(Costo vertebral angel)
: Nyeri ketok CVA - / -
g. Lipat paha
Inspeksi: Tumor : Tidak ada
Pembesaran Kelenjar : Tidak ada pembesaran
Hernia : Tidak ada
Palpasi: Tumor : Tidak ada
Pembesaran Kelenjar : Tidak teraba pembesaran
Pulsasi A Femoralis : Ada
Hernia
: Tidak ada
h. Genitalia
: Tidak dilakukan pemeriksaan
i. Sacrum
: Tidak ada, oedema (-)
j. Rectum & anus
: Tidak dilakukan pemeriksaan
k. Ekstremitas (Anggota gerak)
Atas
BawahInspeksi
Bentuk
: Simetris
Simetris
Pergerakan
: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Kulit
: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Otot otot
: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Edema
: Tidak ada ada, a/r pretibial, dorsum pedis
Clubbing finger: Tidak ada
-
Palmar eritem
: Tidak ada
-
Palpasi
Nyeri tekan
: Tidak ada
Tidak ada
Tumor
: Tidak ada
Tidak ada
Edema(Pitting): Tidak ada
ada, a/r pretibial, dorsum pedis
Kuku liver nail: Tidak ada
Tidak ada
l. Sendi-sendi
InspeksiKelainan bentuk: Tidak ada
Tanda radang
: Tidak ada
Lain-lain
: Tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan
: Tidak ada
Fluktuasi
: Tidak ada
Lain-lain
: Tidak adam. NeurologikRefleks fisiologis KPR
: + / +
Refleks fisiologis APR
: + / +
Refleks patologis
: - / -
Rangsang meningen
: -
Sensorik
: +/+
C. PEMERIKSAAN LABORATORIUMa. DARAH
Hb
: 12,6 gr%
Leukosit
: 5600/mm3
Eritrosit
: 3.800.000 juta/mm
Hitung Jenis
Basofil
: 0%
Eosinofil
: 1%
Neutrofil Batang: 3%
Neutrofil Segmen: 60%
Limfosit
: 30%
Monosit
: 6%
LED jam I
: 20 mm
Jam II
: 40 mm
b. URINE
Warna
: kuning
Kekeruhan :Jernih
Bau :Amoniak
B.J:1.015Reaksi : Asam
Albumin: -Reduksi: -
Urobilin: +Bilirubin: -
Sediment : eritrosit: 1-2/LPB
leukosit: 0-1/LPB
kristal: -
bakteri: -
c.FECES
Warna
: Kecoklatan
Bau
: Indol skatol
Konsistensi
: Lunak
Lendir
: -
Darah
: -
Parasit
: -
Eritrosit
: -
Leukosit
: -
Telur cacing
: -
Sisa makanan
: +
IV. RESUME
Seorang laki-laki, umur 59 tahun. Pekerjaan TNI AD, sudah
menikah, datang dengan keluhan sesak nafas.
Pada anamnesis lebih lanjut :
Sejak 2 hari yang lalu pasien mengeluh dyspneu. Dyspneu
dirasakan semakin memberat bahkan apabila penderita hanya
beraktifitas ringan (dyspneu deffort). 2 tahun yang lalu, dyspneu
hanya dirasakan jika penderita melakukan aktifitas berat, namun
sejak 1 minggu ini dyspneu pun dirasakan pasien ketika aktivitas
sehari-hari dan istirahat. Penderita sering terbangun di malam hari
karena sesak yang dirasakannya (paroksismal nokturnal dyspneu), dan
untuk mengurangi sesaknya, penderita bangun lalu duduk dengan kaki
menggantung beberapa saat hingga sesaknya berkurang (orthopneu).
Penderita lebih nyaman tidur dengan posisi setengah duduk dan
menggunakan 3 bantal.Keluhan dyspneu disertai angina, tidak
menjalar, onset sebentar dan hilang dengan istirahat.
Keluhan dyspneu disertai palpitasi ketika beraktifitas berat
maupun ringan dan membaik jika penderita istirahat.
Keluhan dyspneu disertai dengan adanya edema pretibial dan
dorsum pedis dextra et sinistra yang dirasakan sejak 1 minggu yang
lalu dan ascites yang dirasakan sejak 6 hari yang lalu. Adanya
edema tanpa diawali edema preorbital.Keluhan dyspneu tidak disertai
dengan bunyi mengi.
Keluhan dyspneu tidak berkurang dengan mengubah posisi tidur
menjadi miring ke salah satu sisi.
Riwayat merokok lama ada.Riwayat hipertensi ada.
Riwayat penyakit kencing manis tidak ada.
Riwayat keluarga dengan penyakit jantung, hipertensi,
hiperlipidemia, dan penyakit kencing manis tidak ada.
Pasien merupakan pasien jantung dan pernah dirawat dengan
keluhan yang sama 6 bulan yang lalu.Selama 1 hari dirawat di Rumah
Sakit Dustira pasien mendapat pengobatan O2, Furosemid, Letonal,
Isosorbid Dinitrat, KSR, Valsartan, Aptor, Lovenox.Keadaan umum :
Kesadaran : Kompos mentis
Kesan sakit: sedangVital sign
Tekanan darah: 150/100mmHg
Nadi
: 96 x / mnt reguler, equal, isi cukup.
Pernafasan: 36 x /mnt
Suhu
: 36,7 oC
Pada pemeriksaan lebih lanjut didapatkan :
Kepala
:Muka
: simetris, puffy face (-)
Mata
: Sklera : ikterik - / -
Konjungtiva: anemis - /-
Edema preorbital -/-
Leher
: JVP : 5 + 3 cmH2O (meningkat)KGB
: tidak membesar
Thorak:Bentuk & gerak: simetris
Ictus cordis: tidak terlihatteraba ICS V 2 cm lateral linea
midclavicularis sinistrapelebaran 2 cm
Jantung :
Batas atas: ICS III linea strenalis sinistra
Batas kanan: linea sternalis dextra
Batas kiri: ICS V 2 cm lateral linea midclavicularis
sinistra
Auskultasi: BJ I&II murni reguler
Paru
: VBS kanan=kiri
Ronkhi +/+ basah halus di basal paru dextra
et sinistra, Wheezing -/-
Abdomen :
Inspeksi: cembung, melebar ke samping
Auskultasi: (+) normal
Perkusi: Tympani , Ascites (+) 20 cm lateral kanan umbilicus
20 cm lateral kanan umbilicus
7 cm caudal umbilicusPalpasi
: lembut
Nyeri tekan: tidak ada Hepar
: sulit dinilai Lien
: Tidak teraba, Ruang Traube isi Ren
: Tidak teraba
Ekstemitas :
edema pitting +/+ a/r pretibial dan dorsum pedis dextra et
sinistra
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan :
a. Darah : Dalam batas normal
b. Urine : proteinuriac. Faeces : Dalam batas normalV. DIAGNOSA
DIFERENSIAL1. Hypertension Heart Disease Cardiomegaly - Congestive
Heart Failure Functional Class IV 2. Atherosclerosis Heart Disease
Cardiomegaly - Congestive Heart Failure Functional Class IV VI.
DIAGNOSA KERJA
Diagnosa Etiologi: Hypertension Heart Disease
Diagnosa anatomis: Cardiomegaly
Diagnosa fungsional: Congestive Heart Failure Functional Class
IV
Diagnosa komplikasi: (-)VII. USUL PEMERIKSAAN
1. EKG
2. Foto thorax PA
3. Echocardiografi
4. Kimia darah (ureum, kreatinin)
5. SGOT, SGPT 6. Kolesterol total, Trigliserida, HDL/LDLVIII.
PENGOBATAN Umum :
- kurangi aktivitas fisik
- Diet rendah garam ( 2,4 gram/hari)
- Istirahat posisi setengah duduk
- Kurangi asupan cairanKhusus:
- O2 mulai 2-4 L/menit
- Furosemid 3x I ampul i.v
- Captopril 25 mg 3x1
- Aspilet 1x80 mgIX. PROGNOSA
Quo ad vitam : ad malam
Quo ad functionam : ad malamDISKUSIDiskusi keterangan umum
Seorang laki-laki, umur 59 tahun.
Secara epidemiologi, kejadian suatu penyakit berbanding lurus
dengan meningkatnya angka harapan hidup. Pada usia 45-54 tahun atau
penyakit kardiovaskuler memegang peranan yang sangat penting dan
merupakan penyebab utama dari morbiditas dan mortalitas, lalu
prevalensinya meningkat pada usia diatas 55 tahun. Gagal jantung
merupakan diagnosa utama pada kelompok populasi perawatan medis di
USA pada usia tersebut (sekitar 80%). (Braunwald). Di Indonesia,
tidak ada data penunjang epidemiologis secara jelas.Sekitar 3-20
per 1000 orang pada populasi mengalami gagal jantung, dan
prevalensinya meningkat seiring pertambahan usia (100 per 1000
orang pada usia di atas 65 tahun), dan angka ini akan meningkat
karena peningkatan usia populasi dan perbaikan ketahanan hidup
setelah infark miokard akut. Di Inggris sekitar 100.000 pasien
dirawat di RS setiap tahun untuk gagal jantung, merepresentasikan
5% dari semua perawatan medis dan menghabiskan lebih dari 1% dana
perawatan kesehatan nasional. (Lecture notes: Kardiologi)
Diskusi keluhan utama
sesak nafas
Dyspneu merupakan gejala yang sering terjadi pada disfungsi
kardiopulmoner, yang merupakan sensasi dari kesulitan atau
ketidaknyamanan dalam bernafas. Dyspneu pada penyakit jantung
secara khas berhubungan dengan aktifitas fisik. Pada gagal jantung
dini, dyspneu diamati hanya selama aktivitas. Akhirnya sesak nafas
timbul walaupun pasien sedang beristirahat. Perbedaan utama antara
dyspnea saat pengerahan tenaga pada individu normal dan pada pasien
jantung adalah derajat aktifitas yang dibutuhkan untuk menginduksi
gejala. Dyspneu jantung diamati paling sering pada pasien dengan
peningkatan vena pulmonaris dan tekanan kapiler.
Pasien tersebut biasanya mengalami pembendungan pembuluh darah
paru, edema paru interstitial bahkan edema paru alveolar, yang
mungkin terbukti pada pemeriksaan radiologik. Aktivasi reseptor
dalam paru menimbulkan pernapasan yang cepat dan dalam yang khas
pada dyspneu jantung.
Kebutuhan oksigen pernapasan ditingkatkan oleh kerja berlebihan
dari otot-otot pernapasan.
Diskusi anamnesa khusus
Sejak 2 hari yang lalu penderita mengeluh sesak nafas yang
dirasakan semakin lama semakin berat. Pada awalnya sekitar 2 tahun
lalu sesak nafas hanya dirasakan penderita jika penderita melakukan
aktivitas berat seperti berjalan jauh, namun saat ini dirasakan
semakin berat juga saat melakukan aktivitas ringan, bahkan
terkadang sesak pun dirasakan penderita ketika istirahat ataupun
berbaring.
Penderita mengalami keluhan pada saat istirahat, yang memenuhi
criteria NYHA kelas IV.
Pembagian Fungsional Kelas menurut NYHA (New York Heart
Assosiation) untuk pasien gagal jantung:
Kelas I -- No limitation : Pasien dengan penyakit jantung tapi
tanpa keterbatasan dalam aktifitas fisiknya. Pada aktifitas fisik
biasa tidak menyebabkan kelelahan, palpitasi, dyspneu, ataupun
angina.Kelas II -- Slight limitation of physical activity : Pasien
dengan penyakit jantung yang menyebabkan sedikit keterbatasan dalam
aktifitas fisiknya. Pasien merasa nyaman pada saat istirahat.
Aktifitas fisik biasa mengakibatkan kelelahan, palpitasi, dyspnea
atau angina.
Kelas III -- Marked limitation of physical activity : Pasien
dengan penyakit jantung yang menyebabkan keterbatasan dalam
aktifitas fisiknya. Meskipun pasien merasa nyaman pada saat
istirahat, aktifitas yang lebih ringan daripada aktifitas biasa
menyebabkan timbulnya kelelahan, palpitasi, dyspnea atau
angina.
Kelas IV Inability to carry on any physical activity without
dyscomfort : Pasien dengan penyakit jantung yang menyebabkan
ketidakmampuan dalam melakukan semua aktifitas fisiknya. Gejala
gagal jantung dirasakan meski saat istirahat. Dengan aktifitas
fisik, gejala makin berat.
pada awalnya yaitu sekitar 2 tahun yang lalu sesak nafas hanya
dirasakan penderita jika penderita melakukan aktifitas berat
seperti berjalan jauh dan berkebun. Penderita mengalami dyspneu de
effort sebagai salah satu tanda gagal jantung kiri.
Penderita juga mengeluhkan sering terbangun pada malam hari
karena sesak nafas, dan untuk menguranginya penderita mengambil
posisi duduk dengan kaki menggantung beberapa saat hingga sesak
berkurang. Penderita lebih nyaman tidur dengan menggunakan 3
bantalPenderita mengalami orthopneu yang merupakan dyspneu pada
posisi berbaring, merupakan manifestasi lanjut dari gagal jantung
kiri. Orthopneu timbul akibat redistribusi dari cairan dari abdomen
dan ekstremitas bawah (extra thorax) ke thorax pada saat berbaring,
yang kemudian meningkatkan tekanan kapiler paru ditambah pula
dengan elevasi dari diafragma. Karena itu posisi dengan jumlah 2-3
bantal memberi posisi nyaman bagi penderita. Karena posisi ini
mengurangi aliran balik vena dan tekanan kapiler paru.
Penderita juga mengalami paroksismal nokturnal dyspneu, depresi
pusat pernapasan selama tidur mungkin mengurangi ventilasi yang
cukup dan fungsi ventrikel mungkin lebih lanjut terganggu karena
berkurangnya rangsangan adrenergik pada fungsi miokard. Keluhan
sesak nafas disertai dengan adanya bengkak pada kedua tungkai yang
dirasakan mulai timbul sejak 1 minggu yang lalu, kemudian penderita
juga mengeluhkan perutnya yang semakin lama semakin membesar yang
dirasakan mulai timbul sejak 6 hari yang lalu. Bengkak pada kaki
tidak diawali keluhan bengkak di kelopak mata dan wajah.Edema
karena dekompensasi jantung atau insufisiensi vena lebih mencolok
pada tungkai bawah karena penderita lebih banyak berdiri
(orthostatik) dan berkurang jika pada waktu tidur, tungkai
dinaikkan. (cardiology UI). Peningkatan tekanan jantung kanan akan
menambah tekanan vena sistemik di vena cava inferior dan superior,
dan keadaan ini paling berat pada bagian-bagian tubuh yang
menggantung, paling sering di kaki dan pergelangan kaki. Dapat juga
di daerah sakral, bagi mereka yang terbaring di tempat tidur.
(Lecture notes: Kardiologi)Edema pada gagal jantung diawali terjadi
di kedua kaki dan tungkai kemudian baru diikuti oleh bagian perut,
sedangkan edema pada nefrotik sindrom terjadi pada kelopak mata,
pada penyakit ginjal lain dapat diawali pada muka kemudian ke
tempat lain seperti tungkai kemudian perut. Edema pada sirosis
hepatis diawali dengan adanya ascites di perut, kemudian edema di
bagian tubuh lain. Hal ini dapat menekankan bahwa edema yang
terjadi pada penderita adalah akibat dari gagal jantung, bukan
akibat dari nefrotik sindrom atau sirosis hepatis.Keluhan sesak
nafas tidak disertai dengan bunyi mengi.Untuk menyingkirkan
etiologi sesak nafas akibat asma bronchialeKeluhan sesak nafas
tidak berkurang dengan mengubah posisi tidur menjadi miring ke
salah satu sisi.
Untuk menyingkirkan etiologi sesak nafas akibat effusi
pleura.Riwayat merokok lama ada
Merokok merupakan salah satu faktor resiko terjadinya Penyakit
jantung koroner.Riwayat penyakit kencing manis tidak ada.
Diabetes melitus merupakan salah satu faktor resiko terjadinya
penyakit jantung (Harrison). Riwayat DM penting ditanyakan karena
jika memiliki penyakit DM atau penyakit ginjal kronik, dua atau
lebih anti hipertensive harus digunakan untuk mencapai tekanan
darah yang diinginkan yaitu