Postrenales Nierenversagen Urolithiasis - uni-marburg.de · • akut einsetzende kolikartige Flankenschmerzen ... • akutes Abdomen, Gallen-kolik, Pleuritis, Wirbelsäulen-blockierung,

Postrenales Nierenversagen

Urolithiasis

Anurie• Definition: Urinausscheidung

< 100 ml/24 h

• postrenale• (“urologische”) Ursachen:

-Obstruktion der ableitenden Harnwege

-supravesikal-infravesikal

• Diagnostik: Sonographie

• Therapie:– Entlastung der Nieren (UK,

JJ, PCN)– Ableitung der Harnblase

(DK, Zystofix)

Postrenales Nierenversagen

Harnstauung

Fieber/Infektzeichen

Schmerzen/Kolik

Verschlechterung der Nierenfunktion

Dringliche Indikation zur Entlastung der Harnstauung

Urologische Intervention Harnstauung

• Ureterschienung – Ureterkatheter (UK)– Mono-J (MJ)– Doppel-J (DJ)

Drug eluting stents

• Prospective, randomisierte, doppel blinde, multicenterStudie

• Ketorolac beladener Stent (LexingtonTM - Boston Scientific) vs PercuflexR Plus stent

• Ketorolac trimethamin 13% im Polymer• 276 Patienten 14 Standorte, Stent nach URS für 4-10

Tage• Studienendpunkt: • primär Erhöhung der Schmerzmitteldosis, Klinikbesuch,

DJ entfernung• Sekundär: Intervention für Schmerz, VAS Schmerz

Drug eluting stents

• Serum Spiegel von Ketorolac nicht nachweisbar

• Primärer Endpunkt 9% vs 7%(p=0,66)• Sekundärer Endpunkt 22,6% vs 25,2%(p=0,67)

• 32% mit KL stent wenige Schmerzmittel als• Kontrollen (22%)

• hohe Sicherheit, Trend zu weniger Schmerzmedikation, höhere Konzentration?

• Keine Aufnahme über Urothel?• Krambeck AE., J.Urol. 2010,183,1037-43

Urologische Intervention Harnstauung

• Perkutane Nephrostomie (PCN)

Harnverhalt

Ursachen:• Blasenhalsobstruktion

– Prostata (BPH, PCa)– Blasentumor, -stein, -halssklerose– Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie– Detrusor-Beckenboden-Dyssynergie– Medikamentös

(z.B. nach Narkosen, Morphin)• Urethraobstruktion

– Stenose/Striktur– Urethraklappen– Fremdkörper– Phimose– Tumor

Harnverhalt

• DK-Anlage– Desinfektion– Penis strecken– Gleitmittel– DK ganz vorschieben– Blockung nachdem Urin

kommt– DK auf Blasenhals ziehen

• Zystofixanlage– Hautdesinfektion– 1-1,5 QF über Symphyse– Sono !– LA + Probepunktion– Anlage Zystofix– Cave Komplikationen

(Darmverletzung)– KI: V.a. Harnblasen-Ca

NierenkolikSymptomatik• Übelkeit, Erbrechen• akut einsetzende kolikartige Flankenschmerzen

(Ausstrahlung je nach Steinlokalisation)• motorische Unruhe• Pollakisurie, Dysurie

Differentialdiagnose• akutes Abdomen, Gallen-

kolik, Pleuritis, Wirbelsäulen-blockierung, Pankreatitis

Nierenkolik

Diagnostik• Anamnese, Untersuchung• Urin, Labor

(Mikrohämaturie, Krea , Leukozytose, Harnsäure)

• Sono, Rö-Abd., IVP(bei Schmerzfreiheit: caveFornixruptur)

• Nativ-CT (Nachweis röntgennegativer Steine)

Pyelonephritis• Fieber, Zylinder, BKS• DMSA scan• Nierenparenchyminfektion +/- Reflux

Risiko• 17% der Kinder mit asympt. Bakteriurie

haben Narben• Sympt. HWI: 4,5% Narben

2.HWI: 17% Narben• Narben: 60% Reflux• 17-30% der Kinder mit Narben entwickeln

Hypertonus

Pyelonephritis• Fieber, Zylinder, BKS• DMSA scan• Nierenparenchyminfektion +/- Reflux

Risiko• 17% der Kinder mit asympt. Bakteriurie

haben Narben• Sympt. HWI: 4,5% Narben

2.HWI: 17% Narben• Narben: 60% Reflux• 17-30% der Kinder mit Narben entwickeln

Hypertonus

Harnröhrenklappen

• häufigste Ursache der Obstruktion am Blasenauslass (1:500-800)

• antenatale bilateral Hydronephrose• vergröß erte, wandverdickte Blase• MCUG: dilatierte Prostata, Reflux• trabekulierte Blase• „hoher“ Blasenhals

Prune Belly Syndrome

Triaskeine abdominale Musklatur

Hydroureteronephrosenicht deszendierte Hoden

MCUGdilatierte Prostata, Reflux (wie bei Klappen)

glatte Blasenwand, offener Blasenhals

Fetoscopic placement of stents for intrauterine obstructive uropathy

Rainer Hofmann MDTanja Becker MD

Dep.of Urology and Pediatric Urology

Philipps - Universität Marburg, Germany

fetal intervention for improvement of postnatal outcome

• diaphragmal hernia• twin -twin -transfusion syndrome• cystic pulmonal malformations• spina bifida• hydrocephalus• obstructive uropathy (controversial, as outcome cannot be predicted)

LUNG HYPOPLASIALUNG HYPOPLASIALUNG HYPOPLASIALUNG HYPOPLASIA

HYDRONEPHROSISHYDRONEPHROSISHYDRONEPHROSISHYDRONEPHROSIS

MEGAURETERMEGAURETERMEGAURETERMEGAURETER

MEGACYSTISMEGACYSTISMEGACYSTISMEGACYSTIS

Obstructive Uropathy

obstructive uropathy

• bilateral hydronephrosis ,• enlarged bladder with dilated

posterior urethra• thickening of the bladder wall • oligo - oder anhydramnion

fetal intervention -fetendo

• amniotic fluid from fetal urine• from 16th gestational week• lung development from 16-28th week• no devlopment of bronchial tree ,

pulmonary hypoplasia• posterior urethral valves 1.8000 male

infants (the earlier diagnosed, the more severe)

• fetendo : mortality 43% (M.Harrison, UCSF)

fetal intervention - fetendo

• 36 y. primipara, 26th. week• fetus: bilateral hydronephrosis, distended

bladder, dilated posterior urethra• caryotyping from amniotic fluid : 46XY• 2x fetal bladder puncture: hydronephrosis

resolved• fetal urinary bladder puncture: good prognosis

electrolytes (Sod. 102 Eq/l, Chl. 82 Eq/l, osm 215 mOsm/l, ß2 glo bulin< 40ug/l)

• renal ultrasound : normal echogenity, no cortical cysts

AnhydramnionAnhydramnionAnhydramnionAnhydramnion

MegacystisMegacystisMegacystisMegacystis

fetendo - procedure

• Ethics Committee approval• local anaesthesia: puncture fetal bladder,

2.6mm endoscope over wire, inspection of bladder and posterior urethra

• 0.035 inch wire adanced through penis• 2.8 F JJ stent placed between amnion cavity

and bladder under ultrasound control

post FETENDO Evaluationpost FETENDO Evaluationpost FETENDO Evaluationpost FETENDO Evaluation

kidneykidneykidneykidney

fetendo

• prophylactic tocolysis (25ug Fenoterol IV/min)

• bladder drained into amnion , hydronephrosisdisappeared

• normal lung development• week 37: Cesarean section , vital boy (APGAR

9/10/10), voiding spontaneously• incisional hernia right lateral flank, posterior

urethral valves• resection of residual valves with 7 m.• now boy 6y old

Vesico anmiotic shunt

• placement difficult• fetus pulls stent out• infection• uterine contractions

• 3 cases: 26th, 26th, 28th week• 1 shunt lost, early delivery w. 32 • 1 in place• 1 termination due to labor

therapy of antenatalhydronephrosis

adequate amnionvolumeoligohydramnion: +/- intervention

megaureter, bilateral UPJ obstructionPrune belly syndrome

bilateral obstruction

genetic testingearly delivery

Potter´s disease, polycystic renaldysplasia

terminal anomalies

delivery at termUPJ obstruction,obstructive megaureter, cystic renal dysplasia

unilateral

therapyexampleanomaly

In utero intervention

• 24.-32. gestational week (26. gw)• bilateral hydronephrosis• megacystis and dilated posterior urethra• no renal cortical cysts• oligohydramnion

• favorable fetal urinary electrolytes(Sodium<100 mmol/l, Cl <90 mmol/l, Osm <210 mosmol/l)