• Postpartum Kanamada Replasman Tedavileri • Op.Dr.Mehmet KÜÇÜKBAŞ • Zeynep Kamil EAHST
• Postpartum Kanamada Replasman Tedavileri
• Op.Dr.Mehmet KÜÇÜKBAŞ
• Zeynep Kamil EAHST
Obstetrik Kanamanın Tanımları
Kanama Şiddetinin Belirlenmesi
• ŞOK İNDEKSİ= Nabız / Sistolik kan basıncı , normali <0.8
• Şok indeksi = 1 ise nabız sayısı, sistolik basınca eşitlenmiş demektir ve kan kaybı yaklaşık % 20-30 civarındadır. 1000-1500ml
• Kanama devam ederse >2500 cc masif kanama • masif kanama ölüm triadı; hipotermi,metabolik asidoz
,koagulopati (kanlı kısır döngü)• masif transfüzyon gereken hastalarda ölüm oranı %30 (non
obstetrik data)Matthew A. The journal of travma 2007
Hipotermi’nin etkisi
• Hipotermi plazma koagülasyon proteinlerinin enzimatikaktivitesini azaltır (özellikle 330 C altında)
• vücut ısısındaki her 10 C azalma, koagülasyonfaktörlerinin aktivitesinde %10 azalmaya yol açar.
• Hipotermi ,trombosit adezyon ve agregasyonundabozukluk yapar, trombin oluşmasını bozar
• Hipotermi, glikoprotein Ib/IX/V - von Willebrandfaktör kompleksinin çekmesiyle oluşan, trombositaktivasyonunu da önler
Bolliger D ve ark. Anesthesiology 2010;113(5):1205-1219. Johansson PI ve ark. Acta Anaesthesiol. Scand 2010;54:1039-1049.
Hipotermi’nin etkisi• Kan akımının oluşturduğu trombosit aktivasyonu, 300C de,
insanların %50 sinde durur. kalan %50 nin çoğunda da önemliölçüde azalır.
• Domuz deneylerinde hipotermi (330 C) fibrinojen senteziniazaltır, fibrin polimerizasyonunu azaltır
• Hipotermi fibrinolizisi de artırır.
• Hipoterminin bu etkileri reversibl’dir ve vücut ısısı artırılıncadüzelir.
Steven Kleinman. Massive blood transfusion. www.UpToDate.com
Bolliger D ve ark. Anesthesiology 2010;113(5):1205-1219.
Masif Kanamada Hemostatik Bozukluklar
DİLÜSYONEL KOAGÜLOPATİ
– Masif kanayan her hasta dilüsyonel koagülopati riski taşır
• trombosit, fibrinojen ve koagülasyon faktörlerinin ,kanamaya bağlı
tüketimi yanısıra
– Volüm replasmanın sadece ES, kristaloid, kolloid ler ile yapılmasına bağlı
olarak dilüsyon gelişir
– ErkenTDP ve trombosit infüzyonu ile önlenebilir.
Aneminin yaptığı koagülasyon bozukluğu
• Eritrositler, trombositlerin damar duvarına yakın durmasını ve damar
hasarlarına daha iyi yanıt vermesini sağlar.
• Eritrositler, dolaşımda akım stresi ile ADP salarak trombositlerin
agregasyonunu da artırırlar.
• Eritrositler ayrıca trombin oluşumunu da hızlandırırlar
• Masif transfüzyon alan hastalarda, Htc değerlerini %30’in üzerinde tutmanın,
eritrositlerin anılan fonksiyonları için eşik değer olduğu bildirimiştir
Hardy JF ve ark. Vox Sanguinis 2005;89:123-127
Bolliger D ve ark. Anesthesiology 2010;113(5):1205-1219
KOAGULOPATİ
Fibrinojen < 100mg/L
PT ve aPTT > 1.5X NORMAL
Trombosit <50x10⁹/L
Fibrinojen düzeyi,
dilüsyonel ve tüketim koagülopatisi tanısında , PT ve aPTT’den daha duyarlıdır.
Hemostatik yetmezlik ve
Mikrovasküler kanamalar gelişir
multiorgan hasarı başlar
GEBELİKTE ve MASİF KANAMADA FİBRİNOJEN SEVİYELERİ
• Fibrinojen seviyesi, masif postpartum kanamanın en önemli ve erken belirteçlerinden biridir ≤200 mg/dl , PPV %100
KAN GAZI
Normal Değerler
• pH: 7.35-7.45
(7.4)
• PaC02: 35-45 mmHg
(40 mmHg)
• HC03: 24 ± 2 mEq/L
(24 mEq/L)
• Pa02: 60 mmHg ve üzeri
• BE: 0± 2 mEq/L
LAKTAT
• Laktat
düzeyi
Anaerobik
metabolizma
• 2 mmol/L üzeri değerler anormal
• Yüksek serum laktat düzeyi ile şokun şiddeti ve
mortalite oranları ilişkili
• Resüsitasyonu takiben 48 saat içinde laktat düzeyi
normale dönmemişse mortalite oranı% 86
BAZ AÇIĞI
– Baz açığı
• -3 to -5 mEq/l
• -6 to -9 mEq/l
• <-10 mEq/l
hafif
orta
ciddi
– Kabul esnasındaki baz defisit değeri ile organ yet. ve
ölüm arasında korelasyon olduğu gösterilmiştir
• Deneysel hayvan çalışmalarında, hemorajik şok
modelinde kaybedilen kan 2 saat içinde yerine
konursa şok geri döndürülebilmiş
• Eğer kayıp 4 saat veya daha uzun zaman sonra
yerine konmuşsa kan basıncında geçici yükselme
sağlanabilmiş
• İnsanda da benzer durum
HEDEF
1- Kanın resüstasyonu
2-Devam eden kanamanın kontrolü
3-Oksijen sunumunu artırmak
HEMOSTATİK RESÜSİTASYON daYeni Uygulamada 3 Ana Başlık
1.Erken agresif kristaloid ve kolloid kullanımının
sınırlandırılması
2. Erken TDP ve Trombosit verilmesi
( 1:1:1 =ES:TDP:Tromb,lab sonucu beklemeden)
3. Erken Rekombinant Faktör 7a kullanımı
Kan Ürünlerinin Sayısal Değerleri
MTP de, Kan Ürünlerinin Hazırlanma Zamanı, ACOG
RCOG Majör PPK Protokolu Başlatılması ve Relasman Önerileri• Kanama 1000 ml den fazla ve devam ediyor veya klinik şok
durumunda.
• Kan ve kan ürünleri transfüzyonu en kısa sürede başlatılmalı
• Kana ulaşılana kadar; 3500 ml ye kadar, ısıtılmış sıvı, gerektiğinde hızla verilmeli
• 2000 ml RL
• 1500 ml kolloid ( kan gelince stoplanır)
RCOG Replasman ve Hedef Değerler
• Çok acil durumda: Krossuz grup uygun veya O rh negatif krossuz kan , kross lukan gelene kadar.
• 6Ü RBC: kroslu ve grup uygun
• 4Ü FFP: PLT: kriopresipitat
• Kriopresipitat , fibrinojen 1g altında ise
• PLT; 50 bin altında ise başlanır
• Kanama devamında prokoagulanöneriliyor ,rf7a
ACOG ; Masif Kanama Algoritma
ACOG Kanama algoritma
ACOG MTP
ACOG replasman önerileri
• RBC :FFP:PLATELET ; 6:4:1 oranlı MTP istemi hemen
• Kristaloid ; Ringer laktat : kan kaybı 2:1 oranında
• Protokolde kolloidler geçmiyor.
• Acil ihtiyaç durumunda; Kan grubu ve kross olmadan 2-4 Ü O rhnagatif RBC
• Kanama devam ediyorsa Tekrar MTP ve ek olarak kriopresipitat ve prokoagulan ajanlar başlanır
Masif Kanama ve Transfüzyon Tanımı
• 6–24 saat içinde vücut kan hacminin (VKH) tamamının kaybı
• 3–4 saat içinde VKH’nın %50 kaybı
• 2500 ml ve üzeri kan kaybı , olarak tarif edilebilir
• Masif PPK + koagulopati insidansı : %0.15-0.5 (yılda 125000 ölüm)
Levi M ve ark. Vox Sang. 2011;101(2):154 – 174
• savaş yaralanması ile benzer bir travma , benzer masif kanama ve DIC tablosu
• Kanama ekibi hastalarının %35 i DIC Tablosunda pre ex durumda kabul edildi.
• Sıvı miktarı önerileri, düşük TDP oranı , trombosit ve fibrinojen alt sınırı farkları nedeniyle obstetrik klavuzlara ek olarak
• US army travma literatürü• AABB MTP protokolü• DCR prensipleri doğrultusunda • Ateş hoca tarafından oluşturulan
yönetim planını uyguluyoruz
From Brooke Army Medical Center, Fort Sam Houston, TX. • 10 ünite ve üzeri masif transfüzyon yapılan, savaş yaralanması olan 246 hasta, retrospektif çalışma, ırak Afganistan deneyimi, 2003-2005
• Yapılan transfüzyonlar FFP:RBC oranlarına göre 3 gruba ayrılmış sonuçlar karşılaştırıldığında, artmış plazma oranının mortaliteyi azaltığıgösterilmiştir
Bu çalışmanın datalarına dayanarak Amerikan ordusu genel cerrahları masif transfüzyon gerekecek şiddetli travma hastaları için plazma eritrosit oranının 1:1 olmasını öneren bir politikayı kendi birimlerine dağıttı, çalışma yayınlandığında bu oranın sağkalımı arrtırdığıbildirildi
Şiddetli Travma ve Masif Kanamada Askeri Cerrahi Yaklaşım; DCR Stratejileri
From the Madigan Army Medical Center, Tacoma, WA.
-Permissive hipotansiyon
-Hipoterminin önlenmesi ve agresif tedavisi
-Asidozun düzeltilmesi
-Erken acil TDP kullanımı
-RBC-TDP oranı 1:1
-Erken trombosit kullanımı
-Erken RF7A kullanımı
-Askeri sıcak sahada tam kanın primer sıvı olarak kullanımı
Crit Care Med. 2008
• ACS, travma komitesi üyeleri arasında yapılan anket çalışması,187 genel cerrahla yapıldı
• Katılımcıların büyük çoğunluğu RBC:Plazma:plateletoranı(1:1:1) dahil. DCR prensiplerinin kullanımını destekleyen protokoller kullanıyor
Sivil MTP Protokollerinin Kan Ürünü ve Medikasyonlar Açısından Oranları ve DCR tutarlılığı
• Şiddetli travma nedenli kan ürünleri verilen 619 hastanın sonuçları değerlendiriliyor.
• Erken plazma verilmesiyle 6.saat ,24.saat, 30.gün mortalitenin azaltıldığı gösteriliyor
yüksek miktarda kullanılan;
• Kristaloidler dilüsyon ve pıhtı formasyonunda mekanik hasar ile
• Kolloidler pıhtılaşma sisteminde hasar ve tombosit fonksiyonlarını bozarak kanamayı arttırırlar.
RBC:FFP:PLT ORANI?• Kuzey Amerika,çok merkezli ,RCT-
JAMA-2015• Masif transfüzyon gerektiren 680
şiddetli travma hastası• Plazma: platelet: RBC, transfüzyon
oranlarının 1:1:1 ile 1:1:2 kullanılmasının sonuçları karşılaştırılıyor
• Hastaların 24. saat ve 30.gün sonuçları değerlendiriliyor
• Birinci gurupta hemostaz oranı yüksek ve kan kaybından ölümler daha az oranda bulunuyor.
Zeynep Kamil Kanama Ekibi Yaklaşımı
• 40 y ,g4p3y3, Özel merkezde, NSV doğumdan hemen sonra şiddetli kanama exitus, ardından resüstasyon , kanama ekibine gönderildi. Giriş TA alınamıyor, nbz 150 filiform, bilinç kapalı. hb 2 g/dl. fibrinojen 34mg/dl
• Acil L/T+MTP : Utero vajinal rüptür ve karaciğere ulaşmış hematom+ DIC
• hipogastrik ligasyon+ histerektomi, ısıtılarak verilen12 ES:12 TDP:16 PLT, 5g Fibrinojen , 1000cc RL , 300 cc kolloid uygulandı , cerrahisi 15dk, hemostazve DIC ten çıkış 45 dk, ve replasmanı perop, 2 saatte tamamlandı. postop6.saat mobilize edildi, postoperatif 3.gün şifa ile sekelsiz taburcu edildi
Sabrınız için teşekür ederim