postoperatif endoftalmilerde olgu özellikleri tedavi yakla ımı ve ...

T.C.Sağlık Bakanlığı Prof. Dr. N. Reşat Belger

Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Göz 2 Klinik şefi Doç. Dr. Ziya Kapran

Göz 4 Klinik şefi Prof.Dr.Hülya Güngel

Göz 1 klinik şefi:Prof.Dr.Ömer Faruk Yılmaz

Göz 3 klinik şefi Prof.Dr.Ahmet Demirok

POSTOPERATİF ENDOFTALMİLERDE OLGU ÖZELLİKLERİ

TEDAVİ YAKLA�IMI VE SONUÇLAR

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Serap Yurttaşer Ocak

İstanbul,2009

1

ÖNSÖZ

Asistanlığımın son döneminde bilgilerinden faydalandığım değerli hocam ve klinik

şefim sayın Prof.Dr.Hülya Güngel’e saygılarımı ve teşekkürlerimi sunarım.

Çalışma azmini ve disiplinini takdir ettiğim çok değerli hocam sayın Doç. Dr. Ziya

Kapran’a bana katkılarından dolayı teşekkürlerimi ve sayglarımı sunarım

Cerrahi deneyimini bize eksiksiz aktaran sayın hocam Op.Dr.Yaşar Küçüksümer’e

taşekkürlerimi borç bilirim.

Bilgilerini bizden esirgemeyen sayın şef yardımcılarıma,değerli uzmanlarıma,bana

çok ama çok güzel dostluklar kazandıran tüm asistan arkadaşlarıma, yardımlarını

esirgemeyen hemşirelerimize ve hastane çalışanlarına teşekkür ederim.

Dünya standartlarında hastane kurarak bize böyle bir ortamda eğitim alma şansı

verdiği için sayın hocam Prof.Dr.Ömer Faruk Yılmaz’a da saygı ve şükranlarımı

sunmayı bir borç bilirim.

Her zaman yanımda olup bana destek olan aileme ve eşim Dr.Bulut Ocak’a

teşekkürlerimi sunarım.

Dr.Serap Yurttaşer Ocak

İstanbul-2009

2

İÇİNDEKİLER

ENDOFTALMİ GENEL BİLGİLER

Tanımlama ...........................................................................................................4

Sınıflandırma ........................................................................................................4

Klinik Prezentasyon –Risk Faktörleri AAAAAAAAAAAAAAAAAA..5

Ayırıcı tanı AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA..17

Tanısal YaklaşımlarAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA...18

TedaviAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA..23

KomplikasyonlarAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA.30

KorunmaAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA..30

AMAÇAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA32

MATERYAL METODAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA..A...32

BULGULAR-SONUÇLAR AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA.34

Olguların özellikleriAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA34

Muayene bulgularıAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA...36

Medikal tedaviAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA...38

Girişimsel tedaviAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA...38

Tedaviye cevapAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA.40

Kültür sonuçlarıAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA.41

KomplikasyonlarAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA43

NüksAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA45

Sonuç Görme DüzeyiAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA.A..46

TARTIHMAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA47

ÖZETAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA..53

KAYNAKLARAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA.54

3

KISALTMALAR

ANCHOR:Anti-VEGF Antibody for the Treatment of predominantly Classic Choroidal

Neovascularization in AMD

BS : Band serklaj

BT:Bilgisayarlı tomografi

EH : El hareketi

EKKE: Ekstra Kapsüler Katarakt Ekstraksiyonu

ETDRS : Early Treatmant Diabetic Retinopathy Study

EVÇ : Endoftalmi Vitrektomi Çalışması

Fako: Fakoemülsifikasyon

FF : Fortifiye damla

G: gauge

GİL:Göz içi lens

GK:Görme keskinliği

IH:Işık hissi

IP: Işık persepsiyonu

İOAB:İntraoküler antibiyotik enjeksiyonu

İKKE:İntrakapsuler katarakt ekstraksiyonu

İVTA: İntravitreal Triamsinolon

MARINA:The Minimally Classic/Occult Trial of the Anti-VEGF Antibody Ranibizumab

in the Treatment of Neovasculer AMD

MR:Manyetik rezosans

MRKNS:Metisiline resistan koagülaz negatif stafilokok

MRSA: Metisiline resistan stafilokokus aureus

MSKNS: Metisiline sensitif koagülaz negatif stafilokok

PEKKE: Planlanmış Ekstra Kapsüler Katarakt Ekstraksiyonu

PKP: Penetran keratoplasti

PPV: Pars Plana Vitrektomi

PS: Parmak Sayma

RD: Retina dekolmanı

SKH: Suprakoroidal hemoraji

Trab: Trabekülektomi

TRD: Traksiyonel retina dekolmanı

USG:Ultrasonografi

4

ENDOFTALMİ İLE İLGİLİ GENEL BİLGİLER

TANIMLAMA:

Endoftalmi; nadiren aseptik olmakla birlikte sıklıkla bakteriyel, fungal veya

parazitik mikroorganizmalar tarafından göz içi dokuların invazyonu sonucu ortaya

çıkan enflamatuar cevaptır.1 Bu enflamasyonun sklera, tenon kapsülü ve orbita

yumuşak dokularına ulaşması panoftalmi adını alır.

Endoftalmi, intraoküler cerrahi, travma ve sistemik enfeksiyon sonucu

geIişebiIecek önemli komplikasyonlardan biridir. Erken tanı ve hızlı tedavi esastır.

SINIFLANDIRMA:

Endoftalmi etyolojik özelliklerine göre; enfeksiyöz (septik) ve nonenfeksiyöz

(aseptik) olarak sınıflandırılır.

Enfeksiyöz endoftalmi kendi içinde organizmanın göze ulaşma yoluna göre; ekzojen

ve endojen kaynaklı olarak sınıflandırılabilir:

A.Ekzojen

1.Postoperatif endoftalmi

2. Blebe bağlı endoftalmi

3. Penetran göz travmalarına bağlı endoftalmi

B.Endojen endoftalmi

Ekzojen endoftalmi; postoperatif ya da travma yolu ile göze ulaşan

mikroorganizmaların oluşturduğu endoftalmidir. Ekzojen endoftalmilerin yaklaşık

%70’i çeşitli göz cerrahilerini takiben gelişmektedir. Endojen endoftalmi ise vücut

içinde başka bir odaktan gelip göze ulaşan mikroorganizmaların oluşturduğu

endoftalmidir.

Nonenfeksiyöz (aseptik) endoftalmiler ise steril üveitler ve maskeleyici

sendromları (fakoanaflaktik endoftalmiler, sempatik endoftalmi vb.) içerir.

5

KLiNiK PREZENTASYON VE RiSK FAKTÖRLERi

A-EKZOJEN ENDOFTALMİ

A1-POSTOPERATİF ENDOFTALMİ:

Postoperatif endoftalmi herhangi bir intraokuler girişim sonrası geIişebiIen çok ağır

sonuçları olan ve nadir görülen bir komplikasyondur. Endoftalmi, operasyona bağlı

gelişebileceği gibi postoperatif yara yeri sızdırması veya sütür alınması gibi

nedenlerle de görülebilir.

Theodor1 asepsi, antisepsi öncesi devrede katarakt ameliyatı sonrası endoftalmi

sıklığının yaklaşık %10 olduğunu belirtmiştir. Jaffe2 ise 1945-1950 yıllarının

endoftalmi açısından önemIi bir dönüm noktası olduğunu belirtmiştir. Bu tarihten

önce endoftalmi insidansı ortalama % 1.16 iken, göz içi lens (GİL) cerrahisi sonrası

antibiyotik kulIanıldığı dönemde sıklık %0.345 olarak saptanmıştır. Katarakt cerrahisi

sonrası endoftalmi geIişme insidansı modern cerrahi teknikler ve yaygın profilaktik

tedbirlerle günümüzde azalmıştır. Allen and Mangiaracine3 1964 yılında yaptıkları

çalışmada postoperatif endoftalmi sıklığını (%0.11) , Berler 4 1982’ de yaptığı geniş

bir çalışmada katarakt operasyonu sonrası endoftalmi riskini %0.06 olarak bulmuştur.

Ekstra-kapsüler katarakt ekstraksiyonu (EKKE) tekniğinin geliştirilmesi ve sterilite

koşullarının gelişmesi ile (1970–1990), enfeksiyon oranları Avrupa’da 0.12%’e ve

ABD’da 0.072%’e düşmüştür. Öte yandan, fakoemülsifikasyon tekniği ve saydam

korneal kesinin kullanılmasından bu yana, fakoemülsifikasyon ile ilgili retrospektif

veri oranları 0.1% ve 0.5% düzeylerine çıkmıştır.5 Saydam korneal kesinin,

fakoemülsifikasyon cerrahisi sonrası gelişen endoftalmi insidansındaki artışta etkili

olduğu düşünülmektedir.

Katarakt operasyonlarında insidans cerrahi prosedüre bağIı olarak da

değişmektedir. Fakoemülsifikasyon cerrahisinin ilk yapılmaya başladığı zamanlarda

sütürsüz cerrahi teknikle yapılan ameliyatlardan sonra endoftalmi gelişme

insidansının daha fazla oImadığı söyIenmiştir.6 Fakoemülsifikasyon sırasında

EKKE’ye oranla ön kamaraya daha az bakterinin nüfuz ettiğini söylemektedir. Çünkü

fakoemülsifikasyon ile ön kamara daha uzun süre forme olarak kalmakta ve gözden

dışarı devamlı sıvı akımı olmaktadır. Buna karşın EKKE’de ön kamara kollapsı ve

daralması ile birlikte göz içine bakteri girişi artabilmektedir.

Nozokomial akut postoperatif endoftalmileri araştıran 1998 yılında yapılan on yıllık

retrospektif tek merkezli bir çalışmada mikrobiyolojik olarak kanıtlanmış enfeksiyonun

varlığının cerrahi prosedüre bağlı olarak değiştiği görülmüştür. GİL implante

6

edilmeyen katarakt cerrahisinde %0.082 , pars plana vitrektomide %0.046, penetran

keratoplastide %0.178, sekonder GİL implantasyonunda %0.366, glokom cerrahisi

sonrası %0.124, kombine katarakt ve trabekülektomi olgularında %0.114, kombine

penetran keratoplasti ve katarakt olgularında %0.194 olarak bulunmuştur.7 Bu

çalışmada sekonder GİL implantasyonundan sonraki endoftalmi insidansı standart

katarakt ekstraksiyonu ve GİL implantasyonuna göre belirgin olarak daha yüksek

görülmüştür. Yara yerinin geniş olması mikroorganizmaların göz içine daha kolay

girmesine sebep olur ve arka kapsül olmadığı için direkt vitreus ile kontaminasyonun

gerçekleşmesi nedeniyle endoftalmi görülme insidansının daha yüksek olabileceği

düşünülmüştür. Kattan ve arkadaşları 1995 yılında ekstrakapsüler katarakt

ekstraksiyonu (EKKE) veya fakoemülsifikasyon sonrası göz içi lens konulan olgularda

insidansı %0.072, pars plana vitrektomi sonrası % 0.051, sekonder GİL

implantasyonu sonrası %0.03 ve glokom cerrahisi sonrası %0.06 olarak buImuştur.8

Yine aynı çalışmada diyabetik hastalarda endoftalmi sıklığı iki kat daha fazla

bulunmuştur.

1980 ve 90’lı yıllarda yapılan faklı çalışmalarda endoftalmi oranları penetran

keratoplasti sonrası %0.11-%0.18, kombine penetran keratoplasti ve glokom

filtrasyon prosedürleri sonrası %0.06- %1.8 olarak saptanmıştır. 4,9,10

İntravitreal enjeksiyon ile tedavi son yıllarda arttığından buna bağlı endoftalmi sıklığı

da önem kazanmıştır.Son yıllarda yapılan intravitreal ranibizumab çalışmalarının 2

yıllık sonuçlarına bakıldığında (MARINA ve ANCHOR) her iki çalışmada da

endoftalmi sıklığı %1,3 olarak saptanmıştır.MARINA çalışmasında enjeksiyon başına

endoftalmi görülme oranı %0,05 olarak bulunmuştur.

Radial keratotomi ve şaşılık cerrahisi sonrasında da endoftalmi görülebilir.11,12,13,14

Radial keratotomi cerrahisi komplikasyonu olarak gelişebilen kornea perforasyonu

veya kornea ülseri endoftalmi gelişimine zemin hazırlayabilir. Haşılık cerrahisi

sırasında da sütürasyon esnasında skleranın perforasyonu nedeniyle göz içine etken

mikroorganizmanın girmesiyle endoftalmi gelişebilir. Konvansiyonel retina dekolmanı

cerrahisinde subretinal sıvı drenajı için yapılan sklerotomi yoluyla, intravitreal

enjeksiyon yapılırken veya seyrek olarak da nekroze olmuş skleradan

mikroorganizmanın direkt göz içine girmesiyle endoftalmi tablosu ortaya çıkabilir.

Enfeksiyonun en sık sebebi kapaklar, kirpik, konjonktiva, lakrimal kese gibi yüzey

dokularında kolonize oImuş mikroorganizmalardır. Etken mikroorganizma klinik

tablonun seyrini etkilemektedir. Koagülaz negatif Staphylococcus’lar ve

7

Propionibacterium acnes daha geç semptom verip daha hafif klinik tablo ile

seyrederken koagülaz pozitif Staphylococcus’lar ve Gram negatif mikroorganizmalar

daha erken başlayan şiddettli bir klinik tabloya neden olurlar.15,16,17 Postoperatif

endoftalmide etken olarak Gram pozitif aerob bakteriler %90, Gram negatif bakteriler

%7, mantar türleri de %3 oranında tespit edilmişlerdir.18 Anaerop bakteriler de oküler

yüzeylerde bulunur ve endoftalmiye neden olabilirler.19,20 Fungal endoftalmiler seyrek

olarak görülür, fakat katarakt cerrahisi sonrası18,21,22 ve enfekte olmuş donör

korneaları ile penetran keratoplasti yapılan hastalarda 23 görülebilir. Kültürlerde en

sık Candida albicans görülmüştür. Bunun dışında Aspergillus, Cephalosporium,

Fusarium, Voluella ve Neurospora türleri üremiştir.24 Fungal endoftalmi olgularının

bir çoğunda mikroorganizmanın kaynağı kontamine olmuş solüsyonlardır.25 Birçok

seyrek rastlanan mikroorganizmanın (Candida parapsilosis, Acremonium türleri,

Xanthomonas maltophilia, Serratia marcescens, Exogenous türleri, Aspergillus türleri,

Enterobacter cloacae, Mycobacterium chelonoe, Nocardia türleri, Exophiala

wernecki) varlığı da gösterilmiştir.25,26,27,28,29,30,31,32,33 Endoftalmilerin az bir bölümünde

ekzojen kaynak olarak kontamine aletler, irrigasyon solüsyonları, donör korneaları,

GİL’ler, hava yoluyla kontaminasyon ve viskoelastik yoluyla kontaminasyon

görülebilir.24,34,35 Bu kaynakların endoftalmi kaynağı olmaması için asepsi kuralları iyi

uygulanmalı ve modern sterilizasyon yöntemleri kullanılmalıdır.

Endoftalmide prognozda önemli faktörlerden bazıları endoftalminin başlangıç

zamanı ve kültürde üreyen mikroorganizmanın virülansıdır.36 Kültür negatif olgularda

ve geç başlangıçlı postoperatif endoftalmilerde sonuçlar daha iyidir. En kötü sonuçlar

ise Streptococcus türleriyle özellikle Streptococcus pneumoniae ile, Bacillus cinsi

bakterilerle özellikle Bacillus cereus ve Gram negatif mikroorganizmalardan

Pseudomonas cinsi bakterilerle olmaktadır. Ancak bazı durumlarda koagülaz negatif

Staphylococcus’larla da ciddi görme kayıpları oluşabilmektedir.36

POSTOPERATİF ENDOFTALMİ RİSK FAKTÖRLERİ:

1.Preoperatif Risk Faktörleri

Vitrektomi sırasında alınan örneklerden yapılan genetik analizlerle yüzeydeki

bakterilerin genetik analizi arasında %82 oranında benzerlik görülmüştür.37 Bu

nedenle preoperatif risk faktörleri arasında blefarit, konjonktivit, dakriyosistit, lakrimal

kanal obstrüksiyonu, kontakt lens kullanımı, diğer gözde protez, immunsüpresyon,

diyabetes mellitus ve özellikle çocuklarda üst solunum yolu enfeksiyonu

8

bulunmaktadır. Atopik dermatitli ve Keratokonjonktivitis sikka’lı hastalarda ise yüksek

oranda Staphylococcus kolonizasyonu mevcuttur.28

2.İntraoperatif Risk Faktörleri

Göz kapağı ve konjonktivanın yetersiz dezenfeksiyonu, uzamış cerrahi, vitreus

kaybı, prolen haptikli GİL kullanımı gibi durumları içerir. Asepsi için %5 povidon-

iyodine solüsyon kullanımıyla konjonktival fornikslerde bakteri kolonizasyonunun

azaldığı bildirilmiştir.38 Uzamış cerrahi de patojenlerin intraoküler giriş olasılığını

arttırabilir. Vitreus kaybında ise peroperatif göz içine başka müdahaleler gerekeceği

için yine enfeksiyon riski artabilir. Ayrıca göz içine yerleştirilen lenslerin bileşimindeki

maddeler de endoftalmi gelişiminde rol alabilirler. Yapılan çalışmaIarda polipropilen

haptikli GİL’Ierin polimetilakrilat haptikli lenslere göre bakterilerin tutunmasını ve

çoğalmasını kolaylaştırdığı ve böylelikle endoftalmi riskini çoğalttıkları

gösterilmiştir.39Bakteriler ekstraselüler birikimleri sayesinde prolene tutunabilir.

Staphylococcus’lar hem tutunup hem de polimer yüzeyde çoğalabilirler. Bir kere

tutunduktan sonra salgıladıkları ekstrasellüler matriks sayesinde antibiyotiklerden ve

konak direncinden korunurlar. Buna karşın heparin kaplı yüzeyler bakteriyel

adhezyonu azaltabilir. Katlanabilir lenslerin gelişmesiyle birlikte yeni üretilen

lenslerde silikon da materyel olarak kullanılmaya başlanmıştır. İnvitro çalışmalarda

bakterilerin hidrojel ve polimetilakrilata göre silikona adhezyonlarının daha kolay

olduğu görülmüştür.40 Katarakt operasyonlarında daha çok saydam korneal kesi

kullanılsa da bazı cerrahlar tarafından tercih edilebilen skleral tünelin kısmen

avasküler sklera olması ve enfekte organizmalar için potansiyel boşluk oluşturması

endoftalmi gelişmesi açısından risk faktörü olması önemlidir.39 Oldukça nadir görülen

skleral tünel enfeksiyonunun topikal antibiotiklerle tedavisi güçtür ve cerrahi revizyon

gerektirebilir. Uygun olmayan oküler yüzey penetrasyonu şaşılık cerrahisinde, radial

keratotomide, retina dekolmanı cerrahisi sırasında, retrobulber veya peribulber

anestezi sırasında oluşabilir. Penetran keratoplasti sırasında kontamine olmuş donör

korneası ve geniş yara yeri endoftalmi oluşma insidansını arttırır.41

3.Postoperatif Risk Faktörleri

Yara yerinden sızma, iyi gömülmemiş sütürler, sütür kopması, yara yerine

vitreus inkanserasyonu ve filtrasyon blebi gibi durumları içerir.42,43 Bazı

mikroorganizmalar intakt konjonktivadan geçebilirler ve bu da göz içine

mikroorganizmanın fistül yoluyla geçmesiyle sonuçlanabilir.44

9

Postoperatif endoftalmi cerrahi ile endoftalmi başlangıç zamanı arasındaki süreye

göre ikiye ayrılır:

a.Akut postoperatif endoftalmi

b.Kronik postoperatif endoftalmi

A.1.a.AKUT POSTOPERATİF ENDOFTALMİ

Postoperatif enfeksiyöz endoftalmi cerrahi sonrası 6 hafta içinde gelişirse akut

endoftalmi olarak tanımlanır. Endoftalmi kliniği en sık 2-7 gün içinde başlar. Bulguları

görme keskinliğinde düşme, afferent pupiller defekt, ağrı, hipopyon, korneal ödem,

korneal infiltrat, ön kamarada fibrin reaksiyonu, vitreus inflamasyonu, retinit ve retinal

periflebittir. Enflamasyonun eksternal bulguları olan silier enjeksiyon, kemozis, kapak

ödemi görülebilir. Enfeksiyon orbitaya yayılırsa glob hareketlerinde restriksiyon ve

proptozis gelişebilir.

Kültürde en sık üreyen bakteri virülansı düşük olan S.epidermidis’tir. Bunun yanı sıra

S.aureus, Streptococcus türleri ve Gram negatif çomaklar (Serratia, Proteus ve

Pseudomonas türleri) kültürde üreyen diğer mikroorganizmalardır. Propionibacterium

acnes ve funguslar daha çok gecikmiş başlangıçlı enfeksiyonlara neden olsalar da

akut postoperatif endoftalmiye de neden olabilirler.45,46

Bacillus türleri çok seyrek olarak postoperatif endoftalmiye sebep olabilir.Daha

çok travma sonrası oluşan endoftalmilerde etkendir ve görme prognozu genellikle

kötüdür . Buna karşın yapılan birçok çalışmada postoperatif Bacillus endoftalmisinde

görme prognozunun daha iyi olduğu belirtilmiştir.47,48 Yayınlarda Bacillus circulans

endoftalmisinde görme sonuçlarının dikkate değer derecede iyi olduğu belirtilmiş

buna sebep olarak bu organizmanın virülansının Bacillus cereus’a nazaran daha

düşük olması gösterilmiştir.48,49

1996 yılında yayınlanan Endoftalmi Vitrektomi Çalışma grubunun (EVÇ) tespit

ettiğine göre hastaların %69’unda mikrobiyolojik üreme gerçekleşmiştir. Bunların

%70’i koagülaz negatif koklar (en sık S.epidermidis), %10 S.aureus, %9

Streptococcus türleri, %2 Enterecoc türleri, %3 diğer Gram pozitif mikroorganizmalar,

%6’sında Gram negatif mikroorganizmalar üremiştir.50,51,36,52

EVÇ grubu başlangıçta görülen klinik bulgulara 46 göre mikrobiyolojik kültür

sonucunu tahmin etmenin mümkün olabileceğini söylemektedir. İndirekt

oftalmoskopide retinal damarların seçilebildiği olgularda Gram negatif

mikroorganizma ürememiştir ve bu gözlerin %69’unda üreme olmamış, kültürler steril

kalmıştır. Diyabetes mellituslu olgularda (%58.6) diabet olmayan olgulara göre daha

10

fazla gram pozitif koagülaz negatif Staphylococcus türleri görülür. Katarakt

operasyonu sonrası kesi yerinde problem olan, afferent pupiller defekti pozitif olan,

kırmızı retinal reflesi olmayan, başlangıç görme keskinliği ışık hissi düzeyinde olan

ve semptomları iki gün içinde başlamış olan olgularda etken olarak sıklıkla Gram

negatif mikroorganizmalar, Staphylococcus aureus ve Streptococcus türleri görülür.

Kapak ödemi olan hastalarda Gram pozitif mikroorganizmalar %26.2 oranında

saptanmışken, kapak ödemi olmayanlarda ise bu tip bakteriler %13.5 oranında

saptanmıştır. Lökosit sayısı 10.000 üstünde olan olguların %50’sinde Gram pozitif

bakteriler üremiştir. Gözde ağrı varlığı kültür sonucunda belirleyici olmamıştır. Akut

postoperatif endoftalmilerde sonuç görmeyi belirlemede en önemli etken başlangıç

görmedir. Bunun yanında EVÇ sonuçları enfeksiyon etkeniyle sonuç görme

arasındaki ilişkiyi de göstermiştir.46 Oranlarda sonuç görmesi 20/200 ve üstünde

görme düzeylerindeki olguların kültür sonuçlarında en sık (%84) Gram pozitif

koagülaz negatif mikrokoklar görülmüş daha sonra S.aureus %50, Streptecoccus’lar

%30, Enterecoccus’lar %14 ve Gram negatifler %56 oranlarında bulunmuştur.

A.1.b.KRONİK POSTOPERATİF ENDOFTALMİ

Postoperatif enfeksiyöz endoftalmi ;cerrahi sonrası 6 hafta sonra gelişirse

kronik endoftalmi olarak tanımlanır. Endoftalmi olgularında başlangıç zamanı

antienflamatuar kullanımına göre değişebilir, ayrıca hastanın direnci ve organizma

virülansı ve miktarının da bu sürede etkili olduğu unutulmamalıdır. Kronik postoperatif

endoftalmi semptomların alevlenmesi ve sönmesiyle giden bir süreç izleyebilir ve bu

süre içinde görme keskinliğinde yavay yavaş azalma gerçekleşir. Kültürde en sık

izole edilen mikroorganizmalar S.epidermidis ve diğer koagülaz negatif

Staphylococcus türleridir.53 Bunun yanında P.acnes, mantarlar (sıklıkla Candida

türleri), Streptococcus’lar, Actinomices türleri ve Nocardia asteroides görülmüştür.

Propionibacterium acnes; anaerobik, pleomorfik, gram pozitif basildir ve

konjonktivada bulunabilir. Ayrıca enflamatuar hücrelere direnerek intraoküler kapsül

içi koloniler oluşturabilir. Bu koloniler bazen kapsül içi beyaz opasiteler şeklinde

görülebilir.

P.acnes çok zor üreyen bir bakteridir. Kültürlerde üremesi 2 haftayı bulabilir. Son

çalışmalar göstermiştir ki Propionibacterium acnes’Ie oluşan endoftalmilerde cerrahi

tedavi ile prognoz oldukça iyidir.51,54 Rahman ve ark. psödofak bir hastada P.acnes

ve Alcaligenes xylounidas etkenlerinin kronik progressif bir endoftalmiye yol açtığını

11

gösteren bir çalışma yayınlamışlardır. Tedavide antibiyotiklere direnç görülmüş fakat

vitrektomi, GİL ve kalan kapsülün çıkarılmasıyla başarılı bir sonuç elde edildiği

belirtilmiştir.55 Propionibacterium granulosum da kronik endoftalmiye, seyrek olarak

da akut postoperatif endoftalmiye neden olabilir. Fakat prognozu P.acnes’e göre

daha iyidir.23,56,57,58

Bunun yanında bir olgu sunumunda aynı P.acnes gibi kapsülde beyaz birikimler

yapan bir organizmanın kültürlerde Acinetobacter calcoaceticus olduğu

görülmüştür.59

Hastalar akut postoperatif endoftalminin bulgu ve semptomlarından bazılarını

gösterebilir.Fakat çoğunlukla başlangıçta kortikosteroidlere cevap veren düşük

dereceli persistan bir üveit gibi gözükürler. Bu gibi durumlarda kronik endoftalmiyi

ayırıcı tanıda mutlaka akla getirmek gerekir.Aksi halde steroide verdiği cevap nedeni

ile atlanabilir. Kronik endoftalmide bazen çok hafif bir hipopyon olabilir. Başlangıçta

ağrı olma sıklığı (%27) azdır.57 ND:YAG laser kapsülotomi sonrası görülebilir. Bu

durum erken tanıda gecikmeye neden olabilir.60 Ön kamarada fibrin bantları olabilir.

Koyun yağı presipitatlar kornea endotelinde ve GİL üzerinde görülebilir. Bunun

yanında posterior kapsülde veya GİL üstünde lens materyelinin de eşlik edebileceği

beyaz plaklar görülebilir.Bu plaklar lens materyeli ve mikroorganizmayı içerir ve

bazen periferik yerleşimIi olup sadece pupilla dilate edildiğinde görülebilir. Kronik

endoftalmi ile karışan üveitler çoğunlukla granülamatöz tipte ve vitreus

enflamasyonu ile birliktedir. plaklar diğer bazı bakteriyel veya fungal endoftalmilerde

de görülebilir.58 Ayrıca fungal enfeksiyonda ön kamara ve vitreusta beyaz inci dizileri

görülebilir.

A.2.BLEB’E BAĞLI ENDOFTALMİ

Blebe bağlı endoftalmiler genellikle kronik seyir izler.En sık etken streptekoklar ve

gram negatif bakterilerdir. (özellikle H.influenza). Prognozu genellikle kötüdür.

KIinik bulguları;

Trabekülektomi yapılan hastalarda cerrahiden haftalar, hatta yıllar sonra

endoftalmi gelişebilir. Bu hastalarda fonksiyonel filtrasyon blebi mevcuttur. Glokom

cerrahisi sonrası endoftalmi gelişme sıklığı %0.061 ile %1.80 arasında

saptanmıştır.17,61 İki tür enfeksiyon gelişebilir; birincisi blebitis olarak adlandırılan ve

sadece blebde enfeksiyonun olduğu vitreus tutulumunun olmadığı durumlardır.

İkincisi ise blebe bağlı endoftalmilerdir ve vitreus tutulumunun olduğu ve cerrahiden

12

aylar hatta yıllar sonra gelişebilen şeklidir.62,63,64 Ciulla calışmasında “endoftalmili

hastalarla blebitli hastalar arasındaki en önemli farkın vitreusta hücre olmasıdır”

demiştir. Buna karşın yine aynı çalışmada blebit olgularının progresyon göstererek

kültür pozitif endoftalmilere ilerleyebileceği görülmüş olup bu da blebitin endoftalminin

bir başlangıç bulgusu olduğunu ve aralarında kesin bir klinik ayırım olmadığını

düşündürmüştür.65 Cerrahi prosedür sonrası birkaç hafta içinde endoftalmi gelişen

olgularda enfeksiyonun oluşum şekli ve patojenler herhangi bir postoperatif

endoftalmiyle aynıdır.66,67 Buna karşın geç başlangıçlı blebe bağlı endoftalmi

olgularında enfeksiyonun nedeni sağlam konjonktivadan mikrobiyal penetrasyondur.

Bunun yanında diğer bir neden de yara yerinden sızmadır.68

Başlangıç semptom ve bulguları ani başlayan ağrı, hiperemi ve görme

keskinliğinde düşmedir. Blebe bağlı endoftalmi gelişen olgularda Seidel pozitifliği

oranı enfekte olmayanlara göre belirgin olarak yüksektir.67

Vitreustan alınan kültürler aköz sıvıdan ve blebden alınan kültürlere göre etken

olan organizmayı tanımada daha etkilidir.69 İntakt blebde en sık kolonize patojenler

olarak Streptococcus’lar (%57) ve Haemophilus influenzae (%23) bulunmuştur. Bazı

yayınlarda geç başlangıçlı blebe bağlı endoftalmi olgularında en sık görülen patojenin

Streptococcus türleri olduğu 65,68,70,71,72 bulunmuş ve en sık olarak da Streptococcus

viridans üremiştir.

Yapılan çalışmalar mitomisinle yapılan inferior trabekülektomi olgularında

blebe bağlı endoftalmi gelişme riskinin belirgin olarak arttığını göstermiştir.73,74

Bunun yanında 5-fluorourasil’le trabekülektomi yapılan olgularda da 5-fluorourasil

kullanılmayanlara göre blebe bağlı endoftalmi gelişme riski daha yüksektir.53

Trabekülektomi sonrası endoftalminin ön bulgusu olan blebitin tedavi edilmesi

ile endoftalminin engelleneceği savunulmaktadır.75 Önceden var olan üst solunum

yolu infeksiyonu da endoftalmi gelişiminde predispozan faktörlerden biridir.76

A.3.POSTTRAVMATİK ENDOFTALMİ

Posttravmatik endoftalmi,postoperatif endoftalmiden sonra ikinci en sık endoftalmi

sebebidir. Endoftalmi bulguları genelde erken dönemde ortaya çıkar, fakat genelde

travmaya bağlı enflamasyonla maskelenir.Perforan yaralanmalardan sonra

endoftalmi görülme sıklığı %2 - %17 arasındadır.Toplumda posttravmatik endoftalmi

gelişme sıklığı yaklaşık %7 gibi bulunmuştur.77,78,79,80 Fakat kırsal bölgelerdeki oran

%30’a kadar çıkmaktadır.77 Posttravmatik endoftalmide diğer endoftalmi türlerinden

13

farklı olarak daha değişik patojenler etkendir ve sonuç görmeleri daha kötü olma

eğilimindedir. Yayınlarda vakaların yaklaşık %30’unda görme keskinliği >20/400

olarak bulunmuştur.78,80,81,82,83,84 Peyman ve arkadaşları ise posttravmatik

endoftalmide sonuç görme keskinliğinin 20/400 ve daha iyi olma oranını %9 olarak

saptamıştır. Bu çalışmadaki hastaların %50’si görmesini kaybetmiştir.85

Posttravmatik endoftalmilerdeki görme prognozunun zayıf olması travmaya

bağlı doku bütünlüğü kaybı olmasına ,enfeksiyon etkeninin değişik bir spektrumda

olmasına (sıklıkla karışık-flora enfeksiyonları), daha virülan olan patojenlerin daha sık

görülmesine , enflamasyonun endoftalmi bulgularını maskelemesine bağlı tanı ve

tedavide geç kalınmasına bağlıdır.

Risk faktörleri içinde travma sırasında lensin etkilenmesi, glob içi yabancı

cisim olması, toprakla kontamine yaralanmalar, kırsal alanlardaki travmalar, geç

kalınmış primer cerrahi ve kontamine olmuş alet veya atılan parçayla perforasyon

gelişmesi bulunur.79 İntraoküler yabancı cismin varlığı postoperatif endoftalmi için

büyük risk taşır. İntraoküler yabancı cisim bulunan olgularda endoftalmi gelişme riski

%11-%26 olarak saptanmıştır.77,78 Postoperatif endoftalmiye benzer bir şekilde

vakaların üçte ikisinde gram pozitif bakteriler, %10–15’inde gram negatif bakteriler rol

oynamaktadır.

Staphylococcus epidermidis en sık rastlanan etken iken , Bacillus cereus ise

en agresif patojen olarak gösterilmiştir84,86,87,88. Bacillus cereus tüm vakaların

%20’sinde izole edilmiştir. Kırsal bölgede gerçekleşen travmalarda ise bu oran

%42’ye çıkmaktadır. Bacillus’a bağlı endoftalmi intraokuler yabancı cisim varlığında

özellikle akılda tutulmalıdır. Bacillus’a bağlı endoftalmiler çok hızlı gelişen vizyon

kaybı ve şiddetli ağrı ile karakterizedir.Bacillus türevleri penisiline ve sefalosporinlere

karşı dirençlidir. Sadece Bacillus anthracis gentamisin ve vankomisine duyarlıdır.

Funguslar ve karışık flora oluşturan mikroorganizmalar da posttravmatik

endoftalminin sık etkenleri arasındadırlar Mantar endoftalmileri posttravmatik

endoftalminin %10 – 15’ini oluştururlar. Mantar endoftalmileri travma sonrasi haftalar

veya aylar sonrasında ortaya çıkabilir.

Birden fazla etkenin sebep olduğu endoftalmiler postoperatif endoftalmiye göre

posttravmatik endoftalmilerde daha sıktır. Posttravmatik endoftalmilerin %42’sinde

mikst enfeksiyon varlığı saptanmıştır.Hüphelenilen olgularda erkenden kültür örneği

alınıp sonuca göre etkin antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır.89

14

Posttravmatik endoftalminin ağır sonuçları nedeniyle riskli durumlarda profilaktik

intravenöz antibiyotik uygulanması önerilmektedir.90

B. ENDOJEN ENDOFTALMİ

KIinik Bulgular;

Endojen endoftalmi ekzojen endoftalmiye oranla daha az görülmektedir.

Genelde zayıflamış, immunsüprese ve intravenöz ilaç kullanan hastalarda

görülür.2,84,86Endojen endoftalmi, organizmanın vücuttaki herhangi bir enfeksiyon

bölgesinden veya kontamine olmuş kateter ve iğnelerden kan yoluyla göze

gelmesiyle gelişir.

Jackson ve ark. yaptığı bir çalışmada endojen bakteriyel endoftalmi, bütün endoftalmi

vakaları içinde %2 ile %8 oranında saptanmıştır.Bu olgularda sonuç görmeler

oldukça düşük bulunmuştur. Ek olarak, bu hastalar için mortalite oranı %5 olarak

saptanmıştır.91

Schemmer ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada endoftalmi hospitalize edilmiş

hastaların 5/10.000’inde görülmüştür ve bu vakaların da sadece %2-15’i endojen

endoftalmidir.87

Risk Faktörleri;

Bakteriyel endoftalminin oluşumundaki hastaya ait risk faktörleri; prematüre

yenidoğan olgular, konjenital ciddi kalp yetmezliği olan olgular, immunsuprese

hastalar (kanser, AIDS, diabetes mellitus), abdominal cerrahi geçirenler, uzun dönem

antibiyotik kullananlar ve kateterli hastalardır. Konaktaki en önemli enfeksiyon ajan

kaynakları endokardit, gastrointestinal sistem, genitoüriner sistem, deri ve yara

enfeksiyonları,akciğer enfeksiyonları, menenjit ve septik artriti içerir.. Diğer

predispozisyon yaratan durumlar içinde hemodializ, mesane kateterizasyonu,

gastrointestinal endoskopi, total parenteral beslenme , kemoterapi ve diş tedavileri

gibi invazif uygulamalar vardır. İntravenöz bağımlılık yapan ilaç kullanımı da endojen

endoftalmi için predispozisyon yaratır.

Endojen endoftalmiden şüphelenildiğinde enfeksiyon kaynağı belli değilse

genel fizik muayene (özellikle kalp, cilt ve ekstremiteler) karaciğer ve böbreklerin

detaylı muayenesi ile her iki ayrı kol veninden kan ve idrar kültürleri yapılmalıdır. Kan

kültürü enfeksiyon sebebini bulmada en yardımcı yöntemdir. Göz tutulumu vakaların

%25’inden fazlasında bilateraldir.

15

Endojen endoftalmi en çok mantar kaynaklıdır. Candida albicans mantar

vakaları içinde 75% -80% oranı ile en sık sebeptir. Onu izleyen Aspergillus’a göre

kat kat daha sıktır . Candidemi bulunan hastalarda %5 ile %78 arasında değişen

sıklıkta endoftalmi görülür.85 Candida albicans’ın gözü enfekte etme

mekanizmalarından biri serumda embolize olan ve koriokapillariste oturan germ

tüpleri oluşturmasıdır.92 İnci taneleri oluşturan beyaz vitreus opasitelerinin varlığı çok

tipik bir özelliktir. Aspergillus türleri fungal endojen endoftalminin ikinci en sık

sebebidir. Retrospektif bir çalışmada kültür pozitif fungal endoftalmilerin %85’i

Candida (%60 C.albicans, %25 C.tropicalis), %15’i Aspergillus (%10 A.fumigatus ve

A.glaukus) olarak bulunmuştur.93 Yapılan çalışmalar da göstermiştir ki sistemik

fungal infeksiyonun erkenden tedavi edilmesi göz tutulum olasılığını azaltabilir.94

Geçmişte fungemi ve dissemine mantar enfeksiyonu olan hastalarda endojen

fungal endoftalmi insidansının %9 ile %45 arasında olduğu düşünülürdü.85 Bununla

birlikte, son zamanlardaki çalışmalar insidansın 2%-%2.8 olduğunu göstermiştir. Bu

durumun değişmesinin nedeni, günümüzde kan kültüründe mantar üremesi

durumunda ya da lokal mantar enfeksiyonunun yayıldığı durumda hemen sistemik

antifungal tedavi verilmesidir.Hızlı, gelişmiş medikal teknoloji sebebiyle kronik

hastalığı olanların daha uzun yaşam süresine sahip olması ve uzun dönem

intravenöz tedavinin artan prevalansı sonucu C. albicans korioretiniti klinik pratikte

daha yaygın olarak görülebilir; ancak organ transplantasyonu yapılan ve

immunsupresyonu bulunan hastalarda tüm şüpheli olgulara erken oftalmolojik

tarama yapılması sonucu daha az görülmektedir.

En sık endojen endoftalmiye sebep olan bakteriler ise Streptococcus türleri,

S.aureus ve bazı çalışmalarda Bacillus cereustur.84,87,88 B. cereus en çok intravenöz

ilaç bağımlılığı olanlarda görülür ve bu hastalarda kahverengimsi ön kamara

eksüdasıyla beraber halka şeklinde korneal ülser görülür. 89,90 Örneğin deri

yaralanması veya malign neoplazması olan yaşlı hastalarda Grup G Streptococcus

endoftalmisi, menenjitli yenidoğanlar ve immun sistemi baskılanmış erişkinlerde ise

Grup B Streptococcus rapor edilmiştir.95,96

Bazı çalışmalarda gram pozitif bakteriler bakteriyel endojen endoftalminin en sık

sebebi olarak gösterilmiştir.96,97,98 Beyaz ırkta deri ve eklem enfeksiyonu olanlarda

Gram pozitif bakterilerin olduğu endojen endoftalmi gelişme riski rapor edilmiştir.99

Başka bir vaka raporunda bilateral Klebsiella endojen endoftalmisi komplikasyonu

olarak bilateral santral arter tıkanması görülmüştür.100 Pulmoner odaktan yayılan

16

sekonder bakteriyel endojen endoftalmi oluşturabilir ve immun sistemi baskılanmış

hastalarda endoftalmi sebebi olabilir.97,101,102 Ek olarak Nocardia asteroides diskiform

skar veya koroidal tümörle karışabilen posterior subretinal abse oluşturabilir.100

Bakteriyel endojen endoftalmiye neden olan organizmanın virülansı ve

inokülasyon miktarı enfeksiyon etkeni olabilmesi için önemlidir. Greenwald endojen

endoftalmiyi lokalizasyon, enfeksiyon ve enflamasyonun derecesine göre

sınıflandırmıştır.97

Enfeksiyöz olmayan şu durumlar; retinoblastoma, intraokuler büyük hücreli

lenfoma, lösemi, metastatik tümörler endojen endoftalmiyle karıştırılabilir. Bu tür

vakalarda biopsi kesin tanıyı koymada en etkin yöntemdir.

NON ENFEKSİYÖZ ENDOFTALMİLER

Steril postoperatif enflamasyon; katarakt cerrahisi sonrası göz içinde kalan

yabancı materyeller nedeniyle, vitreus cerrahisi sırasında kullanılan trombin veya

plazmine karşı gelişen toksik reaksiyon sonucu, operasyon sırasında olabilecek

travmalarla (iris hasarı, vitreus kaybı), daha önce var olan üveitin artmasıyla, fakolitik

glokom, fakoanaflaktik endoftalmi, sempatik oftalmi sonucunda gelişebilir.103,104,105

Klinik bulgular nedene bağlı olarak değişmektedir. Steril endoftalmileri enfeksiyöz

endoftalmilerden ayırım güç olabilir. Bu nedenle ayırıcı tanıda yapılan cerrahinin

ayrıntıları, hastanın alerji anamnezi ve üveit hikayesi oldukça faydalıdır. Non

enfeksiyöz endoftalmiler aynı zamanda enfektif endoftalmilerin ayırıcı tanısını da

oluşturmaktadır. Örneğin göz içerisinde kalmış lens parçalarının etkisiyle ciddi

enflamasyon ve hipopyon gelişebilir. Hastadan alınacak anamnez ve ultrasonografi

tanıyı belirlemede yardımcı olabilir.106

Fakoanaflaktik endoftalmi; lens materyellerine karşı Arthus tipi immünkomplekslerle

oluşan, travmatik, cerrahi veya spontan lens kapsül hasarına bağlı gelişen seyrek

rastlanan bir durumdur.105 Histopatolojik incelemede granülamatöz bir enflamasyon

görülmüştür.103 Fotofobi, siliyer enjeksiyon, flare, koyun yağı presipitatlar, posterior

sineşi yaygın rastlanan muayene bulgularıdır. Göz içi basıncı ise değişkendir.

Fakoanaflaktik endoftalmi genelde tek taraflı ve travmatize olmuş gözlerde gelişir.

Eğer bilateral tutulum söz konusu ise sempatik oftalmi de düşünülmelidir.107

Fakoanaflaktik endoftalminin mikroftalmi ve Rubella ile birlikte görüldüğü de

olmuştur.108,109

17

Sempatik oftalmi seyrek rastlanan, bir göze uygulanan cerrahi veya travma

sonucu gelişen her iki gözde de granülamatöz reaksiyonun izlendiği bir panüveittir.

Histopatolojik olarak lenfositler, epiteloid hücreler, dev hücreler, Dallen-Fuchs

nodülleri, pigmentli fagositler ve eosinofiller üveada görülmüştür.110 Travma geçiren

gözden diğer göze geçme süresi 5 günden 50 yıla kadar değişebilir. Vakaların

%70’inde kazadan sonraki 3 ay içinde olmaktadır.110 Sempatik oftalmi gelişen gözde

fotofobi, hiperemi, yakın görmede bozukluk gibi semptomlar gelişir.

POSTOPERATİF ENDOFTALMİNİN AYIRICI TANISI

Toksik Anterior Segment Sendromu:

Toksik Anterior Segment Sendromu (TASS) cerrahi sonrası 12 – 48 saat içinde ani

gelişen, ağrı ve bulanık görme ile ortaya çıkan bir sendromdur. Hastalarda endotelyal

hücre harabiyeti sonucu birlikte limbustan limbusa diffüz kornea ödemi mevcuttur.

İris atrofisine kadar gidebilen muhtemel iris iltihabına bağlı küçük bir hipopiyon

görülebilir.TASS genelde tek hastada görülmez ,cerrahisi ardarda yapılan birden

fazla hastada görülür.111 TASS toksik bir reaksiyondur, enfeksiyon izlenmez ama

endoftalmi ayırıcı tanısında ilk olarak akla gelmesi gereken tanıdır.

TASS cerrahi malzemelerin temizliğinde kullanılan sıvılarda bulunan bakteriyel

endotoksinler (gram negatif bakterilerin hücre duvarında bulunan lipopolisakkarit)

nedeni ile olabilir. Avrupa’da çok merkezli bir çalışmada endotoksinlere bağlı gelişen

3 ayrı TASS olgusunun kortikosteroidlere iyi cevap verdiği gözlemlenmiştir.TASS

aynı zamanda göz içi viskoelastiklerin denatürasyonu sonucu, katarakt cerrahisi

sırasında kullanılan dengeli tuz solüsyonlarına (BSS) eklenen hatalı

konsantrasyonlardaki antibiyotikler sonucu, ilaçlarda bulunan prezervan maddeler

sonucu, BSS solüsyonlarının pH değerlerinin değişmesi sonucu ya da sterilizasyonda

kullanılan etilen oksitin cerrahi malzeme üstünde rezidü kalması sonucu gelişebilir.

Eğer bu sendrom görülürse ameliyathane kapatılmalı, ameliyatlara ara

verilmelidir ve neden olabilecek etkenler bulunmaya çalışılmalıdır. Kullanılan cerrahi

malzemeler,sterilizasyon aletleri kontrol edilmeli, sterilizasyonda kullanılan sıvılardan

örnek alınarak incelenmeli,kullanılan ilaç konsantrasyonları ve solüsyon pH değerleri

kontrol edilmelidir.Tedavisinde kortikosteroid kullanılır. Kortikosteroid kullanımından

önce enfeksiyon olmadığından emin olmak gerekir. Gerekirse ön kamaradan kültür

alınarak incelenmeli, mümkünse PCR incelemesi yapılmalıdır. (Bölüm 2, 3). Eğer 6

hafta içinde düzelme olmazsa, bu kötü prognoza işarettir.

18

TANISAL YAKLA�IMLAR

1. Ultrasonografik muayene:

A ve B mode ultrasonografi (USG); vitreustaki hücrelerin gösterilmesi retina ve

koroid dekolmanı varlığının araştırılması ve arka segmentte mevcut olabilecek lens

materyellerinin gösterilmesi açısından endoftalmi şüphesi olan olgularda tanıyı

onaylamak için uygulanır. Aynı zamanda arka segmentin görülemediği endoftalmi

olgularında enfeksiyonun ciddiyeti ve yaygınlığı konusunda son derece yararlı bilgiler

vermektedir. A mode ultrasonografi ile vitreus boşluğu içinde bir dizi düşük

amplitüdlü yansımalar elde edilir. A mode ultrasonografi vitreustaki membranlarla

retina dekolmanı ayırıcı tanısında faydalıdır. Retinanın ve vitreus kavitesinin B mode

ultrasonografide incelenmesi de belirgin intravitreal debrisi, arka vitreus dekolmanını

ve subhyaloid debrisleri açığa çıkartabilir.112 Ön segmentten başlayan

enfeksiyonlarda ultrasonografi ön vitreusta daha yoğun bulgular verebilir. Enfeksiyon

yayıldıkça opasitelerin tüm boşluğa düzenli yayıldıkları gözlenir. Erken evrelerde

koryoretinal kalınlaşma (tüm steril endoftalmilerde de görülür) saptanır. İleri

devrelerde hızlı organizasyon ve membran formasyonu, traksiyonel retina dekolmanı

gelişebilir. Vitreoretinal cerrahi yapılması düşünülen olgularda sık ve detaylı USG

vazgeçilmezdir.113 Erken endoftalmi evresinde USG pek güvenilir olmayabilir. Vitreus

boşluğu saydam olarak izlenmesine rağmen, diğer klinik bulgular endoftalmiyi

destekleyebilir.Ultrasonografi klinikte özellikle olguyu izlemede, kliniğin

değerlendirilrnesinde, şüpheli göz içi yabancı cisim durumlarında yabancı cisim

saptamada değerlidir. USG ile hem radyoopak, hem de radyolusent yabancı cisimleri

tespit edebilmek mümkündür. Ancak USG de 1 mm’den küçük yabancı cisimler ve

sklera içine gömülmüş yabancı cisimler görülmeyebilir..

2. Radyolojik Tetkikler

Direkt orbita grafisi perforan göz yaralanmalarında halen önemini

korumaktadır. Radyodens yabancı cisimleri ve sayılarını saptamada yararlanılır.

Bilgisayarlı Tomografi ile diğer yöntemlerle saptanmayan 1 mm’den kücük

radyodens yabancı cisimleri saptamak mümkündür.Ayrıca endoftalmide posterior

skleral kalınlaşma ve vitreus opasifikasyonu iki önemli bulgudur.114

MR görüntüleme plastik, bitkisel ve camdan yapılmış cisimlerin ayırdedilmesinde

BT’e daha üstündür.Ağır travmalı olgularda uygulama kolaylığından dolayi BT tercih

edilmektedir.115İntraoküler hemoraji ve enflamasyon da MR ile gösterilebilir.MR metal

olduğundan şüphelenilen yabancı cisimlerin araştırılmasında kontrendikedir.

19

3.Elektrofizyolojik Testler

Görmenin hızla kaybolduğu olgularda retinanın toksik etkilenme düzeyi

hakkında fikir verebilirler. Gözden kaçan ya da geç belirti ve bulgu veren post

travmatik göz içi yabancı cisim olan olgularda çok önemlidir. Klinikte daha çok

kullanılan Flash ERG ve VEP klinik ve operasyon endikasyonları hakkında bilgi

verebilir.

4. Mikrobiyolojik tanı yöntemIeri

Etkin tedavi ve etkene yönelik antibiyotik seçimi için, aynı zamanda tanıyı

doğrulamak için son derece önemlidir. Mikrobiyolojik çalışma için örnek antibiyotik

tedavisine başlamadan önce alınmalıdır.

Mikrobiyolojik Çalışma Ömekleri;

1. Eksternal doku sürüntüleri:

Kapak kenarı, kirpik, konjonktiva, bleb ve yara yerinden alınabilir. Örnekler ayrı

ayrı alınarak mikrobiyolojik çalışma için gönderilir.

2. Ön kamara sıvısı:

Mümkünse ameliyathane şartları tercih edilmelidir. Göz, konjonktiva penseti

ile fikse edilir. Periferde şeffaf korneadan 25-27G iğne ile direkt veya limbusta küçük

bir lameller kesi yapıldıktan sonra insülin enjektörü ön kamaraya girilir. Piston hafif

çekilmiş durumda ise ön kamara sıvısı kolaylıkla gelecektir. 0.2 mm’lik örnek

yeterlidir. İğne çekilip steril sponj ile perforasyon yeri yarım dakika tampone edilir.

Ön kamarada çok fazla eksüda ve fibrin varsa yıkama da gerekebilir. P.acnes gibi

kapsül içi aneorob üremelerden şüphelenilmekte ise iğne iris arkasına ve kapsül

içerisine doğru ilerletilebilir. Bazı durumlarda iğne dışarı çıkartılmadan enjektör

içinde ön kamaraya antibiyotik verilebilir veya anaeorob bir etkenden şüpheleniliyorsa

oksijenden zengin hava kabarcığı ön kamaraya verilebilir.116,117,118

3.Vitreus:

Vitreus örneğinin alınmasındaki yollar;

a-Single tap(tek örnekleme):

Afakik hastalarda, posterior kapsülün rüptüre olduğu olgularda vitreus girişine

gerek duyulmadan ön kamara örneğinin alınmasını takiben, aynı girişten 27G iğne

ile girilerek pupil alanından geriye doğru gidilerek vitreus örneğinin alınmasıdır.

b-Pars plana vitreus aspirasyonu (Vitreus biyopsisi):

Alt temporal limbustan fakik olgularda 3,5 mm, psodöfak ve afakik olgularda 3

mm mesafeden 27 G iğne ucu ile skleradan vitreus içine giriş yapılır.

20

Santral vitreusa doğru en fazla 8-10 mm kadar ilerlenmeli ve iğneyi geri çekerken de

pistona hafif bir aspirasyon uygulanmalıdır. 0.2-0.3 ml sıvı kültür için yeterlidir.

Vitreus biyopsisi için son zamanlarda yaygınlaşan 25 G tekniği

kullanılmaktadır. Bu teknikle örnek almak için 25 G trokar ile tek bir giriş yapılır.

Yaklaşık 0,2 cc vitreus materyeli okütom aktive edilerek vakum portuna takılı

enjektörle manuel olarak aspire edilir. Trokar yerinden yavaşça çıkarılır. Sklera ve

konjonktiva sütürasyonu gerektirmemesi bu tekniğin en önemli avantajlarından

biridir. Alınan örnek kültür için mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilir.

c-Pars plana vitrektomi (PPV):

PPV, direkt görüntü altında örnek alınmasını sağlar. Vitreus tabanında iğne

aspirasyonuna göre daha az çekintiye neden olur. Ancak pahalı olması, hazırlık için

zaman kaybı, dekolman ve kanama riskinin olması da dezavantajları olarak

sayılmaktadır.119 Yapılan çalışmalar göstermiştir ki kültür pozitifliği bakımından

vitreus örneğinin alınması, ön kamara sıvısına göre belirgin olarak üstündür.120

Bunun nedenleri arasında, yine çalışmalarla ortaya koyulan ön kamara sıvısının

belirgin antimikrobik özellikleri sayılabilir (immünglobulin içeriği, kompleman). Vitreus

ise enfeksiyona karşı çok dayanıksızdır ve mikroorganizmalar için iyi bir üreme

ortamıdır.Vitrektomi materyelinden elde edilen sonuçlar vitreus aspirasyon

materyaline göre anlamlı şekilde üstündür. Bunun nedenleri arasında vitrektomi ile

daha çok örnek alınabilmesi, vitreus forme olduğunda yetersiz aspirasyon

yapılabilmesi veya mikroorganizmanın odaklar halinde yoğunlaştığı yeri aspirasyon

sırasında atlayabilme sayılabilir. Donahue ve arkadaşları vitreus biyopsisi

örneklerinde %53, vitrektomi örneklerinde %74 pozitif kültür oranı bildirmişlerdir.121

Endoftalmi Vitrektomi Çalışma Grubu’nun son yaptığı bir çalışmada vitreustan iğneyle

alınan örneklerle, vitreus biyopsisi yapılıp örnek alınan olgular arasında mikrobiyolojik

kültür elde edilmesi, cerrahi komplikasyon ve sonuç görme arasında istatiksel anlamlı

bir fark bulunamamıştır.122

4. Arka kapsül kalıntıları

Özellikle P.acnes’e bağlı endoftalmide parsiyel veya total kapsülektomi materyelinin

mikrobiyolojik ve histolojik incelemesi de yapılabilir.

Geleneksel Mikrobiyolojk Tetkikler :

İdeal olan, ekim ve boyama işlemlerinin mikrobiyoloji uzmanı ile oftalmoloğun

birlikte çalışmaları ile ameliyathanede yapılmasıdır.

21

Eğer bu mümkün değilse taşıma besiyerlerinin kullanılması, ekimlerin yine mümkün

olan en erken zamanda yapılması gerekir. Bu sürenin 2 saati geçmemesi önerilir.123

Alınan örneklerden boyama yapılır ve belli besiyerine ekim yapılır. Öncelikle

örneklerden ayrı ayrı yayma yapılıp, Gram veya Giemsa boyaları uygulanır. Aslında

mantarlar da bu boyalarla görülebilir ancak mantarlar için daha spesifik boyalar da

kullanılabilir. Son zamanlarda fungal endoftalmi şüphesinde mantar elemanlarının

tanınmasında modifiye Grocott-Gomori Methanamine Gümüş ve Cellufluor veya

Calcofluor White kullanılmaya başlanmıştır. Dilüe materyelin boyama işlemi öncesi

santrifüj edilmesi ve sedimentin boyanması da etkenin görülmesine yardımcı

olabilir.124

Az miktarda ön kamara sıvısı ve vitreus örneği başlıca aşağıdaki besiyerlerine ekilir :

1.Kanlı agara bir damla ekilir ve 370C’de enkübe edilir.

2.Çikolata agara bir damla ekilir ve 370C’de C02 den zenginleştirilmiş

ortamda saklanır.

3.Sabouraud besiyerine bir damla ekilerek mantar üremesi için oda ısısında

bekletilir (en az iki hafta).

4.Sıvı besi yeri olan thioglukolatlı buyyona ekim yapılır ve etkili olması için

yeterince karıştırılır. Anaerob mikroaerofilik ajanlarında hoşlandığı bir ortamdır ve

37C’de saklanır.

5.Beyin-kalp enfüzyonu gibi zenginleştirilmiş sıvı besiyerine de ekim

yapılabilir.

6.Eğer klinik bulgular ve diğer laboratuvar araştırmaIar bize atipik bir

organizmayı örneğin atipik tüberkülozu düşündürüyorsa Löwenstein-Jensen besi yeri

veya Acantomoeba gibi bir etkeni düşündürüyorsa E.coli ile üzeri kaplanmış non

nütrient agara ekim yapılabilir.

Vitrektomi materyeli gibi büyük miktarlardaki dilüe materyel ise filtre edilerek

ekilmelidir. Bu işlem için 10 ml vitrektomi materyeli membran flltre sistemi ile 0.45

mikronluk filtre kağıdından geçirilir. Bu filtre kağıdı ameliyathanede steril koşullarda

küçük parçalara kesilerek çikolata agar, Sabouraud dekstroz agar, Hemin ve Vit-K

katkılı anerobik kanlı agara yerleştirilir.125 Bu yönteme pratik bir alternatif, dilüe

vitrektomi materyelinin 10 ml’lik miktarlarda kan kültürü şişelerine konmasıdır.

Sıvı besiyerindeki üreme kalitatif, katı besiyerindeki üreme kantitatif

değerlendirmeye imkan sağlar. Genellikle pozitif kültürden bahsetmek için bir katı

besiyerinde üreme ve aynı mikroorganizmanın 2 veya daha fazla besiyerinde

22

üretilebilmesi gerekmektedir. Sadece bir sıvı veya bir katı besiyerinde üreme şüpheli

olarak kabul edilir. Mümkünse kültür tekrar edilmelidir. Eğer P.acnes düşünülüyorsa

anaerob besiyerinde en az 14 gün bekletilmelidir. P.acnes’e bağlı endoftalmilerde,

intraoküler sıvıların kültürü negatif olan olgularda, kapsül parçalarından

mikroorganizmayı üretmek mümkün olabilmektedir.

Kan kültürü şişelerine ekim, son yıllarda çok yüksek üreme oranlarıyla dikkat

çekmektedir. Kan kültür şişeleri, yeterli laboratuvar imkanları olmayan kliniklerde

mikroorganizmaların hayatiyetini sürdürebilmeleri için çok önemli olan acil transporta

ihtiyaç duymayan, alınan kültür materyalinin ekiminin çok kolay olduğu, saklama

koşullarına ihtiyaç gerektirmeyen etkili bir yöntemdir.

Mikrobiyolojik Çalışmalarda Başarısızlık Nedenleri;

Tüm çabalara rağmen klinik olarak şüpheli endoftalmi olgularında pozitif

kültür oranı %58-75 olarak bildirilmiştir.126,127 Bu nedenler arasında örnek

alınmasından önce antibiyotik kullanımı, başarısız örnek alınımı, örnek alınımından

sonra materyalin laboratuvara zamanında ulaştırılamaması sayılabilir. Sürüntü ve

kültürlerin negatif olması enfeksiyöz endoftalmi kliniğini ekarte ettirmez. Laboratuvar

negatifliğine rağmen intravitreal antibiyotik uygulamasına olumlu yanıt alınması

durumlarında, klinik olarak endoftalmi şüpheli olgular gerçek endoftalmi olarak kabul

edilerek tedaviye devam edilmelidir.

Hızlı ve Spesifik Mikrobiyolojik Tanı Yöntemleri :

a. İmmünolojik tetkikler

Her mikroorganizmanın spesifik bir antijeni olması esasına dayanır. Bu

antijeni patojenin kendisine karşı oluşturulan antikorlarla saptamak olasıdır.

Monoklonal antikorların da kullanıma girmesi ile son derece spesifikleşmiştir. On beş

dakika gibi çok kısa bir sürede sonuç alınabilir. İmmünolojik testlerin diğer bir amacı

mikroorganizma tarafından ekstrasellüler ortama salgılanan toksinlerin

saptanmasıdır.

b. Nükleik asit hibridizasyonu

İmmunolojik olmayan bu testte direkt olarak nükleik asitin kendisi tanı amacı

ile hedef alınmaktadır. Her mikroorganızmanın nükleik asit içeriğinde o

mikroorganizmaya özgü diziler olduğundan, bu yöntem son derece spesifiktir. Her

mikroorganizma için laboratuvarda DNA molekülleri elde edilir. Kimyasal, enzimatik

ya da radyoaktif olarak işaretlenir. Bunlara ‘Prob’ adı verilir.

23

Muayene maddesi üzerinde prob ilave edildiğinde hibridizasyon oluşursa probun

üzerindeki işaret çeşitli yöntemlerle saptanır. Muayene maddesinin işleme tabi

tutulmadan önce transportu ve saklanması sorun yaratmaz. Pek çok virüs ve mantar

enfeksiyonu tanısı için problar geliştirilmektedir. Ancak 30 dakika-2 saat arasında

sonuç verenler olduğu gibi çoğu 28-32 saatte tamamlanır. Yapılan bir çalışmada

PCR ve DNA prob hibridizasyonun bakteriyel endoftalmili olgularda, etken bakterinin

gram türünü belirlemede oldukça spesifik ve hassas bir yöntem olduğu görülmüştür.

Sonuçlarda aköz sıvı ile vitreus örnekleri arasında fark görülmemiş ve alınması daha

basit ve güvenli olduğu için aköz sıvının PCR için daha iyi bir materyel olduğu

belirtilmiştir.128

c. PCR (Polymerase Chain Reaction-Polimeraz Zincir Reaksiyonu)

Hedeflenen nükleik asit muayene maddesinde çok az miktarda ise

hibridizasyonla saptanamaz. PCR adı verilen bu teknikle ortama DNA polimeraz

katılarak hedef DNA’nın milyon kez çoğaltılması sağlanır. Bu çoğalma sonucunda

DNA probları ile rahatlıkla tanınabilir.

PCR bakteri, virüs ve mantarların tanınmasında devrim yaratmıştır. Nükleik

asitin ortamda bulunduğu ancak antijenin henüz ortaya çıkmadığı latent

enfeksiyonların tanısı ancak PCR ile mümkündür. Bu yöntemler günümüzde tanısı

yapılan intraoküler örneklerin sayısını arttırmış ve laboratuvarda geçen süreyi

oldukça kısaltmıştır. Özellikle kültür negatif endoftalmilerde PCR sonuçları oldukça

iyidir ve böylece hastalara daha hızlı ve uygun tedavi uyguIanır.129 Çok merkezli

Avrupa profilaksi çalışma grubu tarafından yapılan bir çalışmada; katarakt cerrahisi

sonrası oluşan postoperatif endoftalmi olgularında alınan örneklerden gram boyama

ve kültür sonucu negatif çıkan 20 örnek PCR ile tekrar değerlendirilmiş ve sonuçta

endoftalmiye sebep olan 6 patojen daha saptanmıştır.

TEDAVİ

Hastanın anamnez ve muayenesi neticesinde enfeksiyöz endoftalmi

düşünülüyorsa zaman kaybetmeden tedaviye başlanmalıdır. Enfeksiyöz etkene

spesifik tedavi en uygun olandır ancak çoğu zaman etken belli olmadığı için geniş

spektrumlu ampirik antibiyotik tedavisine başlanır.

Tedavinin amacı öncelikle eski görme düzeylerine tekrar ulaşabilmek için bir

an önce antibiyotik tedavisine başlamak ve antienflamatuar ilaçların da kullanımıyla

göz içinde artan enflamasyonun ve gözde yarattığı zararın engellenmesidir.

24

Enfeksiyonun yaygınlığı, lokalizasyonu ve hastanın klinik özellikleriyle antibiyotik

verilecek yol seçilir. Genellikle topikal saat başı uygulamalar tercih edilir.

Akut Postoperatif Endoftalmi-Tedavi

1. İntraokuler Antibiyotikler

İntraoküler antibiyotik uygulaması ile akut postoperatif endoftalmi tedavisinde

göz içi dokularda hızla etkin bir seviyeye çıkılabildiğinden önemli bir tedavi yoludur.

Antibiyotiklerin intravitreal uygulanılmasından sonra intraoküler konsantrasyonları

diğer yöntemlere göre daha fazla seviyelere ulaşır. Enfeksiyon genelde vitreusta

yayılma eğilimi gösterir. Diğer yöntemlerle (topikal, subkonjonktival gibi) uygulanan

ilaçlar genel olarak vitreusta yeterli seviyeye ulaşamazlar. Endoftalmide tedavide

başarı için çok hızlı ve etkili bir tedavi yapılması gerektiğinden antibiyotikler kültür

sonuçları beklenmeden başlanmalıdır.

Vankomisin gram pozitif organizmalara etkili bir ilaçtır bu etkisini metisilin

dirençli Staphylococcus türlerine ve B.cereus’a karşı da gösterir. Klinik uygulama

dozunda toksik olmayan bir ilaçtır (1.0 mg / 0.1 ml). Vankomisinden önce sefazolin

kullanılmaktaydı fakat sıkça görülen bakteri direnci üzerine daha az tercih edilen bir

ilaç oldu. Gram pozitif organizmalarla gelişen endoftalmilerde vankomisine direnç

çok seyrektir. Vankomisine dirençli Enterecoccus’ların yeni bir problem oluşturmaya

başladığı düşünülmektedir fakat henüz vankomisine dirençli bir Enterococcus kültürü

yapılamamıştır.130 Vankomisine dirençli Enterecoccus’lardan şüphenilen olgularda

ampisilin, aminoglikozid ve sistemik siprofloksasin uygulanabilir.

Gram negatif organizmaların tedavisinde ilk tercih seçimi tartışmalıdır.

Aminoglikozidler (gentamisin, 0.1 mg / 0.1 ml veya amikasin, 0.4 mg / 0.1 ml)

genelde tavsiye edilen antibiyotiklerdir. Birçok klinik ve laboratuvar çalışması

aminoglikozidlerin retina ve retina pigment epiteline toksik olduğunu belirtmiştir.130,131

Mc Donald ve ark.132 gentamisinin yanlışlıkla göz içine enjekte edildiği olgularda

erken yüzeysel ve intraretinal kanamalar, opak ve ödematöz retina, atılmış pamuk

tarzında enfarktlar, arteriolar daralma, venöz tesbihlenme, geç dönemde ise rubeozis

iridis, neovasküler glokom, retina pigment değişiklikleri, optik atrofi bildirmişlerdir.

Seftazidim de Gram negatiflere karşı tavsiye edilen bir antibiyotiktir. Çünkü etki

spektrumu geniş ve retinal toksisitesi daha düşüktür. Seftazidim 3. kuşak bir

sefalosporindir ve bakterisidal etkilidir. Gram negatiflere etkili olduğu gibi

P.aeroginosa’ya karşı da etkilidir. Seftazidim ile vankomisin fiziksel olarak birbirleriyle

25

uyuşmazlar ve solüsyonlarda kombine edildikleri zaman presipite olurlar. Bu

durumdan dolayı bu iki antibiyotiği iki ayrı enjektörden enjekte etmek uygun

olacaktır.6 Bütün bunlara karşı aminoglikozidlerin (amikasin) beta-laktam grubu

antibiyotiklere (seftazidim) karşı avantajları vardır. Aminoglikozidler, Enterecoccus,

Streptococcus, Staphylococcus‘lara karşı vankomisinle beraber sinerjistik etki

gösterirler. Bunun yanında seftazidimlere oranla aminoglikozidlerle ilgili yapılmış

daha geniş araştırmalar mevcuttur.

EVÇ’nin önerisi intravitreal amikasin (0.4 mg / 0.1 ml) ve vankomisin (10 mg /

0.1 ml) uygulamasıdır. EVÇ çalışmasında vankomisinin Gram pozitif bakterilerin

çoğuna (metisilin dirençli S.aureus da dahil) etkili olduğunu belirtmiştir ancak

vankomisine dirençli organizmalar da mevcuttur.130

Tekrarlayan intravitreal antibiyotik uygulanması eğer klinik bir iyileşme

görülmezse veya 48-72 saat içinde klinikte kötüleşme olursa düşünülebilir.

Vankomisin amikasinle veya seftazidim ile beraber 48 saatlik aralıklarla tekrarlayan

uygulandığında retina ve RPE toksititesi oluşturabilir.

2. Topikal ve Subkonjonktival Antibiyotikler

Topikal ve subkonjonktival antibiyotikler intravitreal antibiyotiklerle beraber

endoftalmi tedavisinde kullanılırlar. Bu uygulamanın altında yatan amaç gözdeki

antibiyotik konsantrasyonunu arttırmak için kullanılan önemli bir yol olması ve

intravitreal olarak uygulamada yeterli olarak oluşturulamayan ön segmentteki

antibiyotik konsantrasyonunun sağlanmasıdır.131 Topikal ve subkonjonktival

antibiyotikler ön kamarada terapötik düzeyde antibiyotik oluşmasına imkan verir. Afak

gözler de dahil topikal antibiyotik uygulanmasında vitreus penetrasyonu çok düşüktür.

Kültür sonuçları gelene kadar EVÇ’nin önerisi olan bu rejimler kullanılabilir. Topikal

olarak vankomisin (50 mg / ml), aminoglikozid grubu (gentamisin,amikasin,tobramisin

-20mg/ml),sefalosporin grubu(seftriakson,sefazol,seftazidim-50mg/cc) veya kinolon

grubu antibiyotik ,subkonjonktival olarak ise vankomisin (25.0 mg / 0.5 ml) ve

seftazidim (100 mg / 0.5 ml) her saat başı uygulanabilir. Mantar endoftalmisi

şüphesinde amfoterisin B güçlendirilmiş damla şeklinde hazırlanarak (0,5 mg/cc)

kullanılabilir.

3.Sistemik Antibiyotikler

Bir çok oftalmolog etkilerinin ve faydalarının tartışılmasına rağmen sistemik

antibiyotikleri postoperatif endoftalmi tedavisinde kullanmaktadir. Enflamasyon olan

gözde kan-retina bariyerinin intakt olmadığı belirtilse de intravenöz antibiyotik

26

uygulamasından sonra intravitreal antibiyotik seviyesinin yeterli bir düzeye ulaşıp

ulaşmadığı henüz açık değildir.

Bu çalışmaların ışığında intravenöz antibiyotik kullanılıp kullanılmaması klinik

bulgulara bağlıdır. Eğer intravenöz uygulama uygunsa vankomisin ve sefazolin

Gram pozitiflere karşı, seftazidim de Gram negatiflere karşı uygun antibiyotik olabilir.

Vankomisinin postoperatif ve posttravmatik endoftalmilerin en sık nedeni olan

Gram pozitifleri kapsayan geniş bir spektrumu vardır. İntraoküler konsantrasyonu

enflamasyon olan gözlerde olmayanlara göre klinik olarak tedavi edici düzeylere

çıkmaktadır. Travmatize olmuş gözlerde de intravenöz sefazolin intravitreal terapötik

seviyelere ulaşabilmektedir.

Eğer intravenöz tedavi uygulanacaksa bazı yazarlar Gram pozitiflere karşı

vankomisin (İV 1 gr/ 12 saatte bir), Gram negatiflere (H.influenzae dahil) karşı

seftazidim (İV 1 gr) kullanılmasını önermektedirler. Bu kombinasyon tedavisi en az

yan etkiyle en geniş antibiyotik spektrumu sağlar. Vankomisin ve seftazidim

böbreklerden atıldığı için böbrek hastalığı olanlarda doz ayarlaması yapılmalıdır.

Ayaktan tedavi görenlerde oral siprofloksasin kullanılabilir. Özellikle koagülaz

negatif Staphylococcus türlerine karşı kullanılabilir. Geniş etki spektrumu

(Pseudomonas türleri dahil) yanında çok iyi vitreus penetrasyonuna sahiptir. Buna

karşın dirençli Staphylococcus ve Streptococcus türleri gelişmektedir. Ancak şu

unutulmamalıdır ki Gram pozitif organizmaların hemen hepsi siprofloksasinin etki

spektrumu içindedir.

Kültür negatif olgularda oral klaritromisinin diğer tedavi protokolüne eklenebilir

ve böylece daha geniş bir etki spektrumu sağlanmış olur.

4. Kortikosteroid Tedavisi

Endoftalmideki enfeksiyona eşlik eden belirgin enflamasyonun yıkıcı etkisini

azaltmak için kortikosteroidler kullanılabilir. Kontrendike olduğu durumlar (diabetes

mellitus, tüberkülozis, fungal enfeksiyonlar) dışında birçok oftalmolog antibiyotiklerle

kombine kortikosteroid kullanmaktadır. Buna karşın yapılan bir çalışmada 10 yıllık

retrospektif kültür pozitif 54 postoperatif endoftalmi olgusunda intravitreal

deksametazon uygulananlarda istatiksel olarak görme keskinliğinde anlamlı bir fark

görülmemiştir.7 EVÇ akut postoperatif endoftalmi tedavisi protokolünde

subkonjonktival deksametazon (6.0 mg) ve sistemik (özellikle 5-10.günler arası)

prednizon (30 mg / gün) kullanılmasını önermiştir. Günümüzde deksametazonun

(400 mg - 0.1 mL) intravitreal enjeksiyonu tercih edilmektedir.

27

5.Vitrektomi

Vitrektominin potansiyel avantajları arasında enfeksiyona neden olan etkenin

organizmanın ve eşlik eden toksinlerinin büyük oranda gözden çıkarılabilmesi, daha

sonra retina dekolmanına neden olabilecek membranların gelişiminin önlenmesi ve

vitrektomi sonrası oluşturulan potansiyel boşluk sayesinde antibiyotiklerin göz

içerisinde yayılımını kolaylaştırması sayılabilir.Buna karşın vitreusun alınması

ilaçların toksik etkilerini arttırabilir. Tartışılan konulardan biri de bütün endoftalmi

vakalarında terapötik vitrektominin gerekliliğidir. EVÇ çalışmasında başlangıç

vizyonu el hareketi görme ve daha yüksek olan postoperatif endoftalmi olgularında

yapılan vitrektominin intravitreal antibiyotik uygulamasına daha üstün olmadığını

göstermiştir. Buna karşın görmesi ışık hissi düzeylerinde olan vakalarda vitrektomi

sonuçları daha iyi olarak bulunmuştur. EVÇ bulgularında vitrektomi veya biyopsi

uygulanıp daha sonra ekstra bir uygulama olarak tekrar vitrektomi yapılan gözlerde

ikinci kez yapılan kültür sonuçlarında vitrektomi yapılanlarda pozitiflik %13,

başlangıçta sadece vitreus biyopsisi alınanlarda %71 bulunmuştur.127 Bu da

vitrektomi ve intravitreal antibiyotik uygulamasının vitreus biyopsisi ve intravitreal

antibiyotik uygulamasına karşın gözü daha iyi sterilize ettiğini göstermektedir.

Esas olarak tedavi yaklaşımında her hasta ayrı bir birey olarak ele alınmalı ve

ona göre bir tedavi protokolü uygulanmalıdır. Genellikle bir çok göz hekimi terapötik

vitrektomiyi ciddi vakalar için düşünmektedir. Bu tür vakalarda genellikle vitreus

inflamasyonunun ciddiyetine bağlı olarak arka kutbun seçilemediği, başlangıç

antibiyotik tedaviye rağmen enflamasyonun ilerleyerek devam etmesi ve tedaviye

rağmen iyileşme göstermeyen olgulardır.

Kronik Postoperatif Endoftalmi-Tedavi

Kronik postoperatif endoftalmideki enflamasyon eğer ciddi değilse antibiyotik

tedavisi aköz ve vitreus örneklerinden yapılan kültür sonuçları gelene kadar

ertelenebilir.

Fakat enflamasyon ciddi ise tedavi aşama aşama yapılır.İlk olarak intraviteral

antibiyotik ve ön kamara lavajı yapılır.Tedaviye cevap alınmaz ise PPV uygulanır ve

GİL çıkarılır.Tekrar tedaviye cevap alınmaz ise kapsül kısmi alınır.Tekrar cevap yok

ise kapsül kalıntıları total eksize edilir.51

P.acnes’e karşı penisilinler ve sefalosporinler de etkilidir. Ancak Vankomisin

belki de en iyi tercihtir. Çünkü P.acnes’e karşı etkili olması yanında geç başlangiçlı

28

postoperatif endoftalminin diğer etkenlerine (koagülaz negatif Staphylococcus) karşı

da etkilidir. Tedavi mutlaka gelen kültür sonuçlarına göre tekrar düzenlenmelidir.

Hücreye ve dokuya iyi penetre olan Azitromisin ve klaritromisin bu olgularda

verilmelidir. P. Acnes bu antibiyotiklere çok duyarlıdır (MIC 90 0.03 mg/L).

Ek olarak ; kültür sonucu negatif olan endoftalmi olguları klaritromisin ile tedavi

edilince tedaviye olumlu cevap verdiği görülmüştür .133

Etken mantar ise; İntravitreal amfoterisin B (5.0-10.0 µg / 0.1 ml) genelde

etkilidir. İntravitreal tedavinin bazen tekrarı gerekebilir, çünkü tek doz intravitreal

amfoterisin B uygulanması yeterli gelmeyebilir. Tedaviye istenen cevap ancak tekrar

intravitreal amfoterisin B uygulanması ve vitrektomi sonrası alınabilir. Yüksek doz

intravitreal amfoterisin B belki tek doz uygulamada da etkili olabilir.29 Sistemik tedavi

gerektiğinde intravenöz amfoterisin B yerine oral ajanların kullanılmasına (Flukanazol

200 mg / gün, Ketokonazol 400-600 mg / gün) enfeksiyonun ciddiyetiyle, etkenin

hassasiyet durumuna göre ve amfoterisin B’nin kullanılmasında oluşan risk ve

faydaları dikkate alınarak karar verilmelidir.Hayvan modellerindeki fungal

endoftalmilerde en etkili ajanın amfoterisin B olduğu görülmüştür. Buna karşın oral

Flukanazol’un intravitreal penetrasyonu intravenöz amfoterisin B’e göre daha iyidir ve

izole fungal endoftalmilerde tercih edilebilir. Buna ek olarak Flukanazol iyi tolere

edilir ve endojen endoftalmilerde de tedavide etkilidir.

Blebe Bağlı Endoftalmi-Tedavi

Lokalize bleb enfeksiyonları (blebit) yoğun topikal tedavi veya periokuler

antibiyotik enjeksiyonları ile kolaylıkla tedavi edilebilir ve prognozları da oldukça iyidir.

İntravitreal antibiyotik uygulaması gerektirmeyebilir.

Buna karşın blebit sonrası endoftalmi gelişebileceğinden güçlü sistemik

antibiyotikler de kullanılabilirr.

Trabekülektomiden sonra 6 hafta içinde başlayan endoftalmiler daha önce

anlatıldığı gibi akut postoperatif endoftalmiler gibi tedavi edilebilirler. Trabekülektomi

sonrası geç başlayan endoftalmili hastalara topikal ve sistemik vankomisin ve

seftazidim ile beraber vitreus biyopsisi yapılıp intravitreal vankomisin ve seftazidim

yapılmalıdır. Subkonjonktival gentamisin, intraoküler penetrasyon yapabileceğinden

ve retinaya toksik olduğundan uygulanmamalıdır.68 Vankomisin ve seftazidimin

Streptococcus türleri ve H.influenzae’yı da içeren geniş bir spektrumları vardır ve bir

dereceye kadar güvenlidirler. Başlangıçta pars plana vitrektomi, intravitreal

29

antibiyotik ve kortikosteroid uygulananlarda görme düzeyleri uygulanmayanlara göre

daha iyidir.70,71

Bleb enfeksiyonuna bağlı gelişen endoftalmi olgularında prognoz genellikle

kötüdür. Bütün tedavilere rağmen vakaların büyük kısmı fitizisle sonlanır.44

Posttravmatik Endoftalmi-Tedavi

Posttravmatik enfeksiyoz endoftalminin tedavisi akut postoperatif enfeksiyöz

endoftalmiye benzemektedir.

Bütün göz içi yabancı cisimler endoftalmiye neden olmaz. Ancak inert olup

çıkarılması çok zor lokalizasyonda olanlar dışında genelde yabancı cisimlerin

çıkarılması gerekir.

İntraoküler kirpiklerin tedavisi diğer intraoküler cisimlere (metal, bitki) göre daha

farklıdır. Primer cerrahiden sonra kültür sonucu pozitif olduğu halde göz sakin ise

agresif bir endoftalmi tedavisi yapmaya gerek yoktur.

Yüksek riskli vakalarda (örneğin kirli yaralanmalar, kirli göz içi yabancı cisim

olguları) ve başlangıçta yoğun ve ciddi bir enflamasyon bulunan olgularda uygun bir

intravitreal antibiyotikle beraber vitrektomi kombinasyonu yapılmalıdır. 49,36

B.cereus oldukça sık izole edilen bir organizmadır. Vankomisinin aminoglikozidlerle

veya aminoglikozid olmayan antibiyotiklerle kombinasyonunda B.cereus’a karşı

sinerjistik etki görülür.

Endojen Endoftalmi-Tedavi

Yoğun vitreus inflamasyonun olduğu endojen endoftalmi olgularında akut postoperatif

endoftalmide olduğu gibi tedavi hemen yapılmalıdır.Eğer mevcutsa göz dışı

dokulardan elde edilen kültür sonuçları başlangıçtaki tedavide göz önüne alınmalıdır.

İntraoküler antibiyotik enjeksiyonu planlanıyorsa vankomisin ve seftazidim iyi tercihtir.

İntravitreal antibiyotik uygulamasının gerekli olabileceği durumlar ise; afak bir gözde

ön segmentte bir enflamatuar odak mevcudiyeti, arka kapsülün intakt olmaması,

posterior segmentte enflamasyon odağı ve belirgin bir vitreus enflamasyonunun

varlığıdır. Postoperatif ve posttravmatik endoftalmilerin tersine endojen endoftalmide

vitreus enfeksiyonun birincil odağı olmayabilir.Bu yüzden oküler örnek

enflamasyonun primer bölgesinden alınmalıdır.97Çoğunlukla endojen fungal

endoftalmili hastalarda sistemik hastalık belirtisi yoktur (Özellikle intravenöz ilaç

kullananlarda). Bu tip vakalarda intravitreal amfoterisin B ve vitrektomi tedavide

yeterlidir.134

30

Nonenfeksiyöz Endoftalmi-Tedavi

Fakolitik endoftalmi tedavisinde residüel lens materyelinin alınmasıyla

birlikte güçlü topikal steroid ve sikloplejik tedaviye iyi cevap verir. Fakoanaflaktik

endoftalmi gelişmemesi için göz içinde kalmış lens materyelinin alınması en iyi

yöntemdir. Cerrahiden sonra çok zaman geçmiş olsa ve enfeksiyonu düşündürecek

ağrı olmasa bile eşlik edebilecek enfeksiyöz endoftalmi tanınmalı ve uygun antibiyotik

tedavisi verilmelidir. Belirgin enflamasyonu olan, katarakt cerrahisi sonrası kalmış

lens materyeli olan ve vitrektomi yapılmış hastalara kültür mutlaka yapılmalıdır ve

postoperatif endoftalmi gelişip gelişmediğine erkenden karar verip gereken uygun

tedavi uygulanmalıdır.

KOMPLİKASYONLAR

Endoftalmi tanısı esnasında veya tedavi sırasında retina dekolmanı gelişebilir.

Tedavi sonrası retina dekolmanı görülme insidansı %10-16 arasında

bulunmuştur.10,135,61 Etken patojenin virülansı endoftalmi prognozunda olduğu gibi

retina dekolmanı gelişmesi konusunda da çok önemlidir .Salamon ve arkadaslarının

yaptığı çalışmada 8 hastanın 6’sında (%75) virülansı yüksek bakteriler tarafından

endoftalmi oluşmuş (Staphylococcus aureus, Streptococcus türleri, Bacillus türleri) ve

hepsinde persistan retina dekolmanı gelişmiştir. Postoperatif görme keskinliği

hiçbirinde 5/200’den iyi olmamış ve 4 vaka ışık hissini kaybetmiştir.136 Buna karşın

virülansı daha düşük bakterilerle gelişen 8 endoftalmi olgusunun 7’sinde retina rekole

kaImıştır (Staphylococcus epidermidis, Propionibacterium acnes, fungus türleri).

Sonuç görme ancak 5 vakada 5/200 ve üstü olmuştur ancak hiçbir vakada ışık kaybı

olmamıştır. Endoftalmi sonrası gelişen retina dekolmanı görme prognozunu

kötüleştirmektedir fakat dekolman cerrahisi sonrası yüz güldürücü sonuçlar elde

edilebilmektedir.41

KORUNMA

Son yıllarda tam steril ameliyathane şartları, postoperatif profilaktik antibiyotik

kullanımı ve hastanın enfeksiyon açısından yakından takip edilmesi ile enfeksiyon

oranları ve enfeksiyona bağlı gözde oluşan zarar azalmıştır. Operasyon öncesi

özellikle diabetik hastalar olmak üzere göz kapakları ve kirpikler herhangi bir

enfeksiyon varlığı açısından değerlendirilmelidir.

31

Kontakt lens kullanıcılarında olası bir Gram negatif bakteri (özellikle Pseudomonas)

kolonizasyonunda dikkatli olunması gerekir.

Endoftalmiden korunmada korumayı sağlayan kabul görmüş en önemli faktör göz

çevresinin ameliyat öncesi povidon iodin %10(betadin) ile temizlenmesi ve korneaya

konjonktival keseye %5 povidon iyodin uygulanmasıdır.Etkili olması için bu işlemden

sonra yaklaşık birkaç dk. beklenmeli daha sonra operasyona başlanmalıdır.

Son yıllarda özellikle katarakt operasyonları sonrası intrakameral antibiyotik

kullanımı yaygınlaşmıştır. Özellikle 2.kuşak sefalosporinlerden sefuroksim

kullanılmaktadır. Fakoemülsifikasyon cerrahisi sonrası sefuroksimin intrakameral

verilmesinin, postoperatif endoftalmi riskini tahmin edilenden 4.8 kat daha fazla

azalttığı gösterilmiştir. Bu sonuç istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.137,138,139 Ancak sefuroksimin intrakameral kullanımı için FDA onayı bulunmamaktadır.

Bazı ülkelerde çalışmaya katılan klinisyenlerden bazıları hastane farmakologları ile

birlikte intrakameral sefuroksimi off-label kullanmışlardır. İntakameral sefuroksim,

dikkatli bir şekilde, steriliteyi koruyarak ve uygun şekilde dilue edilerek 1 mg/0.1 mL

kullanılmalıdır.

4.kuşak kinolonlardan moksifloksasini intrakameral kullanmayı tercih eden

cerrahlar vardır. Fakat henüz endoftalmi profilaksisinde anlamlı bir etkisi

gösterilmemiştir.140

Katarakt operasyonunda irrigasyon solüsyonuna antibiyotik ekleyen cerrahlar

vardır. Koruyucu etkisi olması nedeni ile önerilmektedir ancak endoftalmi insidansını

azaltıcı etkisi prospektif çalışmalarda gösterilmemiştir.141

Antibiyotik kullanımı dışında operasyonun yapıldığı ameliyathane şartları,

kullanılan cihaz ve aletlerin yeterince steril olup olmadığı da çok önemlidir.

Komplikasyonsuz geçen bir ameliyatın sonrasında muayenede Seidel bulgusunun

görülmesi klinisyeni olası bir endoftalmi riski açısından uyarmalı ve erken sütürasyon

uygulanmalıdır.

32

AMAÇ

Bu çalışmanın amacı hastanemizde postoperatif endoftalmi tanısı konulan olguların

özelliklerini, mikrobiyolojik spektrumu ve tedavi yaklaşımlarının görsel prognoza

etkisini incelemekti.

MATERYAL-METOD

Nisan 2001-Ocak 2009 tarihleri arasında Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma

Hastanesi 2. Göz Kliniği’nde postoperatif enfeksiyöz endoftalmi tanısı konulan 130

hasta retrospektif olarak incelendi ve çalışma kapsamına alındı.

Çalışma kapsamına aldığımız postoperatif endoftalmi olguları; geçirilmiş

operasyon, lens/GİL durumu, eşlik eden sistemik hastalıkların olup olmaması, cerrahi

girişim endoftalmi intervali, kliniğimize başvurmadan önce semptom süresi ve varsa

başka kliniklerde uygulanan tedavi,vitreus retina ve koroidin değerlendirilmesinde B-

mode ultrasonografi bulguları, tedavi sırasında verilen antibiyotikler ve veriliş yolları,

uygulanan girişimsel tedavi protokolleri, tedavi öncesi ve sonrası görme düzeyleri

(ETDRS eşeli ile), tedaviye cevap, komplikasyonlar ve tedavileri, nüks ve tedavileri,

kültürde üreyen mikroorganizmalar açısından değerlendirildi.

Geçirilen cerrahi sonrası 6 hafta içinde endoftalmi gelişen olgular akut endoftalmi, 6

haftadan sonra endoftalmi gelişen olgular ise geç başlangıçlı endoftalmi olarak

değerlendirildi.

Antibiyotik tedavisi başlanmadan önce mikrobiyolojik çalışmalar için ön

kamaradan ve vitreusdan örnek alındı. Pars plana vitrektomi (PPV) uygulanan

olgularda örnek elde etmek için aspirasyon portuna 5 cc’lik enjektör

bağlandı.İnfüzyon sıvısı açılmadan kesici aktive edildi, hafif manuel vakum

uygulanarak örnek elde edildi. PPV uygulanmayan olgularda ise fakik olgularda 3,5

mm’den, psödofakik olgularda 3 mm’den 27 G iğne ile vitreus santraline doğru

girilerek 0.1-0.2 cc vitreus örneği alındı. Ancak son yıllarda bazı olgulara 25 G

vitrektomi probu ile tek giriş yaparak vitreus biyopsisi ve İOAB enjaksiyonu uygulandı.

Ön kamara örneği steril ortamda insülin enjektörü ile parasentez yapılarak 0.1-0.2 cc

alındı. Alınan örnekler ameliyathane içerisinde hemokültür şişelerine ekim yapılarak

mikrobiyoloji laboratuvarına gönderildi.

Olgulara topikal antibiyotik olarak kinolon grubu antibiyotik veya güçlendirilmiş

damlalar (gentamisin-sefazol veya vankomisin -seftazidim ) verildi.

Kliniğimizde endoftalmi olgularının çoğuna oral antibiyotik tedavisi (kinolon

33

grubu) verildi. Diğer olguların bir kısmına intravenöz antibiyotik tedavisi (vankomisin

2x500mg ve seftazidim 2x500mg) verilirken bir kısmına ise hiç sistemik antibiyotik

verilmedi. Mantar endoftalmisi şüphesi olan olguların tedavisine ise oral antifungal

tablet eklendi.

Enflamasyon bulgularının belirgin olduğu olgulara sistemik steroid verildi.

Kliniğimizde EVÇ sonuçlarına dayanarak geliş görme keskinliği ışık hissi olan

olguların hepsine primer pars plana vitrektomi uygulandı.Geliş görme keskinliği EH

ve daha iyi olan olgulara ise primer intravitreal antibiyotik enjeksiyonu uygulandı.

Ancak EVÇ’nin önerdiğinden farklı olarak aşağıda belirtilen yüksek risk faktörlerinden

birini içeren olgulara görme keskinliği ≥EH olsa da primer olarak pars plana

vitrektomi uygulandı.

Yüksek risk faktörleri:

� Fundus reflesinin olmaması

� Diabetes mellitus olması

�Fakoemülsifikasyon cerrahisi sonrası endoftalminin 72 saat içinde gelişmiş olması

� Hipopiyonun 1,5 mm. den fazla olması

�Afferent pupil defekti olması

PPV uygulanan olgularda 20 G ,25 G ya da 23 G üç girişli standart pars plana

vitrektomi tekniği uygulandı. PPV’de geniş açılı görüntüleme sistemleri (BIOM

Ocular, ROLS Volk, EIBOS Haag-Streit) kullanıldı.Bu sistemler bulanık

ortamlardan da ameliyat yapılmasına ve daha fazla vitreus hacminin güvenli bir

şekilde temizlenmesine olanak sağlamaktadır.İnfüzyon kanülünün görülemediği

olgularda operasyona ön kamara oluşturucu ile başlandı.İris yüzeyi ve endotelin

eksudayla kaplı olduğu durumlarda korneal kesi yerinden ön kamaraya girilerek

viskoelastik madde enjekte edildi ve forseps ile iris yüzeyinden membranöz yapı

özelliğini kazanmış eksüdatif materyal soyuldu. GİL’in görüntüyü bozduğu, kapsül ile

GİL arasında yoğun materyal birikiminin olduğu, kapsülektominin gerektiği

durumlarda GİL çıkarıldı. Bunun dışında Propionibacterium acnes düşünülen

olgularda ilk operasyonda göz içi lensi (GİL) çıkarılması ile beraber kapsülektomi

yapıldı. Preoperatif retina dekolmanı saptanan, peroperatif retinada yırtık gelişen,

retinit alanı geniş olan, tedaviye olumlu yanıt alınmayan ve nüks endoftalmi

olgularında silikon yağı kullanıldı. Enflamasyon bulgularının baskın olduğu olgularda

intravitreal deksametazon enjeksiyonu yapıldı.

34

İOAB enjeksiyonu fakik olgularda 3,5 mm’den, psödofakik olgularda 3 mm’den

27 G iğne ile 0,1 cc olacak şekilde vitreus santraline doğru girilerek uygulandı.

Antibiyotiklerin enjeksiyon dozları asistan doktor tarafından dilue edilerek hazırlandı.

İntraoküler antibiyotiklerin uygulama dozları aşağıda belirtilmiştir:

Vankomisin uygulama dozu: 10mg/mL Uygulama 0.1 mL (= 1 mg)

Seftazidim uygulama dozu: 20mg/mL Uygulama 0.1 mL (=2mg).

Amfoterisin B uygulama dozu: 50 µg/mL Uygulama 0.1 mL (=5 µg)

Vankomisin ve seftazidim için ayrı kadranlardan giriş yapıldı.Retinal toksisiteden

kaçınmak adına vitrektomize gözlerde yarım doz, silikonize gözlerde normalde

uygulanan dozun onda biri kadarı uygulandı.Enflamasyon olgularının baskın olduğu

olgularda intravitreal deksametazon uygulandı (400µg/0,1cc).

Göz ağrısı azalmasının eşlik ettiği; görme keskinliğinde artış, hipopiyon

seviyesinde azalma ve fundus reflesinde iyileşme tedaviye olumlu cevap olarak

değerlendirildi. İlk girişim sonrası yaklaşık 60 saat içinde tedaviye olumlu cevap

saptanmaz ise ikinci girişim uygulandı.

İstatistik Metodu:

Bu çalışmada olguların sonuç görme keskinliğini 2 düzeye ayırdık :

� 20/800 altı (düşük düzey sonuç görme keskinliği)

� 20/40 ve üstü (yüksek düzey sonuç görme keskinliği)

Analizler SPSS 11. kullanılarak yapıldı.Olguların özellikleri,başvuru anında görme

keskinliği, tedavi yaklaşımı, komplikasyonlar, etken mikroorganizma gibi sonuç görme

keskinliğini etkileme ihtimali olan tüm faktörlerin yüksek ve düşük düzey her iki sonuç

görme keskinliği ile ilişkisi olup olmadığına bakıldı. Bunun için Spearman korelasyon

analizinden ve ki-kare testinden faydalanıldı. P değerinin 0,05’in altında olması

anlamlı kabul edildi.

BULGULAR-SONUÇLAR

OLGULARIN ÖZELLİKLERİ:

Bu çalışmaya 130 olgunun 130 gözü dahil edildi. Olguların 74’ü (%56,92) erkek, 56’sı

(%43,08) kadındı.130 gözün 80’i (%61,5) sağ göz, 50’si (%38,5) sol göz idi. Olgular

ortalama 8,62 ay (0,25 - 48 ay ) takip edildi.

Olguların ortalama yaşı 65 (18-85) olarak saptandı. Yapılan korelasyon analizinde

35

ileri yaş ile düşük düzey sonuç GK arasında ilişki saptandı (p<0,05).

Toplam 130 olgunun 92‘sinde (%70,7) başka merkezlerde geçirilmiş cerrahi

sonrası, 38’inde (%29,3) ise hastanemizde gerçekleştirilen operasyon sonrası

endoftalmi gelişmiştir (bkz.Grafik1). Yapılan korelasyon analizinde bu olguların

arasında düşük ve yüksek düzey sonuç GK açısından fark saptanmadı (p>0,05).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

klinik içi klinik dışı

Grafik1. Olgularındağılımı

Olguların geçirmiş oldukları cerrahi sorgulandığında; 100 olguda (%76,9)

fakoemülsifikasyon operasyonu sonrası,15(%11.5) olguda PEKKE sonrası, 5 (%3,8)

olguda PPV sonrası, 3 olguda (%2,3) penetran keratoplasti sonrası, 3 (%2,3) olguda

kombine fakoemülsifikasyon ve trabekulektomi operasyonu sonrası, 2 (%1,5) olguda

İKKE ve GİL’in sklera fiksasyonu sonrası, 1(%0,7) olguda şaşılık cerrahisi sonrası, 1

olguda (%0,7) intravitreal triamsinolon enjeksiyonu sonrası endoftalmi geliştiği

saptandı.Olguların cerrahiye göre dağılımı Tablo 1 ‘de verilmiştir.

Tablo 1. Olguların uygulanan cerrahiye göre dağılımı

Fakoemülsifikasyon 100 (%76.9)

PEKKE 15 (%11,5)

PPV 5 (%3.8)

PK 3 (%2.3)

Kombine fako.- trab 3 (%2.3)

İKKE- skleral fiks. 2 (%1.5)

Haşılık cerrahisi 1 (%0,7)

IVTA 1 (%0,7)

%

36

Katarakt operasyonları en yüksek endoftalmi riskine sahip olmamasına rağmen

fakoemülsifikasyon sık yapılan cerrahi olduğu için postoperatif endoftalmi en çok

fakoemülsifikasyondan sonra görülmüştür.

Toplam 130 olgunun 103’ü (%79,2) akut endoftalmi, 27 olgu (%20,8) ise geç

başlangıçlı endoftalmi olarak değerlendirildi. Akut endoftalmi olgularında operasyon

ile endoftalmi gelişene kadar sürenin ortalamasının 7,36 gün olduğu saptandı.

Yüksek düzey sonuç GK akut endoftalmide(%28,1) geç başlangıçlı endoftalmiye

(%3,7) göre istatistiksel anlamlı olarak daha fazla bulundu (p=0,05-fisher exact test).

103 akut endoftalmi olgusunun 75’inde (%72,81) cerrahiden sonra ilk bir hafta içinde

endoftalmi gelişmiştir. Bir hafta içinde gelişen akut endoftalmi olguları ile düşük düzey

sonuç GK arasında anlamlı ilişki saptanmıştır (p<0,05).

Olguların herhangi bir kliniğe başvurmadan önce semptomlarının olduğu sürenin

ortalama 3,45 gün olduğu bulunmuştur. Semptom süresiyle sonuç görme keskinlikleri

arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır.(p>0,05)

MUAYENE BULGULARI:

Olguların tedavi öncesi görme keskinliği düzeyleri Tablo 2’de belirtilmiştir.

Tablo 2. Olguların tedavi öncesi görme keskinliği

Görme düzeyleri Tedavi öncesi

IH (+) 38 (%29,2)

EH (+) 56 (%43,07)

PS <20/800 10 (%7,69)

≥ 20/800 - <20/200 16 (%12,3)

≥ 20/200 - < 20/40 10 (%7,69)

≥ 20/40 0

Median değer EH

Olguların biyomikroskobik muayenelerinde 14 olguda (%10,7) arka kapsül açıklığı

saptanmış, 54 olguda (%41,5) arka kapsülün intakt olduğu görülmüştür. Diğer

olgularda ( %47,8) ise arka kapsül değerlendirilememiştir. 90 olguda (%69,2) kornea

ödemi , 22 olguda (%16,9) korneal sütür , 13 olguda (%10) Seidel bulgusu, 98

olguda (%75,3) ön kamarada hücre , 87 olguda (%66,9) hipopyon, 63 olguda

(%48,4) fibrin,1 (%0,7) olguda ise ucu açıkta skleral sütür saptandı.

37

Beş olguda (%3,8) korneal absenin eşlik ettiği görüldü.

Korelasyon analizinde hipopyon veya Seidel varlığının düşük ya da yüksek düzey

sonuç GK ile ilişkisi saptanmadı (p>0,05).

Olgular endoftalmi tanısı aldıkları sırada göz içi lenslerin durumu Tablo 3’te belirtildi.

Tablo 3. Olguların lens/GİL durumlarına göre dağılımı

PCİOL 112 (%86,15)

Skleral fiksasyon lensi 2 (%1,5)

Afakik 9 (%6,9)

Fakik 5 (%3,8)

ÖK- GİL 2 (%1,5)

Olguların girişim öncesi ortalama göz içi basıncı 14,73 mmHg olarak saptandı.

Postoperatif dönemde iki olguda antiglokomatöz tedavi ile kontrol altına alınan

yüksek GİB değerleri saptandı. Son muayenede ise ortalama GİB 14,55 mmHg

olarak saptandı.

Olguların tümüne ultrasonografi yapıldı. Bütün olgularda vitreus ekojenitesinde artış

saptandı.Ultrasonografi sonuçlarına göre 5 olguda (%3,8) retina dekolmanı

saptandı. Yapılan korelasyon analizinde endoftalmiye retina dekolmanının eşlik ettiği

olgular ile düşük düzey sonuç GK arasında anlamlı ilişki saptandı (p<0,05).

Olgular başvuru anında ek oküler patolojiler açısından incelendiğinde 4 olguda

(%3,07) dejeneratif miyopi, diabetes mellitus olan 1 olguda (%0,7) traksiyonel retina

dekolmanı ve 6 olguda (%4,6) glokom tanısı varlığı tesbit edildi.

Olguların sistemik hastalık sorgulamasının sonuçları ise Tablo 4 ‘ te belirtidi.

Tablo 4. Olgularda sistemik hastalık durumu

Sistemik hastalığı

olmayan olgular

90 (%69,2)

Hipertansiyon 27 (%20,7)

Diabetes mellitus 13 (%10)

Sistemik hastalık varlığının sonuç GK ile ilişkisi saptanmadı (p>0,05)

38

MEDİKAL TEDAVİ:

Kliniğimizde tedavileri yapılan 130 olgunun 114’ üne (%87,69) sistemik

antibiyotik tedavisi verildi.Olguların 76’sına (%58,4) oral antibiyotik tedavisi, 38’ine

ise (%29,7) intravenöz antibiyotik tedavisi verildi. 16 olguya (%12,3) ise sistemik

antibiyotik tedavi verilmedi.Oral antibiyotik alan olguların hepsine kinolon grubu

antibiyotik (32 olguya siprofloksasin, 43 olguya moxifloksasin- 4 ‘ü klaritromisin ile

birlikte) tedavisi verildi.İntravenöz antibiyotik olarak ise vankomisin ve seftazidim

tercih edildi. Mantar endoftalmisi şüphesi olan iki olgunun sistemik tedavisine oral

itrakanazol eklendi. Yapılan korelasyon analizine göre sistemik tedavinin düşük yada

yüksek düzey sonuç GK ile ilişkisi saptanmadı (p>0,05). Aynı zamanda oral veya

intravenöz tedavi arasında sonuç görme keskinliğine etki açısından fark saptanmadı

(p>0,05).

Topikal antibiyotik tedavisi olguların tümüne verildi. 67 olguya(%51,5)

güçlendirilmiş damlalar ( gentamisin sefazol fortifiye veya vankomisin –seftazidim

fortifiye) verildi. 63 olgu(%48,46) ise kinolon grubu topikal antibiyotik (51’i ofloksasin,6

olgu levofloksasin,3 olgu siprofloksasin,3 olgu moksifloksasin) kullandı.

Yapılan korelasyon analizine göre yüksek ve düşük düzey sonuç GK açısından

kinolon grubu antibiyotik ile güçlendirilmiş damla kullanımı arasında fark saptanmadı

(p>0,05). Mantar endoftalmisi şüphesi olan 2 olguya topikal fortifiye amfoterisin B

(0,5 mg/cc) verildi.

Sistemik steroid tedavisi 16 olguya (%12,3) verildi.Sistemik steroid tedavisi

alan olguların yüksek veya düşük düzey sonuç GK ile ilişkisi saptanmadı (p>0,05).

GİRİ�İMSEL TEDAVİ:

Başvuru anında ışık hissi düzeyinde görme keskinliği olan 27 olguya (%20,76)

primer PPV uygulandı.Geliş GK EH ve üstü düzeyinde olup yüksek risk faktörlerinden

birini içeren 28 olguya (%27,2) primer PPV, geri kalan 75 olguya (%72,8) ise primer

İOAB uygulandı.

Geliş görme keskinliğine göre uygulanan primer tedavi şekil 1’de belirtilmiştir.

39

Hekil1: Geliş görme keskinliğine ve uygulanan primer girişimsel tedavi

Primer tedavi olarak 75 (%57,7) olguya ameliyathane şartlarında intraoküler

antibiyotik (İOAB), toplamda 55 olguya (%42,3) ise PPV ve İOAB uygulandı

(bkz.tablo 5).

Tablo 5. Primer tedavi yaklaşımı

Primer İOAB 75 (%57,7)

Primer PPV 55 (%42,3)

Primer İOAB olarak olguların tümüne vankomisin ve seftazidim uygulandı.

Bunlardan 4’üne ek olarak intravitreal deksametozon da uygulandı.

Vitrektomi tekniği olarak 55 olgunun 8’ ine 25 G, 2 olguya 23 G, diğer olgulara

20 G PPV uygulandı. Primer PPV sırasında fakik olan 4 olgudan 3 ‘üne lensektomi

yapıldı. Primer PPV sırasında 46 psödofakik olgunun 20’sinde göz içi lensi (4

olguda kapsül temizliği ile beraber) çıkartıldı.Yapılan korelasyon analizine göre

psödofakik olgularda primer vitrektomi sırasında göz içi lens çıkarılması ile düşük

düzey sonuç GK arasında anlamlı derecede ilişki saptandı (p=0,02). Primer PPV

uygulanan tüm olgulara eş zamanlı İOAB uygulaması yapıldı. İOAB olarak tüm

olgulara intravitreal vankomisin ve seftazidim (mantar endoftalmisi düşünülen bir

130 olgu

GK:Işık hissi 27 olgu

(%20,76)

GK: ≥EH 103 olgu

(%79,24)

Olguların tümüne

Primer PPV 27 olgu

Yüksek risk faktörü (–) ise

Primer ĐOAB 75 olgu(%72,8)

Yüksek risk faktörü(+) ise

Primer PPV 28 olgu(%27,2)

40

olguda eş zamanlı intravitreal amfoterisin B) uygulandı. İki olguya eş zamanlı

intravitreal deksametazon (dekort) uygulandı.Preoperatif ultrasonografisinde retina

dekolmanı saptanan 2 olguya serklaj uygulandı.12 olguda geniş retinit saptanması,5

olguda ise preoperatif retina dekolmanı saptanması nedeni ile toplam 17 olguya

silikon yağı verildi.

TEDAVİYE CEVAP:

Olgulara uygulanan primer girişimsel tedavi ve buna verdikleri yanıta göre dağılımları

Hekil 2’de gösterilmiştir.

Hekil 2. Olguların tedavi ve yanıta göre dağılımı

Görme düzeyleri ve muayene bulguları bakımından tedaviye olumlu yanıt vermeyen

olgular tedaviye dirençli olarak değerlendirildi.

Primer İOAB uygulanan olguların 30’unda (%40,5) tedaviye olumlu yanıt

alınırken,2 olguda ışık kaybı oldu. 43 olguda (%56,8) tedaviye direnç görüldü ve bu

olgulardan 3’üne 25 G PPV diğerlerine 20 G PPV uygulandı.Tüm olgulara eş

zamanlı İOAB (vankomisin ve seftazidim-bir olguda deksametazon ile birlikte)

uygulandı. Bu olgular içinde 39 psödofakik olgunun 18’inde GİL çıkarıldı, 5 olguya ise

130 endoftalmi olgusu

Primer İOAB 75 olgu

Primer PPV

55 olgu

Tedaviye

olumluyanıt 30 olgu (%40,5)

Tedaviye direnç PPV

43 olgu (%56,8)

Tedaviye olumluyanıt

42 olgu (76,3)

Olumluyanıt 41olgu (%54,1)

Işık kaybı 2 olgu (%2,7)

Tedaviye direnç İOAB 9 olgu

(%16,3)

Işık kaybı 2 olgu (%2,7)

Işık kaybı 4 olgu (%7,2)

Olumlu yanıt

6 olgu (%10,9)

Isık kaybı 3 olgu

(%5,45)

41

kapsül temizliği uygulandı. Tedavi süresince GİL ve kapsül temizliği yapılan olgular

içinde uygun olan 2 olguya sekonder iris kıskaçlı GİL implantasyonu uygulandı.

Preoperatif ultrasonografisinde retina dekolmanı olan 3 olgunun ikisine serklaj yapılıp

silikon verildi, bir olguya ise C3F8 gazı enjekte edildi. Peroperatif yatrojenik retinal

delik gelişen 1 olguya serklaj uygulandı ve silikon yağı verildi. Bunun dışında geniş

retinit alanı saptanan 5 olguya için silikon yağı verildi. İOAB sonrası tedaviye dirençli

olduğu için PPV uygulanan olgularda tedaviye olumlu cevap sayısı arttı. Uygulanan

bu tedavilere olumlu cevap vermeyen 8 olgunun 6’sı tekrar İOAB uygulanınca

(vankomisin ve seftazidim -üçüne dekort ile birlikte), 2 olgu ise tekrar PPV yapılıp

silikon yağı verildikten sonra tedaviye olumlu cevap verdi. Sonuçta 41 olguda daha

iyileşme görülürken 2 olguda ışık kaybı oldu. Primer İOAB uygulanan grupta toplam

tedaviler sonucu 71 olguda (%95,9) iyileşme sağlanırken , toplam 4 olguda ise ışık

kaybı oldu.(%5,4)

Primer PPV uygulanan 55 olgunun 42 ‘sinde (%76,3) tedaviye olumlu cevap

verirken, 4 olgu (%7,2) ışık hissini kaybetti. Dört olgunun ikisi geliş GK ≥EH olan

gruptandı. 9 olguda (%16,3) tedaviye direnç mevcuttu.9 olgudan sadece 1 olgu geliş

GK ≥EH olan gruptandı.9 olgudan 7’sine İOAB (vankomisin seftazidim -üçüne dekort

ile birlikte), 2 olguya ise tekrar PPV uygulanıp silikon verildi. Tedaviye dirençli bu 9

olgudan 6’sında tedaviye olumlu cevap görülürken,3 olguda ise ışık kaybı

oldu.Primer PPV uygulanan grupta tedaviler sonucu toplam 48 olguda (%87,2)

iyileşme sağlanırken , toplam 7 olguda (%12,65) ışık hissi kaybı oldu.

Geliş görme keskinliği el hareketi ve üstü düzeyinde olan olgularda primer

İOAB uygulamasına direnç oranı(%56,8) primer PPV tedavisine direnç

oranından(%3,75) anlamlı derecede daha fazla bulundu (p<0,05, Fisher’s exact

test).

Toplamda ilk ve tek girişimsel tedavi ile %55,38 oranında tedaviye olumlu

cevap alındı.Sekonder tedaviye ise olguların %40’ında ihtiyaç duyuldu.Bütün

tedaviler sonucunda toplam %91,53 oranında iyileşme saptandı. Işık kaybı ise

toplam %8,46 oranında görüldü.

KÜLTÜR SONUÇLARI:

Olguların hepsinden kültür için örnek alınmıştır.Alınan kültürlerin hepsi Bactec®

hemokültür şişelerine ekilmiş ve laboratuvara gönderilmiştir.

Alınan kültürlerin 56‘sında (%43,07) üreme tespit edilmiştir. 74 olguda (%56,92) ise

kültür steril kalmıştır. Olgularımızın kültür sonucu dağılımı tablo 6’da verilmiştir.

42

Tablo 6. Olgularımızdan alınan kültürlerdeki üreme dağılımı

(kültür sonucu + çıkanlara oranı)

Pseudomonas aerigunosa 11 (%19,6)

Koagülaz negatif stafilokok (MSKNS) 10 (%17,8)

Alfa-hemolitik streptokoklar 8 (%14,2)

Streptococcus pneumoniae 4 (%7,14)

Karışık (mikst) flora 4 (%7,14)

MRKNS 3 (%5,35)

MRSA 2 (%3,57)

Acinetobacter cinsi(gr. negatif) 2 (%3,57)

Non fermentatif çomak(gr. negatif) 2 (%3,57)

Klebsiella pneumoniae(gr. negatif) 2 (%3,57)

Staphylcoccus aureus 1 (%1,78)

Stenotrophomonas maltophilia(gr.neg) 1 (%1,78)

Burkholderia cepatia (gr. negatif) 1 (%1,78)

Chryseobacter(gr. negatif) 1 (%1,78)

Candida parapsilozis 1 (%1,78)

Gram pozitif kok 1 (%1,78)

Gram pozitif çomak 1 (%1,78)

Gram negatif çomak 1(%1,78)

Toplam 56 (%43,07)

29 olguda (%51,7) gram pozitif koklar, 21 olguda (%37,5) gram negatif çomaklar, 1

olguda (%1,78) gram pozitif çomak, 4 olguda (%7,14) karışık üreme mevcuttu.Kültür

sonucu grupları tablo 7’de ve grafik 2 de verilmiştir.

Tablo 7. Kültürde üreme dağılımının gruplandırılması

Gram pozitif kok 29 (%51,7)

Gram negatif çomak 21 (%37,5)

Gram pozitif çomak 1 (%1,78)

Karışık üreme 4 (%7,14)

Mantar 1(%1,78)

43

gram pozitif kok

gram negatif çomak

gram pozitif çomak

mikst üreme

mantar

En sık %51,7 oranında gram pozitif koklar, ikinci sıklıkta %37,5 oranında gram

negatif çomaklar üremiştir.Gram pozitif koklar içinde %17,8 oranı ile en sık koagülaz

negatif stafilokoklar görülmüştür.Gram negatif çomaklar içinde ise en sık

Pseudomonas aerigunosa 11 olguda (%19,6) izole edilmiştir. Yapılan korelasyon

analizinde gram negatif bakteri varlığının düşük düzey sonuç GK ile ilişkisi saptandı

(p<0,01).

KOMPLİKASYONLAR:

Komplikasyonların geliş GK ve uygulanan primer tedaviye göre dağılımı tablo 8’ de

verilmiştir.

Tablo 8:Komplikasyon gelişen olguların geliş GK ve primer tedaviye göre dağılımı

Komplikasyonlar Geliş GK

Primer İOAB ≥EH

Primer PPV IP+ ≥EH

Total (%)

RD 3 8 - 11 (%8,46) Koroid dekolmanı 1 - - 1 (%0,76) Suprakoroidal hemoraji

1 1 1 3 (%2,3)

Işık kaybı 4 2 5 11(%0,76) Kornea ödemi 5 3 1 9 (%6,92) Korneal opaklaşma

1 1 1 3 (%2,3)

Band keratopati - 1 - 1 (%0,76) Kistoid makuler ödem

1 1 - 2 (%1,5)

ERM 4 1 1 6 (%4,6) Rubeosis iridis - 1 - 1 (%0,76) Santral retinal ven tıkanması

1 - - 1 (%0,76)

Optik atrofi 3 1 - 4 (%3,07) GİLvitreye düşmesi

1 - - 1 (%0,76)

Grefon reddi - - 1 1 (%0,76)

Grafik 2 %51,7 GR +

%37,5 GR -

44

Primer İOAB uygulanan olgularda görülen komplikasyonların hepsi tedaviye direnç

gösterip sekonder PPV uygulanan olgularda saptandı. Retina dekolmanı primer

İOAB tedavisine cevap veren hiçbir olguda görülmedi.Primer İOAB sonrası sekonder

PPV uygulanan ve retina dekolmanı olan olgulardan birine PPV ile serklaj uygulanıp

silikon yağı verildi. Son muayenesinde retina yatışık izlendi. RD gelişen diğer

hastalardan biri ameliyatı kabul etmedi;diğeri ise inoperable kabul edildi.

Koroid dekolmanı olan olguya oral steroid başlandı.Takiplerde koroid dekolmanı

görülmedi. Primer İOAB olan olgularda kornea ödemi olan 5 olgu takiplere devam

etmeyen olgulardı. Korneasında total opaklaşma saptanan 1 olguya ise PKP

uygulandı.GİL’in vitreye düştüğü 1 olguda PPV uygulandı ve GİL sulkusa implante

edildi.

Primer PPV tedavisi uygulanan grupta oluşan komplikasyonlar incelenirse

dikkat edilmesi gereken husus retina dekolmanının geliş görme keskinliği ışık hissi

olan olgular içinde saptandığıdır.Geliş GK ≥EH olup yüksek risk faktörlerinden birini

içerdiği için primer PPV uygulanan hiçbir olguda retina dekolmanı görülmedi.Retina

dekolmanı gelişen 8 olgunun 4’ü takiplere devam etmediğinden tedavi

uygulanamadı.1 olgunun grefon reddi de vardı ve inoperable kabul edildi.Diğer 3 ‘üne

PPV ve serklaj uygulandı. GİL çıkarılıp silikon yağı verildi. İkisi yatışık izlenirken

olgulardan birinde silikon alınınca retina dekolmanı gelişti ve inoperable kabul edildi.

SKH olan vakada evisserasyon uygulandı.Band keratopati olan vakada EDTA ile

kornea temizliği yapıldı.Büllöz keratopati olan olguların hiçbiri takiplere devam

etmedi.

Komplikasyon oranlarına bakıldığında 130 olgu içinde retina dekolmanı

saptanma oranı 11 olgu ile %8,46 olarak bulunmuştur. Bu olguların hepsi primer ya

da sekonder PPV uygulanan olgulardı. Bizim çalışmamızda primer ya da sekonder

toplam 98 olguya PPV uygulandı.PPV uygulanan olgular içinde RD saptanma oranı

ise %12 olarak saptandı. Retina dekolmanı gelişen olguların kültür sonuçları

incelendiğinde 11 olgunun 7’sinde gram negatif çomak, 3 olguda gram pozitif kok

üremiş,1 olgu ise steril kalmıştır. Yapılan korelasyon analizlerinde retina dekolmanı

ile gram negatif çomak arasında anlamlı ilişki saptandı (p<0,01). Bizim çalışmamızda

geliş GK ≥EH olan olguların %27,2 sine primer PPV uygulanmış olmasına rağmen

retina dekolmanı geliş GK IH olan olgularda anlamlı olarak daha fazla saptandı

(p<0,01). Korelasyon analizinde retina dekolmanı ve korneal komplikasyon gelişen

olgular ile düşük sonuç GK arasında anlamlı ilişki saptandı (p<0,01).

45

NÜKS:

Tedavisi yapılan ve iyileşme izlenen olgulardan 12 ‘si (%9,2) kliniğimizden

taburcu edildikten sonra semptomların tekrarlaması üzerine kliniğimize

başvurdular.Yapılan muayene sonrası nüks olduğu saptandı. Nüks olan olguların

özellikleri aşağıdaki tablo 9’da belirtildi.

Tablo 9:Nüks olan olguların özellikleri

Uygulanan tedavi

Kültür sonucu Nüks tdv Sonuç

1 IOAB Nonfermantatif çomak+acinetobacter

PPV,IOL çık,İOAB

+

2 IOAB PPV İOAB

MRSA,nocardia,gram negatif çomak

PPV,IOL çık,si,İOAB

Ftizis

3 IOAB PPV,İOAB,si

MRSA PPV,IOL çık,si,İOAB

+

4 IOAB* PPV,İOAB,si, IOAB

Steril IOAB +

5 IOAB* PPV,si

Sonuç çıkmadı PPV,IOL çık,İOAB

+

6 IOAB* PPV,İOAB,si

Pseudomonas IOAB Büllöz keratopati KP istemedi

7 IOAB* PPV,IOL çık

Chryseobacter PPV,İOAB +

8 PPV,İOAB RD: PPV,BS,İOAB,si

Pseudomonas p.mirabilis PPV,İOAB,si Si alınca total RD İnop

9 PPV,İOL çık,İOAB Iv amikasın

Pseudomonas aureginosa PPV,İOAB,si +

10 PPV,İOAB Alfahemolitik streptekok PPV,IOL çık,IOAB

Kornea abse Takiplere gelmedi

11

PPV,İOL çık,İOAB

Candida parapsilozis PPV ,IVamf B,si

2.nükste tedavi istemedi

12 PPV,IOL çık* Gram pozitif kok PPV,İOAB +

• (*) başka merkezde uygulanmış girişimler

(+) tedaviye olumlu cevap veren olgu

Çalışmaya dahil edilen olgular içinde nüks oranı %9,23 olarak saptanmıştır. 1 olguda

retina dekolmanı da eşlik etmekteydi. Nüks olan olguların kültür sonuçları

incelendiğinde 5 olguda Gram negatif çomak, 3 olguda Gram pozitif kok, 1 olguda

miks üreme,1 olguda Candida parapsilozis ürediği görülmüştür.2 olgu ise steril

kalmıştır.Yapılan korelasyon analizinde primer İOAB yada PPV uygulaması ile nüks

gelişmesi arasında ilişki saptanmadı (p>0,05).Nüks gelişen olguların sonuç görme

keskinliği ile ilişkisi saptanmadı(p>0,05).

46

SONUÇ GÖRME:

Çalışma başında tedavi öncesi görme keskinliği dağılımına göre tedavi sonusunda

görme keskinliği karşılaştırması aşağıdaki tablo 10’da belirtildi.

Tablo 10. Tedavi öncesi ve sonrası görme keskinlikleri

Görme düzeyleri Tedavi öncesi Tedavi sonrası

IH(-) 0 11

IH(+) 38 11

EH(+) 55 17

PS <20/800 10 9

≥ 20/800 - < 20/200 16 11

≥ 20/200 - < 20/40 10 41

≥ 20/40 0 30

Ancak biz sonuç görme keskinliğini geliş görme keskinliği sınıflamasından farklı

olarak düşük,orta ve yüksek düzey GK olarak üçe ayırdık.Aşağıdaki tabloda bu

sınıflamaya göre olgu sayıları verildi.(tablo 11)

Tablo 11: Sonuç görme keskinliğinin geliş görme keskinliği ve primer tedaviye göre dağılımı

Geliş GK Sonuç GK

IH- <20/800 ≥20/800-20/40> 20/40≤ Toplam

IP-/PPV 5 14 6 2 27

≥EH

IOAB PPV

6

4

2

23

17

6

46

38

8

28

16

12

103

75

28

Toplam 11 37 52 30 130

Düşük düzey sonuç görme keskinliği ile ilişkili bulunan en önemli faktör düşük düzey

geliş görme keskinliğidir(p<0,05). Bunun dışında düşük düzey sonuç görme keskinliği

ile istatistiksel anlamlı ilişkili faktörler ileri yaş,endoftalmi tanısına eşlik eden retina

dekolmanı,primer GİL çıkarılması,retina dekolmanı komplikasyonu , korneal

komplikasyonlar,kültür sonucunun gram negatif bakteri olması,cerrahiden sonra ilk

haftada gelişen endoftalmiler olarak saptanmıştır.

47

Yüksek düzey sonuç görme düzeyi ile anlamlı derecede ilişkili bulunan tek faktör

geliş görme keskinliği düzeyinin yüksek olmasıdır (p<0,05).

Geliş GK ≥EH olan olgularda uygulanan primer İOAB veya PPV uygulamasının

sonuç görme keskinliği ile ilişkisi araştırıldı. Bu olgularda primer PPV ile yüksek

düzey sonuç GK(%42,8) primer İOAB olan olgulara göre(%23) istatistiksel anlamlı

olmasa da daha fazla ilişkili olduğu bulundu (p=0,06).

TARTI�MA

EVÇ postoperatif endoftalminin tedavisinde önemli bir yol katedilmesini

sağlamıştır.EVÇ’ndan sonra endoftalmi tedavi yaklaşımı pek fazla değişmemiştir.

EVÇ sonuçlarına göre geliş GK IH seviyesinde olan olgulara primer PPV

uygulanınca sonuç görme keskinliği primer İOAB uygulananlara göre daha yüksek

bulunmuştur.Dr.Kalaycı ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışma da bu görüşü

desteklemektedir. Çalışma sonuçlarına göre görme keskinliği ışık hissi seviyesinde

olan ve intravitreal vankomisin ve seftazidim enjeksiyonu uygulanan 3 postoperatif

endoftalmi olgusunun 2’sinde ışık hissi kaybolurken, EH ve üzerinde görme keskinliği

ile başvuran 10 olgunun 8’inde sonuç görme keskinliği 20/200 üzerinde

bulunmuştur.142 Bizim çalışmamızda da geliş GK IH olan olgulara primer PPV

uygulandı.

EVÇ sonuçlarına göre geliş GK ≥EH olan olgulara primer İOAB uygulaması

önerilir. Bizim çalışmamızda da geliş GK ≥EH olan olgulara primer intravitreal

antibiyotik enjeksiyonu uygulaması yapıldı.Ancak EVÇ sonuçlarından farklı olarak

geliş GK ≥EH olgular içinde yüksek risk faktörlerinden birini içeren olgulara İOAB

yerine primer PPV uygulandı. EVÇ’nin GK ≥EH olan olgularda primer İOAB

yaklaşımı tartışmaya açılabilir.

Endoftalmide kültür sonuçları sonuç görmeyi etkileyen önemli parametredir.

Endoftalmi serilerinde en sık saptanan etken gram pozitif bakteriler olsa da kültür

sonuçlarına göre mikroorganizma dağılımı önemli derecede farklı olabilir. Bizim

çalışmamızda %37,5 oranında saptanan Gram negatif çomaklar EVÇ çalışmasında

%6 olarak saptanmıştır. EVÇ tedavi yaklaşımı kendi içinde mikrobiyolojik

spektrumuna göre doğru olabilir,ancak farklı mikrobiyolojik spektrum farklı yaklaşım

gerektirebilir.

Vitrektominin potansiyel avantajları enfeksiyona neden olan etkenin organizmanın ve

eşlik eden toksinlerinin büyük oranda gözden çıkarılabilmesi, daha sonra retina

48

dekolmanına neden olabilecek membranların gelişiminin önlenmesi ve vitrektomi

sonrası oluşturulan potansiyel boşluk sayesinde antibiyotiklerin göz içerisinde

yayılımını kolaylaştırmasıdır. Biz de geliş GK ≥EH olup yüksek risk faktörlerinden

birini içeren olgulara uyguladığımız erken primer vitrektomi ile bu avantajlardan

yararlandığımızı düşünmekteyiz.

Tedaviye direnç gelişince ikinci cerrahi girişime gerek duyulur ve hastanede kalış

süresi uzar.Bizim çalışmamızda tedaviye direnç dolayısı ile ikinci girişime gerek

duyulma oranı IH ile gelen olgularda %29, GK ≥EH olan olgularda primer İOAB için

%56,8 iken primer PPV için %3,75 olarak tesbit edilmiştir. İOAB’e olumlu cevap

vermeyen olguların çoğu da vitrektomiye cevap vermiştir. GK ≥EH olan olgularda

erken primer PPV uygulaması ile ek girişim gerekliliğinin önemli ölçüde azaldığı

oranlarda görülmektedir. Yapılan korelasyon analizinde bu oranların anlamlı

olduğunu gösterdi (p<0,01).EVÇ çalışmasında tüm olgular için ikinci girişim gerekme

oranı %9 olarak bildirilmiştir. EVÇ ile kıyaslanınca bizim çalışmamızda tüm olgular

için ikinci girişime daha fazla gerek görülmesinin bizim çalışmamızda virulan

bakterilerin daha fazla saptanmasından kaynaklandığını düşünmekteyiz.

Aynı zamanda geliş GK ≥EH olan olgularda primer PPV uygulandığında yüksek

sonuç görme düzeyi (%42,8) istatistiksel anlamlı olmasa da primer İOAB uygulanan

olgulara (%23) göre daha yüksek bulundu(p=0,06).

Hasta konforunun daha iyi olması, hızlı iyileşme sağlaması,operasyon süresinin

kısalması gibi avantajlarından dolayı 2004 yılından beri 25 G ve 23 G sütürsüz PPV

endoftalmi tedavisinde de ön plana çıkmıştır. Enflame gözde konjonktiva daha kolay

kanar ve kanamayı durdurmak daha zor olur. Sütürsüz cerrahi ile konjonktiva da

korunmuş olur.Yanyalı ve arkadaşlarının 12 olgu ile yaptığı bir çalışmada da benzer

sonuç bulunmuştur.25 G PPV ile tedavi edilen olgularda peroperatif ve postoperatif

komplikasyon görülmemiştir.143 25 G tekniğinin avantajları nedeni ile uygun olan

olgular için PPV ön plana çıkmıştır.

Ağır klinik tablo ile başvuran olgularda hemen uygulanan PPV, olguların

çoğunluğunda yararlı bir görme seviyesi sağlamaktadır.Sonuç olarak uygun şartlar

var ise geliş görme keskinliği el hareketi ve üstü düzeyde olsa da yüksek risk

faktörlerinden birini içeren olgulara erken vitrektominin İOAB’e tercih edilmesi

gerektiğini düşünmekteyiz.

Vitrektominin potansiyel dezavantajları tecrübeli vitreoretinal cerrah ve

ekipman gerektirmesi ve bunların hali hazırda acil şartlarda ulaşılabilmesi

49

gerekliliği,maliyeti ve olası vitrektomi komplikasyonlarıdır. Bizim hastanemizde günün

her saatinde tecrübeli vitreoretinal cerrah ve ekipman mevcuttur. Komplikasyon

oranları incelendiğinde retina dekolmanı oranlarının yayınlarda %10-%16 arasında

değiştiği görülmektedir.EVÇ çalışmasında PPV uygulanan olgular için %9 olarak

saptanmıştır.Bizim çalışmamızda bütün olgular içinde retina dekolmanı % 8,46

oranında saptandı.PPV uygulanan olgular içinde RD saptanma oranı bizim

çalışmamızda %12(11 olgu) olarak bulundu. Retina dekolmanı olan 11 olgunun 8’i

geliş GK IH olan olgular olup vitrektomi uygulanan olgulardı. Diğer 3 olgu da geliş

GK ≥ EH düzeyde olup primer İOAB uygulanıp tedaviye direnç gelişince sekonder

vitrektomi uygulanan olgulardı.Geliş GK ≥EH düzeyde olduğu halde yüksek risk

faktörlerinden birini içerdiği için primer PPV uyguladığımız olgularda retina dekolmanı

görülmedi. Sonuç olarak bizim çalışmamızda ≥EH geliş görmesi olan olguların %27,6

sına primer PPV uygulanmış olmasına retina dekolmanı geliş GK IH olan olgularda

anlamlı olarak daha fazla saptandı(p<0,01). Bu sonuçlara dayanarak RD olan

olgularda kültür sonuçları incelendiğinde hiçbir sonucun steril kalmadığını ve

sonuçlarda oldukça virulan bakterilerin ürediği görüldü. Yapılan analizlerde retina

dekolmanı ile gram negatif çomak arasında anlamlı ilişki saptandı(p<0,001).Sonuçta

etken patojenin virülansının da retina dekolmanı gelişmesi konusunda oldukça önemli

olduğu düşünüldü.

Endoftalmi olgularında medikal tedavi yaklaşımında EVÇ çalışmasında

vankomisinin pozitif mikroorganizmaların hepsine (metisilin dirençli Staphylococcus

aureus dahil) etkili olduğu bulunmuştur.40 Seftazidim 3.kuşak sefalosporin grubu bir

antibiyotiktir ve özellikle Gram negatif mikroorganizmalara etkili olan geniş

spektrumlu bir antibiyotik olduğu için intravitreal ve intravenöz protokollerde tercih

edilen bir antibiyotiktir. Sefazolin de özellikle Gram pozitiflere etkinliği olan 1.kuşak

sefalosporindir. Aminoglikozidler Gram negatif bakteriler için tercih edilen antibiyotik

grubudur. Retinaya toksik olma ihtimali kullanımını sınırlandırır. Tek bir antibiyotik

tüm bakteri spektrumunu içeremeyeceği için Gram pozitif ve Gram negatiflere etkili

ikili antibiyotik kullanımı daha etkili olmaktadır. İntraoküler antibiyotiklerin seçiminde

etkinlik, spektrum genişliği ve retinal toksisitenin azlığı önemli rol oynamaktadır.

EVÇ’de erken postoperatif endoftalmi tedavisinde intravitreal olarak vankomisin ve

amikasin kombinasyonu kullanılmıştır.144 Fakat amikasin uygulaması ile retinal

toksisite saptandığından toksisitesi daha düşük ve etkinliği amikasine yakın olan

seftazidim günümüzde vankomisinle kombine edilerek kullanılmaktadır. Bizim

50

çalışmamızda intravitreal antibiyotik olarak tüm olgularda gram pozitif bakteriler için

vankomisin,gram negatif bakteriler için seftazidim kullanılmıştır. Kültür pozitif

örneklerin tümünün vankomisin veya seftazidim antibiyotiklerinden en az birine

hassas olmasına rağmen olgularda tedaviye direnç görülmesi invitro antibiyotik

duyarlılığının klinik iyileşmede tek etken olmadığını düşündürmektedir.

Endoftalmi Vitrektomi Çalışma Grubu postoperatif endoftalmide intravenöz

uygulanan amikasin ve seftazidimin tedavi etkinliğini arttırmadığını bildirmiştir.144 Bu

antibiyotiklerin yeterli intraoküler konsantrasyona ulaşmadığı, fluorokinolon grubu

antibiyotiklerin oküler penetrasyonunun daha iyi olduğu bildirilmiştir.145 Bizim

çalışmamızda sistemik tedavi %87,6 oranında ana tedaviye destek olarak

kullanılmıştır.Sistemik tedavi alan grubun %65,7’sine yüksek oküler penetrasyonu

olan oral kinolon grubu antibiyotik verildi. İntravenöz tedavi alan olgularda da en sık

vankomisin ve seftazidim kullanıldı.Ancak yapılan istatistiksel incelemeye göre bizim

çalışmamızda da oral veya intravenöz sistemik antibiyotik tedavinin sonuç görme

keskinliğine anlamlı etkisi olmadığı saptanmıştır. Bu sonuca göre sistemik tedavinin

endoftalmi tedavisinde yeri olmadığını söyleyemeyiz. Bizim çalışmamızda homojen

tedavi grupları olmaması, az sayıda olgu grupları olması, sistemik antibiyotiğin eşit

dozlarda ve miktarlarda kullanılamamış olma ihtimali, farklı antibiyotiklerin

kullanılması gibi faktörler sonuçlarımızı etkilemiş olabilir. Endoftalmi tedavisinde

sistemik tedavinin yerinin tam olarak değerlendirilebilmesi için daha geniş, kontrollü

çalışmalara ihtiyaç vardır.

EVÇ grubunun yaptığı çalışmaya göre hastaların %69’unda üreme tespit

edilmiştir. Bizim çalışmamızda olguların hepsinden kültür alınmıştır. Kullandığımız

kültür yöntemi ve ekim ortamıyla olguların %43,07‘sinde üreme tespit edilmiştir.

Hastenemizde uygulanan ticari olarak hazırlanmış steril kültür şişelerine ekim

özellikle mikrobiyoloji laboratuvarının ve deneyimli personelin bulunmadığı şartlarda

yapılabilecek en uygun ekim yöntemidir. Ancak örnek kültür ortamının laboratuvara

ulaştırılmasındaki gecikme ve uygunsuz ısı şartlarından etkilenebilmektedir. Ayrıca

zor üreyen mikroorganizmalarda kültür pozitifliği oranı düşürmektedir. Polimeraz

zincir reaksiyonu (PCR) yönteminin kullanımı ile birlikte daha erken ve yüksek oranda

pozitif sonuç elde etmek mümkün olduğu bilinmektedir. Katarakt cerrahisi sonrası

geç endoftalmide klasik kültür yöntemiyle vitreus örneğinde %24 oranında üreme

saptanırken, PCR ile mikroorganizmalar örneklerin %92’sinde gösterilebilmiştir.146

51

Ancak PCR ülkemizde henüz yaygın olarak kullanılmayan ve göreceli olarak pahalı

bir tekniktir.

Bizim çalışmamızda kültür sonuçlarında en çok (%51,7) Gram pozitif koklar,

ikinci sıklıkta (%37,5) Gram negatif çomaklar saptanmıştır, EVÇ çalışmasında ise

gram negatif çomaklar %6 olarak saptanmıştır. Gram negatif bakteri saptanması

için rapor edilen en yüksek oran ise %41,7 ile Hindistan’da Anand ve arkadaşlarının

yaptığı çalışmada bildirilmiştir147. Gram negatif çomakların daha fazla izole edilmesi

operasyon sırasında ve öncesinde uygulanan sterilizasyonun yetersizliğini

düşündürmektedir.Bizim olgularımızda kültür sonuçlarımız EVÇ sonuçlarıyla

karşılaştırıldığında Gram negatif bakterilerin daha yüksek oranda (%37,5)

saptanmasını ülkemizde ameliyathane sterilizasyon zincirinde halka eksikliği ve

hastalarımızın hijyeninin iyi olmaması ile açıklamak mümkün olabilir.

Nüks oranı %9,2 olarak saptanmıştır. Primer İOAB ve Primer PPV grupları

arasında nüks oranı açısından istatistiksel fark bulunamamıştır.

Sonuç görme keskinliğini belirlemede başvuru anındaki görme keskinliğinin

önemli bir ölçüt olduğu bildirilmiştir.148 Bizim çalışmamızda da geliş görme keskinliği

ile sonuç görme keskinliği arasında pozitif ilişki saptanmıştır (p<0,05).Bunun dışında

bizim çalışmamızda düşük düzey sonuç görme keskinliği ile ilişkili faktörler ileri

yaş,endoftalmi tanısına eşlik eden retina dekolmanı,primer GİL çıkarılması, korneal

komplikasyonlar,retina dekolmanı komplikasyonu,kültür sonucunun gram negatif

bakteri olması,cerrahiden sonra ilk haftada gelişen endoftalmiler olarak saptanmıştır.

Yüksek düzey sonuç görme düzeyi ile ilişkili bulunan tek faktör geliş görme keskinliği

düzeyinin yüksek olmasıdır.

Sonuç olarak postoperatif endoftalmide klinik tablonun ağırlığına göre

intravitreal antibiyotik injeksiyonu veya PPV’nin acil şartlarda uygulanması ile başarı

şansı oldukça yüksektir.Başvuru anında görme keskinliği el hareketi ve üstü düzeyde

olan olgularda yüksek risk faktörlerinden birini içeriyor ise (hipopyonun 1,5 mm

üstünde olması,diabetes mellitus pozitif olması, fundus reflesi alınamaması, afferent

pupil defekti varlığı,endoftalminin cerrahiden sonra ilk 72 saat içinde gelişmiş olması)

erken primer vitrektominin İOAB’a tercih edilebilir olduğunu düşünmekteyiz. Bu

yaklaşım ile tedaviye direncin azaldığına dolayısı ile ek girişim gerekliliğinin

azaldığına, sonuç görme keskinliğinin daha yüksek düzeylere çıkabildiğine ve aktif

olan enflamasyonun yol açtığı retinal hasarın artmadan engellendiğine inanmaktayız.

52

Retina dekolmanı gibi komplikasyonların ortaya çıkmasında etken patojenin virulansı

da oldukça önemlidir.Son olarak EVÇ sonuçlarına dayalı tedavi yaklaşım kriterlerinin

farklı mikrobiyolojik spektrumları da içeren daha geniş ve daha çok sayıda çalışma

ile düzenlenebileceğini düşünmekteyiz.

53

ÖZET

Amaç: Bu çalışmanın amacı hastanemizde postoperatif endoftalmi tanısı konulan olguların

özelliklerini, mikrobiyolojik spektrumu ve tedavi yaklaşımlarının görsel prognoza etkisini incelemekti.

Metod: Nisan 2001-Ocak 2009 tarihleri arasında Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Göz

Kliniği’nde postoperatif enfeksiyöz endoftalmi tanısı konulan 130 hasta retrospektif olarak

incelendi.Geliş görme keskinliği ışık hissi olan olguların hepsine primer pars plana vitrektomi

uygulandı.Geliş görme keskinliği EH ve daha iyi olan olgulara ise primer intravitreal antibiyotik

enjeksiyonu uygulandı.Hipopyonun 1,5 mm üstünde olması,diabetes mellitus pozitif olması, fundus

reflesi alınamaması, afferent pupil defekti varlığı,endoftalminin cerrahiden sonra ilk 72 saat içinde

gelişmiş olması gibi yüksek risk faktörlerinden birini içeren olgulara görme keskinliği ≥EH olsa da

primer olarak pars plana vitrektomi uygulandı.

Bulgular: Olguların 74’ü (%56,92) erkek, 56’sı (%43,08) kadındı.130 gözün 80’i (%61,5) sağ göz,

50’si (%38,5) sol göz idi. Olgular ortalama 8,62 ay (0,25 - 48 ay ) takip edildi. Olguların ortalama yaşı

65 (18-85) olarak saptandı.Toplam 130 olgunun 103’ü (%79,2) akut endoftalmi, 27 olgu (%20,8) ise

geç başlangıçlı endoftalmi olarak değerlendirildi Başvuru anında ışık hissi düzeyinde görme keskinliği

olan 27 olguya (%20,76) primer PPV uygulandı. Geliş GK EH ve üstü düzeyinde olup yüksek risk

faktörlerinden birini içeren 28 olguya (%27,2) primer PPV, geri kalan 75 olguya (%72,8) ise primer

İOAB uygulandı. Primer tedavi olarak 75 (%57,7) olguya ameliyathane şartlarında intraoküler

antibiyotik (İOAB), toplamda 55 olguya (%42,3) ise PPV ve İOAB uygulandı Geliş görme keskinliği el

hareketi ve üstü düzeyinde olan olgularda primer İOAB uygulamasına direnç oranı(%56,8) primer PPV

tedavisine direnç oranından (%3,75) anlamlı derecede daha fazla bulundu (p<0,05, Fisher’s exact

test) Alınan kültürlerin 56‘sında (%43,07) üreme tespit edildi.En sık %51,7 oranında gram pozitif

koklar, ikinci sıklıkta %37,5 oranında gram negatif çomaklar üremiştir PPV uygulanan olgular içinde

RD saptanma oranı ise %12 olarak saptandı.

Sonuç:Sonuç olarak postoperatif endoftalmide klinik tablonun ağırlığına göre intravitreal antibiyotik

injeksiyonu veya PPV’nin acil şartlarda uygulanması ile başarı şansı oldukça yüksektir. Son olarak

EVÇ sonuçlarına dayalı tedavi yaklaşım kriterlerinin farklı mikrobiyolojik spektrumları da içeren daha

geniş ve daha çok sayıda çalışma ile düzenlenebileceğini düşünmekteyiz

.

54

KAYNAKLAR

1. Theodore FH. Bacterial endophthalmitis after cataract surgery. Int Ophthalmol

Clin. 1964 Dec;32:839-59.

2. Jaffe NS, Jaffe MS, Jaffe GF. Ed. The CV Mosby Co.St Louis, Chap 22,506-

542,1990

3. Allen HF, Mangiaracine AB. Bacterial endophthalmitis after cataract extraction.A

study of 22 infections in 20,000 operations. Arch Ophthalmol 72:454,1964

4. Berler DF. Endophthalmitis in 10,032 cataract operations. J Ocul Ther Surg

1:159,1982

5.Taban M, Behrens A, Newcomb RL et al. Acute endophthalmitis following cataract

surgery. A systematic review of the literature. Arch Ophthalmol 2005; 123: 613–20.

6. Aaberg TM Jr, Flynn HW Jr, Murray TG. Intraocular ceftazidime as an alternative

to the aminoglycosides in the treatment of endophthalmitis. Arch Ophthalmol 12:18-

19,1994

7.Aaberg TM Jr, Flynn HW Jr, Schiffman J, Newton J. Nosocomial acute-onset

endophthalmitis survey. Ophthalmology 105:1004-1010, 1998

8 Kattan HM, Flynn HW, Pflugfelder S et al. Nosocomial endophthalmitis survey.

Ophthalmology 98:227, 1991 Philadelphia, JB Lippincott,1995, pp 1-25

9.Kloess PM, Stulting RD, Waring GO III et al. Bacterial and fungal endophthalmitis

after penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol 115:309,1993

10. Meisler DM, Palestine AG, Vastine DW et al. Chronic Propionibacterium

endophthalmitis after extracapsular cataract extraction and intraocular lens

implantation. Am J Ophthalmol 102:733,1986

11.Williams DF, Gills JP. Infectious endophthalmitis after sutureless cataract

surgery. Arch Ophthamel 110:913,1992

12.Egger SF, Huber Spitzy V, Scholda C, et al. Bacterial contamination during

extracapsuler cataract extraction. Prospective study on 200 consecutive patients.

Ophthalmologica 208:77-81,1994

13.Recchia FM, Baumal CR, Sivalingam A, Kleiner R, Duker JS, Vrabec TR.

Endophthalmitis after pediatric strabismus surgery. Arch Ophthalmol 118:939-944

,2000

14.Rosenbaum AL. Endophthalmitis after strabismus surgery. Arch Ophthalmol

118:982-983,2000

55

15.Kalaycı D, Cemiloğlu O, Turan A, ve ark.: Postoperatif endoftalmi olgularımız ve

sonuçları. MN Oftalmoloji. 2001;2:129-131.

16.Bohigian GM, Olk RJ: Factors associated with a poor visual result in

endophthalmitis. Am J Ophthalmol. 1986;101:332-34.

17.Johnson MW, Doft BH, Kelsey SF, et al. SR: The Endophthalmitis Vitrectomy

Study. Relationship between clinical presentation and microbiologic spectrum.

Ophthalmology. 1997;104:261-72.

18.Olson JC, Flynn HW Jr, Forster RK et al. Results in the treatment of

postoperative endophthalmitis. Ophthalmology 90:692-699,1983

19.Greenfield DS, Suner IF, Miller MP et al. Endophthalmitis after filtering surgery

with mitomycin-C. Arch Ophthalmol 114:943-949,1996

20.Nelson PT, Marcus DA, Bovino JA. Retinal detachment after endophthalmitis.

Ophthalmology 92:1112-1117,1985

21.Foster RE, Rubsamen PE, Joondeph BC et al. Concurrent endophthalmitis and

retinal detachment. Ophthalmology 101:490-498,1994

22.Mcnatt J, Allen SD, Wilson LA et al. Anaerobic flora of the normal human

conjunctival sac. Arch Ophthalmol 96:1448-1450,1978

23.Ormerod LD, Paton BG, Haaf J et al. Anaerobic bacterial endophthalmitis.

Ophthalmology 94:799-807,1987

24.Petit TH, Olson RJ, Foos RY et al. Fungal endophthalmitis after intraocular lens

implantation. Arch Ophthalmol 98:1025-1039,1980

25.Stern WH, Tamura E, Jacobs RA et al. Epidemic postsurgical Candida

parapsilosis endophthalmitis. Ophthalmology 92:1701-1709,1985

26.Weissgold DJ, Maguire Am, Brucker AJ. Management of postoperative

Acremonium endophthatmitis. Ophthalmology 103:749-756

27.Cameron JA, Antonios SR, Cotter JR. Endophthalmitis from contaminated donor

corneas after penetrating keratoplasty. Arch Ophthalmol 109:54-59,1991

28.Sunaric M, Megevand G, Pournaras CJ. Current approach to postoperative

endophthalmitis. Br J Ophthalmol 81:1006-1015,1997

29.Theodore FH. Etiology and diagnosis of fungal postoperative endophthalmitis.

Ophthalmology 85:237-340,1978

30.Chen S, Stroh EM, Wald K, Jalkh A. Xanthomonas maltophilia endophthalmitis

after implantation of sustained-release ganciclovir. Am J Ophtalmol 114:772-

773,1992

56

31..Ramaswamy AA, Biswas J, Bhaskar V et al. Postoperatif Mycobacterium

chelonae endophthalmitis after extracapsular cataract extraction and posterior

chamber intraocular lens implantation. Ophthalmology 107:1283-1286,2000

32.Huber CE, LaBerge T, Schwiesaw T et al. Exophilia werneckii endophthalmitis

following cataract surgery in immuncompetent individuals. Ophthalmic Surgery

Lasers 31:417-422,2000

33.Cacchillo PF, Ciulla TA, Strayer T et al. Nocardia Endophthalmitis following

uncomplicated phacoemulsification and implantation of a posterior chamber

intraocular lens. Ophthalmic Surg Lasers 31:64-65,2000

34.Cohen SM, Flynn HW Jr, Miller D. Endophthalmitis caused by Serratia

marcescens. Ophthalmic Surg Lasers 28:195-200,1997

35.Krzystolik MG, Ciulla TA, Topping TM, Baker AS. Exogenous Aspergillus niger

endophthalmitis in a patient with a filtering bleb. Retina 17:461-462,1997

36 Hemandy R, Zaltas M, Paton B et al. Bacillus-induced endophthalmitis new series

of 10 cases and rewiew of the literature. Br J Ophthalmol 74:26-29,1990

37.Ormerod LD, Ho DD, Becker LE et al. Endophthalmitis caused by the coagulase-

negative Staphylococci. Ophthalmology 100:715-723,1993

38.Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Microbiologic factors and visual

outcomes in the EVS. Am J Ophthalmol 122:830-846,1996

39.Scott IU,Flynn HW Jr. Endophthalmitis after cataract surgery in eyes with small

pupils managed by sector iridectomy and polypropylene suture closure. Ophthalmic

Surg Lasers 31:484-486,2000

40.Speaker MG, Menikoff JA. Prophylaxis of endophthalmitis with topical povidone-

iodine. Ophthalmology 98:1769-1774,1991

41.Doft BM, Kelsey SF, Wisniewski SR. Retinal detachment in the EVS. Arch

Ophthalmol 118:1661-1665,2000

42.Bannerman TL, Rhoden DL, McAllister SK et al. The source of coagulase-

negative staphylococci in the EVS. Arch ophthalmol 115:357-361,1997

43.Speaker MG, Milch FA, Shaf MK et al. Role of external bacterial flora in the

patogenesis of acut postoperative endophthalmitis. Ophthalmology 98:639-

649,1991

44 .Katz LJ, Cantor LB, Spaeth CL. Complications of surgery in glaucoma. Early

and late bacterial endophthalmitis after glaucoma filtering surgery. Ophthalmology

92:959-963,1985

57

45.Okhravi N, Fickier L, Matheson MM, Lightman 5. Enterobacter cloacae

endophthalmitis report of four cases. J Clin Microbiol 36:48-51,1998

46. Weissgold DJ, D’Amico DJ. Rare causes of endophthalmitis. lnt Ophthalmol

Clin 36: 163-177,1996

47. Arsan AK, Adisen A, Duman S et al. Acute endophthalmitis outbrake after

cataract surgery. J Cataract Refract Surg 22:1116-1120,1996

48.Roy M, Chen JO, Miller M et al. Epidemic Bacillus endophthalmitis after cataract

surgery. Ophtalmology 104:1768-1772,1997

49.Vahey JB, Flynn HW Jr. Results in the management of Bacillus endophthalmitis.

Ophthalmic Surg 22:681-686,1991

50.Stern GA, Engel HM, Driebe WT. The treatment of postoperative endophthalmitis.

Ophthalmol 96:62-67,1989

51. Winward KE, Pflugfelder SO, Flynn HW Jr et al. Postoperative Propionibacterium

endophthalmitis. Treatment strategies and long term results. Ophthalmology

100:447-451,1993

52.Chaudhry NA, Flyyn HW Jr, Smiddy WE, Miller D. Xanthomonas maltophilia

endophthalmitis after cataract surgery. Arch Ophthalmol 118:572-575,2000.

53.Wolner B, Liebmann JM, Sassani JW et al. Late bleb related endophthalmitis

after trabeculectomy with adjunctive 5-fluorouracil. Ophthalmology 98:1053-

1063,1991

54.Ayyata RS, Stevens SX, Grizzard WS, Fouraker BD. Recurrent endophthalmitis

after cataract surgery with a scleral tunnel incision. Cornea 17:233-235,1998

55.Rahman MK, HoIz ER. Alcaligenes xylosoxidans and Propionibacterium acnes

postoperative endophthalmitis in a pseudophakic eye. Am J Ophthalmol 129:813-

815,2000

56.Cusumano A, Busin M, Spitznas M. Bacterial growth is significantly enhanced on

foldable intraoculer lenses. Arch Ophthalmol 112:1015-1016,1994

57 Philips WB, Wong TP, Bergren RL et al. Late onset endophthalmitis associated

with filtering blebs. Ophthalmic Surg 25:88-91,1994

58 Meisler DM, Mandelbaum S. Propionibacterium-associated endophthalmitis after

extracapsular cataract extraction. Ophthalmology 96:54-61,1989

59. Gopal L, Ramaswamy AA, Madhavan H N et al. Postoperative endophthalmitis

caused by sequestered Acinetobacter calcoaceticus. Am J ophthalmol 129:388-

390,2000

58

60.Menikoff JA, Speaker MG, Marmor M, Raskin EM. A case control study of risk

factors for postoperative endopthalmitis. Ophthalmology 98:1761-1768,1991

61 Kattan HM, Flynn HW, Pflugfelder S et al. Nosocomial endophthalmitis survey.

Ophthalmology 98:227,1991

62 Beatty RF, Robin JB, Trousdale MD, Smith RE. Anaerobic endophthalmitis

caused by P.acnes. Am J Ophthalmol 101:114-116,1986

63.Walker J, Dangel ME, Makley T, Opremcak EM. Postoperatif Propionibacterium

granulosum endophthalmitis. Arch Ophthalmol 108:1073-1074,1990

64 Weber DJ, Hoffman KL, Thoft RA et al. Endophthalmitis after intraocular lens

implantation:report of 30 cases and review of the literature. Rev Infect Dis

8: 12,1986

65 Ciulla TA, Beck AD, Topping TM, Baker AS. Blebitis, early endophthalmitis and

late endophthalmitis after glaucoma filtering surgery. Ophthalmology 104:986-

995,1997

66 Neuteboom GHG, De Vries-Knoppert WAEJ. Endophthalmitis after ND:YAG laser

capsulotomi. Doc ophthalmol 70:175-178,1988

67 Chien AM, Raber IM, Fischer DH. P.acnes endophthalmitis after intracapsular

cataract extraction. Ophtalmology 99:487-490,1992

68 Soltau JB, Rothman RF, Budenz DL et al. Risk factors for glaucoma filtering bleb

infections. Arch Ophthalmol 118:338-342,2000

69 Hattenhauer JM, Lipisich MP. Late endophthalmitis after filtering surgery. Am J

Ophthalmol 72:1097-1101 1971

70 Higginbotham EJ, Stevens RK, Musch DC et al. Bleb related endophthalmitis

after trabeculectomy with mitomycin C. Ophthalmology 103:650-656,1996

71 Kangas TA, Greenfield DS, Flynn HW Jr et al. Delayed onset endophthalmitis

associated with conjunctival filtering blebs. Ophthalmology 104:746-752,1997

72 .Mandelbaun S, Forster RK, Gelender H et al. Late onset endophthalmitis

associated with filtering blebs. Ophthalmology 92:964-972,1985

73 Freedman J, Gupta M, Bunke A. Endophthalmitis after trabeculectomy. Arch

ophthalmol 96:1017-1018,1978

74.Akova YA, Bulut S, Dabil H, Duman S. Late bleb-related endophthalmitis after

trabeculectomy with mitomycin C. Ophthalomology Surg. Lasers 30:146-151,1999

75 Mochizuki K, Jikihara S, Ando Y et al. Incidence of delayed onset infection after

trabeculectomy with adjunctive mitomycin C or 5-fluoruracil treatment. Br J

59

Ophthalmol 81:877-883,1997

76 Beck AD, Grossniklous HE, Hubbard B. Pathologic findings in late

endophthalmitis after glaucoma filtering surgery. Ophthalmology 107:2111-

2114,2000

77 Boldt HC, Pulido JS, Blodi CF et al. Rural endophthalmitis. Ophthalmology

96:1772-1726,1989

78 Brinton GS, Topping TM, Hyndiuk RA et al. Porstraumatic endophthalmitis. Arch

Ophthalmol 102:547-550,1984

79.Ferster RK, Tasman W, Jaeger EA. Endophthalmitis in Duane’s Clinical

Ophthalmolgy ,Vol 4 Lippincott, 1992,pp 1-25

80 .Thompson WS, Rubsamen PE, Flyyn HW Jr et aI. Endophthalmitis after

penetrating trauma. Risk factors and visual outcomes. Ophthalmolgy 102:1696-

1701,1995

81 Forster RK, Abbott RL, Gelender H. Management of infectious endophthalmitis.

Ophthalmology 87:313-319,1980

82 .Nobe JR, Ligget P, Smith RE, Robin JB. Posttraumatic and postoperative

endophthalmitis:a comparison of visual outcomes. Br J Ophthalmol 71:614-

617,1987

83 .Puliafito CA, Baker AS, Haff J et al. Infectious endophthalmitis. Rewiew of 36

cases. Ophthalmology 89:921-929,1982

84 Abu el-Asrar Am, al-Amre SA, al-Mosallam AA, al-Obedian S. Post-traumatic

endophthalmitis:causative organisms and visual outcome. Eur J Ophthalmol 9:21 -

31,1999

85 Peyman G, Lee P, Seal DV. Endophthalmitis: Diagnosis and Management. Taylor

& Francis, London & New York: 2004:1–278.

86 Parrish CM, O’Day DM. Traumatic endophthalmitis. lnt Ophthalmol Clin 27:112-

119,1987

87 Schemmer GB, Driebe WT. Posttraumatic Bacillus cereus endophthalmitis. Arch

Ophthalmol 105:342-344,1987

88 Kunimoto DY, Das T, Sharma S et al. Microbiologic spectrum and susceptibility of

isolates:part II. Posttraumatic endophthalmitis. Endophthalmitis Research Group.

Am J Ophthalmol 128:242-244,1999

89.O’Day DM, Smith RS, Gregg CR et al. The problem of Bacillus species infection

with special emphasis on the virulence of Bacillus Cereus. Ophthalmolgy 88:833-

60

838,1981

90.Fiest RM, Lim JL, Joondeph BC et al. Penetrating injuries from contaminated

eating utensils. Arch Ophthalmol 109:63-66,1997

91 Jackson TL, Eykyn S, Graham EM et al. Endogenous bacterial endophthalmitis: a

17-year prospective series and review of 267 reported cases. Surv Ophthalmol 2003;

48:403–23.

92 Moyer DY, Edwards JE. Candidal endophthalmitis and central nervous system

infection in Bodey GP:Candidiasis: Pathogenesis,diagnosos and treatment. New

York ,Raven press,1993ed 2,pp331-355

93 .Essman TF,Flynn HW Jr ,Smiddy WE,et aI :Treatment out-comes inb a 10-year

study of endogenous fungal endophthalmitis. Ophthalmic Surg Lasers 28:185-

194,1997

94 Scherer WJ, Lee K. Implications of early systemic therapy on the incidence of

endogeneus fungal endophthalmitis. Ophthalmolgy 104:1593-1598,1997

95 Berger BB. Endophthalmitis complicating neonatal group B streptecoccal

septicemia. Am J Ophthalmol 92:681-684,1981

96 .Nagelberg HP, Petashnick DE, To KW et al. Group B streptecoccal metastatic

endophthalmitis. Am J Ophthalmol 117:498-500,1994

97 Greenwald MJ, Wohl LG, Sell CH. Metastatic bacterial endophthalmitis:A

contemporary reappraisal. Surv ophthalmol 31:81-101 ,1986

98 Okada AA, Johnson PR, Liles WC. Endogenous bacteria endophthalmitis.

Report of a ten-year retrospective study. Ophthalmology 101:832-838,1994

99 Wong JS, Chan TK, Lee HM, Chee SP. Endogenous bacterial endophthalmitis:an

east Asian experience and a reappraisal of a severe ocular affliction.

Ophthalmolgy 107:1483-1491,2000

100 .Liew GO, Khoo BK, Yap EY. Bilateral central retinal arter occlusion as a

complication of bilateral Klebsiella endogenous endophthalmitis. Retina 20:682-

684,2000

101 Gregor RJ, Chong CA, Augsburger JJ et al. Endogenous Nocardia asteroides

subretinal abscess diagnosed by transvitreal fine-needle aspiration biopsy. Retina

9:118-121,1989

102 Srinivasan M, Sundar K. Nocardial endophthalmitis. Arch Ophthalmol 112:871-

872,1994

103 Marak GE Jr. Phacoanaphylactic endophthalmitis. Surv Ophthalmol 36:325-

61

339,1992

104 Nelson DB, Donnenfeld ED, Pery HD. Sterile endophthalmitis after suturuless

cataract surgery. Ophthalmology 99:1655,1992

105 Muller H. Phacolytic glaucoma and phacogenic ophthalmia. Trans Ophthalmol

Soc U K 83:689-704.1963

106 lrwine DW, Flyyn HW Jr, Miller D et al. Retained lens fragments after

phacoemulsification manifesting as marked intraokular inflammation with hypopyon.

Am J Ophthalmol 114:610-614,1992

107 Chandler PA. Problems in diagnosis and treatment of lens-induced uveitis and

glaucoma. Arch Ophthalmol 125:873-875,1998

108 Courtney RH. Endophthalmitis with secondary glaucoma accompanying

absroption of the crystalline lens. Trans Am Ophthalmol Soc 40:355-369,1942

109 Chishti M, Henkind P. Spontaneous rupture of anterior lens capsule

(phacoanaphylactic endophthalmitis). Am J Ophthalmol 69:264-270,1970

110 .Lubin JR, Albert DM, Weistein M. Sixty-five years of sympathetic ophthalmia.

Ophthalmolgy 87:109-121,1980

111 Mamalis N, Edelhauser H, Dawson DG et al. Toxic Anterior Segment Syndrome.

J Cataract Refract Surg 2006; 32:324–32.

112 Dacey MP, Valencia M, Lee MB et al. Echographic findins in infectious

endophthalmitis. Arch Ophthalmol 112:1325-1333,1994

113 Green, RL, Byrne, SF. Diagnostic ophtalmic ultrasound. In:Retina Ed. Ryan SJ

The CV Mospy Co.St Louis, Vol I Chap 17:191-273,1989

114 .Coleman DJ, Rondeau MJ. Diagnostic imaging of ocular and orbital trauma. In

Eye Trauma Ed. Shingleton BJ, Hers PS, Kenyon KR. Mosby Year Book, St. Louis,

Chap 2,28-29,1991

115 Günenç Ü, Kaynak S, Maden A et al. MR görüntülemenin göz içi yabancı

cisimlerde tanısal değeri. Türk Oft Gaz 21 :227-230,1991

116 .Bacon AS, Davison CR, Patel BC. Infective endopthalmitis following

vitreoretinal surgery 7:529-534,1993

117 .Donahue SP, Kowalsky RP, Eller AW. Empiric treatment of endophthalmitis.

Are aminoglycosides necessary. Arch Ophthalmol

112:4547,1994

118 .Hasanreisoğlu B, Or, Akata F. Gecikmiş endoftalmilerde pars plana vitrektomi

ameliyatı sonuçlarımız. Türk Oft Gaz 17:643-649,1987

62

119 Doft BH. The Endophthalmitis Vitrectomy Study. Editorials. Arch Ophthalmol

109:487488,1991

120 Forster R. Symposium:Postoperative endophthalmitis. Etiology and diagnosis of

bacterial postoperative endophthalmitis. Ophthalmology 83:320-326,1978

121 .Donahue SP, Kowalsky RP, Jeward BH, Friberg TR. Vitreus cultures in

suspected endophthalmitis. Biopsi or vitrectomy. Ophthalmology 100:452-

455,1993

122 .Han DP, Wisniewski SR, Kelsey SF. Microbiologic yields and complications

rates needle aspiration versus mechanized vitreus biopsy in the EVS. Retina 19:98-

102,1999

123 Parke WE II, Brinton GS. Endophthalmitis in infections of the eye. Ed. Tabbara

KF, Jyndiuk RA. Little Brown and Co. Boston chap 35:563-585,1986

124 Bohigan GM. Endophthalmitis:Complications in opthalmic surgery. Ed.Krupin T,

KoIker AE, Wolfe,London Chap 2,2-16,1993

125 .Donahue SP, Kowalsky RP, Jeward BH, Friberg TR. Vitreus cultures in

suspected endophthalmitis. Biopsi or vitrectomy. Ophthalmology 100:452-

455,1993

126 Ficker L, Peacock J. Infectious endophthalmitis. Trans Ophthal. Soc UK

105:319-323,1986

127 .Heaven CJ, Mann PJ, Boase DL. Endophthalmitis following extracapsular

cataract surgery: a rewiew of 32 cases. Br J Ophthalmol 76:419423,1992

128 Anand AR, Madhavan HN, Therse KL. Use of polymerase chain reaction (PCR)

and DNA probe hybridization to determine the Gram reaction of the infection

bacterium in the intraoculer fluids of patients with endophthalmitis. J. Infect 41:221-

226,2000

129 Anand AR, Madhavan HN, Sudha NV, Therese KL. Polymerase chain reaction

in the diagnosis of Aspergillus endophthalmitis. Indian J Med Res. 2001

Oct;114:133-40.

130 Ferro JF, de-Pablos M, Logrono MJ et al. Postoperative contamination after

using vancomycin and gentamicin during phacoemulsification. Arch Ophthalmol.

1997 Feb;115(2):165-70.

131 Lehmann OJ, Green SM, Morlet N et al. Polymerase chain reaction analysis of

corneal epithelial and tear samples in the diagnosis of Acanthamoeba keratitis.

Invest Ophthalmol Vis Sci. 1998 Jun;39(7):1261-5

63

132 Mc Donald P, Mitchell E, Johnson H. MRSA bacteraemia: North/South Study of

MRSA in Ireland 1999. J Hosp Infect. 2002 Dec;52(4):288-91

133 Okhravi N, Guests S, Matheson MM et al. Assessment of the effect of oral

clarithromycin on visual outcome following presumed bacterial endophthalmitis. Curr

Eye Res 2000; 21:691–702.

134 Brod RD, Flynn HW Jr, Clarkson JG et al. Endogenous Candida endophthalmitis

:management without intravenous amphotericin B. Ophthalomolgy 97:666-671,1990

135 Roussel TJ, Culbertson WW, Jaffe NS: Chronic postoperative endophthalmitis

associated with Propionibacterium acnes.Arch Ophthalmol 105:1199, 1987

136 Salamon SM, Friberg TR, Luxembourg MN. Endophthalmitis after strabismus

surgery. Am J Ophthalmol 93:39,1982

137. Seal DV, Alio J, Ferrer C et al. Laboratory management of endophthalmitis

comparison of microbiology and molecular biology methods in the European ESCRS

multicentre study and appropriate chemotherapy. Paper prepared, 2007.

138 ESCRS Endophthalmitis Study Group. Prophylaxis of postoperative

endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicentre study

and identification of risk factors. JCRS 2007; 33:978–88.

139 Seal DV, Barry P, Gettinby G et al. ESCRS study of prophylaxis of postoperative

endophthalmitis after cataract surgery. Case for a European multicenter study. J

Cataract Refract Surgery 2006; 32:396–406.

140 Safety of intracameral moxifloxacin for prophylaxis of endophthalmitis after

cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2008 Jul;34(7):1114-20

141 Ciulla TA, Starr MB, Masket S. Bacterial endophthalmitis prophylaxis for cataract

surgery: an evidence based update. Ophthalmol 2002; 109:13–24.

142 . Kalaycı D, Cemiloğlu O, Turan A, ve ark.: Postoperatif endoftalmi olgularımız ve

sonuçları. MN Oftalmoloji. 2001;2:129-131.

143 Yanyali A, Celik E, Horozoglu F, et al. 25-Gauge transconjunctival sutureless

pars plana vitrectomy. Eur J Ophthalmol. 2006;16:141-7

144 Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis

Vitrectomy Study: A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous

antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch

Ophthalmol. 1995;113:1479-96.

64

145 Lesk MR, Ammann H, Marcil G, et al.: The penetration of oral ciprofloxacin into

the aqueous humor, vitreous, and subretinal fluids of humans. Am J

Ophthalmol.1993;115:623-628

146 Ünal M, Erşanlı D, Çiftçi F ve ark.: Postoperatif ve postravmatik endoftalmi

olgularında pars plana vitrektomi. T. Oft. Gaz. 1998;28:50-55.

147 Anand AR, Therese KL, Madhavan HN. Spectrum of aetiological

agents of postoperative endophthalmitis and antibiotic susceptibility of bacterial

isolates. Indian J Ophthalmol 2000; 48:123– 8.

148 Bohigian GM, Olk RJ: Factors associated with a poor visual result in

endophthalmitis. Am J Ophthalmol. 1986;101:332-34

.