Laporan Kasus Kecil SEORANG LAKI-LAKI 58 TAHUN DENGAN ASMA EKSASERBASI AKUT SEDANG, PERSISTEN SEDANG DAN TIDAK TERKONTROL Oleh: Muhammad Ibrahim Pribadi (G9911112101) Pembimbing: dr. Supriyanto K., Sp PD KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2013
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Laporan Kasus Kecil
SEORANG LAKI-LAKI 58 TAHUN DENGAN ASMA EKSASERBASI AKUT SEDANG, PERSISTEN SEDANG DAN TIDAK TERKONTROL
Oleh:
Muhammad Ibrahim Pribadi (G9911112101)
Pembimbing:
dr. Supriyanto K., Sp PD
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA2013
LAPORAN KASUS
I. ANAMNESIS
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 6 November 2014 di
bangsal Poliklinik Umum RSU Aisyiyah Ponorogo.
A. Identitas Penderita
Nama : Ny. K
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Braten RT/RW 01/02 Suman Ponorogo
No. CM : 355524
Tanggal pemeriksaan : 6 November 2014
B. Data Dasar
1. Keluhan Utama
Nyeri dada kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasa nyeri dada kiri.
Nyeri sedikit berkurang jika istirahat dan tidak berkurang oleh karena
perubahan posisi dan cuaca. Pasien juga merasa pusing dan kaku leher
belakang (cengeng)
2 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa nyeri dada lagi. Nyeri
sulit dilokalisasi dan dalam. Pasien tampak gelisah dan merasakan dada panas
dan ampek seperti terindih beban berat. Nyeri dada dan ampek dirasakan terus
menerus bertambah dengan aktivitas berat tetapi sedikit berkurang dengan
istirahat. Nyeri biasanya hanya sekitar kurang lebih 5 menit dan kambuh lagi
jika aktifitas berat dan banyak pikiran.
Saat nyeri dada, pasien merasa jantungnya berdebar-debar, dan cepat
lelah. Pasien juga merasa kebas kesemutan pada lengan kiri hingga jari-jari
saat nyeri dada berat. Selain itu, pasien juga merasa pusing dan cengeng.
Tidak didapatkan nyeri perut ulu hati, tenggorokan panas, batuk, pilek,
nyeri telan dan demam. Pasien biasa tidur dengan satu bantal dan tidak
bangun pada malam hari dikarenakan sesak dan nyerinya. BAK dan BAB
normal.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat tekanan darah tinggi : (+) diketahui sejak tiga tahun yang
lalu dan tidak kontrol
b. Riwayat kencing manis : (-)
c. Riwayat sakit jantung : (-)
d. Riwayat sakit ginjal : (-)
4. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat olahraga teratur : disangkal
b. Riwayat konsumsi makanan berlemak: (+)
c. Riwayat konsumsi obat-obatan : disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
b. Riwayat penyakit gula : disangkal
c. Riwayat sakit liver : disangkal
d. Riwayat penyakit serupa : disangkal
6. Riwayat Asupan Gizi
Pasien makan 2-3 kali sehari, porsinya empat sendok makan dengan
nasi, lauk pauk (sering jerohan dan daging sapi) dan sayur.
7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang perempuan berusia 54 tahun yang bekerja sebagai
petani. Saat pemeriksaan, pasien baru terkendala banyak pikiran mengenai
pekerjaannya.
8. Anamnesis Sistem
Keluhan Utama : nyeri dada kiri
a. Kepala : pusing(+), nggliyer (-)
b. Sistem Indera
Mata : pandangan dobel (-), penglihatan kabur(-)
Hidung : mimisan (-), pilek (-)
Telinga : pendengaran berkurang (-)
c. Mulut : sariawan (-), gigi goyang (-)
d. Tenggorokan : sakit menelan (-), suara serak (-)
e. Sistem respirasi : sesak nafas (-), tidur mendengkur(-)
f. Sistem kardiovaskuler : dada ampek (+), nyeri dada (+), berdebar-
debar(+).
g. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), sakit perut (-), susah
berak (-),tinja konsistensi padat, warna
kuning kecoklatan, lendir (-), darah (-).
h. Sistem muskuloskeletal : kesemutan ujung-ujung lengan kiri hingga
ujung jari (+)
i. Sistem genitourinaria : nyeri BAK (-), gatal (-)
j. Ekstremitas atas : luka(-),ujung jari terasa dingin (-), kesemutan
di kedua tangan (-), bengkak (-), sakit sendi
(-)
k. Ekstremitas bawah : luka(-) , bekas luka (-), ujung jari terasa
dingin (-), kesemutan di kedua kaki (-), sakit
sendi (-), bengkak (-) di kedua kaki, sakit
sendi (-)
l. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (+), mengigau (-)
m. Sistem Integumentum : gatal (-) di ekstremitas inferior
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 06 November 2014
A. Keadaan Umum : tampak sakit ringan, compos mentis, E4V5M6,
B. Tanda Vital
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Nadi : 104 x/ menit, irama reguler, isi &tegangan cukup
Pernafasan : 18x/menit
Suhu : 36,70C per axiller
Status Gizi
Berat Badan : 70kg
Tinggi Badan : 163 cm
BMI : 22 kg/m2 (normal)
C. Kulit : warna pucat, turgor menurun (-), lembab (+), ikterik(-)
D. Kepala : bentuk mesocephal, rambut warna hitam
E. Mata : konjungtiva pucat(-/-),sklera ikterik (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3mm/3mm), reflek cahaya(+/+)
F. Telinga : nyeri tekan mastoid(-), nyeri tekan tragus(-)
G. Hidung : nafas cuping hidung(-), sekret(-)
H. Mulut : sianosis(-), papil lidah atrofi(-), stomatitis(-)
I. Leher : JVP R+3 cm, trakhea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar
tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical(-),
J. Limfonodi : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis,
supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar
K. Thorax : Bentuk normochest, tidak simetris, pengembangan dada kanan ≠
kiri, retraksi intercostal(-), spider nervi(-), sela iga melebar(-/-),
pulsasi parasternal (+).
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis kuat angkat, teraba di spatium intercostale VI, linea
aksilaris anterior sinistra
Perkusi : batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, 2 cm lateral
linea sternalis sinistra
batas jantung kanan atas : spatium intercostale III, melebar ke
caudolateral
batas jantung kiri bawah :spatium intercostale VIlinea axillaris
anterior sinistra
batas jantung kanan bawah : spatium intercostale V linea
sternalis dextra
Kesan : batas jantung kanan kesan melebar ke caudo lateral
Auskultasi : Heart Rate 104 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II
endotel. Menopause prematur (sebelum usia 45) akibat oovorektomi atau yang terjadi
secara alami telah diketahui dapat meningkatkan risiko PJK (Tabel 5.1.).7
Tabel 5.1. Koefisien regresi* faktor-faktor risiko kardiovaskuler khusus, untuk pria dan wanita, usia 45-74 tahun, dari the Framingham Study, follow-up lebih dari 20 tahun.7
Jika ditinjau dari sudut praktis, faktor-faktor risiko kardiovaskuler yang
disimpulkan dari berbagai hasil penelitian dengan berbagai desain, secara umum dapat
dibagi menjadi dua kelompok besar, yaitu kelompok faktor risiko yang dapat
dimodifikasi dengan perubahan gaya hidup dan atau obat-obatan, dan kelompok faktor
risiko yang tidak dapat dimodifikasi. 7,8
Tabel 5.2. Angka kejadian PJK pada wanita yang menopause akibat pembedahan, the Framingham Study, follow-up lebih 24 tahun.
VI. Hipertensi
Prevalensi hipertensi pada wanita secara nyata meningkat dengan pertambahan
usia sehingga hampir 80% wanita yang berusia >75 tahun adalah hipertensi. Hipertensi
merupakan suatu risiko pernyakit arteri koroner yang tidak tergantung jenis kelamin, baik
pria maupun wanita dan akan memperkuat risiko jika dihubungkan dengan
hiperlipidemia, merokok, obesitas, dan diabetes. 9,10
Pengobatan dengan obat antihipertensi mengurangi mortalitas dan morbiditas
penyakit jantung dan stroke, efek ini paling nyata pada orang tua Penelitian prospektif
terhadap 119.963 wanita yang berusia 30-55 tahun dengan follow-up selama 6 tahun
menunjukkan bahwa wanita dengan hipertensi mempunyai risiko 3,5 kali lebih besar
(RR=3,5, 95% CI 2,8-4,5) untuk menderita PJK.10
Hipertensi terjadi pada lebih dari dua pertiga individu yang berusia di atas 65
tahun, dimana kelompok umur ini juga merupakan populasi dengan tingkat pengontrolan
tekanan darah paling rendah.xxxvii Tabel 6.1. memperlihatkan klasifikasi hipertensi bagi
usia 18 tahun keatas berdasarkan kriteria JNC 7 tahun 2003 :
Tabel 6.1. Klasifikasi tekanan darah untuk orang dewasa
VII. Dislipidemia
The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), suatu penelitian randomized
placebo-controlled yang dilakukan terhadap pria dan wanita yang menderita penyakit
arteri koroner, menunjukkan bahwa pemberian simvastatin menurunkan risiko penyakit
koroner yang lebih berat hingga sekitar 35% tanpa memperhatikan jenis kelamin.
Peningkatan kadar trigliserida tampaknya menjadi suatu prediktor tidak tergantung dari
penyakit arteri koroner pada wanita yang lebih tua.5
Pada suatu studi pendahuluan yang dilakukan Djanggan Sargowo (2002) yang
bertujuan untuk mengetahui peranan kadar trigliserida dan lipoprotein sebagai faktor
risiko PJK disimpulkan bahwa pada rasio LDL/HDL >5 terdapat perbedaan bermakna
antara penderita infark miokard dengan kontrol. Kadar trigliserida >250 mg/dl disertai
rasio LDL/HDL >5 dapat meningkatkan risiko PJK 5
Tabel 7.1. Beberapa penyebab hiperlipidemia.
Tabel 7.1. menunjukkan bahwa riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita serta
beberapa kondisi lain dapat berhubungan dengan abnormalitas lipoprotein yang dialami
saat ini. 5
TINJAUAN PUSTAKA
1. Kinsella K and Gist YJ. Gender and aging: mortality and health. Internasional Brief. U.S.
2. Department of Commerce Economics and Statistics Administration. October 1998 :
1-7.
3. Stangl V et al. Coronary atherogenic risk factors in women. Eur Heart J.
2002;23:1738-1752.
4. Braunwald E. Unstable Angina. In: Heart Disease. 2001;36:1232-1237.
5. Massie BM and Amidon TM. Heart: coronary heart disease. In: Current Medical Diagnosis & Treatment. 42nd Edition. Lange Medical Books/McGraw-Hill. 2003;10: 332-333.
6. Braunwald E. Acute myocardial Infarction. In: Heart Disease. 2001;35:1114-31.7. Falk E and Fuster V. Atherogenesis and its determinants. In: Hurst’s: The Heart.
2001; 35:1065-93.8. Kaplan NM and Stamler J. An overview of risk factors for cardiovascular disease. In:
Prevention of Coronary Heart Disease: Practical management of the risk factors. 1983; 1:1- 20.
9. Ganz P and Ganz W. Coronary blood flow and myocardial ischemia. In: Heart Disease. 2001;34: 1087.
10. Jneid H & Thacker HL. Coronary artery disease in women: Different, often undertreated. Review. Cleveland Clinic Journal of Medicine. Volume 68 Number 5. 2001; 441-448