PONDOK PESANTREN HUSNUL KHOTIMAH PANITIA PENERIMAAN SANTRI BARU (PPSB) ANGKATAN XXVIII TAHUN PEMBELAJARAN 2021/2022 ALAMAT : Jl. Maniskidul No. 199 Jalaksana, Kuningan 45554 Telp. (0232) 613808 Fax. (0232) 613809 / 8617647 / 8617759 Nomor Peserta : MTs MA FORMULIR DAFTAR ULANG Informasi Pendaftaran : Santri Alumni Wali Santri Brosur Media Cetak/Elektronik lainnya I. IDENTITAS CALON NISN **) : Nama Asal Sekolah : ............................................................................................. Nama harus sesuai dengan ijazah terakhir / akte kelahiran Tempat & Tanggal Lahir : ..................................................... Tgl Bln Thn Usia saat ini Jenis Kelamin Anak Ke Jumlah saudara Suku : Tahun : Laki - laki Perempuan : dari Bersaudara : Kandung Tiri : ...................................................... Warga Negara : WNI WNA NIK 1 NPSN *) : : ............................................................................................. Nama Lengkap Hobi : : Olahraga Membaca Menulis Travelling Lainya Sebutkan ......................................... Cita Cita : : PNS TNI/POLRI Guru / Dosen Dokter Politikus Wiraswasta Pekerja Seni/ Lukis/ Artis/ Sejenis Lainya Sebutkan .............................. Prestasi yang pernah diraih Bidang Prestasi Tingkat Prestasi Peringkat Ke Tahun Meraih Prestasi Ket : Tingkat Prestasi : Kab/Prov/Nasional Alamat Lengkap : ................................................................................. No Desa / Kel. ................................................................ RT RW Kecamatan................................................................ Kabupaten ................................................................ Propinsi ..................................................................... Kode Pos Status Tempat Tinggal : Ikut Orang Tua Rumah kos (kontrak/sewa) Ikut Saudara / Kerabat Asrama Yang Membiayai Sekolah : Orang Tua Kandung Wali (Saudara/Ortu Asuh) Tanggungan Sendiri Lainnya Diisi dengan huruf kapital (balok) & gunakan ballpoint hitam
4
Embed
PONDOK PESANTRENHUSNULKHOTIMAH PANITIA ......Dosen Pegawai Pemda Dokter Perawat b. Golongan : Golongan I/II Tamtama Bintara Perwira Golongan III Golongan IV Penghasilan Ayah: perbulan
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PONDOK PESANTREN HUSNUL KHOTIMAH PANITIA PENERIMAAN SANTRI BARU (PPSB)
ANGKATAN XXVIII TAHUN PEMBELAJARAN 2021/2022ALAMAT : Jl. Maniskidul No. 199 Jalaksana, Kuningan 45554 Telp. (0232) 613808
Fax. (0232) 613809 / 8617647 / 8617759
Nomor Peserta : MTs MA
FORMULIR DAFTAR ULANG
Informasi Pendaftaran : Santri Alumni Wali Santri Brosur Media Cetak/Elektronik lainnya
I. IDENTITAS CALON
NISN **) :
Nama Asal Sekolah : .............................................................................................
Nama harus sesuai dengan ijazah terakhir / akte kelahiran
Tempat & Tanggal Lahir : ..................................................... Tgl Bln Thn
Usia saat ini
Jenis Kelamin
Anak Ke
Jumlah saudara
Suku
: Tahun
: Laki - laki Perempuan
: dari Bersaudara
: Kandung Tiri
: ...................................................... Warga Negara : WNI WNA