Poltekkes Kemenkes Padang POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA DI RUANG BEDAH TRAUMA CENTER RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG KARYA TULIS ILMIAH Oleh : MUTHIA AZIFA NIM : 153110258 PRODI D-III KEPERAWATAN PADANG POLTEKKES KEMENKES RI PADANG TAHUN 2018
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Poltekkes Kemenkes Padang
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CEDERA
KEPALA DI RUANG BEDAH TRAUMA CENTER
RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG
KARYA TULIS ILMIAH
Oleh :
MUTHIA AZIFA
NIM : 153110258
PRODI D-III KEPERAWATAN PADANG
POLTEKKES KEMENKES RI PADANG
TAHUN 2018
POLTEKKES KEMENKES PADANG
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CEDERA
KEPALA DIRUANG RAWAT BEDAH TRAUMA CENTER
RSUP Dr. M. DJAMILPADANG
KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan ke Program Studi DIII Keperawatan Politeknik Kesehatan
Kemenkes Padang Sebagai Salah SatuSyarat Untuk
Memperoleh Gelar Ahli Madya Keperawatan
MUTHIA AZIFA
153110258
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PADANG
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2018
KATA PENGANTAR
Puji syukur peneliti panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
berkat dan rahmat-Nya, peneliti dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini
dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Cedera Kepala di Ruang
Rawat Bedah Tauma Center RSUP. Dr. M. Djamil Padang Tahun2018”. Peneliti menyadari bahwa, tanpa bantuan dan bimbingan dari Ibu Ns.
Netti, S.Kep.,M.Pd selaku pembimbing I serta Ibu Ns. Yossi Suryarinilsih,
M.Kep. Sp.KMB selaku pembimbing II yang telah menyediakan waktu, tenaga,
dan pikiran untuk mengarahkan peneliti dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah
ini. Peneliti juga mengucapkan terimakasih kepada:
1. Bapak Dr. Burhan Muslim, SKM, MSi.,selaku direktur Poltekkes
Kemenkes RI Padang.
2. Bapak Dr. dr. H. Yusirwan Yusuf, Sp.BA(K), MARS selaku Pimpinan
RSUP. Dr. M. Djamil Padang beserta staf yang telah mengizinkan untuk
melakukan penelitian.
3. Ibu Hj. Murniati Muhtar, SKM, M.Biomed selaku Ketua Jurusan
Keperawatan Poltekkes Kemenkes RI Padang.
4. Ibu Ns. Idrawati Bahar, S.Kep, M.Kep selaku ketua Program Studi D-III
Keperawatan Padang Poltekkes Kemenkes RI Padang.
5. Ibu Ns. Hj. Defia Roza, M.Kep., Sp.KMB selaku pembimbing akademik
6. Bapak dan Ibu dosen serta Staf Jurusan Keperawatan yang telah
memberikan pengetahuan dan pengalaman selama perkuliahan.
7. Kepada “Kedua Orang Tua” tersayang yang selalu meberikan semangat,
dorongan serta doa restu dan kasih sayang yang tiada terhingga. Tiada kata
yang dapat ananda samapaikan selain terimakasih dan doa semoga Allah
SWT selalu memberikan kesehatan,rahmat dan karunia-Nya kepada kita
semua.
8. Teman-temanku yang senasib seperjuangan Mahasiswa Poltekkes
Kemenkes RI Padang Program Studi D-III Keperawatan Padang angakatan
2015
Akhir kata, peneliti berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas
segala kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga nantinya dapat
membawa manfaat bagi dunia pendidikan
Padang, Juni 2018
Peneliti
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PADANG
Karya Tulis Ilmiah, Juni 2018
Muthia Azifa
“Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Cedera Kepala di Ruang
Trauma Center Ruang Rawat Bedah RSUP dr. M. Djamil Padang”
vii + 69 halaman, 1 bagan, 6 tabel, 12lampiran.
ABSTRAK
Cedera kepala merupakan trauma langsung atau tidak langsung mengakibat kerusakan pada otak. Persentase cedera kepala di Sumatera Barat karena kecelakaan sepeda motor 49,5 %, karena terjatuh sebanyak 33,2% dan karena benda tajam dan tumpul sebanyak 7,4%.Pasien yang dirawat dengan cedera kepala di RSUP Dr. M. Djamil Padang dalan 3 tahun terakhir sebanyak 1581 kasus. Tujuan penelitian ini untuk mendeskripsikan asuhan keperawatan pada pasien dengan cedera kepala diruang Trauma Center RSUP Dr. M. Djamil Padang.
Jenis penelitian deskriptif dengan desain studi kasus.Pengambilan kasus pada tanggal 06 – 11 Maret 2018 di ruangTrauma Center RSUP Dr. M. Djamil Padang .Populasi pasien cedera kepala sedang dan subjek penelitian 2 partisipan, sampel diambil dengan teknik purposive sampling.Instrumen pengumpulan data berupa format pengkajian sampai evaluasi keperawatan, pengumpulan data dengan cara wawancara, observasi, dan studi dokumentasi. Masalah keperawatan yang ditemukan pada kedua partisipan adalah ketidakefektifan pola nafas, resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak, ketidakefektifan perfusi jaringan perifer, nyeri akut, kerusakan integritas kulit dan resiko infeksi. Intervensi yang dilakukanantara lain monitor peningkatan TIK, monitor tingkat kesadaran, monitor TTV, monitor oksigen dan monitor status neurologis. Masalah yang teratasi pada kedua partisipan adalah ketidakefektifan pola nafas pada hari kelima dan resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak pada hari ke lima dan ketidakefektifan perfusi jaringan perifer pada hari ke lima.
Disarankan kepada tenaga kesehatan di ruang Trauma Center RSUP. Dr. M. Djamil Padang agar dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, salah satunya memberikan asuhan keperawatan yang optimal khususnya pada pasien dengan cedera kepala.
Kata kunci :cedera kepala, asuhan keperawatan
Daftarpustaka: 21 (2007 – 2017)
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR …………………………………………………….……..i
BAB I PENDAHULUAN…………………………………………………….…..1
A. Latar Belakang……………………………………………….……..……..1 B. Rumusan Masalah…………………………………………….……..…….4 C. Tujuan Penelitian………………………………………………………….5 D. Manfaat Penelitian………………………………………………………...5
BAB II TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar Cedera Kepala …………………………………………….7 1. Pengertian Cedera Kepala ……………………………………………7 2. Klasifikasi Cedera Kepala ……………………………………………8 3. Etiologi Cedera Kepala ……………………………………………….8 4. Patofiologi …………………………………………………………….9 5. WOC ………………………………………………………………...13 6. Manifestasi Klinis Cedera Kepala …..………………………………14 7. Mekanisme cedera Kepala ……………………………………..……16 8. Tipe Cedera Kepala ........................................................................…16 9. Pemeriksaan Penunjang .................................................................….20 10. Penatalaksanaan .............................................................................….21
B. Konsep Asuhan Keperawatan Cedera Kepala …………………………..22 1. Pengkajian …………………………………………………………… 2. KemungkinanDiagnosaKeperawatan ……………………………...27 3. IntervensiKeperawatan ……………………………………………..28
BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian ………………………………………………………….38 B. Tempat dan Waktu Penelitian …………………………………………...38 C. Populasi dan Sampel …………………………………………………….38 D. Instrument Pengumpulan Data ………………………………………….39 E. Metode Pengumpulan Data …………………………………………….40 F. Analisis …………………………………………………………………40
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Deskripsi lokasi penelitian ………………………………………………41 B. Hasil ……………………………………………………………………..41 C. Pembahasan ……………………………………………………………..55
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan ……………………………………………………………...68 B. Saran …………………………………………………………………….69
riwayat kesehatan dahulu, dan riwayat kesehatan keluarga), dan activity daily living
seperti makan, minum, BAB, BAK, istirahat dan tidur.
2. Observasi
Dalam observasi ini, peneliti mengobservasi atau melihat kondisi dari pasien,
seperti keadaan umum pasien, respon nyeri pada pasien cedera kepala,
mengamati tingkat kesadaran pasien, mengamati proses keperawatan mulai dari
pengkajian, diagnosa yang ditegakkan, intervensi, implementasi dan evaluasi serta
mengamati perkembangan pasien tiap harinya.
3. Dokumentasi
Dalam penelitian metode studi dokumentasi digunakan peneliti melihat hasil
laboratarium pasien, catatan perkembangan pasien, arsip dan hasil rontgen.
F. Analisis
Analisis terhadap proses keperawatan yang dilakukan peneliti meliputi pengkajian
keperawatan, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan
dibandingkan dengan teori.
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Deskripsi Lokasi Penelitian
Penelitian dilakukan di RSUP dr. M. Djamil Padang di ruangan Trauma Center terdiri
dari 5 ruang rawatan yaitu ruang 1,2,3 untuk laki-laki dan ruang 4 dan 5 untuk
perempuan. Penelitian dilakukan diruang rawat Trauma Center yang dipimpin oleh
seorang Ka. Ruangan dan dibantu oleh perawat pelaksana sebanyak 10 orang perawat.
Selain perawat ruangan beberapa mahasiswa praktik dari berbagai institusi juga ikut
berperan dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien.
B. Hasil
Penelitian yang dilakukan pada tanggal 06 - 11 Maret 2018 pada partisipan I dan
partisipan II dengan diagnosa medis cedera kepala sedang di Ruang Trauma Center
beda RSUP Dr. M.Djamil Padang. Asuhan keperawatan dimulai dari pengkajian,
penegakkan diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, implementasi serta evaluasi
keperawatan yang dilakukan dengan metode wawancara, observasi, studi
dokumentasi serta pemeriksaan fisik.
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan dimulai pada tanggal 06 Maret 2018 pukul 09.00 WIB,
hasil penelitian tentang pengkajian yang didapatkan peneliti melalui observasi,
wawancara dan studi dokumentasi pada kedua partisipan dituangkan pada tabel
sebagai berikut.
Tabel 4.1
Pengkajian keperawatan pada partispan I dan partisipan II
PENGKAJIAN PARTISIPAN I PARTISIPAN II
Identitas pasien Studi dokumentasi dan wawancara: pasien bernama Tn. Z, umur 42 tahun, jenis kelamin laki-laki, alamat Lubuk Basung, status kawin yaitu kawin, agama islam, pekerjaan
Studi dokumentasi dan wawancara: pasien bernama Tn.S, umur 62 tahun, jenis kelamin laki-laki, alamat di Solok, status kawin yaitu kawin, agama islam, pekerjaan sebagai
petani. petani.
Alasan masuk Pasien masuk karena penurunan kesadaran, diagnosa medis CKS GCS 12 + EDH
Pasien masuk karena penurunan kesadaran, diagnosa medis CKS GCS 10 + ICH
Wawancara : Penanggung jawab Tn. S adalah Ny. E (istri pasien)
Riwayat Kesehatan a. Keluhan
utama
Studi dokumenasi dan wawancara : Pasien masuk RSUP Dr.M. Djamil Padang, pada tanggal 04 Maret 2018, rujukan dari RSUD Lubuk Basung pada pukul 14.30 WIB, dengan keluhan penurunan kesadaran sejak ± 7 jam sebelum masuk rumah, pasien pingsan setelah kejadian, sakit, muntah proyektif 5 x, kejang (+), keluar darah dari telinga (+)
Studi dokumentasi dan wawancara : Paien masuk RSUP Dr.M.Djamil Padang pada tanggal 04 Maret 2018 rujukan RSUD Solok pukul 17.25 WIB, dengan keluhan penurunan kesadaran sejak ±9 jam sebelum masuk rumah sakit, muntah proyektif 4x dan keluar darah dari telinga (+)
b. Riwayat kesehatan sekarang
Observasi dan Wawancara Saat dilakukan pengkajian pada hari Selasa 06 Maret 2018, pasien sudah hari rawatan ke – 2, keluarga mengatakan pasien lemah. Keluarga mengatakan pasien sering memegang kepalanya, pasien sering mengeracau. keluarga mengatakan pasien terasa mual saat akan membuka mata.
Observasi dan Wawancara Saat dilakukan pengkajian pada hari Rabu 07 Maret 2018, pasien sudah hari rawatan ke 3, keluarga mengatakan keadaan pasien lemah, pasien masih mengalami penurunan kesadaran, Keluarga mengatakan pasien belum sadar. Keluarga mengatakan pasien sering menggaracau dan gelisah.
c. Riwayat kesehatan
Wawancara : Keluarga mengatakan
Wawancara : Keluarga mengatakan
dahulu pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit dan tidak ada memiliki riwayat penyakit DM, hipertensi dan jantung.
pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit dan tidak ada memiliki riwayat penyakit DM, hipertensi dan penyakit jantung.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Wawancara : Keluarga mengatakan tidak mengetahui ada anggota keluarga pasien yang memiliki penyakit DM, hipertensi dan penyakit keturunan lainnya.
Wawancara : Keluarga mengatakan tidak mengetahui anggota keluarga pasien yang memiliki penyakit DM, hipertensi dan penyakit keturunan lainnya.
Pola Aktivitas a. Pola Nutrisi
Saat sakit pasien mendapatkan diit MC 6 x 300 melalui oral, pasien menghabiskan diit 200 cc
Saat sakit pasien mendapatkan diit MC 6 x 300 melalui NGT, infus NaCl 0,9 % 20 tetes / menit.
b. Pola eliminasi
Saat sakit pasien BAB 1 x selama dirawat, konsistensi lunak, berwarna kuning dan menggunakan pempers. Urine 400 cc/8 jam, bau urin pesing.
Saat sakit : pasien BAB hanya 1 kali selama dirawat. Pasien menggunakan pempers, konsisten lunak, bau dan warna feses khas. Pasien BAK menggunakan kateter, urine tampak berwarna kuning pekat, bau pesing, banyak urin ± 2500 cc/hari
c. Pola istirahat dan tidur
saat sakit keluarga mengatakan pasien susah tidur, pasien sering gelisah
Sakit : pasien mengalami penurunan kesadaran, jadi pasien lebih banyak tidur
d. Pola aktivitas
Saat sakit aktivitas pasien dibantu oleh perawat dan keluarga.
Saat sakit : aktivitas pasien dibantu oleh perawat dan keluarga
Pemeriksaan
fisik
Pemeriksaan : dari pemeriksaan didapatkan keadaan umum pasien lemah, tingkat kesadaran apatis GCS 12 (E3V6M3). TTV :
Pemeriksaan : Dari pemeriksaan didapatkan keadaan umum pasien lemah, tingkat kesadaran delirium, GCS 10
TD : 120/90 mmHg, Nadi: 80 x/i, Pernafasan: 21 x/i dan suhu: 36.7oC. Kepala dan wajah :
tampak luka jahit dibagian pariental sepanjang 8 cm, luka jahit sudah tampak kering, tidak ada pus. Wajah tampak pucat, N VII (fasial) tidak dapat dinilai. Mata : disekitar mata sebelah kanan tampak lebam berwarna kebiruan dan pada sudut lateral sclera tampak kemerahan Pada pemeriksaan N II (Optikus) tidak dapat dinilai. N. III (Occulomotorius) pupil isokor dengan diameter Ø OD/OS : Ø 2/2 mm, N.IV (trochlearis) dan N.VI (Abducens) tidak dapat dinilai. Hidung :, Pada pemeriksaan N.I (olfaktorius) tidak dapat dinilai. Mulut : bibir pasien tampak kering, pucat, N. IX (Glassofaringeus) tidak dapat dinilai, N. X (Vagus) pasien bisa menelan saat diberikan air minum, N XII (Hipoglosus) tidak dapat dinilai. Telinga : tampak kurang bersih(serumen). Pada N.VIII (akustikus) pasien menoleh saat dipanggil dengan suara sedang.
(E2V5M3). TTV : TD : 130/70 mmHg, Nadi: 90x/i, pernafasan : 23 x/i dan suhu: 38,6 ºC Kepala dan Wajah :
tampak luka gores diwajah sebelah kanan, panjang luka 3 cm, luka masih tampak belum kering, pasien tampak pucat, N.VII (faisal) tidak dapat dinilai. Mata:.Pada pemeriksaan N II (Optikus) tidak dapat dinilai. N. III (Occulomotorius) pupil isokor dengan diameter Ø OD/OS : Ø 2/2 mm, N.IV (trochlearis) dan N.VI (Abducens) tidak dapat dinilai. Hidung : tampak luka gores dibatang hidung sepanjang 4 cm, luka tampak belum kering, ada pus. Pasien terpasang oksigen nasal kanul 4 liter/i, pasien tepasang NGT, N.I (olfaktorius) tidak dapat dinilai. Mulut : bibir pasien tampak kering dan pucat, N. IX (Glassofaringeus) dan N. X (Vagus) tidak dapat dinilai, N XII (Hipoglosus) tidak dapat dinilai. Telinga : masih tampak ada sisa darah dari telinga. N.VIII (akustikus) tidak dapat dinilai. Leher : N. X (vagus) tidak dapat dinilai
Leher :, N. X (vagus) pasien bisa menelan saat diberikan air minum Thorax : pergerakan dinding dada sama, palpasi fremitus kiri dan kanan tidak dapat dinilai, perkusi sonor, auskultasi vesikuler Jantung : iktus kordis tidak terlihat, palpasi : iktus kordis teraba di RIC V sinistra, perkusi pekak, auskultasi: tidak ada bunyi jantung tambahan. Abdomen : tampak simetris, palpasi: tidak ada pembesaran hepar, perkusi tympani, auskultasi: bising usus normal (8x/i). Ekstremitas atas :
tampak ada luka lecet ditangan sebelah kiri, panjang luka 2,5 cm, luka tampak kering, tidak ada pus, CRT kembali > 2 detik, akral teraba hangat, Ektremitas bawah :
tampak luka lecet di kaki sebelah kiri dengan panjang luka 2,5 x 1,5 cm luka tampak berwarna kemerahan, luka belum kering, dan akral teraba dingin
Thoraxs : pergerakan dinding dada sama, palpasi fremitus kiri dan kanan tidak dapat dinilai, perkusi sonor, auskultasi vesikuler Jantung : iktus kordis tidak terlihat, palpasi iktus kordis teraba di RIC V , perkusi pekak, auskultasi tidak ada bunyi jantung tambahan Abdomen : tampak simetris, palpasi: tidak ada perbesaran hepar, perkusi tympani, auskultasi: bising usus normal (8x/i) Ekstremitas atas : tampak luka di punggung tangan sebelah kiri, panjang luka 4 cm, luka belum kering, tidak ada pus, CRT kembali > 2 detik, akral teraba dingin, terpasang infus NaCl 0,9% 20 tetes di tangan sebelah kiri. Ekstremitas bawah :
tampak luka dilutut sebelah kiri pasien, panjang luka 3 x 3,5 cm, luka tampak belum kering, pada telapak kaki kanan pasien terdapat luka terbuka, panjang luka 2 x 6 cm, luka dibalut dengan kasa, akral teraba dingin.
Data Psikologis Status emosional :
keluarga mengatakan pasien sering memegang kepalanya dan
Status emosional :
keluarga mengatakan pasien gelisah dan sering meracau
mengerang Kecemasan : keluarga mengatakan sering bertanya bagaimana keadaan pasien untuk kedepannya kepada perawat. Pola Koping : keluarga mengatakan selalu memberi dukungan kepada pasien untuk kesembuhannya. Gaya Komunikasi :
keluarga mengatakan pasien lebih sering tidur
Kecemasan : keluarga selalu mengajak pasien berbicara agar pasien cepat sadar. Pola koping : keluarga mengatakan selalu memberi dukungan kepada pasien agar pasien cepat sadar Gaya komunikasi :
pasien mengalami penurunan kesadaran
Data Penunjang
Laboratarium Pada tanggal 4 Maret 2018 hasil labor didapatkan : Hemoglobin 13 gr/dl, leukosit 17.960 gr/dl, hematrokit 39%, SGOT 35 u/l, SGPT 16 u/l.
Pada tanggal 4 Maret 2018, hasil labor didapatkan : Hemoglobin 10 gr/dl, hematrokit 29 %, SGOT 34 u/l, SGPT 29 u/l.
Terapi
Pengobatan
Ceftriaxon 1gr frekuensi 2 x IV ranitidine 50 mg frekuensi 2 x IV paracetamol 500 gr frekuensi 4x1 melalui oral
ceftriaxon 2 gr frekuensi 2 x IV Ranitidin 50 mg frekuensi 2 x IV paracetamol 500 gr frekuensi 4x1 (melalui oral)
2. Diagnosa Keperawatan
Tabel 4.2
Diagonsa keperawatan pada partisipan 1 dan 2
Partisipan I Partisipan II
Diagnosa berdasarkan studi dokumentasi:
1. Gangguan perfusi jaringan serebri berhubungan dengan trauma kepala
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
Diagnosa berdasarkan studi dokumentasi:
1. Gangguan perfusi jaringan serebri berhubungan dengan trauma kepala
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
3. Resiko perdarahan 3. Hipertermi
Diagnosa berdasarkan observasi peneliti :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan factor mekanik
Diagnosa berdasarkan observasi peneliti :
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan neurologis
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan ke perifer berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke perifer
3. Resiko infeksi
4. Intervensi Keperawatan
Rencana keperawatan yang dilakukan pada kedua partisipan mengacu pada NIC dan
NOC. Intervensi yang dapat disusun berdasarkan diagnosa pada partisipan 1 dan 2
adalah sebagai berikut :
Tabel 4.3
Intervensi Keperawatan
Partisipan I Partisipan II
Dx 1 : Resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
berhubungan dengan trauma
kepala
NOC :
a. Status sirkulasi 1) Tekanan darah sistol
dalam rentang normal 2) Tekanan darah diastol
dalam rentang normal 3) Saturasi O2 dalam
rentang normal 4) Tekanan PaO2 (tekanan
parsial O2 dalam darah arteri) dalam rentang normal
5) Tekanan PaCO2 (tekanan parsial CO2 dalam darah
Dx 1 : Ketidakefektifan pola
nafas berhubungan dengan
gangguan neurologis
NOC :
a. Status pernafasan : ventilasi 1) Frekuensi pernafasan dalam
rentang normal 2) Tidak ada retraksi dinding
dada 3) Tida mengalami dispnea saat
istirahat 4) Tidak ditemukan ortopnea 5) Tidak ditemukan atelektasis
NIC :
a. Terapi oksigen 1) Pertahankan kepatenan
jalan nafas
arteri) dalam rentang normal b. Perfusi jaringan serebral
1) Mempertahankan tekanan intracranial
2) Tekanan darah dalam rentang normal
3) Tidak ada nyeri kepala 4) Tidak ada muntah 1) Memonitor tingkat
kesadaran NIC
a. Terapi oksigen 1) Periksa mulut, hidung,
dan sekret trakea
2) Pertahankan jalan nafas yang paten
3) Atur peralatan oksigenasi
4) Monitor aliran oksigen
5) Pertahankan posisi pasien
6) Observasi tanda-tanda hipovolemi
7) Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
b. Monitor peningkatan
intracranial 1) Monitor tekanan perfusi
serebral 2) Catat respon pasien
terhadap stimulasi 3) Monitor tekanan
intrakranial pasien dan respon neurologi terhadap aktifitas
4) Monitor intake dan output cairan
5) Kolaborasidalam pemberian antibiotik
6) Posisikan pasien pada posisi semi fowler
7) Minimalkan stimulasi dari lingkungan
2) Atur peralatan oksigen 3) Monitor aliran oksigen 4) Pertahankan posisi pasien 5) Observasi adanya tanda-
tanda hipoventilasi 6) Monitor adanya kecemasan
b. Monitor tanda-tanda vital 1) Monitor tekanan darah,
nadi, suhu, dan frekuensi pernafasan
2) Catat adanya flutuasi tekanan darah
3) Monitor kualitas nadi 4) Monitor suara paru 5) Monitor suara pernafasan 6) Monitor suhu, warna, dan
kelembapan kulit
c. Monitor vital signs 1) Monitor TD, nadi, suhu
dan RR
2) Monitor vital sign saat pasien berbaring, duduk dan berdiri
3) Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
4) Monitor TD, nadi, RR sebelum dan sesudah, selama dan setelah aktivitas
5) Monitor kualitas nadi 6) Monitor frekuensi dan
irama pernafasan
7) Monitor pola pernafasan abnormal
8) Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
9) Monitor sianosis perifer 10) Monitor adanya clushing
triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
11) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Dx 2 :Nyeri akut
berhubungan dengan agen
cedera fisik
NOC :
a. Level nyeri 1) Melaporkan nyeri 2) Durasi nyeri 3) Menunjukan lokasi nyeri 4) Meringis 5) Ekspresi wajah nyeri
kegelisahan 6) Fokus menyempit
b. Pain control 1) Mengakui timbulnya
Dx 2 : Resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
NOC :
c. Status sirkulasi 1) Tekanan darah sistol dalam
rentang normal 2) Tekanan darah diastol
dalam rentang normal 3) Saturasi O2 dalam rentang
normal 4) Tekanan PaO2 (tekanan
parsial O2 dalam darah arteri) dalam rentang normal
5) Tekanan PaCO2 (tekanan parsial CO2 dalam darah
nyeri 2) Menjelaskan factor
penyebab 3) Menggunakan buku
harian untuk memantau gejala dari waktu ke waktu
4) Menggunakan tindakan pecegahan non analgesic ukuran lega menggunakan analgesic seperti yang dianjurkan
5) Laporan nyeri dikendalikan
NIC :
a. Manajemen nyeri 1) Lakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2) Observasi reaksi nonverbal pasien dari ketidaknyamanan
3) Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
4) Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
5) Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
6) Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan control nyeri masa lampau
7) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
arteri) dalam rentang normal
d. Perfusi jaringan serebral 1) Mempertahankan tekanan
intracranial 2) Tekanan darah dalam rentang
normal 3) Tidak ada nyeri kepala
4) Tidak ada muntah
5) Memonitor tingkat kesadaran
NIC
a. Terapi oksigen 1) Periksa mulut, hidung,
dan sekret trakea
2) Pertahankan jalan nafas yang paten
3) Atur peralatan oksigenasi 4) Monitor aliran oksigen
5) Pertahankan posisi pasien
6) Observasi tanda-tanda hipovolemi
7) Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
b. Monitor peningkatan
intracranial 1) Monitor tekanan perfusi
serebral 2) Catat respon pasien
terhadap stimulasi 3) Monitor tekanan
intrakranial pasien dan respon neurologi terhadap aktifitas
4) Monitor intake dan output cairan
5) Kolaborasidalam pemberian antibiotic
6) Posisikan pasien pada posisi semi fowler
7) Minimalkan stimulasi dari lingkungan
c. Monitor vital signs 1) Monitor TD, nadi, suhu dan
8) Kontrol lingkungan yang dapat suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
9) Kurangi factor presipitasi nyeri
10) Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan interpersonal)
11) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi
RR
2) Monitor vital sign saat pasien berbaring, duduk dan berdiri
3) Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
4) Monitor TD, nadi, RR sebelum dan sesudah, selama dan setelah aktivitas
5) Monitor kualitas nadi 6) Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
7) Monitor pola pernafasan abnormal
8) Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
9) Monitor sianosis perifer 10) Monitor adanya clushing
triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
11) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Dx 3 : Kerusakan intergritas
kulit berhubungan dengan
faktor mekanik
NOC :
- Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
- Tidak ada luka/lesi pada kulit
- Perfusi jaringan baik - Menunjukkan
pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
Dx 3 : Ketidakefektifan perfusi
jaringan ke perifer berhubungan
dengan penurunan sirkulasi
darah ke perifer
NOC :
a. Status sirkulasi 1) Tekanan darah sistol dalam
rentang normal 2) Tekanan darah diastol dalam
rentang normal 3) Akral teraba hangat 4) Nadi teraba kuat dan teratur 5) Saturasi O2 dalam rentang
normal 6) Capilary refil kecil dari 3
detik b. Tissue Perfusion : Peripheral
1) CRT (jari tangan dan kaki)
- Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
NIC :
Pressure Management - Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang longgar
- Hindari kerutan pada tempat tidur
- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi pasien
- Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
- Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal, formasi traktus
- Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
- Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,
dalam batas normal 2) Suhu kulit ekstremitas
dalam rentang normal 3) Kekuatan denyut nadi
(karotis kanan dan kiri;brachial kanan dan kiri; femur kanan dan kiri, radialis kanan dan kiri) dalam rentang normal
4) Blood pressure dan MAP dalam rentang normal
NIC :
a. Terapi oksigen 1) Periksa mulut, hidung, dan
sekret trakea
2) Pertahankan jalan nafas yang paten
3) Berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien
4) Atur peralatan oksigenasi 5) Monitor aliran oksigen
6) Pertahankan posisi pasien
7) Observasi tanda-tanda hipovolemi
8) Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
b. Monitor tanda-tanda vital 1) Monitor tekanan darah,
nadi, suhu, dan frekuensi pernafasan
2) Catat adanya flutuasi tekanan darah
3) Monitor kualitas nadi 4) Monitor suara paru
5) Monitor suara pernafasan
6) Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit
vitamin - Lakukan tehnik
perawatan luka dengan steril
- Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan yang dilakukan partisipan I dan II adalah sebagai berikut:
Tabel 4.4 Implementasi Keperawatan
Partisipan I Partisipan II
Dx 1 : Resiko ketidakfektifan perfusi
jaringan otak
Terapi oksigen : mempertahankan jalan nafas, memonitor aliran oksigen, pertahankan posisi pasien, monitor pola pernafasan abnormal. Monitor peningkatan intracranial : mempertahankan posisi kepala pasien elevasi 30˚ untuk memaksimalkan ventilasi, memberikan rangsangan suara untuk meningkatkan tingkat kesadaran, memonitor tanda-tanda peningkatan TIK dan respon neurologis. Monitor vital signs : monitor tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu, monitor kualitas nadi, monitor pola pernafasan abnormal, mencatat adanya fluktuasi tekanan darah, monitor suhu, warna dan kelembaban kulit.
Dx 1 : Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan gangguan
neurologis
Terapi oksigen : mempertahankan posisi kepala pasien elevasi 30º untuk memaksimalkan ventilasi, memonitor kepatenan aliran oksigen, memonitor frekuensi dan irama pernafasan, memberikan terapi oksigen nasal kanul 4 l/i. Monitor vital sign : memonitor tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu, memonitor frekuensi pernadasan dan irama pernafasan, memonitor kualitas nadi.
Dx 2 : Nyeri Akut berhubungan
dengan Agen Cidera Fisik
Manajemen nyeri : lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi, kaji hal yang mempengaruhi respon nyeri. Mempertahankan posisi kepala pasien elevasi 300 untuk memaksimalkan ventilasi, melakukan pengukuran TD,
Dx 2 : Resiko ketidakfektifan perfusi
jaringan otak
Terapi oksigen : mempertahankan jalan nafas, memonitor aliran oksigen, pertahankan posisi pasien, monitor pola pernafasan abnormal. Monitor peningkatan intracranial : mempertahankan posisi kepala pasien elevasi 30˚ untuk memaksimalkan ventilasi, memberikan rangsangan suara
untuk meningkatkan tingkat kesadaran, memonitor tanda-tanda peningkatan TIK dan respon neurologis. Monitor vital signs : monitor tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu, monitor kualitas nadi, monitor pola pernafasan abnormal, mencatat adanya fluktuasi tekanan darah, monitor suhu, warna dan kelembaban kulit.
Dx 3 : kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan faktor mekanik
Pressure management : hidari kerutan pada tempat tidur, jaga kebersihan kulit agar tetap bersihdan kering, monitor luka akan adanya kemerahan, monitor status nutrisi pasien. Insision site care : membersihkan, memantau dan meningkatkan proses penyembuhan luka, monitor tanda-tabda infeksi, melakukan dressing pada interval waktu sesuai program.
Dx 3 : Ketidakefektifan perfusi
jaringan ke perifer berhubungan
dengan penurunan sirkulasi darah ke
perifer
Terapi oksigen : Periksa mulut, hidung, dan sekret trakea, pertahankan jalan nafas yang paten, monitor aliran oksigen, pertahankan posisi pasien Monitor Vital Sign : mempertahankan posisi kepala pasien elevasi 300 untuk memaksimalkan ventilasi, memonitor kepatenan aliran oksigen, memonitor frekuensi dan irama pernafasan, memonitor pola pernafasan abnormal, memberikan terapi oksigen binasal kanul 4l/menit, mengobservasi tanda-tanda syok hipovolemi, melakukan penilaian CRT, memonitor hasil laboratorium.
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi dilakukan setiap hari, pada partisipan I dilakukan selama 6 hari dan pada
partisipan II dilakukan selama 5 hari. Berikut adalah hasil evaluasi yang dilakukan
pada kedua partisipan.
Tabel 4.5
Evaluasi Keperawatan
Partisipan I Partisipan II
Evaluasi berdasarkan observasi dan wawancara peneliti : Setelah dilakukan implementasi keperawatan berdasarkan diagnosa
Evaluasi berdasarkan observasi dan wawancara peneliti : Setelah dilakukan implementasi keperawatan berdasarkan
resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak didapatkan evaluasi pada hari pertama yaitu : S : keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran O : pasien mengalami penurunan kesadaran, kesadaran pasien apatis GCS 12, pasien belum bisa berinteraksi A : masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan. Pada hari keempat pasien mengatakan kepalanya tidak sakit, pasien tampak tenang. Setelah dilakukan implementasi keperawatan pada diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik didapatkan evaluasi pada hari pertama yaitu : S : keluarga mengatakan pasien sering memegang kepalanya dan gelisah O : pasien tampak pucat, meringis, TD: 120/90 mmHg, nadi: 80 x/i, RR : 20 x/i. A : Masalah belum teratasi, P : Intervensi dilanjutkan. Pada hari kelima : pasien mengatakan nyeri kepalanya sudah mulai hilang, masalah sudah teratasi, intervensi duhentikan. Setelah dilakukan implementasi keperawatan pada diagnosa kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik, didapatkan evaluasi pada hari pertama yaitu : S : keluarga mengatakan luka gores dikaki sebelah kiri pasien, O: luka tampak belum kering, kemerahan dan ada pus A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan. Pada hari ke empat luka pasien sudah sedikit kering, tidak ada pus dan tidak kemerahan.
ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan neurologis pada hari pertama yaitu : S : keluarga mengatakan nafas pasien sesak O : pasien terpasang oksigen nasal kanul 4 l/I, pasien tampak sesak. A : masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan. Pada hari ke lima (Tn. S ) tampak sudah tidak sesak , pasien tidak memakai oksigen, RR : 20 x/menit, masalah teratasi, intervensi dihentikan. Setelah dilakukan implementasi keperawatan pada diagnosa resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak, didapatkan evaluasi pada hari pertama yaitu : S : keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran O : kesadaran pasien delirium, GCS 10, TTV dalam batas normal. A : masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan. pada hari keempat GCS pasien 13, pasien masih tampak bingung, TTV dalam batas normal, masalah belum teratasi, intervensi dilanjutkan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan sirkulasi oksigen ke otak didapatkan evaluasi pada hari pertama S: keluarga mengatakan akral pasien teraba dingin O : akral pasien teraba dingin, CRT > 2 detik A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanutkan. Pada hari kelima akral pasien teraba hangat, CRT < 2 detik, suhu normal. Masalah teratasi, intervensi dihentikan
C. Pembahasan
Setelah didapatkan data pasien dengan metode wawancara, observasi, studi
dokumentasi serta pemeriksaan fisik pada 2 orang partisipan melalui pendekatan
proses keperawatan, pengkajian, menegakkan diagnosa keperawatan, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi, maka peneliti akanmembahas mengenai kesenjangan antara
teori dengan kenyataan yang ditemukan pada pasien dengan cedera kepala yang dapat
diuraikan sebagai berikut :
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan
landasan dari proses keperawatan dari pengkajian dapat dilihat dari perbedaan
kasus dengan teori yaitu :
a. Identitas pasien
Identitas pasien (Tn. Z dan Tn. S) diperoleh dari keluarga dan status,
partisipan 1 dan 2 sama- sama megalami cedera kepala sedang dan sama–
sama berjenis kelamin laki-laki. Menurut peneliti ada kecendrungan
pengaruh jenis kelamin dalam kasus cedera kepala lebih sering terjadi
pada laki-laki dari pada perempuan.
Menurut peneliti Awaloei (2016), bahwa jenis kelamin laki-laki yang
tersering mengalami cedera kepala dibandingkan dengan perempuan.
Hal ini sesuai dengan teori yang dikemukakan oleh Brunner & Suddart
(2013) yang mengatakan bahwa yang berisiko tinggi yang mengalami
cedera kepala adalah laki-laki dibandingkan dengan perempuan dengan
perbandingan 2:1.
Menurut peneliti biasanya pasien cedera kepala lebih banyak dialami pada
pasien laki-laki yang disebabkan karena kecelakaan lalu lintas.
Pada diagnosa medis didapatkan diagnosa partisipan I yaitu CKS GCS 12
+ EDH, sedangkan diagnosa partisipan II yaitu CKS GCS 10 + ICH.
Perbedaan dari EDH dengan ICH yaitu, EDH adalah perdarahan yang
menuju ke ruang antara tengkorak dan durameter. Kondisi ini terjadi
karena laserasi dari arteri meningea media. Sedangkan ICH adalah
perdarahan menuju ke jaringan serebral. Biasanya terjadi akibat cedera
langsung dan sering didapat pada lobus frontal atau temporal (Rendy dan
Margareth, 2012).
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Berdasarkan hasil pengkajian pada partisipan I dan II, keluhan utama
pasien mengalami penurunan kesadaran setelah kecelakaan lalu lintas,
adanya muntah proyektif dan keluar darah dari telinga (+). Dari
keluhan utama pada kedua partisipan tidak didapatkan adanya tanda
fraktur basis cranii karena kedua partisipan keluar darah dari telinga
tidak disertai adanya cairan lendir. Hal ini dijelaskan oleh teori Rendy
dan Margareth (2012), fraktur basis cranii berupa jaringan pembuluh
darah dan saraf-saraf otak, merobek burameter yag mengakibatkan
perembesan cairan serebros spiner, dimana dapat membuka satu jalan
untuk terjadinya infeksi intrapranial. Tanda – tanda fraktur servikal
yaitu terdapatnya jejas diatas clavikula kearah cranial, adanya memar
di sekitar leher, nyeri ketika menggerakkan lengan. Menurut peneliti
kedua partisian tidak ada mengalami tanda-tanda adanya fraktur
servikal.
Menurut teori Rendy dan Margareth (2012), umumnya pasien dengan
cedera kepala datang kerumah sakit dengan penurunan kesadaran
(GCS dibawah 15), sering bingung , muntah, dispnea/takipnea, sakit
kepala, lemah, hemiparise, luka dikepala, akumulasi sputum di saluran
pernafasan, dan adanya kejang. Menurut peneliti pada pasien cedera
kepala masuk karena penurunan kesadaran, kejang dan adanya
muntah.
Pada partisipan I dan II ada perbedaan pada keluhan utama yaitu pada
partisipan I ada kejang setelah kecelakaan, tapi partisipan II tidak ada
kejang. Menurut peneliti pasien cedera kepala yang mengalami kejang
setelah kecelakaan lalu lintas disebabkan karena adanya benturan yang
mengenai saraf pada otak.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Saat dilakukan pengkajian pada pasien Tn. Z, Selasa, 06 Maret 2018
pukul 09.00 WIB, keluarga mengatakan pasien sering terasa mual saat
membuka mata. Keluarga mengatakan pasien sering memegang
kepalanya. Sedangkan pada pasien Tn. S, saat dilakukan pengkajian
pada hari Selasa, 07 Maret 2018 pukul 10.00 WIB, keluarga
mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran, pasien sering
meracau dan gelisah.
Menurut peneliti Yolanda (2017), pada pasien cedera kepala biasanya
mengalami penurunan kesadaran dan adanya luka disekitar kepala
pasien.
Dalam teori Wijaya dan Putri (2013), adapun hasil yang sama antara
lain terjadinya penurunan kesadaran, sakit kepala,perdarahan otak dan
lainnya sehingga mengakibatkan otak tidak dapat bekerja secara
efektif. Menurut peneliti partisipan I dan II sama-sama mengalami
penurunan kesadaran dan adanya perdarahan otak yang disebabkan
karena benturan kecelakaan lalu lintas yang mengakibatkan adanya
peningkatan TIK. Menurut teori Borley dan Grace (2007), bila trauma
mengenai ekstra kranial akan dapat menyebabkan adanya laserasi pada
kulit kepala dan pembuluh darah sehingga terjadi perdarahan. Apabila
perdarahan terjadi terus menerus akan terganggunya aliran darah dan
menyebabkan hipoksia. Akibat hipoksia otak mengalami edema
serebri dan peningkatan volume darah di otak sehinga tekanan
intrakranial akan meningkat.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Keluarga Tn. Z mengatakan pasien sedang mengendarai motor
bersama anaknya untuk pergi mancing, kemudian setelah sampai
ditempat pemancingan pasien memberhentikan motornya, pada saat
pasien berhenti tiba-tiba datang motor lain menabrak pasien sehingga
pasien terjatuh dan kepalanya terbentur dan robek. Sedangkan keluarga
Tn. S mengatakan pasien sedang mengendarai motor kemudian pasien
disenggol oleh mobil dan pasien terjatuh dari motornya, pasien
langsung pngsan dan dibawa langsung ke RSUD Solok.
Salah satu penyebab cedera kepala berdasarkan teori Muttaqin (2008)
adalah kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian , dan trauma
langsung ke kepala. Menurut penelit antara partisipan I dan partisipan
II sama-sama mengalami cedera kepala karena kecelakaan lalu lintas
yang menyebabkan pasien menjadi cedera kepala.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga Tn. Z mengatakan tidak mengetahui anggota keluarga pasien
yang memiliki penyakit DM, hipertensi dan penyakit keturunan
lainnya. Pada keluarga Tn. S mengatakan tidak mengetahui anggota
keluarga pasien yang memiliki penyakit DM, hipertensi dan penyakit
keturunan lainnya.
Teori Muttaqin, A (2008), berpendapat bahwa perlu dilakukan
pengkajian tentang riwayat kesehatan pasien yang dapat
memperlambat pemulihan, meliputi adanya riwayat hipertensi, riwayat
cedera kepala sebelumnya, diabetes melitus, jantung koroner, anemia,
penggunaan obat-obat antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, dan konsumsi alkohol.
Menurut peneliti cedera kepala bukan penyakit keturunan, namun
terjadi karena kecelakaan.
c. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik Tn. Z didapatkan, kesadaran pasien apatis GCS
12, Pada kepala tampak luka jahit dibagian pariental sepanjang 8 cm, luka
jahit sudah tampak kering, tidak ada pus. Tampak lebam pada mata
sebelah kanan, berwarna kebiruan, pada sudut lateral sclera tampak
kemerahan. N. III (Occulomotorius) pupil isokor dengan diameter Ø
OD/OS : Ø 2/2 mm. Pada N. X (Vagus) pasien bisa menelan saat
diberikan air minum. Pada N.VIII (akustikus) pasien menoleh saat
dipanggil dengan suara sedang.
Pada pemeriksaan fisik Tn. S, kesadaran pasien delirium GCS 10
(E2M5V3). Pada kepala dan wajah terdapat luka gores diwajah sebelah
kanan panjang 3 cm, luka tampak masih belum kering. Pada mata N II (
occulomotorius ) pupil isokor dengan diameter Ø OD/OS : Ø 2/2 mm.
terdapat luka gores dibatang hidung pasien sepanjang 4 cm, luka tampak
belum kering, ada pus. Tampak pernafasan cuping hidung, pasien
4. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien cedera kepala sedang
adalah mempertahankan posisi kepala pasien elevasi 30º untuk
memaksimalkan ventilasi, meningkatkan tingkat kesadaran, memonitor tanda-
tanda vital, memoniotr adanya tanda-tanda peningkatan TIK, memoniot aliran
oksigen dan monitor kualitas nadi.
5. Hasil evaluasi dari tindakan keperawatan yang dilakukan selama 5 hari pada
tanggal 06 - 11 Maret 2018 dalam bentuk SOAP Evaluasi yang didapatkan
pada pasien cedera kepala adalah pasien mengalami peningkatan kesadaran
dalam waktu 4 – 6 hari, namun masih perlu pemantauan perkembangan
pasien.
B. Saran
1. Bagi Perawat ruang Trauma Center
Melalui hasil peneitian ini di sarankan bagi perawat diruang Trauma center
RSUP. Dr. M. Djamil Padang agar dapat melakukan asuhan keperawatan lebih
baik lagi dan dapat meningkatkan asuhan keperawatan secara optimal.
2. Bagi peneliti selanjutnya
a. Diharapkan peneliti selanjutnya melakukan pengkajian secara tepat dan
mengambil diagnosa secara tepat menurut pengkajian yang ditetapkan. Dalan
melaksanakan tindakan keperawatan harus terlebih dahulu memahami
masalah dengan baik serta mendokumentasikan hasil tindakan yang telah
dilakukan.
b. Diharapkan hasil peneliti ini dapat dijadikan sebagai atau pembanding dalam
melakukan penelitian.
.
DAFTAR PUSTAKA
Anurogo. Ditto dan Fritz Sumantri Usman.(2014). 45 Penyakit Dan Gangguan
Saraf. Yogyakarta :Rapha Publishing.
Awaloe, Astrid C., dkk. (2016). Gambaran cedera kepala yang menyebabkan kematian di Bagian Forensik dan Medikolegal RSUP Prof Dr. R. D. Kandou periode Juni 2015 – Juli 2016. Jurnal e-Clinic (e-Cl), Volume 4, Nomor 2, Juli-Desember
2016. Diakses pada tanggal 20 Desember 2017 https://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/eclinic/article/viewFile/14369/13 941.
Balai Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Tahun 2013.Riset kesehatan Dasar Riskesdas 2013. Tersedia pada http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesd as%202 013.pdf. Diakses pada 4 Agustus 2017.
Bararah, Taqiyyah dan Muhammad Jauhar. (2013). Asuhan Keperawatan
Panduan Lengkap Menjadi Perawat Professional. Jilid 2. Jakarta:prestasi Pustakaraya.
Bulechek, G, M. Butcher, H, K. Dochterman, J, M. Wagner, C, M. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC) (6 th ed). Mosby : Lowa City.
- Keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran
- Keluarga mengatakan pasien sering gelisah
- Keluarga mengatakan pasien meracau
Do :
- Tingkat kesadaran pasien delirium, GCS 10 (E3M5V2)
Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak mengalami penurunan kesadaran
Ds :
- Keluarga mengatakan luka di batang hidung pasien belum kering
Do :
- Tampak luka di batang hidung pasien, panjang luka 4 cm,
- Luka tampak belum kering, ada pus
- tampak luka dilutut kiri pasien , panjang luka 3 x 3,5 cm, luka tampak belum kering.
Kerusakan integritas
kulit
Faktor mekanik
Ds :
- Keluarga mengatakan pasien demam
- Keluarga mengatakan pasien sering gelisah
Do :
- Badan pasien terasa hangat
- Suhu 38ºc
- Tampak luka gores dibatang hidung pasien sepanjang 4 cm, luka tampak belum kering, ada pus, berwarna kemerahan
- tampak luka dipunggung tangan sebelah kiri, panjang luka 4 cm,
Resiko infeksi
luka belum kering
2) DIAGNOSA KEPERAWATAN
3) INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
1 Ketidakefektifan
pola nafas
berhubungan
dengan gangguan
neurologis
a.status pernafasan
ventilasi
Indicator : 1) Respiratory rate
daalam rentang normal
2) Tidak ada retraksi dinding dada
3) Tidak mengalami dispnea saat istirahat
4) Tidak ditemukan orthopnea
a. Manajemen jalan nafas
aktivitas
1) Buka jalan nafas 2) Posisikan pasien
untuk memaksimalkan ventilasi
3) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
4) Auskultasi suara
N
O
Diagnosa Keperawatan Ditemuka masalah Dipecahkan masalah
Tgl Paraf Tgl Paraf
1 Ketidakefektifan pola
nafas berhubungan
dengan Gangguan
neurologis
07 Maret
2018
2 Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
behubungan dengan
penurunan siekulasi
darah ke perifer
07 Maret
2018
3 Resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
07 Maret
2018
4 Kerusakan integritas
kulit berhubngan
dengan faktor mekanik
07 Maret
2018
5 Resiko infeksi 07 Maret
2018
5) Tidak ditemukan atelektasis
nafas, catat adanya suara nafas tambahan
5) Monitor respirasi dan status O2
b.Terapi Oksigen aktivitas :
1) Peratahankan kepatenan jalan nafas
2) Monitor aliran oksigen
3) Pertahankan posisi pasien
4) Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
5) Monitor adanya kecemasan
c.Monitor Tanda-tanda vital aktivitas:
1) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 2) Catat adanya flutuasi tekanan darah 3) Monitor kualitas nadi 4) Monitor suara paru 5) Monitor suara pernafasan
Monitor suhu, warna, kelembaban kulit
2 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer behubungan dengan penurunan siekulasi darah ke perifer
a. Status sirkulasi
Indikator 1) Tekanan darah sistol
dalam rentang normal
2) Tekanan darah diastol dalam rentang normal
3) Akral teraba hangat 4) Nadi teraba kuat dan
teratur 5) Saturasi O2 dalam
a. Terapi oksigen Aktivitas :
1) Periksa mulut, hidung, dan sekret trakea
2) Pertahankan jalan nafas yang paten
3) Berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien
rentang normal 6) CRT < 3 detik
b. Tissue perfusion perifer
Indikator 1) CRT (jari tangan dan
kaki ) dalam batas normal
2) Suhu kulit ekstremitas dalam rentang normal
3) Kekuatan denyut nadi dalam rentang normal
4) Blood pressure dan MAP dalam rentang normal
4) Atur peralatan oksigenasi
5) Monitor aliran oksigen
6) Pertahankan posisi pasien
7) Observasi tanda-tanda hipovolemi
8) Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
b. Monitor tanda-
tanda vital Aktivitas :
1) Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan frekuensi pernafasan
2) Catat adanya flutuasi tekanan darah
3) Monitor kualitas nadi
4) Monitor suara paru
5) Monitor suara pernafasan
6) Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit
3 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
a. Status sirkulasi Indikator :
1) Tekanan darah sistol dalam rentang normal
2) Tekanan darah diastol dalam rentang normal
3) Saturasi O2 dalam rentang normal
4) Tekanan PaO2
(tekanan parsial O2 dalam darah
a. Terapi oksigen Aktivitas :
1) Periksa mulut, hidung, dan sekret trakea
2) Pertahankan jalan nafas yang paten
3) Atur peralatan oksigenasi
4) Monitor aliran oksigen
5) Pertahankan
arteri) dalam rentang normal
5) Tekanan PaCO2 (tekanan parsial CO2 dalam darah arteri) dalam rentang normal
b. Perfusi jaringan
serebral Indicator :
2) Mempertahankan tekanan intracranial
3) Tekanan darah dalam rentang normal
4) Tidak ada nyeri kepala
5) Tidak ada muntah 6) Memonitor
tingkat kesadaran.
posisi pasien 6) Observasi
tanda-tanda hipovolemi
7) Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
b. Monitor
peningkatan
intracranial
1) Monitor tekanan perfusi serebral
2) Catat respon pasien terhadap stimulasi
3) Monitor tekanan intracranial pasien dan respon neurologi terhadap aktifitas
4) Monitor intake dan output cairan
5) Kolaborasidalam pemberian antibiotic
6) Posisikan pasien pada posisi semi flower
7) Minimalkan stimulasi dari lingkungan
c. Monitor vital signs 1) Monitor TD,
nadi, suhu dan RR
2) Monitor vital sign saat pasien berbaring, duduk dan berdiri
3) Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan 4) Monitor TD,
nadi, RR sebelum dan sesudah, selama dan setelah aktivitas
5) Monitor kualitas nadi
6) Monitor frekuensi dan irama pernafasan
7) Monitor pola pernafasan abnormal
8) Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
9) Monitor sianosis perifer
10) Monitor adanya clushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
11) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
4) Impelmentasi keperawatan
Tanggal, Rabu 07 Maret 2018
No Diagnosa
keperawatan
Implementasi Evaluasi Paraf
1 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengangangguan neurologis
1. mempertahankan posisi kepala pasien elevasi 30º untuk memaksimalkan ventilasi
2. memonitor kepatenan aliran oksigen
3. memonitor frekuens dan irama pernafasan
4. memonitor pola pernafasan abnormal
S : - keluarga mengatakan nafas pasien sesak O :
- pasien tampak menggunakan oksigen nasal kanul 4 liter
- tampak retraksi dinding dada
- RR 26 x/menit
A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan
2 Ketidakefektifan perfus jaringan perifer berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke perifer
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Memonitor warna dan kelembapan kulit
3. Memonitor aliran oksigen
4. Memonitor tanda-tanda syok hipovolemi
5. Melakukan penilaian CRT
S : - keluarga mengatakan tangan dan kaki pasien teraba dingin O :
- Pasien tampak pucat
- Akral teraba dingin
- CRT > 2 detik
- Suhu 38, 6 ºc
- Hb : 10 mg/dl
A : masalah
belum teratasi P : intervensi dilanjutkan
3 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
1. Memonitor tingkat kesadaran pasien
2. Memonitor tanda-tanda adanya peningkatan TIK
3. Memonitor TTV 4. Mempertahankan
posisi kepala pasien 30 º unutk memaksimalkan ventilasi
5. Memonitor aliran oksigen
S : - keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran O :
- Pasien tampak mengalami penurunan kesadaran
- Tingkat kesadaran pasien delirium, GCS 10
- TD : 130/70 mmHg
- Nadi : 90 x/ menit
- RR : 26 x/menit
A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan
Tanggal, Kamis 08 Maret 2018
No Diagnosa
keperawatan
Implementasi Evaluasi Paraf
1 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengangangguan neurologis
1. mempertahankan posisi kepala pasien elevasi 30º untuk memaksimalkan ventilasi 2. memonitor kepatenan aliran oksigen 3. memonitor frekuens dan irama
S : - keluarga mengatakan nafas pasien masih sesak O :
- pasien tampak menggunakan oksigen nasal kanul 4 liter
- RR 27 x/menit - Tampak
pernafasan
pernafasan 4. memonitor pola pernafasan abnormal
cuping hidung A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan
2 Ketidakefektifan perfus jaringan perifer berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke perifer
1. Monitor tanda-tanda vital 2. Memonitor warna dan kelembapan kulit 3. Memonitor aliran oksigen 4. Memonitor tanda-tanda syok hipovolemi 5. Melakukan penilaian CRT
S : - keluarga mengatakan keringat pasien banyak O :
- Pasien tampak pucat
- Akral tangan dan kaki teraba dingin
- CRT > 2 detik - Suhu 38, 5 ºc - Hb : 10 mg/dl
A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan
3 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
1. Memonitor tingkat kesadaran pasien
2. Memonitor
tanda-tanda adanya peningkatan TIK
3. Memonitor TTV
4. Mempertahan posisi kepala pasien 30 º untuk memaksimalkan ventilasi
5. Memonitor aliran oksigen
S : - keluarga mengatakan pasien masih mengalami penurunan kesadaran O :
- Pasien tampak mengalami penurunan kesadaran
- Tingkat kesadaran pasien delirium, GCS 10
- TD : 140/80 mmHg
- Nadi : 90 x/ menit
- RR : 27 x/menit A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan
Tanggal, Jumat 09 Maret 2018
N
o
Diagnosa
keperawatan
Implementasi Evaluasi Paraf
1 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengangangguan neurologis
1. mempertahankan posisi kepala pasien elevasi 30º untuk memaksimalkan ventilasi 2. memonitor kepatenan aliran oksigen 3. memonitor frekuens dan irama pernafasan 4. memonitor pola pernafasan abnormal
S : - keluarga mengatakan nafas pasien masih sesak O :
- pasien tampak masih menggunakan oksigen nasal kanul 4 liter
- RR 24 x/menit
- Tampak pernafasan cuping hidung
A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan
2 Ketidakefektifan perfus jaringan perifer berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke perifer
1. Monitor tanda-tanda vital 2. Memonitor warna dan kelembapan kulit 3. Memonitor aliran oksigen 4. Memonitor tanda-tanda syok hipovolemi 5. Melakukan penilaian CRT
S : - keluarga mengatakan masih demam O :
- Pasien tampak pucat
- Akral tangan dan kaki teraba dingin
- CRT > 2 detik
- Suhu 38, 3 ºc
A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan
3 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
1. Memonitor tingkat kesadaran
S : - keluarga mengatakan pasien sering meracau
otak pasien
2. Memonitor tanda-tanda adanya peningkatan TIK
3. Memonitor TTV
4. Mempertahan posisi kepala pasien 30 º untuk memaksimalkan ventilasi
5. Memonitor aliran oksigen
O : - Pasien
tampak gelisah
- Tingkat kesadaran pasien delirium, GCS 10
- TD : 130/80 mmHg
- Nadi : 88 x/ menit
- RR : 24 x/menit
A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan
Tanggal, Sabtu 10 Maret 2018
No Diagnosa
keperawatan
Implementasi Evaluasi Paraf
1 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengangangguan neurologis
1. mempertahankan posisi kepala pasien elevasi 30º untuk memaksimalkan ventilasi 2. memonitor kepatenan aliran oksigen 3. memonitor frekuens dan irama pernafasan 4. memonitor pola pernafasan abnormal
S : - keluarga mengatakan nafas pasien sudah tidak sesak O :
- pasien tampak masih menggunakan oksigen nasal kanul 4 liter
- RR 23 x/menit
- Pasien tampak tenang
A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan
2 Ketidakefektifan perfus jaringan perifer berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke perifer
1. Monitor tanda-tanda vital 2. Memonitor warna dan kelembapan kulit 3. Memonitor aliran oksigen 4. Memonitor tanda-tanda syok hipovolemi 5. Melakukan penilaian CRT
S : - keluarga mengatakan akral pasien teraba hangat O :
- Akral tangan dan kaki teraba hangat
- CRT < 3 detik
- Suhu 37,4 ºc A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan
3 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
1. Memonitor tingkat kesadaran pasien
2. Memonitor tanda-
tanda adanya peningkatan TIK
3. Memonitor TTV 4. Mempertahan
posisi kepala pasien 30 º untuk memaksimalkan ventilasi
5. Memonitor aliran oksigen
S : - keluarga mengatakan pasien gelisah O :
- Tingkat kesadaran pasien naik menjadi apatis, GCS 13
- TD : 130/90 mmHg
- Nadi : 80 x/ menit
- RR : 23 x/menit
A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan
Tanggal, Minggu 11 Maret 2018
No Diagnosa
keperawatan
Implementasi Evaluasi Paraf
1 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengangangguan neurologis
1. mempertahankan posisi kepala pasien elevasi 30º untuk memaksimalkan ventilasi 3. memonitor frekuens
S : - keluarga mengatakan nafas pasien sudah tidak sesak O :
- pasien tampak tidak
dan irama pernafasan 4. memonitor pola pernafasan abnormal
menggunakan oksigen
- RR 20 x/menit
- Pasien tampak tenang
A : masalah sudah teratasi P : intervensi dihentikan
2 Ketidakefektifan perfus jaringan perifer berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke perifer
1. Monitor tanda-tanda vital 2. Memonitor warna dan kelembapan kulit 3. Memonitor aliran oksigen 4. Melakukan penilaian CRT
S : - keluarga mengatakan akral pasien teraba hangat O :
- Akral tangan dan kaki teraba hangat
- CRT < 3 detik
- Suhu 36,7 ºc A : masalah teratasi P : intervensi dilanjutkan
3 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
1. Memonitor tingkat kesadaran pasien
2. Memonitor tanda-
tanda adanya peningkatan TIK
3. Memonitor TTV 4. Mempertahan
posisi kepala pasien 30 º untuk memaksimalkan ventilasi
S : - pasien mengatakan kepalanya masih terasa pusing O :
- Tingkat kesadaran pasien naik menjadi compos mentis, GCS 14
- TD : 120/90
mmHg - Nadi : 80 x/
menit - RR : 20
x/menit A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan