Polisitemia

LAPORAN TUTORIAL

BLOK 14

SKENARIO B

DI SUSUN OLEH : KELOMPOK 4

Tutor: dr. Syarifah Aini

ANGGOTA NIM

Tasya Beby Tiara 4101401017

Nurul Ramadhani Umareta 4101401057

Trissa Wulanda Putri 4101401058

Agrifina Helga 4101401120

Dessy Riska Sari 4101401103

Yola Febrianti 4101401092

Hasan Tindar Abdullah 4101401093

Didy Kurniawan 4101401006

Wenty Septa Aldona 4101401129

Jeshwinder Kaur Jagdish Singh 4101401131

Venny Soetanto 4101401121

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2012

Kata Pengantar

Puji syukur kehadirat ALLAH SWT karena atas ridho dan karunia-Nya laporan tugas tutorial

skenario B ini dapat diselesaikan dengan baik.

Laporan ini bertujuan untuk memenuhi tugas tutorial yang merupakan bagian dari sistem

pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.

Tim penyusun laporan ini tak lupa mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah

membantu dalam penyusunan laporan tutorial ini, terutama kepada Tutor kami yang telah

membimbing dalam proses tutorial sehingga terbentuklah laporan ini.

Tim penyusun menyadari laporan ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, saran

dan kritik dari pembaca sangat tim penyusun harapkan guna mencapai laporan yang lebih

baik.

Palembang, 26 September 2012

Tim Penyusun

Daftar Isi

Kata Pengantar ………………………................................................................................ ii

Daftar Isi………………………………….…....................................................................... iii

Latar belakang…………………………………………….………………………………… 1

Maksud dan tujuan……………………………………………………………………….…. 1

Data tutorial………………………………………………………………………………… 2

Skenario ……………………………………........................................................................ 2

Klarifikasi Istilah ……………………………………………….......................................... 3

Identifikasi Masalah ……………………………………………...................................... 4

Analisis Masalah …………………………………………................................................... 5

Hipotesis ………………………………………………..................................................... 16

Kerangka Konsep ………………………………...…........................................................... 17

Learning Issue ………………............................................................................................... 18

Sintesis ……………………........................................................................……………….. 19

Daftar Pustaka ………………………................................................................................... 32

BAB IPENDAHULUAN

1. 1 Latar Belakang

Blok Hematologi adalah blok 14 pada semester 5 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK)

Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk

menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang..

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran

KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan

pembelajaran diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari skenario

ini.

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Data Praktikum

Tutorial 2 Blok 14

Tutor : dr. Syarifah Aini

Moderator : Yola Febriyanti

Notulis : Tasya Beby Tiara

Sekretaris : Nurul Ramadhani Umareta

Waktu : Senin, 24 September 2012

Rabu, 26 September 2012

Peraturan tutorial : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan.

2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat dengan cara

mengacungkan tangan terlebih dahulu dan apabila telah dipersilahkan oleh

moderator.

3. Tidak diperkenankan meninggalkan ruangan selama proses tutorial

berlangsung.

4. Tidak diperbolehkan makan dan minum.

Scenario B Blok 14

Case History:

Mr. Alex, 50-years old man, lives in Palembang. He came to the hospital because of generalized itching especially after taking a warm bath since 6 months ago and got worsen in the last 2 months. He also had night sweating, severe headache, and tinnitus. He has no history of smoking. He denied having a chronic fever, chills, cough, or abnormal bleeding.

Physical examination:

- Vital sign: BP: 180/90 mmHg, HR: 88x/m, regular, normal sound, RR: 20 x/m,Temp:36,7 C

- Look: flushing face

- No lymphadenopathy

- Thorax: within normal limit

- Abdomen: soft and tender, splenomegaly (S2)

Laboratory result:

CBC: hemoglobin 20,6 mg/dl, hematocrites: 60%, leucocytes 22.000/mm3, diffcount 8/3/10/60/15/4, platelets 810.000/mm3, erithrocytes: 6.300.000/mm3

Further examination:

1. RBC : 38 ml/kg

2. Oxygen saturation: 98%

3. Erythropoietin level: decreased

4. Alkaline phosphatase: increased

5. Uric acid: 10 mg/dl

6. Bone marrow: hyper cellular, normal maturation

7. Cytogenetic: normal, 46 XY

I. Klarifikasi istilah:

1. Gatal : Sensasi yang tidak nyaman pada kulit, yang menimbulkan keinginan menggaruk/menggosok kulit

2. TInnitus : Suara bising di telinga seperti deringan, dengung, raungan, atau bunyi klik.

3. Keringat malam: Hasil aktivitas tubuh yang bekerja membakar karbohidrat dan lemak lalu merubahnya menjadi hydrat yang mengaktifkan beberapa organ tubuh untuk bekerja dan menjalankan fungsinya

4. Demam kronis: Peningkatan suhu tubuh diatas normal yang lebih dari 14 hari

5. Menggigil: Perasaan dingin disertai getaran tubuh

6. Batuk: ekspulsi udara yang tiba-tiba sambil mengeluarkan suara dari paru-paru

7. pendarahan abnormal: Keluarnya darah dari pembuluh darah yang terluka secara abnormal

8. Flushing face: Kemerahan sementara pada wajah

9. Lympadenopathy : Penyakit kelenjar limfe yang menyebabkan perubahan patologis pada limfe

10. Splenomegaly : Pembesaran pada limfa

11. Cytogenetic: Cabang genetik yang menyangkut stuktur dan fungsi sel, terutama pada kromosom

12. Hypercellular: Peningkatan jumlah sel secara abnormal seperti pada sumsum tulang

II. Identifikasi Masalah:

1. Mr. Alex 50thn datang ke rumah sakit mengeluh gatal terutama setelah mandi air hangat sejak 6 bulan yang lalu dan memburuk sejak 2 bulan terakhir

2. Mr. Alex juga mengeluh keringat malam, sakit kepala berat, dan tinnitus. Tetapi tidak mengalami demam kronis, batuk / pendarahan abnormal. Dia juga bukan perokok.

3. Pemeriksaan Fisik

- Vital sign: BP: 180/90 mmHg, HR: 88x/m, regular, normal sound, RR: 20 x/m,Temp:36,7 C

- Look: flushing face

- No lymphadenopathy

- Thorax: within normal limit

- Abdomen: soft and tender, splenomegaly (S2)

4. Pemeriksaan Laboratorium

CBC: hemoglobin 20,6 mg/dl, hematocrites: 60%, leucocytes 22.000/mm3, diffcount 8/3/10/60/15/4, platelets 810.000/mm3, erithrocytes: 6.300.000/mm3

5. Pemeriksaan Tambahan

1. RBC : 38 ml/kg

2. Oxygen saturation: 98%

3. Erythropoietin level: decreased

4. Alkaline phosphatase: increased

5. Uric acid: 10 mg/dl

6. Bone marrow: hyper cellular, normal maturation

7. Cytogenetic: normal, 46 XY

III. Analisis Masalah:

1. a. Apa etiologi dan patofisiologi gatal terutama setelah mandi air hangat Mr. Alex ?

Pruritus adalah rasa gatal di tubuh atau bagian tubuh tertentu. Pada kasus ini, pruritus disebabkan oleh meningkatnya kadar histamine dalam darah (urtikaria) akibat peningkatan basofil.

Jadi peningkatan produksi basofil > degranulasi sel mast > pengeluaran histamine > berikatan dengan reseptor H1 > sensitisasi serabut saraf C di superficial kulit > diterjemahkan sebagai rasa gatal oleh otak.

Gatal terutama pada saat mandi air hangat dikarenakan kemungkinan air hangat merupakan salah satu allergen timbulnya pruritus.

b. Apa hubungan usia, jenis kelamin, tempat tinggal, dan keluhan Mr. Alex ?

Polucytemia vera bisa terjadi pada segala usia, namun yang tersering adalah usia 40-60 tahun. Perbandingan wanita dan pria yang menderita kasus ini adalah 1 : 2. Di Amerika Serikat angka kejadian ialah 2,3 per 100.000 penduduk dalam setahun, sedangkan di Indonesia belum ada laporan tentang angka kejadiannya. Penyakit ini terjadi pada semua ras/bangsa, walaupun didapatkan angka kejadian yang lebih tinggi pada orang Yahudi.

c. Mengapa keluhan gatal pada Mr. Alex memburuk semenjak 2 bulan terakhir ?

Merupakan progresifitas dari penyakit yang pada kasus ini ,gejala muncul atau

bertambah parah tergantung dari keadaan hipervolemi dan hiperviskositas sel darah.

Pada pemeriksaan lab didapatkan basofil yang tinggi (basofil mengandung histamine)

yang dapat menginduksi rasa gatal, karena semakin berjalan nya penyakit maka

histamine juga semakin banyak yang juga menimbulkan rasa gatal yang bertambah.

2. a. Apa etiologi dan patofisiologi keringat malam pada Mr. Alex ?

Etiologi yang tidak di ketahui(unknown) biasanya kelainan genetik ekspansi klonal

sel induk hematopoetik dan peningkatan produksi eritrosit, dengan derajat lebih

ringan ekspansi unsur granulositik dan megakariositik polisitemia vera produksi

sel yang berlebihan hipermetabolisme keringat (terjadi di siang dan malam hari.

Namun peningkatan hasil metabolisme cenderung dirasa pada malam hari oleh

penderita, karna pada malam hari, kadar kortisol yang berfungsi, sebagai antagonis

vasodilatasi dalam tubuh menurun sehingga berkeringat di malam hari.)

b. Apa etiologi dan patofisiologi sakit kepala berat pada Mr. Alex ?

Etiologi yang tidak di ketahui(unknown), namun biasanya kelainan genetik

ekspansi klonal sel induk hematopoetik dan peningkatan produksi eritrosit, serta

dengan derajat lebih ringan ekspansi unsure granulositik dan megakariositik

polisitemia vera eritrositosis, thrombositosis, granulasitosis peningkatan volum

darah total dan hiperviskositas penurunan aliran darah hipoperfusi O2 ke otak

sakit kepala

c. Apa etiologi dan patofisiologi tinnitus pada Mr. Alex ?

Tinnitus dapat disebabkan oleh kekurangan Zinc, merokok, konsumsi caffeine yang

berlebihan, hipertensi, dan penyakit-penyakit lain yang mendasari. Pada kasus Tn.

Alex, penyebab yang memungkinkan adalah hipertensi.

Hipertensi trombosis, emboli, vasospasme vaskularisasi koklea (tempat terjadi

reduksi dan oksigenasi koklea) terganggu iskemia koklea tinnitus

3. a. Bagaimana interpretasi dan pemeriksaan fisik Mr. Alex ?

No Pemeriksaan Fisik Interpretasi

1 Vital sign:

BP: 180/90

HR: 88X/ menit

RR: 20 X/ menit

Temp: 36,7

BP: Hipertensi, akibat proliferasi myeloid

tingginya viskositas darah darah yang

mengalir lambat kompensasi jantung

memompa lebih kuat hipertensi

HR: Normal

RR: Normal

Temp: Normal

2 No lymphadenopathy Normal

3 Look flushing face

peningkatan volum darah total dan

hiperviskositas vasodilatasi pembuluh

darah muka kemerah-merahan

4 Thorax: within normal

limit.

Normal

5 Abdomen

- Soft and tender

- Splenomegaly

(S2)

eritrositosis, thrombositosis, granulasitosis

kongesti di limpa, limpa lebih banyak

mendestruksi sel darah splenomegali

4. a. Bagaimana interpretasi pemeriksaan laboratorium Mr. Alex ?

Pemeriksaan Nilai Normal Interpretasi dan mekanisme

laboratorium

Hemoglobin 20,6 g/dl 13-18 g/dl Meningkat, akibat RBC yang

meningkat

Hematocrite 60% 40-54 % (hbX3) Meningkat, akibat RBC yang

meningkat

Leucocytes

22.000/mm3

4.500-11.000 / mm3 Leukositosis, akibat proliferasi

sel myeloid

Diff.count

8/3/10/60/15/4

0-1/0-3/0-10/40-75/25-40/2-14 Basofil meningkat, akibat

proliferasi sel myeloid sehingga

limfosit menurun

Platelets

810.000/mm3

150.000-400.000/ mm3 Trombositosis, akibat proliferasi

sel myeloid

Erithrocytes

6.300.000/ mm3

4.500.000-6.000.000/ mm3 Eritrositosis, akibat proliferasi

RBC

5. a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme hasil pemeriksaan tambahan Mr. Alex ?

Kasus Normal Interpretasi mekanisme

RBC mass 38 ml/kg Lk 28.27

Wanita 24.24-

32

Meningkat Mutasi gen

JAK2hipersensitifitas sel

progenitor eritroid thd IL-3,

insulin-like growth factor,GM-

CSF,TPO proliferasi sel

RBC di sirkulasi

O2

saturation

98% 92% Meningkat RBC di sirkulasi O2

yang berikatan dengan RBC

EPO level 7-36 milli-

immunochemical

U/ml

Menurun Eritropoietin diproduksi jika

terjadi perfusi O2.

alkaline

phospatase

(hati,

tulang,

ginjal)

20-100 dari

kadar maksimal

400

Meningkat Alkaline phospatase

diproduksi di hati, tulang,

dan ginjal. Selain itu juga

terdapat pada granul

neutrofil yang sedang

berdiferensiasi dari

metamyelocyte ke

segmented neutrofil.

RBC dirombak di hepar.

Kerja hepar semakin

meningkat karena RBC

yang dihasilkan juga

banyak.

Bone

marrow

Hiperseluler,

normal

maturation

Normoseluler proliferasi dan diferensiasi sel

seri myeloid hiperseluler

Sitogenetik 46 XY Normal

Uric acid 10mg/dl 4-7 g/dl Meningkat proliferasi dan diferensiasi sel

seri myeloid hipermetabolisme penumpukan uric acid

6. Bagaimana DD pada kasus ?

Gejala KasusPolisitemi

a Vera

Polisitemi

a

Sekunder

Trombositemi

a Esensial

Leukimia

Mieolid

Kronis

Headache ü + + + -

Night Sweating ü + + - +

Generalized

Itching,

particularly after

taking a warm

bath

ü + + + +

Plethoric Face ü + + + -

Splenomegaly

(S2)ü + - + +

Hemoglobin 19,6 mg/dl

(increase)+ + - -

Hematocrites 59 %

(increase)+

Leucocytes 20.000

/mm3

(increase)

+ + + (>50.000)

Diff.count 8/3/10/60/1

5/4+

Platelets 710.000

/mm3

(increase)

+ + >600.000

Erithrocytes 6.000.000 /

mm3

(increase)

+ Increase

LAP increase + - (normal) Rendah

BMP hypercellul

ar, normal

maturation

+, + + (HS)+ (HS),

megakariosit+ (HS)

Eritropoietin decrease + -

Genetic 46 XY

(normal)+ + +

RBC mass 38 ml/gr + + normal

Saturation O2

90-95%

98%+ +

7. Bagaimana WD dan penegakan WD pada kasus ?

Polisitemia Vera merupakan Penyakit Mieloproliferatif, sehingga dapat menyulitkan

dalam menegakkan diagnosis karena gambaran klinis yang hamper sama, sehingga

tahun 1970 Polycythenia Vera Study Group menetapkan criteria diagnosis

berdasarkan Kriteria mayor dan Kriteria minor.

Kriteria Diagnosis menurut Polycythemia Vera Study Group 1970

KRITERIA MAYOR KRITERIA MINOR

Massa eritrosit : laki-laki >36

ml / kg, perempuan > 32 ml / kg

Saturasi Oksigen > 92 %

Splenomegali

Trombositosis > 400.000 / mm3

Lekositosis > 12.000 / mm3

Aktivasi Alkali fosfatase lekosit > 100 ( tanpa

ada demam / infeksi )

B 12 serum > 900 pg / ml atau UBBC

(Unsaturated B12 Binding Capasity ) > 2200

pg / ml

DIAGNOSIS POLISITEMIA VERA

3 kriteria mayor, atau

2 kriteria mayor pertama + 2 kriteria minor

Beberapa kriteria ( alkali fosfatase lekosit, B12 serum,UBBC) dianggap kurang sensitif,

sehingga dilakukan revisi kriteria diagnostik Polisitemia Vera sebagai berikut:

Kriteria kategori A :

A1. Peningkatan massa eritrosit

lebih dari 25 % diatas rata-rata

angka normal.

A2. Tidak ada penyebab polisitemia

sekunder.

A3. Splenomegali

A4. Petanda klon abnormal

(Kariotipe abnormal ).

Kriteria kategori B :

B1. Trombositosis : > 400.000/mm3

B2. Leukositosis : > 12.000/mm3 (tidak

ada infeksi).

B3. Splenomegali pada pemeriksaan

radio isotop atau ultrasonografi

B4. Penurunan serum eritropoitin.

Diagnosis Polisitemia Vera : Kategori A1 +A2 dan A3 atau A4 atau

Kategori A1 + A2 dan 2 kriteria kategori B.

Sejak ditemukan mutasi JAK2V617F tahun 2005, maka diusulkan pemeriksaan JAK2

sebagai kriteria diagnosis Polisitemia Vera.

KRITERIA DIAGNOSIS POLISITEMIA YANG DIUSULKAN.

A1 Peningkatan volume sel darah

merah > 25 % diatas normal atau

hemaktorit

60 % pada laki-laki atau > 56 %

pada wanita

A2 Tidak adanya penyebab lain

Eritrositosis

A3 Splenomegali

A4 Ditemukannya mutasi JAK2

V617F atau Sitogenetik abnormal

lainnya

B1 Trombositosis ( Trombosit >

400.000/mm3)

B2 Lekositosis (Lekosit > 10.000/mm3 ,

>12.500/mm3 pada perokok)

B3 Splenomegali (radiologi)

B4 Rendahnya serum eritropoitin

Diagnosis Polisitemia Vera : A1 + A2 + A yang lain atau 2 Kriteria B.

Pemeriksaan Laboratorium

1. Eritrosit,

Peningkatan >6 juta/mL, dan sediaan apus eritrosit biasanya normokrom, normositik

kecuali jika terdapat transisi ke arah metaplasia mieloid.

2. Granulosit, meningkat pada 2/3 kasus Polisitemia Vera, berkisar antara 12-25.000 /mL

tetapi dapat sampai 60.000 /mL.

3. Trombosit, berkisar antara 450-800 ribu/mL, bahkan dapat > 1 juta/mL sering

didapatkan dengan morfologi trombosit yang abnormal.

4. B12 serum

B12 serum dapat meningkat pada 35% kasus, tetapi dapat pula menurun, pada ± 30%

kasus, dan UBBC meningkat pada > 75% kasus Polisitemia Vera.

5. Pemeriksaan Sumsum Tulang (SST)

Pemeriksaan ini tidak diperlukan untuk diagnostik, kecuali bila ada kecurigaan penyakit

mieloproliferatif. Sitologi SST menunjukkan peningkatan selularitas seri eritrosit,

megakariosit dan mielosit.

6. Peningkatan Hemoglobin berkisar 18-24 gr/ dl

7. Peningkatan Hematokrit dapat mencapai > 60 %

8. Viskositas darah meningkat 5-8 kali normal

9. UBBC (Unsaturated B12 Binding Capasity ) meningkat 75 % penderita.

10. Pemeriksaan Sitogenetik, dapat dijumpai kariotip 20q,13q, 11q, 7q, 6q, 5q, trisomi 8

dan trisomi 9.

11. Serum eritropoitin

Pada Polisitemia Vera serum eritropoitin menurun atau normal sedangkan pada

Polisitemia sekunder serum eritropoitin meningkat

12. Pemeriksaan JAK2V617F ditemukan 90% pasien Polisitemia Vera dan 50% pasien

Trombositosis Esensial dan Mielofibrosis Idiopatik.7.8 Di India tahun 2006, dari 77

pasien Myeloproliferative Disorders, didapatkan positif pemeriksaan JAK2V617F

pada 80% pasien polisitemia vera, 70% pada pasien Trombositosis Esensial dan 51 %

pada pasien IMF.14 Untuk mengetahui peranan mutasi invivo ditranplantasikan SST

dengan JAK2V617F pada tikus sehingga tikus tersebut menderita Polisitemia Vera.

Cara diagnosis pada kasus ini

1. Anamnesis

Gatal-gatal setelah mandi air hangat, keringat malam, sakit kepala, dan tinnitus.

2. Pemeriksaan fisik

Ditemukan tekanan darah tinggi, flushing face, lymphadenopathy, dan splenomegaly.

3. Pemerikssaan laboratorium

Kasus Kriteria PV Keterangan

Hb = 20,6 g/dl >18,5 g/dl Sesuai

Ht = 60% >48 % Sesuai

Red cell mass = 38 mm/gr >35 mm/gr Sesuai

Platelet = 810.000 >400.000 Sesuai

WBC = 22.000 >12.000 Sesuai

LAP meningkat meningkat Sesuai

Eritropoetin menurun Menurun/ normal Sesuai

Saturasi oksigen = 98% >92% Sesuai

Jadi, diagnosis yang memungkinkan adalah Polisitemia Vera

8. Bagaimana Etiologi dan faktor resiko penyakit Mr. Alex ?

EtiologiEtiologi polisitemia vera belum sepenuhnya diketahui secara pasti. Tetapi diduga karena adanya mutasi dari sel-sel progenitor erythroid dan perubahan fungsi tirosin kinane, yaitu janus kinase 2 (JAK2).

Sel-sel progenitor erythroid dari pasien dengan  PV membentuk coloniesin dalam ketiadaan eritropoietin, juga menunjukkan hipersensitivitas sel-sel myeloid, dan berbagai faktor pertumbuhan.

Janus kinase 2 (JAK2) merupakan suatu tirosin kinase sitoplasma yang mempunyai peran kunci dalam transduksi sinyal beberapa reseptor fator pertumbuhan hematopoietik, termasuk erythropoietin, granulosit-makrophage colony-stimulating factor (GM-CSF), interleukin (IL)-3, IL-5, thrombopoietin, and hormon pertumbuhan

Faktor Resiko Resiko rendah : usia < 60 tahun dan tidak riwayat trombositosis dan jumlah

platelet < 150.000/mm3

Resiko sedang : usia < 60 tahun dan tidak riwayat trombositosis dan ada riwayat

jumlah platelet > 150.000/mm3 atau adanya factor resiko kardiovaskuler

Resiko tinggi : usia >60 tahun atau ada riwayat trombositosis

9. Bagaimana epidemiology penyakit pada kasus ?

Polisitemia Vera dapat mengenai semua umur, sering pada pasien berumur 40-60 tahun,

dengan perbandingan antara pria dan wanita 2:1, di Amerika Serikat angka kejadiannya

ialah 2,3 per 100.000 penduduk dalam setahun, sedangkan di Indonesia belum ada

laporan tentang angka kejadiannya. Penyakit ini dapat terjadi pada semua ras / bangsa,

walaupun didapatkan angka kejadian yang lebih tinggi pada orang Yahudi.

10. Bagaimana pathogenesis?

Etiologi yang unknown (mutasi genetic)

Ekspansi klonal sel induk hematopoetik dan produksi eritrosit dengan derajat

lebih ringan ekspansi unsure granulositik dan megakariositik

Tinnitus

Terbentuknya thrombus kecil

Trombositosis

Basofil tinggi

Limfosit turun

Alkali fosfatase tinggi

Leukositosis

Hb tinggi

Ht tinggi

RBC mass tinggi

Splenomegali

Saturasi oksigen tinggi

Eritrositosis

Hipoksia mikrovaskular

Basofil > histamine> gatal

11. Apa manifetasi klinik kasus ?

Penyakit ini merupakan penyakit yang terjadi pada orang tua dengan insidensi yang

sama pada kedua jenis kelamin. Gambaran klinis timbul akibat

hiperviskositas,hipervolemia, atau hipermetabolisme.

1. Sakit kepala, dispnea, penglihatan kabur, dan keringat malam. Pruritus yang terutama

terjadi setelah mandi air hangat, dapat merupakan masalah yang berat.

2. Gambaran pletorik-sianosis kemerahan (ruddy cyanosis), bercak pada konjungtiva,

serta penonjolan vena retina.

3. Splenomegali pada 75% pasien.

4. Sering ditemukan perdarahan (misalnya gastrointestinal, uterus, serebral) atau

trombosis, baik arteri (misal jantung, otak, atau perifer) atau vena (misal vena tungkai

dalam atau superfisial, vena otak, vena porta atau vena hepatika).

5. Hipetensi pada sepertiga pasien

6. Gout (akibat peningkatan produksi asam urat)

7. Ulkus peptikum terjadi pada 5-10% pasien.

Selain itu Polisitemia Vera juga Terbagi 3 Fase :

Gejala awal : sangat minimal dan tidak selalu ada kelainan walaupun telah

diketahui dengan tes leb. Gejala awalnya sakit kepala, telinga berdenging, mudah

Viskositas darah tinggi

Laju darah lambat

Jantung memompa lebih kuat

Hipoksia

Hipertensi

Sakit kepala Tinnitus

Hipermetabolisme

Night sweat

Hipercelluler bone marrow

Uric acid

lelah, gangguan daya ingat, susah bernapas, hipertensi, gangguan penglihatan, rasa

panas pada tangan atau kaki, gatal, epistaksis, perdarahan lambung dan sakit

tulang. Gambaran pletorik sianosiskemerahan, bercak pada konjungtiva serta

penonjolan vena retina.

Gejala akhir : mengalami perdarahan (hemorrhage) atau trombosis. Peningkatan

asam urat yang berkembang menjadi gout dan peningkatan resiko ulkus peptikum.

Fase splenomegali : 30% berkembang menjadi splenomegali. Pada fase ini terjadi

kegagalan sumsum tulang dan pasien menjadi anemia berat, kebutuhan transfuse

meningkat, liver dan limpa membesar.

Pada kasus, Mr. Alex masih pada gejala awal, tetapi sudah ada peningkatan

asam urat, dan splenomegali.

12. Bagaimana tata laksana penyakit Mr. Alex ?

Tatalaksana pada polisitemia vera bertujuan untuk mempertahankan hematokrit sekitar

0,45 dan trombosit dibawah 400 x 109/l untuk mencegah trombotik. Terapi yang dapat

dilakukan meliputi,

1. Venaseksi

Bentuk terapi ini sangat berguna khususnya bila diperlukan pengurangan volume

eritrosit dengan cepat, misalnya pada permulaan terapi. Venaseksi terutama

diindikasikan pada pasien berusia muda dan pasien dengan penyakit ringan. Defisiensi

besi yang diakibatkannya dapat membatasi eritropoiesis. Sayangnya, veneseksi tidak

mengendalikan jumlah trombosit.

2. Mielosupresi sitotoksik

Hidroksiurea harian sangat berguna dalam mengendalikan jumlah darah dan mungkin

perlu diteruskan selama bertahun-tahun. Busulfan (yang dapat digunakan secara

intermitten) kadang-kadang digunakan pada pasien yang berusia lebih tua. Yang perlu

diperhatikan mengenai obat sitotoksik (terutama busulfan) adalah, obat ini

memungkinkan terjadinya peningkatan kecepatan progresi menjadi leukimia.

Kecepatan progresi untuk hidroksiurea sangat rendah, tetapi resiko yang sebenarnya

belum jelas.

3. Terapi fosfor-32

Ini adalah terapi yang sangat baik bagi pasien yang berusia lebih tua dengan penyakit

berat. 32P adalah emitor-β, dengan waktu paruh 14,3 hari. zat ini terkonsentrasi dalam

tulang dan merupakan agen mielosupresif yang sangat efektif. Waktu remisi yang

lazim setelah satu dosis tunggal adalah 2 tahun. Kekhawatiran mengenai

perkembangan lanjut menjadi leukimia telah membatasi penggunaan obat ini.

4. Interferon

Uji klinis interferon-α telah menunjukkan respons hematologik yang baik. Diperlukan

pengujian yang lebih lama untuk menentukan apakah terapi ini mengubah perjalanan

alamia penyakit. Terapi ini kurang nyaman dan sering terjadi efek samping. Interferon-

α mungkin sangat berguna untuk mengendalikan rasa gatal.

TERAPI POLISITEMIA VERA YANG DIREKOMENDASIKAN.

1. Plebotomi untuk mempertahankan hematokrit < 45%

2. Aspirin dosis rendah ( jika tidak ada kontra indikasi )

3. Terapi faktor resiko trombosis secara agresif ( perokok hipertensi

hiperkolesterolemia, obesitas )

4. Pertimbangkan sitoreduksi jika

(i) Pasien tidak toleransi dengan plebotomi

(ii) Trombositosis

(iii) Spenomegali progresif

5. Pilihan terapi sitoreduksi

(i) Umur < 40 tahun – Interferon α

(ii) Umur > 40 tahun – Hidroksiurea

13. Apa komplikasi penyakit Mr. Alex ?

Komplikasi yang mungkin terjadi pada PV yang diderita Tn. Alex, meliputi :

Post polycytemic myelofibrosis

Fibrosis tulang belakang

Acute Myeloid Leukimia (AML/MDS)

Dapat disebabkan oleh obat-obatan PV yang dikonsumsi jangka panjang atau

disebabkan perkembangan penyakit. Biasanya AML terjadi setelah 8,4 tahun orang

tersebut didiagnosis PV.

Penyakit akibat trombosis.

14. Bagaimana prognosis penyakit Mr. Alex ?

Tanpa pengobatan sekitar 50% penderita dengan gejala akan meninggal dalam waktu

kurang dari 2 tahun. Namun dengan pengobatan yang tepat, mereka dapat hidup 15-20

tahun kedepan. Trombosis dan perdarahan adalah masalah klinis utama. Viskositas

yang meningkat, stasis vaskular, dan jumlah trombosis, sedangkan gangguan fungsi

trombosit dapat menyebabkan perdarahan.

Transisi dari PRV menjadi mielofibrosis terjadi pada sekitar 30% pasien dan sekitar 5%

pasien berkembang menjadi leukimia akut. 32P dan busulfan umumnya dihindari pada

subjek yang lebih berusia muda karena meningkatkan resiko ini.

15. Apa KDU pada kasus ?

2. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-

pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium

sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang

relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya)

IV. Hipotesis:

Mr. Alex 50 tahun, mengeluh gatal-gatal setelah mandi air hangat akibat menderita polisitemia vera

V. Kerangka Konsep

Generalized itching especially after taking a warm bath since 6 months ago and got worsen in the last 2 months. He also had night sweating, severe headache, and tinnitus

BP: 180/90 mmHg, flushing face. Abdomen: soft and tender, splenomegaly (S2)

Meningkatnya eritosit, leukosit, trombosit, hb, hematokrit, basofil dan penurunan limfosit

1. RBC : 38 ml/kg

2. Oxygen saturation: 98%

3. Erythropoietin level: decreased

4. Alkaline phosphatase: increased

5. Uric acid: 10 mg/dl

6. Bone marrow: hyper cellular, normal maturation

POLISITEMIA VERA

VI. Keterbatasan Ilmu dan Learning Issue

Pokok

Pembahasan

What

I Know

What

I Don’t Know

What I Have

To Prove

What I

Will

Learn

Hematopoiesis Definisi Bagaimana

proses

hematopoeisis

Hubungan

dengan kasus

Text book

Jurnal

Internet

Polisitemia Definisi Etiologi

Manifestasi

klininis

Epidemiologi

Patogenesis

Penatalaksanaan

Bagaimana

polisitemia

terjadi dan

bagaimana cara

penanganannya.

BAB III

SINTESIS

3.1 Teori

1. HEMATOPOIESIS

Hematopoiesis merupakan proses pembentukan komponen sel darah, dimana terjadi

proliferasi, maturasi dan diferensiasi sel yang terjadi secara serentak.

Proliferasi sel menyebabkan peningkatan atau pelipatgandaan jumlah sel, dari satu sel

hematopoietik pluripotent menghasilkan sejumlah sel darah. Maturasi merupakan proses

pematangan sel darah, sedangkan diferensiasi menyebabkan beberapa sel darah yang

terbentuk memiliki sifat khusus yang berbeda-beda.

Proses yang terjadi bisa lebih jelas dilihat melalui gambar di bawah ini :

Hematopoiesis pada manusia terdiri atas beberapa periode :

1. Mesoblastik

Dari embrio umur 2 – 10 minggu. Terjadi di dalam yolk sac. Yang dihasilkan adalah HbG1,

HbG2, dan Hb Portland.

2. Hepatik

Dimulai sejak embrio umur 6 minggu terjadi di hati Sedangkan pada limpa terjadi pada umur

12 minggu dengan produksi yang lebih sedikit dari hati. Disini menghasilkan Hb.

3. Mieloid

Dimulai pada usia kehamilan 20 minggu terjadi di dalam sumsum tulang, kelenjar limfonodi,

dan timus. Di sumsum tulang, hematopoiesis berlangsung seumur hidup terutama

menghasilkan HbA, granulosit, dan trombosit. Pada kelenjar limfonodi terutama sel-sel

limfosit, sedangkan pada timus yaitu limfosit, terutama limfosit T.

Beberapa faktor yang mempengaruhi proses pembentukan sel darah di antaranya adalah asam

amino, vitamin, mineral, hormone, ketersediaan oksigen, transfusi darah, dan faktor- faktor

perangsang hematopoietik.

2. POLISITEMIA

Polisitemia merupakan kelainan sistem hemopoesis yang dihubungkan dengan peningkatan

jumlah dan volume sel darah merah (eritrosit) secara bermakna mencapai 6-10 juta/ml di atas

ambang batas nilai normal dalam sirkulasi darah, tampa mempedulikan jumlah leukosit dan

trombosit. 

Disebut polisitemia vera bila sebagian populasi eritrosit berasal dari suatu klon sel induk

darah yang abnormal (tidak membutuhkan eritropoetin untuk proses pematangannya).

Berbeda dengan polisitemia sekunder dimana eritropoetin meningkat secara fisiologis sebagai

kompensasi atas kebutuhan oksigen yang meningkat atau eritropoetin meningkat secara non

fisiologis pada sindrom paraneoplastik sebagai manifestasi neoplasma lain yang mensekresi

eritropoetin.

a. Diagnosis International Polycythemia Study Group II

Diagnosis polisitemia dapat ditegakkan jika memenuhi criteria:

1) A1+A2+A3 atau

2) A1+A2+ 2 kategori B

Kategori A

a. Meningkatnya massa sel darah merah diukur dengan krom radioaktif Cr-51. Pada pria ³ 36

ml/kg dan pada wanita ³ 32 ml/kg

b. Saturasi oksigen arterial ³ 92% (pada polisitemia vera, saturasi oksigen tidak menurun)

c. Splenomegali

Kategori B

a. Trombositosis: trombosit ³ 400.000/ml

b. Leukositosis: leukosit ³ 12.000/ml (tidak ada infeksi)

c. Leukosit alkali fosfatase (LAF) score meningkat > 100 (tanpa ada

panas/infeksi)

d. Kadar vitamin B12 > 900 pg/ml dan atau UB12BC dalam serum ³ 2200

pg/ml

b. Manifestasi klinis

Polisitemia Vera terjadi karena peningkatan jumlah total eritrosit akan meningkatkan

viskositas darah yang kemudian akan menyebabkan penurunan kecepatan aliran darah

sehingga dapat menyebabkan trombosis dan penurunan laju transport oksigen. Kedua hal

tersebut akan mengakibatkan terganggunya oksigenasi jaringan. Berbagai gejala dapat timbul

karena terganggunya oksigenasi organ menyebabkan iskemia / infark seperti di otak, mata,

telingga, jantung, paru, dan ekstremitas.

c. Diagnosis Polisitemia Vera

Ditegakkan dengan menggunakan kriteria diagnosis berdasarkan Polycythemia Vera Study

Group (PVSG) yang terdiri dari Kriteria Mayor dan Kriteria Minor.

Permasalahan pada Polisitemia vera adalah dalam penatalaksanaannya, karena

penatalaksanaan Polisitemia Vera yang optimal masih kontroversial, dan tidak ada terapi

tunggal untuk Polisitemia Vera. Tujuan utama terapi adalah mencegah terjadinya trombosis.

PVSG merekomendasikan plebotomoi pada semua pasien yang baru didiagnosis untuk

mempertahankan hematokrit < 45 %, dan untuk mengontrol gejala. Untuk terapi jangka

panjang ditentukan berdasarkan status klinis pasien.

Sejak ditemukan mutasi JAK2V617F tahun 2005 terjadi perkembangan baru dalam kriteria

diagnosis dan juga dalam pengobatan, revisi kriteria diagnosis dengan memasukkan

pemeriksaan JAK2V617F sebagai salah satu kriteria diagnosis sehingga diagnosis Polisitemia

Vera menjadi lebih mudah, dimana mutasi JAK2V617F ditemukan pada sebagian besar

pasien Polisitemia Vera 90% dan 50% pasien Trombositosis Esensial dan Mielofibrosis

Idiopatik. Setelah penemuan mutasi JAK2V617F mulailah berkembang terapi anti JAK2

untuk menghambat mutasi JAK2V617F sebagai target terapi seperti yang dilaporkan tahun

2007 pada pertemuan American Society of Hematology. Penelitian klinik mulai

dikembangkan, salah satu anti JAK2 yang sekarang digunakan adalah suatu Tirosin Kinase

Inhibitor seperti Imatinib dan Erlotinib.

Dengan penemuan mutasi JAK2V617F terjadi revisi kriteria diagnosis Polisitemia Vera

sehingga diagnosis menjadi mudah dan dengan dikembangkannya terapi anti JAK2 sehingga

terapi Polisitemia Vera lebih optimal dan angka harapan hidup pasien Polisitemia Vera

menjadi lebih meningkat.

d. Gejala

Sel darah merah yang berlebihan akan menambah volume darah dan menyebabkan darah

menjadi lebih kental sehingga lebih sulit mengalir melalui pembuluh darah yang kecil

(hiperviskositas). Jumlah sel darah merah bisa meningkat jauh sebelum timbulnya gejala.

Gejala awalnya seringkali berupa lemah, lelah, sakit kepala, pusing dan sesak nafas. Bisa

terjadi gangguan penglihatan dan penderita bisa memiliki bintik buta atau bisa melihat kilatan

cahaya. Perdarahan pada gusi dan sayatan kecil sering terjadi, dan kulit (terutama kulit

wajah) tampak kemerahan. Penderita bisa merasakan gatal di seluruh tubuh, terutama setelah

mandi air hangat.

Kaki dan panas terasa panas (seperti terbakar) dan kadang tulang terasa nyeri.

Bisa terjadi pembesaran hati dan limpa, yang menyebabkan sakit perut tumpul yang hilang

timbul.

e. Komplikasi

Kelebihan sel darah merah bisa berhubungan degnan komplikasi lainnya:

1) ulkus gastrikum

2) batu ginjal

3) bekuan darah di dalam vena dan arteri yang bisa menyebabkan serangan jantung dan stroke

dan bisa menyumbat aliran darah ke lengan dan tungkai.

4) Kadang polisitemia vera berkembang menjadi leukemia.

f. Diagnosa

Polisitemia vera dapat terdiagnosis pada pemeriksaan darah rutin yang dilakukan untuk

alasan lain, bahkan sebelum penderita menunjukkan gejala-gejalanya.Kadar hemoglobin

(protein pembawa oksigen di dalam sel darah merah) dan hematokrit (persentase sel darah

merah dalam volume darah total) tinggi. Hematokrit lebih dari 54% pada pria dan lebih dari

49% pada wanita bisa menunjukkan polisitemia, tetapi diagnosis tidak bisa ditegakkan hanya

berdasarkan nilai hematokrit saja.

Untuk memperkuat diagnosis dilakukan pemeriksaan sel darah merah yang telah diberi label

zat radioaktif, yang bisa menentukan jumlah sel darah merah total di dalam tubuh.Kadang

dilakukan biopsi sumsum tulang.

Nilai hematokrit yang tinggi juga bisa menunjukkan polisitemia relatif, dimana jumlah sel

darah merahnya normal tetapi jumlah ciaran di dalam darah adalah rendah. Kelebihan sel

darah merah karena keadaaan lainnya selain polisitemia vera disebut polisitemia sekunder;

seperti yang terjadi pada rendahnya kadar oksigen dalam darah yang merangsang sumsum

tulang untuk menghasilkan lebih banyak sel darah merah.

Karena itu peningkatan jumlah sel darah merah bisa terjadi pada:

1) penderita penyakit paru-paru menahun atau penyakit jantung.

2) perokok

3) orang yang tinggal di daerah pegunungan.

Untuk membedakan polisitemia vera dari polisitemia sekunder, dilakukan pengukuran kadar

oksigen di dalam contoh darah arteri. Jika kadar oksigen rendah, berarti itu adalah suatu

polisitemia sekunder.

Kadar eritripoietin (hormon yang merangsang pembentukan sel darah merah oleh sumsum

tulang) dalam darah juga bisa diukur.

Kadar yang sangat rendah ditemukan pada penderita polisitemia vera, sedangkan pada

polisitemia vera kadarnya normal atau tinggi.

Kadang kista di hati atau ginjal dan tumor di ginjal atau otak menghasilkan eritropoietin,

sehingga penderitanya bisa memiliki kadar eritropoietin yang tinggi dan bisa menderita

polisitemia sekunder.

1. Penatalaksanaan

Terapi Prinsip pengobatan :

a. Menurunkan viskositas darah sampai ke tingkat normal dan mengendalikan eritropoesis

dengan flebotomi

b. Menghindari pembedahan elektif pada fase eritrositik/ polisitemia yang belum terkendali

c. Menghindari pengobatan berlebihan

d. Menghindari obat yang mutagenic, teratogenic dan berefek sterilisasi pada pasien usia muda

e. Mengontrol panmielosis dengan fosfor radioaktif dosis tertentu atau kemoterapi sitostatik

pada pasien di atas 40 tahun bila didapatkan:

1) trombositosis persisten diatas 800.000/ml terutama jika disertai gejala thrombosis

2) leukositosis progresif

3) splenomegali simtomatik atau menimbulkan sitopenia problematic

4) gejala sistemik yang tidak terkendali seperti pruritus yang sukar dikendalikan, penurunan

berat badan atau hiperurikosuria yang sulit diatasi.

A. Flebotomi

Pada PV tujuan prosedur flebotomi adalah mempertahankan hematokrit 42% pada wanita dan

47% pada pria untuk mencegah timbulnya hiperviskositas dan penurunan shear rate. Indikasi

flebotomi terutama untuk untuk semua pasien pada permulaan penyakit dan yang masih

dalam usia subur.

Indikasi:

1. Polisitemia vera fase polisitemia

2. polisitemia sekunder fisiologis hanya dilakukan jika Ht > 55% (target Ht 55%)

3. polisitemia sekunder nonfisiologis bergantung pada derajat beratnya gejala yang ditimbulkan

akibat hiperviskositas dan penurunan shear rate

B. Kemoterapi sitostatika

Tujuannya adalah sitoreduksi

Indikasi:

1. Hanya untuk polisitemia rubra primer (PV)

2. Flebotomi sebagai pemeliharaan dibutuhkan > 2 kali sebulan

3. Trombositosis yang terbukti menimbulkan thrombosis

4. Urtikaria berat yang tidak dapat diatasi dengan antihisatamin

5. Splenomegali simtomatik/ mengancam ruptur limpa.

C. Cara pemberian:

1. Hidroksiurea 800-1200 mg/m2/hari atau 10-15 mg/kg/kali diberikan dua kali sehari. Bila

tercapai target dilanjutkan pemberian secara intermiten untuk pemeliharaan

2. Klorambusil dengan dosis induksi 0,1-0,2 mg/kg/hari selama 3-6 minggu dan dosis

pemeliharaan 0,4 mg/kgBB tiap 2-4 minggu.

3. Busulfan 0,06 mg/kgBB/hari atau 1,8 mg/m2/hari. Bila tercapai target dilanjutkan pemberian

secara intermiten untuk pemeliharaan.

D. Fosfor radioaktif.

P32 pertama kali diberikan dengan dosis 2-3 mCi/m2  IV, bila peroral dinaikkan 25%.

Selanjutnya bila setelah 3-4 minggu pemberian P32 pertama:

1. mendapatkan hasil, reevaluasi setelah 10-12 minggu. Dapat diulang jika diperlukan

2. tidak berhasil, dosis kedua dinaikkan 25% dari dosis pertama, diberikan setelah 10-12

minggu dosis pertama.

3. Pasien diperiksa setiap 2/3 bulan setelah keadaan stabil

E. Kemoterapi biologi (sitokin)

F. Pengobatan suportif

1. Hiperurisemia: allopurinol 100-600 mg/hari

2. Pruritus dengan urtikaria: antihistamin, PUVA

3. Gastritis/ ulkus peptikum: antagonis reseptor H2

4. Antiagregasi trombosit anagrelid

G. Edukasi :

Banyak berolahraga, latihan ringan seperti jalan santai dan jogging dapat

memperlancar aliran darah sehingga dapat mengurangi resiko penggumpalan darah.

Selain itu juga dianjurkan untuk melakukan peregangan kaki dan lutut.

Tidak merokok. Merokok dapat menyebabkan penyempitan pembuluh darah yang

akan meningkatkan resiko serangan jantung dan stroke akibat gumpalan darah.

Merawat kulit dengan baik, untuk mencegah rasa gatal, mandi dengan air dingin dan

segera keringkan kulit.Hindari mandi menggunakan air panas. Jangan biasakan

menggaruk karena dapat menimbulkan luka dan infeksi

Menghindari temperature yang ekstrim. Buruknya aliran darah pada penderita

polisitemia vera menyebabkan tingginya resiko cedera akibat suhu panas dan dingin.

Waspada terhadap luka. Aliran darah yang buruk menyebabkan luka sulit sembuh,

terutama dibagian tangan dan kaki. Periksa bagian tersebut secara berkala.

DAFTAR PUSTAKA

Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. EGC: Jakarta

Guyton, Arthur C. dan Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC

Hoffbrand, A. V. , J.E. Pettit, P. A. H. Moss. Kapita Selekta Hematologi. 2005. Jakarta: EGC

Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius

Kumar,Cotran,Robbins.Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume 2.Jakarta : EGC

Price, Sylvia A. Dan Lorraine M. Wilson. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. 2006. Jakarta: EGC

Sudoyo, Aru W,dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Jakarta: Departemen Ilmu penyakit dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia