pokles tlaku Airbus A 319 OK-NEP

Toto eten bylo provdno v souladu s nazenm Evropskho parlamentu a Rady (EU) . 996/2010, zkonem . 49/1997 Sb., o civilnm letectv a Plohou . 13 k mluv o mezinrodnm civilnm letectv. Jedinm elem je prevence budoucch nehod a incident bez urovn viny i odpovdnosti. Zvren zprva, zjitn a zvry v n uveden, tkajc se leteckch nehod a incident, eventuln systmovch nedostatk ohroujcch provozn bezpenost, maj pouze informativn charakter a nemohou bt pouity jinak ne jako doporuen pro realizaci opaten, kter by zabrnila vzniku dalch leteckch nehod a incident s obdobnmi pinami. Zhotovitel Zvren zprvy vslovn prohlauje, e Zvren zprva neme bt pouita pro stanoven viny i odpovdnosti v souvislosti s urenm pin leteck nehody i incidentu a neme bt pouita ani pro uplatnn nrok v ppad vzniku pojistn udlosti.

STAV PRO ODBORN ZJIOVN PIN LETECKCH NEHOD

Beranovch 130 199 01 PRAHA 99

CZ-14-587

ZVREN ZPRVA

o odbornm zjiovn pin vnho incidentu letadla Airbus A319-112, pozn. zn. OK-NEP,

v prostoru FIR Sofie a FIR Istanbul, dne 19. 9. 2014.

Praha Duben 2015

2

Seznam pouitch zkratek:

A/THR - Automat tahu

ACMS - Systm sledovn stavu letadla

AMM - Pruka pro drbu

AP - Autopilot

APP - Pibliovac stanovit zen

ATCo - dc letovho provozu

ATPL (A) - Prkaz dopravnho pilota letoun

ATS - Letov provozn sluby

BGS VOR - VKV vesmrov majk Burgas

CAB ALT - Kabinov vka

CAVOK - Dohlednost, oblanost a stav poas jsou lep, ne stanoven hodnoty nebo podmnky

CPC - Pota regulujc kabinovou vku

CPT - Kapitn

CVR - Zznamnk zvuk v kabin

SA a.s. - esk aerolinie

CSAT a.s. - Czech Airlines Technics

DFDR - Digitln zapisova letovch daj

E - Vchod (svtov strana)

E/WD - Displej pro zobrazen vstrah a parametr motoru

ECAM - Centralizovan systm monitorovn letadla

ECS - Systm zen ivotnch podmnek v kabin letadla

FD - Letov pota

FIR - Letov informan oblast

FL - Letov hladina

FSQ - tvar bezpenosti a kvality letovho provozu

ft - Stopa (jednotka dlky 0,3048 m)

h - Hodina (jednotka asu)

hPa - Hektopascal (jednotka atmosfrickho tlaku)

3

HDG - Smr, kurz

ILS - Systm pro pesn piblen a pistn

kg - Kilogram (jednotka hmotnosti)

kt - Uzel (jednotka rychlosti 1,852 km h-1)

LBBG - Letit Burgas, Bulharsko

LBSR - FIR SOFIA, Bulharsko

LC - Traov pezkouen pilota

LKPR - Letit PRAHA/Ruzyn

LTAA - FIR ANKARA, Turecko

LTBB - FIR ISTANBUL, Turecko

M - Machovo slo

MAY DAY - Frze ohlen nouzov situace

MEL - Seznam minimlnho vybaven

METAR - Pravideln leteck meteorologick zprva

MHz - Megahertz (jednotka frekvence)

min - Minuta (jednotka asu)

MP - Postup drby

MPS - Metr za sekundu

N - Sever (svtov strana)

NIL - dn

NOSIG - Bez vznamn zmny

OFV - Odpoutc ventil

PAX - Cestujc

PFR - Poletov zprva

PR - Tlak

psi - Jednotka tlaku

QNE - Hladina vztaen k nastaven vkomru na 1013,2 hPa

RWY - Drha

SB - drbov bulletin

SD - Zobrazen systm

SDAC - Pota zpracujc diskrtn data

4

s - Sekunda (jednotka asu)

SEL - Voli

SIM - Pezkouen pilota na trenaru

SSFDR - Zapisova letovch dat s pevnou pamt

SV - Bezpenostn ventil

t - as

THR IDLE - Volnobh

THSA - Pracovn vlec stabiliztoru

TL-PR - Oddlen Technika letadel - Provoz

TSM - Pruka pro een zvad

TWR - Letitn zen

TWY - Pojezdov drha

UDYZ - Letit Jerevan

UTC - Svtov koordinovan as

ZPLN - stav pro odborn zjiovn pin leteckch nehod

V/S - Vertikln rychlost

VHF - Velmi krtk vlny

VRB - Promnliv

WQAR - Zapisova letovch dat

Z - Indiktor asu UTC

5

A) vod

B) Informan pehled Dne 20. z 2014 obdrel ZPLN od SA oznmen o vnm incidentu letadla A319, poznvac znaky OK-NEP, kter se stal ve FIR Sofie a FIR Istanbul.

Bhem obchodnho letu z LKPR do UDYZ dolo ve FL370 nad vodn plochou ernho moe k nhlmu a vznamnmu poklesu tlaku v kabin letadla. Posdka provedla ppravu kabiny na nouzovou situaci. Dle provedla nouzov klesn do FL100 s nslednm pistnm na LBBG bez dalch problm. Ke zrann posdky ani cestujcch nedolo.

Pinu udlosti zjiovala komise ZPLN ve sloen:

Zvrenou zprvu vydal:

STAV PRO ODBORN ZJIOVN PIN LETECKCH NEHOD Beranovch 130 199 01 PRAHA 99 dne 27. dubna 2015

C) Hlavn st zprvy obsahuje: 1. Faktick informace 2. Rozbory 3. Zvry 4. Bezpenostn doporuen 5. Plohy

Provozovatel letadla: esk aerolinie a.s. Vrobce a model letadla: Airbus Industrie, A319-112 Poznvac znaka: OKNEP Msto udlosti: FIR Sofie a FIR Istanbul, oblast ernho moe Datum: 19. 9. 2014 as: 22:56 UTC, dle vechny asy v UTC

Pedseda komise: Ing. Josef PROCHZKA lenov komise: Ing. Viktor HODA Ing. Milo TRNKA, CSAT a.s., TL-PR Ladislav MUSIL, SA a.s., FSQ

6

1. Faktick informace 1.1 Prbh udlosti

1.1.1 Popis udlosti z vpovdi posdky, z vyhodnocen daj palubnho zapisovae, radarovho zznamu a zznamu radiokorespondence.

Dne 19. z 2014 mla posdka letadla Airbus A319, pozn. znaky OK-NEP, provst obchodn let z LKPR na UDYZ. Pedletov pprava posdky a nastoupen cestujcch probhlo standardn. Pilotem letcm na tomto seku trati byl kapitn letadla. Vzlet z letit LKPR byl proveden v 21:21:08 a probhal v noci.

Bhem letu ve FL370 v ase 22:56, cca v polovin plnovanho letu, posdka zaznamenala nhlou vraznou zmnu v petlakovn kabiny s nrstem CABIN V/S (podle dodatenho vpotu okolo hodnoty +10 000 ft/min) bez jakkoliv pedchoz signalizace nebo varovn. Krtce pot dolo k signalizaci ECAM - CAB PRESS EXCESS CAB ALT.

Na obrazovce SD (System Display) byl registrovn oteven SV. Piloti si nasadili kyslkov masky. V uvedenm ase posdka vyhlsila nouzov signl MAY DAY a zahjila, 25 s od varovn signalizace na ECAM, nouzov klesn do FL100.

V dob zahjen klesn ji probhala tsov komunikace, v rmci kter ATCo SOFIA RADAR, na zklad radarovho zobrazen, podal v 22:57 o zastaven klesn ve FL 330 z dvodu konfliktnho provozu ve FL 310 letcho z lev strany klesajcho A319. Pilot letc, s ohledem na tento provoz, provedl zmnu kurzu o 30 doleva. Pi tomto manvru posdka pouze zmrnila klesn a zavela SPEED BRAKES. Bhem cca 30 s obdrela posdka povolen k dalmu klesn, pi kterm byly pi prletu FL 280 vysunuty SPEED BRAKES. Vsledn zdren klesn v dsledku tohoto manvru bylo, na zklad analzy letovho zapisovae, cca 30 s. Dal klesn probhalo standardn pi rychlosti 335 kt s prmrnou vertikln rychlost -4 500 ft/min. Posdka v prbhu klesn zaregistrovala hodnotu kabinov vky 16 800 ft. FL140 byla proltnuta v ase 23:03, 6 min 25 s po zahjen nouzovho klesn. Ve 23:06 posdka ohlsila dosaen FL 100. Na tto hladin vykazoval systm petlakovn normln innost. Posdka zadala pokraovat na bod ARPEM (LTAA, kurz cca 150), SOFIA RADAR toto povolil. Na dotaz SOFIA RADAR ve 23:07 o dalm zmru, posdka podala o jedno a dvouminutov strpen. Ve 23:10 SOFIA RADAR pedal A319 informaci o tom, e v ppad ztrty spojen na jeho frekvenci m A319 navzat spojen na frekvenci 128,450 MHz (ANKARA CONTROL). Tuto informaci posdka potvrdila. Ve 23:13 posdka A319 informovala SOFIA RADAR o svm zmyslu pistt na letiti LBBG. SOFIA RADAR tento mysl potvrdil a vydal instrukci pokraovat na BGS VOR. Tuto instrukci posdka potvrdila. V prbhu dalho letu na letit LBBG posdka dostvala od ATS SOFIA RADAR, BURGAS APP a BURGAS TWR informace o poas, zpsobu piblen a pistn na LBBG. V prbhu tto radiokorespondence posdka upesnila ve 23:18 dvod pistn na LBBG s vydnm technick asistence, ne lkask. Ve 23:19 posdka ohlsila not emergency landing, ve 23:30 negativ emergency a ve 23:37 informovala ATS o normal landing. V ase 23:41 posdka oznmila no special assistance, no emergency landing, normal landing. Jako dvod pistn na LBBG uvedla v 23:42 problm s petlakovnm letadla. Na dotaz ATS, ve 23:47 oznmila poadavek pouze na technickou asistenci. Posdka byla vektorovna pro ILS piblen pro RWY 22. Pistn letadla bylo v 23:53 bez dalch problm.

7

1.1.2 Popis udlosti leny kabinov posdky

Piblin 1 hod 40 min po vzletu, po ukonen servisu a po ztlumen osvtlen v kabin pro non let, zaznamenali palubn prvod intenzivn nepjemn tlak (zalhn) v uch. Rozsvtilo se osvtlen kabiny na 100%, vypadly kyslkov masky a spustilo se automatick hlen doprovzejc aktivaci stacionrnho kyslkovho systmu. Kapitn vydal povel attention crew emergency descent. Dal innost palubnch prvodch byla v souladu s postupy uvedenmi v Provozn pruce provozovatele.

Piblin po 8 minutch od vypadnut masek kapitn vydal povel cabin crew, emergency descent completed. Palubn prvod okamit zkontrolovali stav cestujcch. Po zdravotn strnce byli v podku. Poskytnut penosnch kyslkovch pstroj ani jin zdravotn pe nebylo nutn. Mnoz cestujc vak potebovali uklidnit a vysvtlit situaci. Zajmali se pedevm o to, zda trup letadla nebyl pokozen, zda letadlo nebylo zasaeno stelou s ohledem na probhajc konflikt na Ukrajin, zda pracuj oba motory, zda nebude nsledovat pistn na vod, kudy letadlo aktuln let, kde je Burgas. Cestujc u okennch nouzovch vchod se dotazovali na nezvykl zvuky v souvislosti se zmnou tlaku. Dal byli znepokojeni zpachem pipomnajc spleninu v souvislosti s aktivac velkho potu chemickch vyvje kyslku. Dle vyjadovali obavy, zda v letadle neho. Byla jim vnovna individuln pe a nabdnuty npoje. Vichni palubn prvod setrvali v kabin cestujcch a do piblen na LBBG. Celkov situace byla komplikovan tm, e pevn st cestujcch komunikovala pouze rusky. Let byl dokonen bez dalch problm.

Obr. 1: Mapa prostoru udlosti s vyznaenou trat letu

Depressurization

MAY DAY

8

Obr. 2: Snmek obrazovky radarovho zznamu v ase 22:56, ohlen MAY DAY.

Obr. 3: Snmek obrazovky radarovho zznamu v ase 23:15 zatka na BGS VOR

Zrann osob

Zrann Posdka Cestujc Ostatn osoby

(obyvatelstvo apod.)

Smrteln 0 0 0 Tk 0 0 0 Lehk/bez zrann 0/5 0/94 0/0

9

1.2 Pokozen letadla K pokozen letadla nedolo.

1.3 Ostatn kody NIL 1.5 Informace o posdce 1.5.1 Kapitn

Pilotn praxe:

Nlet hodin za poslednch 24 hodin za poslednch 90 dn celkem

jako CPT na A319/320 4:43 220:22 1 240

jako CPT 4:43 220:22 5 348

celkov 4:43 220:22 9 137

Kapitn ml ped slubou odpoinek v dlce 11 h 40 min a v dob udlosti byl ve slub 3 h 05 min.

Posledn pezkouen absolvoval v rozsahu LC 07. 06. 2014 a SIM 31.05.2014. Ob pezkouen s vsledkem PASSED.

1.5.2. Kapitn/velitel letadla

Pilotn praxe:

Nlet hodin za poslednch 24 hodin za poslednch 90 dn celkem

jako CPT na A319/320 0:00 134:21 5 574

jako CPT 0:00 134:21 10 207

celkov 0:00 134:21 12 299

Kapitn/velitel letadla ml ped slubou odpoinek v dlce vce ne 5 dn a v dob udlosti byl ve slub 3 h 05 min.

Posledn pezkouen absolvoval v rozsahu LC 27.06.2014 a SIM 27.04.2014. Ob pezkouen s vsledkem PASSED.

Vk / pohlav: 44 let / mu Prkaz zpsobilosti: ATPL (A) platn,

kvalifikace CPT A319/A320 platn Osvden zdravotn zpsobilosti: 1. tdy, platn

Vk / pohlav: 49 let / mu Prkaz zpsobilosti: ATPL (A) platn,

kvalifikace CPT A319/A320 platn Osvden zdravotn zpsobilosti: 1. tdy, platn

10

1.6 Informace o letadle 1.6.1 Zkladn informace o letadle

Letadlo Airbus A319-112 je dvoumotorov samonosn dopravn dolnoplonk.

1.6.2 Pohonn jednotka

Pro pohon letadla byly pouity dva motory CFM International.

1.6.3 Provoz letadla

Letadlo bylo pouvno pro pepravu cestujcch na krtk a stedn trat se stanovenou hodnotou maximln pistvac hmotnosti 62 500 kg.

V obdob od 5. z do 19. z 2014 byla na letadle provedena revize po 6 letech provozu v rozsahu 4C, IL, R1.

V prbhu revize se neprovdly dn prce ani testy na systmu petlakovn letadla. V zadnm technickm prostoru, kde jsou instalovny SV, se provdly nsledujc prce:

- inspekce zadn tlakov pepky (MP poloky 535101 01-1-300 a 535121-01-1-000), na kter jsou nainstalovny SV,

- inspekce THSA (MP poloky 551001-01-1-300 a 274100-01-1-000, atd.), - instalace kabele CVR Datalink provision, dle SB 23-1491, - inspekce upevnn zadnho bufetu, piem bufet nebyl demontovn.

Posledn drba byla provedena dne 19. 09. 2014 v rozsahu WEEKLY CHECK a LINE CHECK, pi nletu 20 134 hodin a 10 765 cykl. Od tto drby do vzniku udlosti naltalo letadlo 2 hod 05 min a 1 vzlet.

Po proveden revize a posledn drby bylo letadlo uvolnno do provozu a dle bylo provozovno v souladu s MEL 21-63-03A (Hot Air Pressure Valve Check Closed).

Typ / model: Airbus A319 / A319-112 Poznvac znaka: OK-NEP Vrobce: Airbus Industrie Vrobn slo: 3660 Rok vroby: 2008 Celkov nlet hodin: 20 137 Poet cykl celkem: 10 766 Osvden kontroly letov zpsobilosti: platn Zkonn pojitn: platn

Motor . 1 - typ: CFM 56-5B Vrobn slo: 697954 Rok vroby: 2008 Celkov poet odpracovanch hodin: 20 137 Celkov poet odpracovanch cykl: 10 766

Motor . 2 - typ: CFM 56-5B Vrobn slo: 697956 Rok vroby: 2008 Celkov poet odpracovanch hodin: 20 137 Celkov poet odpracovanch cykl: 10 766

11

1.6.4 Prce na LBBG po pistn

Po pistn byly techniky CSAT provedeny inspekn prce na SV, OFV a v jejich

bezprostednm okol dle TSM 21-31-00-810-809.

Pi tchto prohldkch nebyla nalezena dn pokozen nebo jin zvady, kter by

mohly zpsobit tak vznamn pokles tlaku v kabin.

1.6.5 Prce na LKPR po pistn

Vzlet z LBBG k technickmu peletu na LKPR byl proveden 21.9.2015 v 16:41:50. Po pistn se na letadle pokraovalo v odstraovn zvady dle TSM 21-31-00-810 808-A, 21-31-00-810-809-A, 21-51-00-810-809-A a 31-54-00-810-931-A. Po tchto provedench pracch byly vymnny oba SV dle AMM 21-31-52-400-001 a byl vymnn OFV dle AMM 21-31-51-400-001. Pro poteby zjiovn pin udlosti byly demontovny zapisovae SSFDR a CVR dle 23-71-35-400-002 a 31-33-55-400-002 za elem jejich vyhodnocen. Z dvodu pouit kyslkovch masek v kabin cestujcch byly instalovny nov PAX O2 genertory dle AMM 35-21-41. 1.6.6 Posouzen technickho stavu a funknosti SV

Oba ventily byly na letadle nainstalovny od vroby. Po dobu provozu nemly zvadu. Po vyjmut z letadla byly odeslny vrobci spolu s podrobnm popisem prbhu udlosti. Tam byla provena jejich innost v laboratornch podmnkch. Oba ventily pracovaly spolehliv a v souladu s technickmi poadavky a byly shledny jako No Failure Found. Pi funknch testech se ventily neotevely pod hodnotu ni ne 8,4 psi.

Po jejich rozebrn bylo zjitno v prostorech pneumatick regulace, pedstavujc dc st ventil, nepatrn mnostv kapaliny, s nejvt pravdpodobnost vody. Na zklad tto skutenosti byla provedena detailn prohldka tles ventil a tsnn. Prohldkou nebyly zjitny dn trhliny v tlesech, ani pokozen jejich tsnn. Vrobcem ventil bylo konstatovno, e jedinm zpsobem, jak se mohla dostat kapalina do vnitnho prostor dcch st ventil bylo cestou port statickho tlaku. Ventily byly nainstalovny na pepce oddlujc hermetick prostor zadnho bufetu, kter je soust vytpn a klimatizovan kabiny letadla a nehermetick prostor zadnho technickho seku, kde se nachzely i porty statickho tlaku.

1.6.7 Posouzen technickho stavu a funknosti OFV

Nzev: Safety Valve Vrobce: Nord-Micro Typov oznaen: 9024-15704-03 Vrobn slo: 0832245 a 0832246 Rok vroby: 2008 Celkov poet odpracovanch hodin: 20 137 Celkov poet odpracovanch cykl: 10 766

Nzev: Outflow Valve Vrobce: Nord-Micro Typov oznaen: 20790-03AC Vrobn slo: 0873201 Rok vroby: 2008 Celkov poet odpracovanch hodin: 20 137 Celkov poet odpracovanch cykl: 10 766

12

Pi podrobn prohldce ventilu bylo nalezeno pokozen motoru zabezpeujcho innost ventilu pouze v mdu MANUAL. Tento nlez byl vyhodnocen jako drobn zvada bez vlivu na vznik a prbh udlosti. innost ventilu pi jeho proven funknosti byla pln v souladu s technickmi poadavky.

Obr. 4: Umstn SV, pohled v zadnm technickm prostoru

Obr. 5: Umstn SV, pohled v kabin

Porty statickho tlaku SV

SV

Zadn tlakov pepka mezi petlakovanou

kabinou a zadnm technickm prostorem

Porty statickho tlaku

13

Obr. 6: Schma SV a jejich umstn v letadle

1.7 Meteorologick situace Vpis ze zprv METAR z leteck meteorologick stanice Burgas (LBBG), Bulharsko: 191930Z 02001MPS CAVOK 16/11 Q1023 NOSIG 192000Z VRB02MPS CAVOK 15/12 Q1023 NOSIG 192030Z VRB01MPS CAVOK 15/11 Q1023 NOSIG 192130Z 25002MPS CAVOK 14/11 Q1023 NOSIG 192200Z 25002MPS CAVOK 14/12 Q1023 NOSIG 192230Z 26002MPS CAVOK 14/12 Q1022 NOSIG 192300Z 25002MPS CAVOK 13/12 Q1022 NOSIG 192330Z 26002MPS CAVOK 13/11 Q1022 NOSIG 200000Z 25002MPS CAVOK 13/11 Q1022 NOSIG

1.8 Radionavigan a vizuln prostedky NIL

Kabinov prosted

Prosted technickho seku

Zadn tlakov pepka

Port statickho tlaku

Pneumatick regultor SV

14

1.9 Spojovac sluba Spojen bylo vedeno na frekvencch SOFIA RADAR 134,7 MHz, Burgas APP 125,1 MHz a Burgas TWR 118.0 MHz. 1.10 Informace o letiti LBBG je veejn mezinrodn letit s nadmoskou vkou 135 ft. Zempisn souadnice vztanho bodu N 4234.2, E 2730.9. Vybran fyzikln vlastnosti drah:

Oznaen RWY

Zempisn smr Rozmr RWY Povrch

RWY a TWY

04 040 3200 x 45 m beton 22 220 3200 x 45 m beton

1.11 Letov zapisovae a ostatn zznamov prostedky Pro vyhodnocen prbhu letu a popisu zmny relevantnch parametr tkajcch se vzniku a prbhu udlosti mla komise k dispozici zznamy z CVR, z palubnho zznamovho zazen WQAR a havarijnho zapisovae DFDR. Zznamy dat byly dobe iteln.

V ppad CVR byl sice zznam vyhodnocen, ale v ase udlosti nebyl zachovn z dvodu doby trvn od vzniku udlosti do pistn na LBBG.

V ppadech WQAR a DFDR byly zznamy vyhodnoceny, ale z hlediska zaznamenanch parametr nebyly vyuiteln pro identifikaci vzniku a prbhu zvady. Tuto skutenost potvrdil i vrobce letadla.

K zskn informac tkajc se vzniku a prbhu udlosti vychzela komise z parametr zskanch ze systmu automatickho monitorovn stavu letadla za letu (ACMS) prostednictvm ECS 19 Report a z vpisu z centralizovanho systmu zobrazovn zvad (CFDS) prostednictvm PFR.

1.11.1 Tab. 1: Vybran parametry udlosti z vyhodnocenho zznamu WQAR

15

1.11.2 asov sled udlosti ze zznamu letovch dat: 22:56:09 FL370, rychlost 0,78M, autopilot AP1 pipojen, 1FD2, A/THR zapnut,

dolo k indikaci Master Warning + CAB PRESS FAULT 22:56:35 Provedena komunikace na VHF1, THR IDLE, zahjeno klesn

s nastavenm FL 100 22:57:51 Zasunuty Speedbrakes ve FL 335, s nastavenm kurzem 096,

THR IDLE 22:58:21 FL 321, SELECT FL 240, THR IDLE, V/S 3 120 ft/min 22:58:46 FL 314 provedena komunikace na VHF1, SELECT FL 100 22:59:59 FL 275 vysunuty Speedbrakes, V/S max 6 360 ft/min ve FL 228 23:03:34 FL117 zasunuty Speedbrakes, Cabin Press NOFALT 23:05:07 Dosaena FL 100 23:39:28 Oputna FL 100 a pokraoval divert do LBBG 23:53:00 Provedeno pistn v LBBG 1.11.2 Parametry zskan z ACMS Relevantn parametry vztahujc se ke vzniku zvady byly zskny z ECS 19 Report, co je hlen, kter na letadle pi nestandardn konfiguraci automaticky zaznamenv peddefinovan parametry dle typu nastal konfigurace v ase udlosti t a t -15 s Pehled zaznamenanch parametr je uveden v nsledujc tabulce:

Parametr as t -15sec as t

Altitude 37011 ft 36964 ft

System in control 1 CPC1 1 CPC1

CPC System fault 2 - Operational 2 - Operational

Cabin V/S 00000 ft/min 06350 ft/min

Cabin Differential Press 079 (7,9psi) 070 (7,0psi)

Cabin altitude 07488 ft 09744 ft

Outflow valve position 007% open 000% open

1.11.3 Data zskan z CFDS Ze systmu CFDS na PFR byly po letu zskny nsledujc data:

- CAB PR EXCESS CAB ALT

- CAB PR SAFETY VALVE OPEN

- SDAC2:NO CPC1 ANALOG SIGNAL

16

1.12 Popis msta vnho incidentu Vznik a prbh vnho incidentu se udl ve vzdunch prostorech LBSR, LTBB, LTAA. 1.13 Lkask a patologick nlezy NIL 1.14 Por NIL 1.15 Ptrn a zchrana NIL 1.16 Testy a vzkum NIL 1.17 Informace o provoznch organizacch Provozovatel pedmtnho letadla ml platn Osvden leteckho provozovatele. Organizace CSAT provdjc drbu a opravy pedmtnho letadla provozovatele mla platnou licenci na jejich provdn.

1.18 Doplkov informace NIL 1.19 Zpsoby odbornho zjiovn pin Odborn zjiovn pin vnho incidentu probhalo podle pedpisu Annex 13.

2. Rozbory 2.1 Rozbor zkladnch faktickch informac Posdka letadla mla platn prkazy zpsobilosti pilota dopravnch letoun, s platnou odpovdajc kvalifikac.

Osvden zdravotn zpsobilosti I. tdy mla letov posdka platn.

Letadlo mlo platn osvden kontroly letov zpsobilosti a platn zkonn pojitn.

2.2 Postup letov posdky Pprava letov posdky k letu probhla standardnm zpsobem. Prbh letu, a do asu vzniku udlosti, nenaznaoval nic, co by mohlo upozornit na zvadu systmu petlakovn letadla.

17

Po vzniku udlosti posdka provedla nouzov klesn v souladu s FCOM A320 (provozn prukou pro letov personl A320). Na dost ATC peruila toto klesn na cca 30 s. Podle radarovho zznamu se v trajektorii letadla v nouzi nachzel konfliktn provoz ve FL 310.

Komise nezjiovala dvod rozhodnut ATC peruit klesn A319 v nouzi vi provozu ve FL 310.

Celkov as nouzovho klesn z FL 370 do FL 100 byl cca 8 min. Posdka pokraovala ve FL 100 kurzem 150 na ARPEM cca 6 min. Nsledn provedla zatku doleva na BGS VOR do kurzu 270. Na piblen pro pistn na LBBG byla posdka vektorovna do ILS RWY 22. 2.3 Postup kabinov posdky Kabinov posdka provedla vechny postupy pro nouzovou situaci v souladu s Provozn prukou provozovatele.

Vichni lenov kabinov posdky uvedli, e po zataen za masku, bezprostedn po aktivaci kyslkovho genertoru, byla dodvka kyslku ni. V dostatenm mnostv zaal proudit a po nkolika sekundch. Stresov zt cestujcch byla pravdpodobn zpsobena neobvyklm prbhem letu doprovzenm neznmm zpachem v souvislosti s aktivac genertor kyslku, automatickm zasunutm obrazovek AirShow a strachem z monho teroristickho toku. Situaci komplikovala i jazykov barira mezi pevn rusky hovocmi cestujcmi a kabinovou posdkou.

Po obdren informace, e letadlo m pouze technickou zvadu, se cestujc pekvapiv rychle uklidnili. 2.4 Pravdpodobn prbh technick zvady Od vzletu v 21:20 do asu 22:55:51 probhal let standardnm zpsobem a bez jakchkoliv zvad. Letadlo se nachzelo v aktuln vce 37 011 ft, systm petlakovn byl zen CPC1, kabinov vka byla 7 488 ft, rozdl tlak byl 7,9 psi, OFV byl oteven na 7% a zmna kabinov vky byla 0 ft/min.

V ase 22:56:09 na FL 370 byla pravdpodobn ptomnost kapaliny a jejm stenm zamrznutm v prostoru pneumatickho regultoru SV ovlivnna sprvn funkce jeho zen, m dolo k nhlmu oteven jednoho nebo obou SV. Systm petlakovn zaznamenal nhl snen tlaku v kabin letadla a v pilotn kabin se rozsvtila signalizace MASTER WARNING.

Souasn se v pilotn kabin tato zvada projevila zobrazenm zprvy:

- na ECAM - CAB PRESS EXCESS CAB ALT, znamenajc pekroen kabinov vky 9 550 ft

Nsledn se zobrazily dal zprvy:

- na E/WD - SAFETY VALVE OPEN, kter nastv, kdy nen SV pln zaven vce ne 1 minutu

- na SD - SV AMBER, znamenajc - oteven jednoho nebo obou SV - OFV GREEN, znamenajc sprvnou funkci OFV

Systm petlakovn, zen CPC 1, reagoval na tuto zmnu sprvn uzavenm OFV, kter byl krtce pedtm oteven na 7%.

18

Po sklesn na FL100 zaal systm petlakovn pracovat standardnm zpsobem a nsledn prbh letu a pistn na LBBG probhly bez dalch problm.

2.5 Ptomnost kapaliny v SV

Kapalina, kter byla zjitna v obou SV se do prostoru dc sti ventil mohla dostat vnj kontaminac nebo kondenzac vzdun vlhkosti. Podle vyjden vrobce letadla jedinou monost jak k tomu mohlo dojt bylo cestou port statickho tlaku z nehermetickho prostoru.

Ke kontaminaci z vnjho prosted mohlo dojt nap.:

- bhem provdn prac v zadnm technickm prostoru - v prbhu vnjho myt letadla - v prbhu odmrazovn letadla

Ke kondenzaci vzdun vlhkosti mohlo dojt vlivem rozdlnch teplot, v prostoru hermetick a nehermetick sti letadla, kterm jsou ventily vystaveny pi letu ve vysok nadmosk vce.

V vahu pipad i kombinace pedchozch monost.

2.6 Provozn omezen letadla Stanoven maximln pistvac hmotnost letadla byla 68 500 kg. S ohledem na spotebovan palivo 7 060 kg byla hmotnost i centr letadla v dob pistn v limitech.

K pekroen dnch provoznch omezen letadla nedolo. 2.7 Vliv povtrnostnch podmnek Meteorologick podmnky byly vyhovujc k proveden plnovanho obchodnho letu.

3. Zvry 3.1 Komise dospla k nsledujcm zvrm. 3.1.1 Letov a kabinov posdka letadla

mla platn prkazy zpsobilosti a platnou odpovdajc kvalifikaci, mla platn osvden zdravotn zpsobilosti, byla zpsobil k proveden plnovanho obchodnho letu, postupovala pi een zvady v souladu s postupy v Provozn pruce

provozovatele a pouila nouzov postupy v n uveden. 3.1.2 Letadlo

mlo platn osvden kontroly letov zpsobilosti, mlo platn pojitn, pistvalo s hmotnost men ne byla maximln pistvac hmotnost. Nedolo

k pekroen provoznch omezen,

19

mlo pi letu na FL370 nhlou a vraznou zmnu v petlakovn kabiny s nrstem CABIN V/S (podle vpotu okolo hodnoty +10 000 ft/min) bez jakkoliv pedchoz signalizace nebo varovn, zpsobenou samovolnm chybnm otevenm SV.

3.1.3 Meteorologick podmnky

nemly vliv na vznik a prbh udlosti. 3.2 Piny Pinou vnho incidentu bylo samovoln oteven jednoho nebo obou SV bez pedchoz signalizace. Toto bylo s nejvt pravdpodobnost zpsobeno ptomnost ble nespecifikovan kapaliny a jej zamrznut v dc sti SV. V dsledku oteven SV dolo k nhl a vrazn zmn v petlakovn kabiny letadla.

dnou z pedpokldanch monost vskytu kapaliny v SV se nepodailo prokazateln objasnit.

4. Bezpenostn doporuen Bez bezpenostnho doporuen.