-
cg*ro(a;ou-"s6
tsRIS KesehatanBadan Penyelenggara Jaminan Sosial
Nomor : 296 A/11.0110215Perihal : Daftar Obat Program Rujuk
Balik Tahun 2015
Yth, Direktur Rumah SakitFaskes Lanjutan BPJS
KesehatandiTempat
Surabaya, 4 Februari 201 5
BPJS Kesehatan sebagai lembaga badan hukum publik yang
bertanggung jawablangsung kepada Presiden (vide pasal 7 ayal 2
Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011)mengucapkan terima kasih atas
kerjasama yang terjalin baik dan pelayanan yang telahdiberikan
kepada peserta BPJS selama ini.
Sehubungan dengan pelaksanaan Program Rujuk Balik bagi penderita
penyakit kronisyang sudah stabil kondisinya dari Fasilitas
Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan ke FasilitasKesehatan Tingkat
Pertama sesuai dengan Permenkes no 28 tahun 2014, bersama ini
kamisampaikan sebagai berikut :1. Terlampir daftar obat dalam
Formularium Nasional yang dapat diresepkan untuk Program
Rujuk Balik tahun 2015.2. Obat Program Rujuk Balik terdiri dari
:
a) Obat UtamaObat utama adalah obat kronis yang diresepkan oleh
Dokter Spesialis/Sub Spesialis diFaskes Rujukan Tingkat Lanjutan
dan tercantum pada Formularium Nasional untukobat Program Rujuk
Balik.
b) Obat TambahanObat tambahan adalah obat yang mutlak diberikan
bersama obat utama untukmengatasi penyakit penyerta atau mengurangi
efek samping akibat obat utama.Contoh: Pemberian Vitamin 86 pada
pasien TB yang mendapatkan terapi OAT.
3. Agar pasien dengan diagnose kronis dimana kondisinya sudah
stabil dapat dirujuk balikuntuk dilanjutkan perawatannya di
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
4. Peserta dirujuk balik ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
sekurang-kurangnya selama 6bulan, namun tidak menutup kemungkinan
jika dalam waktu kurang
Kantor Cabang Utama Surabayajl. Raya Dharmahusada Indah
No.2Surabaya 60285 - Jawa TimurTelp. (031) 5947747 (Hunting) Fax.
(031-) 5997126wwwbpjs-kesehata n.go.id
-
dari 6 bulan Dokter faskes tingkat pertama mendiagnosa bahwa
kondisi peserta tidak stabil,maka peserta dapat dirujuk kembali ke
fasilitas kesehatan tingkat lanjutan (RS).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih
/{ Kepala,,"'l
,/ '*Y/ I Made e'u;a YasaDD/dh/PK.01.01 {-
-
DAFTAR OBAT FORMULARIUM NASIONAL
UNTUK PROGRAM RUJUK BALIK ERA JKN
Peresepan Obat Program Rujuk Balik terdiri dari:1 Obat Utama2
ObatTambahan
Definisi obat Utama adalah obat kronis yang diresepkan oleh
Dokter spesialis/sub spesialis di Faskes Rujukan Tingkat
Lanjutandan tercantum pada Formularium Nasionar untuk obat program
Rujuk Barik
Definisi obat tambahan adalah obat yang mutlak diberikan bersama
obat utama untuk mengatasi penyakit penyerta atau mengurangiefek
samping akibat obat utama. Contoh: Pemberian Vitamin 86 pada pasien
ra yang mendapatkan terapi oAT
A. OBAT UTAMA
No. Nama GeneriUSediaan dan Kekuatan/Restriksi penggunaan
Peresepan Maksimalf,BAT UNTUK PENYAKIT DIABETES MELLITUS
Anti Diabetes OraL
1 Akarbose
1 iab 50 mg 90 tab/bulan
2 tab 100 mg 60 tab/bulan2 Glibenklamid
1 tab 2,5 mg
2 tab 5 mg
2 Gliklazid
1 tab MR 30 mg 30 tab/bulan
2 tab SR 60 mg 30 tab/bulan
3 lab 80 mg 60 tabibulan
3 Glimepirid
1 tab 1 mg 60 tab/bulan
2 :ab 2 mg 60 tabibulan
3 tab 3 mg 60 tab/bulan
4 tab 4 mg 30 tab/bulan
4 Glipizid
1 tab 5 mg 90 tab/bulan
2 tab 10 mg 90 tab/bulan
-
No. Nama GeneriUSediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan
Peresepan Maksimal
5 Glikuidon
Untuk pasien diabetes melitus tipe 2 dengan gangguan fungsi
ginjal ringan sampaiberat.
1 lab 30 mg
6 Vletformin
tab 500 mg 90 tab/bulan
2 tab 850 mg 60 tab/bulan
Anti Diabetes Parenteral
1 Human insulin* :
Dalam kondisi tertentu, Dokterdi Faskes Tingkat Pertama
a) Untuk diabetes melitus tipe t harus dimulai dengan human
insulin.
b) //anita hamil yang memerlukan insulin maka harus menggunakan
human insulin
1 shod acting
nj 100 Ul/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill
cartridge )Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka diabetes
melitus tipe 2 dapat langsungdiberikan insulin.
dapat melakukan penyesuaiandosis lnsulin hingga 20 lU/hari.
2 intermediate acting
inj 100 Ul/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill
cartridge )Untuk diabetes melitus tipel atau tipe 2 yang tidak
terkendali dengan golongansulfonil urea dan obat diabetes oral.
3 mix insulin
inj '100 Ul/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill
cartridge )
2 Analog insulin* :
Dalam kondisi tertentu, Dokter
1 rapid acting
inj 100 UlimL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill
cartridge )Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka diabetes
melitus tipe 2 dapatanosuno diberikan insulin.
2 long acting di Faskes Tingkat Pertamadapat melakukan
penyesuaian
inj 100 Ul/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill
cartridge ) dosis lnsulin hingga 20 lU/hari.
Untuk diabetes melitus tipel atau tipe 2 yang tidak terkendali
dengan golongansulfonil urea dan obat diabetes oral.
3 mix insulin
inj 100 Ul/ml (kemasan vial, cartridge disposible , penfill
cartridge )
-
No. Nama GeneriUSediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan
Peresepan Maksimal
Anti Hipertensi
1 Amlodipin
1 tab 5 mg 30 tab/bulan
2 tab 10 mg 30 tab/bulan
2 Atenolol
1 tab 50 mg 30 tab/bulan
2 tab 100 mg 30 tab/bulan
3 3isoprolol
Hanya untuk kasus hipertensi
1 tab 5 mg 30 tab/bulan
4 Diltiazem
iab 30 mg 60 tab/bulan
2 kaps SR 100 mg 30 tab/bulan
3 kaps SR 200 mg 30 tab/bulan
5 Doksazosin
1 tab 1 mg 30 tab/bulan
2 tab 2 mg 30 tab/bulan
6 Hidroklorotiazid
1 tab 25 mg
7 midapril
1 :ab 5 mg 30 tab/bulan
2 tab 10 mg 30 tab/bulan
8 lrbesartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.
1 tab 150 mg 30 tab/bulan
2 tab 300 mg 30 tab/bulan
-
No. Nama GeneriUSediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan
Peresepan Maksimal
I KandesartanUntuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE
inhibitor.
1 tab 8 mg 30 tab/bulan
2 tab 16 mg 30 tabibulan
10 Kaptopril
1 tab 12,5 mg 90 tab/bulan
2 tab 25 mg 90 tab/bulan
3 lab 50 mg 90 tab/bulan
11 Klonidin
1 tab 0,15 mg
12 Lisinopril
1 tab 5 mg 30 tab/bulan
2 tab 10 mg 30 tab/bulan
3 tab 20 mg 30 tab/bulan
13 Metildopa
Selektif untuk wanita hamil.
1 tab sal 250 mg
14 Nifedipin
1
-
No. Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan
Peresepan Maksimal
18 Telmisartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.
1 tab 40 mg 30 tab/bulan
2 tab 80 mg 30 tabibulan
19 Valsartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.
1 :ab 80 mg 30 tabibulan
2 :ab 160 mg 30 tab/bulan
20 Verapamil
1 tab 80 mg 90 tab/bulan
2 tab 240 mg 60 tab/bulant t,!
*Bi:3$is$*&il1l.ffilEs3i!*tl3
Anti Angina
IAtenolol
1 tab 50 mg 30 tab/bulan
2Diltiazem HCI
1 lab 30 mg 60 tab/bulan3 Gliseril trinitrat
1 tab sublingual 0,5 mg
2 kap SR 2,5 mg 90 tab/ bulan
3 kap SR 5 mg 90 tab/ bulan4 lsosorbid dinitrat
1 tab 5 mg 90 tab/bulan
2 tab 10 mg 90 tabibulan
Anti Aritmia
1
Amiodaron
1 tab 200 mg 30 tab/bulan
2Digoksin
1 :ab 0,25 mg
-
No. Nama GeneriUSediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan
Peresepan Maksimal
3
Propranolol
1 :ab 10 mg 90 tab/ bulan
Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid
2 tab 40 mg 90 tab/ bulan
4
Verapamil
Untuk aritmia supraventrikuler
1 tab 80 mg 90 tabi bulan
Anti Agregasi Platelet
1
\sam asetilsalisilat (asetosal)
1 tab 80 mg 30-60 tab/bulan
tab 100 mg 30-60 tab/bulan
2 Klopidogrel
Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung.
Pasien yang menderita recent myocardial infarction,
ischaemicstroke atau established Peripheral Arterial Disease
(PAD).
Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable
angina) dan STEMI.
Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat
golongan proton pumpinhibitor (PPl).
1 tab 75 mg
Saat akan dilakukan tindakanPTCA diberikan 4-8 tab.Maintenance 1
tab/hari selama1 tahun
Obat untuk Gagal Jantung
1
Bisoprolol
@sdenganpenurunanfungsiventrikularsistolikyangsudahterkomoensasi
I ab 2,5 mg 30 tab/bulan
2 tab 5 mg 30 tab/bulan
2
Digoksin
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus
takikardia
1 :ab 0,25 mg 30 tab/bulan
3urosemid
I tab 40 mg
-
No. Nama GeneriUSediaan dan Kekuatan/Restriksi penggunaan
Peresepan Maksimal
4
Kaptopril
1 tab scored 12,5 mg 90 tab/ bulan
2 tab scored 25 mg 90 tabi bulan
3 tab 50 mg 90 tab/ bulan
5
Karvediol
Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik1
-
No. Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi penggunaan
Peresepan Maksimal4 Deksametason
1 ltab 0,5 mg5 Fenoterol HBr
Hanya untuk serangan asma akut1 laerosol ih 100 mcg/puff 'l
tbg/l bulan2 2airan inh 0,1o/o
6 lpratropium bromida
Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut.Tidak untuk jangka
panjang
1 inh 2Omcg/puff 1 tbg/bulan7 Metilprednisolon
1 :ab 4 mg2 tab 16 mg
8 Salbutamol
tab 2 mg
2 :ab 4 mg
3 llar ih 0,5 %4 sir 2 mg/S mL
5 aerosol 100 mcgAsma persisten ringan-sedang,SOPT: 1
tbg/bulanAsma persisten berat danPPOK: 2 tbg/bulan
Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang
menyertai ppoK,SOPT (sindrom obstruksi pasca tuberkulosis)Harus
melampirkan hasil pemeriksaan spirometri
6 serb inh 200 mcg/kaps + rotahaler. Ket : 1 paket berisi .100
caps @ 200 mcg +
rotahaler 1 x sebulan
I Teofilin1 lab 100 mg
2 tab 150 mg
3 tab SR 300 mg 30 tab/bulan10 Terbutalin
1 tab 2,5 mg11 Kombinasi:
Salmeterol 25 mcgFlutikason propionat 50 mcgTidak diberikan pada
kasus asma akut
1 inh 50 mcg/puff 1 tbg/bulan12 kombinasi:
Salmeterol 50 mcgFlutikason propionat 100 mcgTidak diberikan
pada kasus asma akut
1 inh 100 mcg/puff 2 tbg/bulan
-
No. Nama GeneriUSediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan
Peresepan Maksimal
13 Kombinasi:Salmeterol 50 mcgFlutikason propionat 250 mcgTidak
diberikan pada kasus asma akut
1 inh 250 mcg/puff 1 tbgibulanAntitusif
I Kodein1 ab 10 mg
2 ab 15 mg3 tab 20 mg
Espektoran1 N-asetil sistein
1
-
No. Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan
Peresepan MaksimalJtsAJy*lNlUnrENYAKll UYSIEMIOEUFUSERYTHEMATOSUS
.- * ;; , ,";F :u ';l*n-munosupresan
1 Hidroksi klorokuin
Hanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus1 :ab 200
mg
2 tab 400 mg
2 Klorokuin phosphat
Hanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus1 tab 150
mg
2 tab 250 mg
Kortikosteroid
1 Metilprednisolon
1 :ab 4 mg
2 tab 8 mg
2 Prednison
I lab 5 mgAnalgesik Non Narkotik
1 Asam mefenamat
1 kaps 250 mg
2 kaps 500 mg
2 lbuprofen
1 lab 200 mg
2 :ab 400 mg
3 sir 100 mg/S mL 1 btl/kasus
4 sir 200 mg/5 mL 1 btl/kasus
3 Natrium diklofenak
1 tab 25 mg
2 tab 50 mg
Viatamin dan Mineral
1 Kalsium karbonat
1 tab 500 mg 90 tab. / bulan
2 Kolekalsiferol (vitamin D3)
1
-
Nama GeneriUsediaan dan Kekuatan/Restriksi penggunaan
90 tab / bulan
90 tab / bulan
90 tab / bulan
Adjunctlve rr"",r"npemberian lithium atau valoroat
asetilsalisilat (asetosal)
Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung.
yang menderita sindrom koroner akut : NoN srEMr (unstabre
angina) dan srEMr.
Saat akan dilakukan tindakan
B. OBAT TAMBAHAN
Nama GeneriUsediaan dan Kekuatan/Restriksi penggunaan
Sianokobalamin (vitamin B.l2)
Tiamin (vitamin Bl)
-
No. Nama GeneriUSediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan
Peresepan Maksimal
4 Asam asetilsalisilat (asetosal)
1 lab 80 mg 30 - 60 tab/bulan
2 tab 100 mg 30 - 60 tab/bulan
5 Simvastatin
sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien
hiperlipidemia dengan:
a) kadar LDL >160 mg/dL untuk pasien tanpa komplikasi
diabetes melitus/pJK
b) kadar LDL>'100 mg/dL untuk pasien PJK.
c)kadar LDL>130 mg/dL untuk pasien diabetes melitus. setelah
6 bulan dilakukanevaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium LDLdilampirkan setiap 6 bulan.
1 tab sal 10 mg 30 tab/bulan
2 :ab sal 20 mg 30 tab/bulan