Pnm comunitárias es2012

PneumoniasComunitárias

Wilson Rocha Filho

Hospital Infantil João Paulo II

Hospital Felício Rocho

www.alergopneumoped.com.br

PNEUMONIASPNEUMONIAS

EpidemiologiaEpidemiologia

Infecções respiratórias agudas são responsáveis Infecções respiratórias agudas são responsáveis

por 50% das consultas de emergênciapor 50% das consultas de emergência

São responsáveis por 30% das internaçõesSão responsáveis por 30% das internações

Principal causa de morte no 1º ano de vidaPrincipal causa de morte no 1º ano de vida

2,8 milhões de crianças morrem anualmente2,8 milhões de crianças morrem anualmente


Principais causas de óbitoPrincipais causas de óbito

Dificuldade no acesso aos serviços de saúdeDificuldade no acesso aos serviços de saúde Não percepção da gravidade do quadroNão percepção da gravidade do quadro Pessoal não capacitado para diagnóstico ePessoal não capacitado para diagnóstico e

tratamentotratamento Falta de medicamentos disponíveisFalta de medicamentos disponíveis DesnutriçãoDesnutrição

Colonização do trato respiratórioColonização do trato respiratório

100% das crianças estão colonizadas com100% das crianças estão colonizadas com

pneumococo no 2º ano de vidapneumococo no 2º ano de vida A partir daí a colonização A partir daí a colonização 20% ao ano 20% ao ano Colonização de adultos sadios Colonização de adultos sadios

Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae 30-40%30-40% Stafilococcus aureusStafilococcus aureus 20-70%20-70% Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae

não B não B 60-90%60-90% tipo B tipo B 3 - 7 %3 - 7 %


É Realmente É Realmente PneumoniaPneumonia

Metade dos casos de Metade dos casos de pneumonia diagnosticados pneumonia diagnosticados por plantonistas de Pronto por plantonistas de Pronto Socorro foi considerada Socorro foi considerada inexistente por um grupo de inexistente por um grupo de pneumologistaspneumologistas

Metade dos casos de Metade dos casos de pneumonia diagnosticados pneumonia diagnosticados por plantonistas de Pronto por plantonistas de Pronto Socorro foi considerada Socorro foi considerada inexistente por um grupo de inexistente por um grupo de pneumologistaspneumologistas

AJRCCM 152; 1149-1153, 1995AJRCCM 152; 1149-1153, 1995

Interpretação Interpretação

equivocadaequivocada

do RXdo RX

Principal causa Principal causa de erro no de erro no diagnósticodiagnóstico

PneumoniaPneumonia

EXPIRAÇÃO INSPIRAÇÃO

Critérios da OMS para Diagnóstico de Pneumonia

> 60 IRPM em > 60 IRPM em 2 meses de idade 2 meses de idade

> 50 IRPM entre 2 meses e 1 ano de vida> 50 IRPM entre 2 meses e 1 ano de vida

> 40 IRPM entre 1 e 4 anos> 40 IRPM entre 1 e 4 anos

> 30 em escolares e adolescentes> 30 em escolares e adolescentes

TaquipnéiaTaquipnéia

Tosse, dispnéia, tiragem, batimento de aletas nasaisTosse, dispnéia, tiragem, batimento de aletas nasais

Ausculta:Ausculta: Crepitações fixas ou evidências de Crepitações fixas ou evidências de consolidação pulmonarconsolidação pulmonar

PneumoniaPneumoniaviral ouviral ou

bacterianabacteriana

Infecções virais do trato respiratórioInfecções virais do trato respiratório

EpidemiologiaEpidemiologia

26 milhões de faltas escolares por ano26 milhões de faltas escolares por ano

6 a 12 episódios por ano em menores de 5 anos6 a 12 episódios por ano em menores de 5 anos

Maior prevalência entre 6 meses e 3 anosMaior prevalência entre 6 meses e 3 anos

Menor incidência na idade escolar e adolescênciaMenor incidência na idade escolar e adolescência

Principal causa de pneumonia na infânciaPrincipal causa de pneumonia na infância

Pneumonia Viral Pneumonia Viral xx Bacteriana Bacteriana

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

ClínicoClínico

RadiológicoRadiológico

LaboratorialLaboratorial

PNEUMONIAPNEUMONIA

Apresentação clínicaApresentação clínica

SINTOMASSINTOMAS VÍRUSVÍRUS BACTÉRIABACTÉRIA

InícioInício gradualgradual súbito súbito

FebreFebre < 39º C< 39º C > 39º C > 39º C

MialgiaMialgia presentepresente ausente ausente

TosseTosse +++ +++ + +

RouquidãoRouquidão presentepresente ausente ausente

PNEUMONIAPNEUMONIA

Exame físicoExame físico

SINAIS VÍRUS BACTÉRIASINAIS VÍRUS BACTÉRIA

ToxemiaToxemia ++++ ++++ ++++

AuscultaAusculta roncos eroncos e localizada localizada

crepitaçõescrepitações MVF MVF

difusasdifusas sopro tubário sopro tubário

SibilosSibilos presentepresente ausente ausente

PNEUMONIAPNEUMONIA

Exames laboratoriaisExames laboratoriais

VÍRUSVÍRUS BACTÉRIA BACTÉRIA

LeucócitosLeucócitos < 15.000< 15.000 > 15.000 > 15.000

Diferencial Diferencial linfocitoselinfocitose neutrofilia neutrofilia

PCR elevadoPCR elevado ++ +++ +++

VHSVHS ++++++ +++ +++

Sunakom, Pediatric Infec Dis JSunakom, Pediatric Infec Dis J

Achados clínicos e laboratoriais de criançasAchados clínicos e laboratoriais de criançasde baixo nível sócio econômico com diagnósticode baixo nível sócio econômico com diagnóstico

de pneumoniade pneumonia

VÍRUSVÍRUS BACTÉRIA BACTÉRIADuração da febreDuração da febre

< 2 dias< 2 dias 12% 12% 0 0> 2 dias> 2 dias 88% 88% 100%100%

TemperaturaTemperatura< 38,5º C 82%< 38,5º C 82% 18% 18%> 38,5º C> 38,5º C 18% 18% 82% 82%

Leucócitos totaisLeucócitos totais< 15.000< 15.000 62% 62% 48% 48%> 15.000> 15.000 38% 38% 52% 52%

NeutrófilosNeutrófilos< 70%< 70% 88% 88% 43% 43%> 70%> 70% 22% 22% 57% 57%

PNEUMONIAS

Condensações irregulares

Limites imprecisos Infiltrados peri-hilares Difuso, vários lóbulos Hiperinsuflação e

atelectasia

Infiltrados bem definidos Limitação lobar Condensações periféricas Lesões mais localizadas Derrame e

pneumatoceles

Aspectos radiológicosAspectos radiológicos

VÍRUSVÍRUS BACTÉRIABACTÉRIA

Pneumonia Viral x Bacteriana

Escore radiológicoEscore radiológico

InfiltradoInfiltradolobar bem definidolobar bem definido 0 0 +2+2lobar irregularlobar irregular 0 0 +1+1limites imprecisos limites imprecisos -1-1 0 0intersticialintersticial -1-1 0 0

LocalizaçãoLocalizaçãolobarlobar 0 0 +1+1multi-lobar bem definida multi-lobar bem definida 0 0 +1+1difusa, mal definidadifusa, mal definida -1-1 0 0

Derrame pleuralDerrame pleuralmínimo; borramento seiomínimo; borramento seio 0 0 +1+1significativosignificativo 0 0 +2+2

Atelectasia/pneumatoceleAtelectasia/pneumatocelepneumatocele óbviapneumatocele óbvia 0 0 +2+2pneumatocele duvidosapneumatocele duvidosa 0 0 +1+1atelectasiaatelectasia -1-1 0 0

Vírus Bactéria

Pneumonia Viral x Bacteriana

TemperaturaTemperatura

SibilosSibilos

PCRPCR

LeucócitosLeucócitos

PolimorfonuclearesPolimorfonucleares

PolimorfonuclearesPolimorfonuclearesImaturosImaturos

VírusVírus BactériaBactéria

< 39º C< 39º C 39º C39º C

PresentesPresentes AusentesAusentes

< 48< 48 > 48> 48

< 20.000< 20.000 > 20.000> 20.000

< 10.000< 10.000 > 10.000> 10.000

< 500< 500 > 500> 500

Adaptado de: Glezen WP, Kendig’s Disorders of Respiratory Adaptado de: Glezen WP, Kendig’s Disorders of Respiratory Tract in Children, 6ª Edição, 1998. Capítulo 26; 518-526Tract in Children, 6ª Edição, 1998. Capítulo 26; 518-526

Escore clínico / laboratorialEscore clínico / laboratorial

(+1)(+1)

(+1)(+1)

(+1)(+1)

(+1)(+1)

(-1)(-1)

(-1)(-1)

ESCOREESCORERADIOLÓGICORADIOLÓGICO

ESCOREESCORECLÍNICO ECLÍNICO E

LABORATORIALLABORATORIAL

> 0 (zero) > 0 (zero) PNM bacteriana (valor preditivo positivo = PNM bacteriana (valor preditivo positivo = 70%70%)) 0 (zero) 0 (zero) PNM viral (valor preditivo positivo = PNM viral (valor preditivo positivo = 95%95%))

Sensibilidade = 84% Especificidade = 87%Sensibilidade = 84% Especificidade = 87%

Semi. Respir. Infec. 21: 130; 1987Semi. Respir. Infec. 21: 130; 1987

ANTIBIÓTICOANTIBIÓTICO

CLÍNICACLÍNICARXRX

LABORATÓRIOLABORATÓRIO

InsegurançaInsegurançaInsegurançaInsegurança

PressãoPressãofamiliarfamiliar

AcompanhamentoAcompanhamentoinadequadoinadequado

IVASIVAS

INTERNAÇÃOINTERNAÇÃO

Abordagem da criança com Abordagem da criança com “PNEUMOPATIA”“PNEUMOPATIA” (PNT) aguda (PNT) aguda

PNTPNTmuito gravemuito grave

PNTPNTgravegrave

PNTPNTleveleve IVASIVAS

Sem taquipnéiaSem taquipnéiaou tiragemou tiragem

sintomáticossintomáticos

TaquipnéiaTaquipnéiasem tiragemsem tiragem

SintomáticosSintomáticosATB se escore >0ATB se escore >0

domicíliodomicílio

Taquipnéia eTaquipnéia etiragemtiragem

SintomáticosSintomáticosATB se escore >0ATB se escore >0

observaçãoobservação

Taquipnéia eTaquipnéia etiragemtiragem

++fatores de riscofatores de risco

InternaçãoInternação

Critérios da OMS adaptadoCritérios da OMS adaptado

Palidez cutâneo-mucosaPalidez cutâneo-mucosaDesidrataçãoDesidrataçãoTemperatura < 35º ou Temperatura < 35º ou 40º C 40º CDistúrbio de comportamentoDistúrbio de comportamentoDificuldade na ingestão de líquidosDificuldade na ingestão de líquidosToxemiaToxemiaNecessidade de O2 ou cianoseNecessidade de O2 ou cianose

Abordagem do Paciente com Pneumonia Comunitária

Menor de 2 mesesMenor de 2 meses

NãoNãoDerrame pleuralDerrame pleuralDesnutriçãoDesnutriçãoDoenças crônicasDoenças crônicasNeoplasiasNeoplasiasCardiopatiasCardiopatiasImunossupressãoImunossupressão

Tratamento Tratamento ambulatorialambulatorial

Adaptado de: Fine MJ. NEJMAdaptado de: Fine MJ. NEJM

NãoNão

NãoNão

Palidez cutâneo-mucosaPalidez cutâneo-mucosaDesidrataçãoDesidrataçãoTemperatura < 35º ou Temperatura < 35º ou 40º C 40º CDistúrbio de comportamentoDistúrbio de comportamentoDificuldade na ingestão de líquidosDificuldade na ingestão de líquidosToxemiaToxemiaCianoseCianose

Inter-Inter-naçãonação

Abordagem do Paciente com Pneumonia Comunitária

Menor de 2 mesesMenor de 2 meses

NãoNãoDerrame pleuralDerrame pleuralDesnutriçãoDesnutriçãoDoenças crônicasDoenças crônicasNeoplasiasNeoplasiasCardiopatiasCardiopatiasImunossupressãoImunossupressão

Risco de Risco de óbito óbito

aumentadoaumentado

Tratamento Tratamento ambulatorialambulatorial

Adaptado de: Fine MJ. NEJM 1977 336:243-50Adaptado de: Fine MJ. NEJM 1977 336:243-50

NãoNão

NãoNão

SimSim

SimSim

SimSim

QUALQUALANTIBIÓTICOANTIBIÓTICO

O tratamento de pacientes com O tratamento de pacientes com pneumonia não é uniforme, e pneumonia não é uniforme, e regimes de antibióticos são regimes de antibióticos são geralmente selecionados geralmente selecionados baseados em “costumes locais”.baseados em “costumes locais”.

O tratamento de pacientes com O tratamento de pacientes com pneumonia não é uniforme, e pneumonia não é uniforme, e regimes de antibióticos são regimes de antibióticos são geralmente selecionados geralmente selecionados baseados em “costumes locais”.baseados em “costumes locais”.

AJRCCM 152; 1149-1153, 1995AJRCCM 152; 1149-1153, 1995

Alan FeinAlan Fein

Pneumonia Comunitária Sem Derrame Pleural

0-2 meses0-2 meses

PNM afebrilPNM afebril(atípica)(atípica)

PNM afebrilPNM afebril(atípica)(atípica)

PNM febrilPNM febril(típica)(típica)

PNM febrilPNM febril(típica)(típica)

ClamídiaClamídiaUreaplasmaUreaplasma

Pneumocistis Pneumocistis cariniicarinii

ClamídiaClamídiaUreaplasmaUreaplasma

Pneumocistis Pneumocistis cariniicarinii

Estreptococo Estreptococo Gram-negGram-neg

ListériaListéria Pneumococo Pneumococo

Estreptococo Estreptococo Gram-negGram-neg

ListériaListéria Pneumococo Pneumococo

MacrolídeoMacrolídeoouou

SMT-TMPSMT-TMP

MacrolídeoMacrolídeoouou

SMT-TMPSMT-TMP

AmpicilinaAmpicilina++

GentamicinaGentamicina

AmpicilinaAmpicilina++

GentamicinaGentamicina

2 meses - 6 anos2 meses - 6 anos2 meses - 6 anos2 meses - 6 anos

PneumococoPneumococoHemófilosHemófilos

EstafilococoEstafilococoEstreptococoEstreptococo

PneumococoPneumococoHemófilosHemófilos

EstafilococoEstafilococoEstreptococoEstreptococo

PenicilinaPenicilinaPenicilinaPenicilina

> 6 anos> 6 anos

PNM PNM atípicaatípicaPNM PNM atípicaatípica

PNMPNMtípicatípicaPNMPNMtípicatípica

MicoplasmaMicoplasmaClamídiaClamídia

MicoplasmaMicoplasmaClamídiaClamídia

PneumococoPneumococoPneumococoPneumococo

MacrolídeoMacrolídeoMacrolídeoMacrolídeo PenilicilinaPenilicilinaPenilicilinaPenilicilina


Penicilina benzatina Sulfametoxazole-trimetropin Amoxacilina Macrolídeo Associação de ATBs

penicilina benzatina + sulfa sulfa + eritromicina

Tratamento domiciliarTratamento domiciliar

Antibioticoterapia SeqüencialAntibioticoterapia Seqüencial

Consiste em administrar ATB por VO após um curto período de ATB venoso;

Dose do ATB por VO geralmente é o dobro da dose convencional;

Tratamento se mostrou seguro e eficaz; Economia de US$ 880,00 por paciente.

Ehrenlranz NJ. Infect Control Hosp Epidemiol, 1992; 13:21-32Ehrenlranz NJ. Infect Control Hosp Epidemiol, 1992; 13:21-32

PNEUMONIAPNEUMONIA


Variáveis analisadasVariáveis analisadas

1.1. ToxemiaToxemia2.2. Febre Febre 38º C 38º C3.3. Exame físico compatível (pelo menos 2) Exame físico compatível (pelo menos 2)

crepitações localizadascrepitações localizadas egofoniaegofonia murmúrio vesicular diminuídomurmúrio vesicular diminuído sub-macicez à percussãosub-macicez à percussão expansibilidade torácica assimétricaexpansibilidade torácica assimétrica


Variáveis analisadas (cont.)Variáveis analisadas (cont.)

4.4. Hemograma alterado (pelo menos 1)Hemograma alterado (pelo menos 1) leucócitos > 15.000leucócitos > 15.000 leucócitos < 4.000leucócitos < 4.000 bastões > 700bastões > 700

5.5. Proteína C reativa (PCR) Proteína C reativa (PCR) 48 48

6.6. RX de tórax compatível RX de tórax compatível


Grupo 1 Antibioticoterapia

venosa de curta duração

Critério p/ ATB oral: melhora de 3 das 6 variáveis analisadas

Grupo 2 Antibioticoterapia

convencional Critério p/ ATB oral:

24 horas sem febre

MetodologiaMetodologia


ConclusãoConclusão

O tratamento com antibioticoterapia O tratamento com antibioticoterapia

seqüencial é eficaz, diminui o tempo seqüencial é eficaz, diminui o tempo

de internação, é significativamente de internação, é significativamente

mais econômico que o tratamento mais econômico que o tratamento

convencional e apresenta o mesmo convencional e apresenta o mesmo

índice de sucessoíndice de sucesso

Pnm comunitárias es2012

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