IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. N Umur : 52 tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Alamat : Jl. Cililitan Kecil I No. 38 RT. 09 Kec. Kramat Jati, Jakarta Timur No MR : 78230500 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan Utama : Sesak napas Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak + 2minggu SMRS. Sesak yang dirasakan hilang timbul saat pasien melakukan aktivitas ringan seperti jalan ke kamar mandi atau saat batuk. Pasien menggunakan tiga bantal setiap tidur. Pasien sering terbangun dari tidur karena sesak dan batuk. Pasien sudah minum obat minum obat namun keluhan tidak berkurang. Pasien juga mengeluh demam, batuk pilek + 2 minggu, batuk berdahak, warna jernih, kental. Pasien sulit makan dan minum. BAB dan BAK biasa. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Umur : 52 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cililitan Kecil I No. 38 RT. 09 Kec. Kramat Jati, Jakarta Timur
No MR : 78230500
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama : Sesak napas
Anamnesis :
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak + 2minggu SMRS. Sesak yang dirasakan
hilang timbul saat pasien melakukan aktivitas ringan seperti jalan ke kamar mandi atau saat
batuk. Pasien menggunakan tiga bantal setiap tidur. Pasien sering terbangun dari tidur karena
sesak dan batuk. Pasien sudah minum obat minum obat namun keluhan tidak berkurang.
Pasien juga mengeluh demam, batuk pilek + 2 minggu, batuk berdahak, warna jernih, kental.
Pasien sulit makan dan minum. BAB dan BAK biasa.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini dan tidak pernah dirawat di
rumah sakit. Riwayat diabetes melitus, hipertensi, alergi dan penyakit lainnya disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat
diabetes melitus, hipertensi, dan penyakit lainnya disangkal.
1
RIWAYAT KEBIASAAN PRIBADI
Pasien tidak merokok, tidak meminum alkohol dan tidak melakukan sex bebas. Pasien jarang
berolahraga. Riwayat konsumsi obat disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 140/ 90 mmHg
Nadi : 86 kali/ menit, ireguler, kuat angkat, isi cukup
Suhu : 38,3 o C
Pernapasan : 40 kali/ menit
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva tidak pucat/ konjungtiva tidak pucat,
Sklera tidak ikterik/ sklera tidak ikterik
THT
Telinga : Liang lapang/lapang, tidak ada serumen/tidak ada serumen
Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret/tidak ada sekret, tidak ada deviasi septum
Tenggorokan : Arcus faring simetris, uvula di tengah, tonsil T1-T1, mukosa merah muda
Leher : Kelenjar getah bening teraba tidak membesar,
JVP meningkat 5+3 cmH2O
Toraks
Paru :
I : Pergerakan dinding dada simetris simetris kanan dan kiri
2
P : Vocal fremitus meningkat kanan dan kiri
P : Sonor di kedua lapangan paru
A : Bunyi napas dasar bronkial kanan dan kiri, Rhonki +/+, Wheezing +/+
Jantung
I : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
P : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS VI garis mid clavicula
P : Batas jantung kanan di ICS VI garis parasternal dextra
Batas jantung kiri di ICS VII garis aksilaris anterior, kesan jantung membesar
A : Bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada gallop, tidak ada murmur
Abdomen
I : Perut tampak datar
A : Bising usus (+) 4 kali/ menit
P : Supel, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba membesar,
P : Timpani, nyeri ketok –
Ektremitas : Akral hangat, capillary refill time <2”, terdapat edema di kedua ektremitas
bawah
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hemoglobin : 12 g/dl
Leukosit : 16.500/uL
Hematokrit : 35,5 %
Trombosit : 218.000/uL
Gula darah sewaktu : 76 mg/dl
3
EKG : atrial fibrilation with rapid ventricular response
4
Radiologi : Foto toraks
RESUME
Anamnesis
1. Sesak napas sejak 2 minggu, sesak saat melakukan aktivitas ringan --- kriteria minor
Framingham --- CHF
2. Pasien sering terbangun dari tidur karena sesak dan batuk --- kriteria minor
Framingham --- CHF
3. Batuk, pilek, demam sudah 2 minggu--- Pneumonia
Pemeriksaan fisik
1. JVP 5+3 cm H2OKardiomegali --- kriteria mayor Framingham --- CHF
2. Kardiomegali --- Kriteria mayor Framingham --- CHF
3. Edema ekstremitas bawah --- kriteria minor Framingham --- CHF
Pemeriksaan penunjang :
Radiologi : Kardiomegali, Pneumonia
EKG : Atrial fibrilasi
5
Kesimpulan : Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang didapatkan
kesimpulan pasien menderita CHF dan Pneumonia.
DIAGNOSA KERJA
Pneumonia
CHF
DIAGNOSA BANDING
Tuberkulosis paru
RENCANA PENATALAKSAAN
IVFD : Inject plug
Diet : Rendah garam 2g per hari, minum 750-1000cc/hari retriksi cairan agar tidak terjadi
edem
Inhalasi : O2 nasal 3lpm
MM :
Ceftriaxone inj 1 x 2g (iv)
Ranitidin 2 x 50mg (iv)
Aspilet 1 x 80mg (po)
Alprazolam 1 x 0,5mg (po)
Laxadin 1 x 15 cc (po)
Furosemide 2 x 20mg (iv)
6
PNEUMONIA KOMUNITAS
Pneumonia adalah inflamasi parenkim paru, distal dari bronkiolus terminal, yang
mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru
dan gangguan pertukaran gas setempat, yang disebabkan oleh mikroorganisme selain M.