Pneumonia

Revisión actual: Grandes síndromes:

Pneumonia y aspiración

Stalin Vílchez RiveraMédico Cirujano

Residente de Medicina Interna Rotante en Radiología

HRL - UNPRG HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE

Fuente: Base: Libro Tipo Estudio: Nivel evidencia: Grado de R:

Pedrosa C et al. Grandes sindromes: Neumonía, aspiración. Diagnóstico por Imágen. Capítulo 21, páginas 511 - 534. Editorial Marbán Libros S.L. 2009

“Allí donde el arte de la medicina es cultivado, también se ama a la humanidad.”

Hipócrates

Pneumonia – Definition

An acute infection of the pulmonary parenchyma that is associated with at least some symptoms of acute infection, accompanied by an acute infiltrate on CXR or auscultatory findings consistent with pneumonia

Types of Pneumonia

Community-Acquired (CAP) Health-Care Associated Pneumonia (HCAP)

– Hospitalization for > 2 days in the last 90 days– Residence in nursing home or long-term care facility– Home Infusion Therapy– Long-term dialysis within 30 days– Home Wound Care– Exposure to family members infected with MDR bacteria

Hospital-Acquired Pneumonia (HAP)– Pneumonia that develops after 5 days of hospitalization– Includes:

Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) Aspiration Pneumonia

Pneumonia

The major cause of death in the world The 6th most common cause of death in the

U.S. Annually in U.S.: 2-3 million cases, ~10

million physician visits, 500,000 hospitalizations, 45,000 deaths, with average mortality ~14% inpatient and <1% outpatient

Perú: 2008/Oficina de Estadística e Informática del Ministerio de Salud

Infecciones Respiratorias Agudas:3ra causa de muerte

NEUMONÍA

Pneumonia - Symptoms

Cough (productive or non-productive)

Dyspnea Pleuritic chest pain Fever or hypothermia Myalgias

Chills/Sweats Fatigue Headache Diarrhea (Legionella) URI, sinusitis

(Mycoplasma)

Findings on Exam

Physical: Vitals: Fever or hypothermia Lung Exam: Crackles, rhonchi, dullness to percussion or

egophany.

Labs: Elevated WBC Hyponatremia – Legionella pneumonia Positive Cold-Agglutinin – Mycoplasma pneumonia

Chest X-ray

RUL

RML

RLL

LUL

Lingula

LLL

RUL

RML

RLL

LUL

Lingula

LLL

Common Bugs for Pneumonia

Community-Acquired Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila psittaci or

pneumoniae Legionella pneumophila Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Nocardia Mycobacterium tuberculosis Influenza RSV CMV Histoplasma, Coccidioides,

Blastomycosis

HCAP or HAP Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus (Including MRSA) Klebsiella pneumoniae Serratia marcescens Acinetobacter baumanii

PACIENTES AMBULATORIOS

HOSPITALIZADOS(NO UCI)

SEVERA(UCI)

S. pneumoniae M. pneumoniae

H. influenzae C. pneumoniae

Viruses

S. pneumoniaeM. pneumoniaeC. pneumoniaeH. influenzae

Legionella spp.Aspiration

S. pneumoniaeH. influenzae

Legionella spp.Gram-negative bacilli

Staphylococcus aureus

Definición: La NIH es la que comienza después de 48 h de ingreso hospitalario (para evitar la confusión con la neumonía adquirida en la comunidad). La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) es la NIH que aparece en pacientes tratados con ventilación mecánica (VM); debe aparecer después de comenzar ésta, pero lo más importante es la presencia de una vía respiratoria artificial en un paciente con NIH1.- Temprana: cuando aparece en los primeros días de ingreso o de la VM. Se considera temprana cuando se manifiesta en tiempos que varían entre menos de 4 y 7 días. Está causada por bacterias de la comunidad que colonizan habitualmente la orofaringe (neumococo, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus sensiblea la meticilina, etc.).–Tardía: cuando se desarrolla después. Está causada por patógenos hospitalarios que colonizan la orofaringe durante el ingreso.

Diagnosis of pathogen

Sputum Culture– < 10 Squamous

Epithelial Cells– > 25 PMNs

Blood Cultures Strep. pneumo urinary

antigen Legionella urinary antigen HIV test?

Special Clues on Chest X-ray

Lobar pneumonia – Strep. Pneumonia Diffuse interstitial infiltrates – Pneumocystis RUL infiltrate – Tuberculosis Diffuse interstitial infiltrates – Tuberculosis

in HIV

Special Cases!

HIV Pneumocystis jirovecii Mycobacterium tuberculosis Cryptococcus Histoplasmosis

Transplant Patients Fungi (Aspergillosis, Cryptococcus, Histoplasmosis) Nocardia CMV

Neutropenic Patients Fungi ( Aspergillosis) Gram-negatives

More Special Cases

Smokers: S. pneumo, H. influenzae, M. catarrhalis

Alcoholics: S. pneumo, Klebsiella, anaerobes

IV Drug User: S. aureus, Pneumocystis, anaerobes

Splenectomy: encapsulated organisms (S. pneumo, H. influenzae)

Cystic fibrosis: Pseudomonas, S. aureus

Deer mouse exposure: Hantavirus

Bat exposure: Histoplasma capsulatum

Rat exposure: Yersinia pestis

Rabbit exposure: Francisella tularensis

Bird Exposure: C. psitacci, Cryptococcus neoformans

Bioterrorism: Bacillus anthracis, F. tularensis, Y. pestis

Fuente: Base: Tipo Estudio: Nivel evidencia: Grado de R:

Gil. Diagnóstico clínico-radiológico de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 1): S26-S31

El diagnóstico clínico de neumonía sin una radiografía de tórax carece de precisión ya que el cuadro clínico (historia y examen físico) no permite diferenciar con certeza al paciente con neumonía de otras condiciones respiratorias agudas [Ia].

Fuente: Base: Tipo Estudio: Nivel evidencia: Grado de R:

Gil. Diagnóstico clínico-radiológico de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 1): S26-S31

¿Cuándo debe repetirse la radiografía de tórax y qué debe hacerse si no se ha normalizado?No existen evidencias concluyentes que permitan dar una recomendación respecto de esta pregunta. En la práctica clínica se suele solicitar una radiografía de control previo al alta en los pacientes hospitalizados por NAC o en la visita de seguimiento a las 4 a 6 semanas. III



























































CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO. NACCRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO. NAC

1. SCORE DE SEVERIDAD

CURB-65

Confusión Uremia>7 mmos/l FR> 30 X min

PAS< 90, D< 60mmhg

Edad>65 años

CURB 0-1 TTO extrahospitalarioCURB 2 Ingreso hospitalarioCURB>=3 Ingreso en UCI

CURB 0-1 TTO extrahospitalarioCURB 2 Ingreso hospitalarioCURB>=3 Ingreso en UCI

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

PORT Score

PORT Score

Treatment of CAP

Outpatient:– Macrolide (Azithromycin)– Fluoroquinolone (Levaquin, Moxifloxacin)– Doxycycline

Inpatient:– Beta-Lactam + Macrolide

Ceftriaxone + Azithromycin

– Fluoroquinolone (Levaquin, Moxifloxacin) For suspicion of highly resistant Strep. pneumoniae

Treatment of HCAP, HAP, VAP

Antipseudomonal cephalosporin (Cefepime, Ceftazidime) + Vancomycin

Anti-pseudomonal Carbapenem (Imipenem, Meropenem) + Vancomycin

Beta-Lactamase/Beta-Lactamase Inhibitor (Pip-Tazo – Zosyn) + Pseudomonal Fluoroquinolone (Cipro) + Vancomycin

Aminoglycoside (Gentamycin, Amikacin) + Vancomycin

Pneumococcal Vaccine

What does it cover? – Protects against 23 serotypes of Strep. Pneumoniae (90% of invasive

pneumonia infections)

Who should get it?– Anyone over age 65– Anyone with chronic medical problem such as cancer, diabetes, heart

disease, lung disease, alcoholism, cirrhosis, sickle cell disease, kidney failure, HIV, damaged spleen or no spleen, CSF leaks

– Anyone receiving cancer therapy, radiation, steroids– Alaskan natives and certain Native American populations

How often to get it?– Give second dose if >5 years from first dose if > 65, cancer, damaged

spleen, kidney disease, HIV or any other condition lowering immune system function

“Nada es veneno, todo es veneno: la diferencia está en la dosis.”

Theophrastus Bombart von Hohenheim (Paracelso)

Pneumonia

Health & Medicine

pneumoniae virusess

neumona adquirida en

nih es

influenzae legionella

pneumonia happneumonia

pneumonia hcaphospitalization

cuando aparece en los

medicina es cultivado