1 Plevral Effüzyon Plevral Effüzyon Dr. Z. Toros Selçuk
Jan 15, 2016
1
Plevral EffüzyonPlevral Effüzyon
Dr. Z. Toros Selçuk
2
““Plevra” boşluğuPlevra” boşluğu
seröz zarla kaplı kavite
mezotel hücreleri ile döşeliparietal ve viseral plevra arasında
subatmosferik basınç
3
Plevra sıvısıPlevra sıvısı
Çok az miktarda sıvı 0.3 ml / kg
Hipo-onkotik sıvı 1 g / dL
Plevral sıvı akımı 0.15 ml / kg / saat
Miserochi G, Eur Respir J 1997: 10; 219-225
4
Plevra sıvısıPlevra sıvısı
Parietal plevradan salınım (cephalad)
Parietal plevra lenfatiklerinden emilim (caudal)
Miserochi G, Eur Respir J 1997: 10; 219-225
5
PLEVRAL EFFÜZYONPLEVRAL EFFÜZYONen sık nedenler – ABD.en sık nedenler – ABD.
Konjessif kalp yetmezliğiPnömoniKanser
– Pulmoner emboli
– Viral hastalıklar
– Koroner arter bypass cerrahisi
– Siroz + asitLight RW. N Engl J Med 2002: 346: 1971-77
6
BELİRTİLERBELİRTİLER
Nefes darlığıÖksürük
Sorgulayın :– Göğüs ağrısı– Ateş– Hemoptisi– Geçmiş maruziyetler: asbest, sigara, ilaçlar
7
BELİRTİSİZ BELİRTİSİZ PLEVRAL EFFÜZYONPLEVRAL EFFÜZYON
Benign asbest plevral effüzyonRomatoid plöreziNefrotik sendromHipoalbuminemiHapsolmuş (trapped) akciğerUrinotoraksPeriton dializiSarı tırnak sendromu
Sahn SA. 2003
8
TİPİK BELİRTİLİTİPİK BELİRTİLİPLEVRAL EFFÜZYONPLEVRAL EFFÜZYON
Bakteriyel pnömoniLupus plörezisiPost-kardiak hasar sendromuMalign mezotelyomaMalign plevral effüzyonPulmoner tromboemboliKonjessif kalp yetmezliği
9
Plevral sıvı Plevral sıvı Sorular :Sorular :
Torasentez yapılmalı mı ?
Sıvı transüda mı, eksüda mı ?
Etiyoloji nedir ?
Light RW, Eur Respir J 1997; 10: 476-81
10
TorasentezTorasentez
Nedeni bilinmeyen tüm plevral effüzyonlarda indikedir
11
TorasentezTorasentezindikasyonu olmayabilir :indikasyonu olmayabilir :
Küçük plevral effüzyonlar (kalınlık < 10 mm.)
Konjessif kalp yetmezliği(bilateral benzer hacimde
effüzyonlar)
(ateş / göğüs ağrısı yokluğu)
12
Konjessif kalp yetmezliğiKonjessif kalp yetmezliği
Bilateral plevral effüzyon > 80 %
Benzer hacimde effüzyonlar
Diüretikler ile 48 saatte effüzyonların kaybolması > 75 %
13
14
Konjessif kalp yetmezliğiKonjessif kalp yetmezliğiTanısal torasentez indikasyonları:
– Tek taraflı effüzyon– Effüzyon hacimleri farklılığı– Ateş– Plöretik göğüs ağrısı– Kardiomegali olmaması– 3 gün diüretik tedavisine rağmen inatçı effüzyon
15
Torasentez – kontrindikasyonlarTorasentez – kontrindikasyonlar
Kontrol edilemeyen kanama diatezi– Antikoagülan / trombolitik ilaç
Trombosit ya da plasma replasmanı
İşlem alanında cilt infeksiyonu– Pyoderma, Hespes zoster, vb.
Koopere olmayan hasta
16
Torasentezin tanısal olduğu hastalıklarTorasentezin tanısal olduğu hastalıklar
Malign hastalıklar Ampiyem Tüberküloz plörezi Fungus infeksiyonları Lupus plörezisi Şilotoraks Ürinotoraks Ösefagus rüptürüne bağlı plevral efüzyonlar
17
ŞİLOTORAKSŞİLOTORAKS
TG düzeyi
> 110 mg/dl şilotoraks
110 > TG > 50 lipoprotein analizi
şilomikronlar + şilotoraks
18
TRANSUDA – EKSUDA AYRIMITRANSUDA – EKSUDA AYRIMILight KriterleriLight Kriterleri
Transuda(üç kriter birden)
Eksuda(en az bir)
Plevral sıvı/ serumprotein oranı < 0.5 > 0.5
Plevral sıvı/ serumLDH oranı < 0.6 > 0.6
Plevral sıvı LDH < 200 > 200
19
Light kriterlerine göre eksüda,Klinik tanı transüda ise:
Serum albumin – Plevral sıvı albumin > 1.2 gr/dl transuda
< 1.2 gr/dl eksuda
Serum protein – Plevral sıvı protein > 3.1 gr/dl transuda
< 3.1 gr/dl eksuda
20
TRANSÜDA TRANSÜDA
Konjessif kalp yetmezliğiSirozPulmoner emboliPeriton dializiNefrotik sendromUrinotoraksHipotiroidismMeig sendromu
21
Eksüda - Eksüda - diğer tanısal testlerdiğer tanısal testler
Tüm hücre sayımıHücre tipleri ayırımıGram boyama, vs yaymalarKültürlerGlükozSitolojik incelemeTüberküloz belirleyicileri
– (Adenosine deaminase, -interferon, PCR)
22
Plevral sıvıda hücre ayrımıPlevral sıvıda hücre ayrımı
Nötrofiller hakimse akut olay
– Parapnömonik effuzyonlar – en sık– Pulmoner emboli
Mononukleer hücreler çoğunlukta ise kronik olay
– Kanser, tüberküloz
23
Yayma ve kültürlerYayma ve kültürler
Aerob ve anaerob ekimlerYatakbaşı ekimler ile verim daha yüksekKan kültürü şişelerine
Özel kültürler– Mycobacteriyel infeksiyonlar– Fungal infeksiyonlar
24
Plevral sıvı pHPlevral sıvı pH
Arter kan gazı cihazında ölçüm
Parapnömonik effuzyonlar pH < 7.00 drenaj indikasyonu
Malign effüzyonlar pH < 7.20 yaşam ~ 30 gün plörodesis başarısız
25
Plevral sıvı LDHPlevral sıvı LDH
Plevradaki inflamasyonun şiddeti ile orantılı
Seri ölçümler
26
Plevral sıvı glükozuPlevral sıvı glükozu
Kan glükozuna yakındır
Pleval sıvı glükozu < 60 mg / dl– Komplike parapnömonik effüzyon– Malign effüzyon
– Hemotoraks– Tuberküloz– Romatoid plörezi– Churg-Strauss sendromu, lupus plörezisi
27
Plevral sıvı amilazPlevral sıvı amilaz
Yükseldiği durumlar – Pankreatitis– Ösefagus rüptürü
Ancak klinik kuşku varsa indikedir !
28
Plevral sıvı sitolojisiPlevral sıvı sitolojisi En yüksek tanı oranı metastatik adenokarsinom
Düşük tanı oranları:– Mezotelyoma 10 %
– Skuamoz hücreli karsinom 20 %
– Lenfoma 25 -50 %
– Sarkom 25 %
Üç ayrı örnek ile en yüksek tanı oranı
29
Tüberküloz için belirleyicilerTüberküloz için belirleyiciler
Adenosine deaminase (ADA) > 40 U/L 99 %
-interferon > 140 pg / ml
Polymerase chain reaction (PCR)
30
Plevral sıvıPlevral sıvı
İmmünolojik testler yararlı değildir– tanı için klinik görüntü ve kan serolojisi
Tümor belirleyicileri yararlı değildir– çok fazla yalancı (+) ve (-) sonuç
31
MALIGN PLEVRAL HASTALIKLARMALIGN PLEVRAL HASTALIKLAR
Malign effüzyon: – Plevral sııvıya malign hücrelerin dökülmesi– Plevra dokusunda malign hücreler
Paramalign effüzyonlar– Plevral sıvı– Plevraya doğrudan tümr invazyonu yok– Diğer nedenler ekarte edilmeli
Sahn SA. Eur Respir J 1997; 10: 1907-13
32
Malign plevral effüzyonMalign plevral effüzyon
Tümörün plevraya doğrudan invazyonu
Kapiller geçirgenlikte artış
Varlığı ile– Tam tedavi edilemez hastalık– İleri evre hastalık– Sınırlı yaşam süresi beklentisi
33
Plevral metastasik hastalıkPlevral metastasik hastalık
%
Akciğer kanseri 36Meme kanseri 25Lenfoma 10Over 5Mide 2
Bulunamayan 7
34
Malign effüzyonlar – tanı yaklaşımıMalign effüzyonlar – tanı yaklaşımı
İlk torasentez – sitoloji
Sitoloji için ikinci örnek +
Kapalı plevral biyopsi
Sitoloji için üçüncü örnek +
İkinci kapalı plevral biyopsi
tanısal
tanısal
35
Tanı konamamış plevral effüzyonTanı konamamış plevral effüzyonmalign hastalık şüphesimalign hastalık şüphesi
Sitoloji negatifKapalı plevral biyopsi negatif
Birkaç hafta izlenir ve incelemeler tekrarlanır
TorakoskopiAçık plevral biyopsi
36
Malign effüzyon - Malign effüzyon - prognozprognoz
düşük pH & düşük glükoz – pH < 7.30– Glükoz < 60 mg/dl– Yaşam süresi 2 ay
Normal pH and normal glükoz– Yaşam süresi 10 ay
37
Malign effüzyon - Malign effüzyon - prognozprognoz
Kısa yaşam süresi – birkaç ay– Akciğer kanseri– Mide ve over kanseri
Uzun yaşam süresi – aylar ve yıllar– Meme kanseri
Ortalama yaşam süresi– lenfoma
38
Parapneumonic effusion
Chest x-ray, USG
thoracentesisVery small
observeAppearance
Gram stain
Cultures (aerobic, anaerobic
39
Göğüs tüpü indikasyonlarıGöğüs tüpü indikasyonları
Pnömotoraks İnfekte plevral effüzyon (ampiyem) Komplike parapnömonik effüzyon Rekürren plevral effüzyon Hemotoraks Bronko-plevral fistül Plöredesis Torakotomi sonrası göğüs drenajı
40
PLEVRA BİYOPSİSİPLEVRA BİYOPSİSİ
eksüdatif plevral efüzyonlar
– Malign efüzyonlar
– Tüberküloz plörezi
41
PLEVRA BİYOPSİSİPLEVRA BİYOPSİSİ - - kontrindikasyonlarkontrindikasyonlar
Kanama diatezi– Antikoagülan ilaç alımı– Trombositopeni ( < 50 000 / mm3)
Ampiyem Solunum yetmezliği İşlem alanında cilt infeksiyonu Koopere olmayan hasta
42
PLEVRA BİYOPSİSİPLEVRA BİYOPSİSİ
Malign efüzyonlar– Sitoloji % 57 – 62– Plevra Biyopsisi % 40 –50
Tek başına % 20
Tüberküloz plörezi– Plevra biyopsisi % 69 (% 50 – 80)– Kültür: pl sıvısı % 25 pl sıvısı + biyopsi % 90
43
TORAKOSKOPİ - indikasyonlarTORAKOSKOPİ - indikasyonlar
Eksüdatif plevral efüzyonlarda tanı Plöredesis Plevral yapışıklıkların açılması Pnömotoraks İnterstisyel akciğer hastalıklarında biyopsi ??? Sempatektomi ??? Perikardial pencere açılması
44
MEDİKAL TORAKOSKOPİMEDİKAL TORAKOSKOPİ
Tanı oranı (%)
Plevral efüzyon 95 – 98
Tüberküloz 94
TB kültür pozitifliği 78
Malign efüzyon 95
Malign mezotelyoma 98
45
Torakoskopi veya açık plevra biyopsisi sonrası yaklaşık % 15 hastaya tanı konamaz
•Light RW. N Engl J Med 2002; 346: 1971