Malign Malign Plevral Plevral - - Perikardial Perikardial S S ı ı v v ı ı lar lar Dr. H Dr. H ü ü seyin YILDIRIM seyin YILDIRIM Osmangazi Osmangazi Ü Ü niversitesi T niversitesi T ı ı p Fak p Fak ü ü ltesi ltesi G G ö ö ğ ğ ü ü s Hastal s Hastal ı ı klar klar ı ı AB AB
76
Embed
Malign Plevral-Perikardial Sıvılar · 3.Plevral aralıkta artmışprotein konsantrasyonu, 4.İntraplevral basınç negatifliğinde artma, 5.Peritoneal kavitede fazla sıvı (asit)
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
1.Akciğerin intertisyel alanında artmış sıvı, 2.Plevral intravasküler hidrostatik basınçta artma,3.Plevral aralıkta artmış protein konsantrasyonu, 4.İntraplevral basınç negatifliğinde artma, 5.Peritoneal kavitede fazla sıvı (asit) birikimi6.Duktus torasikusun açılması
Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi
MALİGN PLEVRAL SIVILAR
Am Fam Physician 2006; 73: 1211-20
MalignMalign PlevralPlevral SSııvvıılarlar•• EksEksüüdatifdatif plevralplevral ssııvvıılarlarıın n %42%42--7777’’sinin sinin malignensiyemalignensiye
sekondersekonder geligelişştitiğği belirlenmii belirlenmişştir. tir. •• İİleri evre hastalleri evre hastalığıığın ve sn ve sıınnıırlrlıı yayaşşam sam süüresinin resinin
tutulumu, lenfatik aktutulumu, lenfatik akıım m obstruksiyonuobstruksiyonu
Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi
•• PlevranPlevranıın n ttüümmööralral tutulumunun tutulumunun direkt sonucu olmayan, direkt sonucu olmayan, ttüümmöörrüün din diğğer sistemler er sistemler üüzerindeki etkileri nedeni ile zerindeki etkileri nedeni ile ortaya ortaya ççııkan skan sııvvıılardlardıır.r.
•• Patolojik inceleme ile Patolojik inceleme ile plevralplevralssııvvııda da malignmalign hhüücre cre ggöösterilemez.sterilemez.
Tedavi amaTedavi amaççllıı seri seri torasenteztorasentez•• PPlevrallevral alandanalandan ggüüvenlivenli olarakolarak ççııkarkarıılabileceklabilecek ssııvvıı
•• PlevralPlevral ssııvvıı basbasıınnççlarlarıı ((----) 20 cm H2O ) 20 cm H2O ‘‘nun nun altaltıınanainmiyorsainmiyorsa ssııvvıı alalıınmasnmasıı ggüüvenlivenli olarakolarak ssüürdrdüürrüülebilirlebilir..
Eur Respir J 2006; 28: 409-421
Tedavi amaTedavi amaççllıı seri seri torasenteztorasentez
Tedavi amaTedavi amaççllıı seri seri torasentezlertorasentezler sonrassonrasıınefes darlnefes darlığıığında azalma meydana gelmiyor ise,nda azalma meydana gelmiyor ise,
Kan akKan akıımmıından toplanan ndan toplanan inflamatuarinflamatuar hhüücrelerin de crelerin de temel rol oynadtemel rol oynadığıığı kabul kabul edilmektediredilmektedir
SklerozanSklerozan ajanlar ajanlar mezotelyalmezotelyalhhüücrelerden crelerden fibroblastfibroblast bbüüyyüüme me faktfaktöör yapr yapıımmıı ve ve salsalıınnıımmıınnııstimstimüülele ederlerederler..
PlevralPlevral alanda alanda fibroblastlarfibroblastlarıınntoplanmastoplanmasıı ve ve proliferasyonuproliferasyonuplplööredezisredezis oluoluşşumu iumu iççin in gereklidir. gereklidir.
SklerozanSklerozan ajanajanıın uygulanmasn uygulanmasıından sonra ndan sonra fibrinolitikfibrinolitik aktivite azalmakta ve aktivite azalmakta ve plevralplevral koagkoagüülasyonlasyon artmaktadartmaktadıır. r.
MezotelialMezotelial hhüücreler creler plplööredeziseredezise neden olan biyolojik neden olan biyolojik kaskadkaskadıınn esas baesas başşlatlatııccııssııddıır. r.
Etki mekanizmalarEtki mekanizmalarıı
Respirology 2004; 9: 428-440
CevaplanmasCevaplanmasıı gereken bazgereken bazııSORULARSORULAR
1.1. Semptomlar direkt olarak Semptomlar direkt olarak effeffüüzyonlazyonla mmııiliilişşkilidir ?kilidir ?
2.2. EffEffüüzyonzyon tekrarlaytekrarlayııccıımmııddıır ? r ? 3.3. AkciAkciğğer er ekspanseekspanse olabilecek mi ?olabilecek mi ?4.4. YaYaşşam beklentisi ne kadardam beklentisi ne kadardıırr ??
CiddiCiddi•• Aritmi,Aritmi,•• KardiakKardiak arrestarrest, , •• MI MI •• HipotansiyonHipotansiyon•• ARDSARDS•• PulmonerPulmoner öödem dem •• AmpiyemAmpiyem•• SIRSSIRS
Komplikasyon NedenleriKomplikasyon Nedenleri
•• Sistemik Sistemik inflamatuarinflamatuar yanyanııt t •• ReRe--ekspansiyonekspansiyon pulmonerpulmoner
öödemi demi •• TalkTalkıın an aşışırrıı dozajdozajıı•• FarklFarklıı partikpartiküül boyutlarl boyutlarıı•• TalkTalkıın bakteriyel n bakteriyel
kontaminasyonununkontaminasyonunun•• AAşışırrıı premedikasyonpremedikasyon•• Terminal dTerminal döönemdeki yaygnemdeki yaygıın n
metastatikmetastatik hastalhastalıık k
•• İşİşlem esnaslem esnasıında biyopsinda biyopsi
BleomisinBleomisin
•• AntineoplastikAntineoplastik ajanajan•• Sistemik Sistemik absorbsiyonuabsorbsiyonu var ancak buna bavar ancak buna bağğllıı
yan etki yan etki ““myelosupresyonmyelosupresyon”” oranlaroranlarıı minimalminimal•• EtkinliEtkinliğği %58i %58--85 aras85 arasıı, ortalama %61, ortalama %61•• ÖÖnerilen doz 60 nerilen doz 60 ÜÜ•• Yan etkileri; ateYan etkileri; ateşş, g, gööğğüüs as ağğrrııssıı ve bulantve bulantıı
•• DezavantajDezavantajıı maliyetimaliyeti
Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.
TetrasiklinTetrasiklin
•• EtkinliEtkinliğği %50i %50--92, ortalama %6592, ortalama %65•• ÖÖnerilen doz; 1.0nerilen doz; 1.0--1.5 gr veya 20 mg/kg1.5 gr veya 20 mg/kg•• Yan etkileri; ateYan etkileri; ateşş, , plplööretikretik ggööğğüüs as ağğrrııssıı, , hemotorakshemotoraks
•• EtkinliEtkinliğği kabul edilebilir, yan etki profili iyi, i kabul edilebilir, yan etki profili iyi, uygulanuygulanıımmıı kolay ve ucuzkolay ve ucuz
•• Fakat Fakat parenteralparenteral form form üüretimi durduruldu!retimi durduruldu!
Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.
Ne ile uygulanacak?Ne ile uygulanacak?
•• KKüçüüçük boyutlu k boyutlu kateterlerkateterler (8(8--12 F)12 F)•• BBüüyyüük boyutlu k boyutlu kateterlerkateterler (24(24--32 F)32 F)
•• KKüçüüçük boyutlu k boyutlu kateterlerkateterler de en az bde en az büüyyüük k boyutlular kadar etkilidir.boyutlular kadar etkilidir.
•• KKüçüüçük boyutlu k boyutlu kateterlerkateterler ayaktan ayaktan plplööredesiseredesise olanak saolanak sağğlarlar. larlar.
•• SklerozanSklerozan ajanajanıın n intraplevralintraplevral uygulanmasuygulanmasıı ggööğğüüs s aağğrrııssıına neden olabilir ; na neden olabilir ; Talk ile %7, Talk ile %7, doksisiklindoksisiklin ile %40ile %40
•• LignocainLignocain en tercih edilen lokal en tercih edilen lokal anestezikanestezik•• SklerozanSklerozan ajandan hemen ajandan hemen öönce uygulannce uygulanıır.r.•• DDoz 3 mg/kg, oz 3 mg/kg, maksimummaksimum 250 mg250 mg
•• Radyolojik olarak akciRadyolojik olarak akciğğerin tam erin tam ekspanseekspanse olduolduğğunun unun ggöösterilmesisterilmesi
•• GGüünlnlüük sk sııvvıı drenajdrenajıınnıın 150 ml altn 150 ml altıına indina indiğği zamani zaman
•• Tam Tam ekspanseekspanse olamamasolamamasıınnıın nedenleri;n nedenleri;1.1. KalKalıınlanlaşşmmışış visseralvisseral plevra plevra ““TrappedTrapped //EntrappedEntrapped lunglung””2.2. PlevralPlevral lokulasyonlokulasyon3.3. ProksimalProksimal havayolu havayolu obstruksiyonuobstruksiyonu4.4. DirenDirenççli hava kali hava kaççaağığı
Ne zaman?Ne zaman?
•• İİlk 24 saatte lk 24 saatte plevralplevral ssııvvıınnıın araln aralııklarla hklarla hıızla zla boboşşaltaltıılmaslmasıı ve ve plplööredezisredezis uygulanmasuygulanmasıı
•• SklerozanSklerozan ajanajanıın n intraplevralintraplevral uygulanmasuygulanmasıınnıı takiben takiben hastalarhastalarıın rotasyonu n rotasyonu plevralplevral alanda ajanalanda ajanıın tamamen n tamamen homojen dahomojen dağığıllıımmıınnıı sasağğlamada kritik bir role sahip lamada kritik bir role sahip olabilir.olabilir.
•• HastalarHastalarıın rotasyonu n rotasyonu plevralplevral alan ialan iççinde inde sklerozansklerozanajanajanıın dan dağığıllıımmıınnıı etkilemezetkilemez
•• Zaman gereksinimi ve hastaya verdiZaman gereksinimi ve hastaya verdiğği rahatsi rahatsıızlzlııktan ktan dolaydolayıı öönerilmemektedir. nerilmemektedir.
Lung Cancer 2002; 36: 77-81
KlempKlemp? ? –– Negatif BasNegatif Basıınnçç??
•• Genel gGenel göörrüüşş plplööredezisredezis uygulamasuygulamasıı sonrassonrasıı ggööğğüüs s ttüüppüü veya veya kateterinkateterin 1 saat s1 saat süüreyle reyle klemplenmesidirklemplenmesidir. .
•• GGööğğüüs ts tüüppüünnüün n klempiklempi aaççııldldııktanktansonra hasta 20 cmH2O sonra hasta 20 cmH2O ‘‘lukluk emme emme basbasııncncıı ile desteklenmelidir ile desteklenmelidir
Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.
TTüüp ne zaman p ne zaman ççııkarkarıılacak?lacak?
•• GGööğğüüs ts tüüppüü drenajdrenajıı 4848--72 saat sonra hala 72 saat sonra hala fazla ise (>250 ml/24saat) kullanfazla ise (>250 ml/24saat) kullanıılan ilk lan ilk doz ile ayndoz ile aynıı dozda talk uygulanmasdozda talk uygulanmasııtekrarlanmaltekrarlanmalııddıırr
Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.
PlPlööredezisredezis babaşşararııssıızlzlığıığınnıın n nedenlerinedenleri
•• Tuzak akciTuzak akciğğer er ““TrappedTrapped lunglung””•• PlevralPlevral yapraklaryapraklarıın karn karşışıllııklklıı bir araya bir araya
gelmemesigelmemesi•• HastanHastanıın genel durumunda dn genel durumunda düüşşkküünlnlüükk•• YYüüksek ksek plevralplevral ttüümmöör yr yüükküü (d(düüşşüük k pHpH, ,
PlPlööredezisredezis babaşşararııssıız olur ise !z olur ise !
•• FarklFarklıı bir ajan kullanbir ajan kullanıımmıı•• Kronik kalKronik kalııccıı kateterkateter yerleyerleşştirilmesitirilmesi•• PlPlööroro--peritonealperitoneal şşantant•• Seri Seri torasentezlertorasentezler•• VATS ile cerrahi VATS ile cerrahi plplööredezisredezis
Respirology 2004; 9: 148-156
Tuzak AkciTuzak Akciğğer er ““EntrappedEntrapped lunglung””
• Sorun altta yatan hastalığa bağlıvisseral plevranın kalınlaşmasıdır.
• Tuzak akciğerinin öncedenbelirlenebilmesi plevral basınçlarve elastans ölçümleri ile mümkünolabilmektedir.
Chest 2004; 126: 1764-1769
Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi
Tuzak AkciTuzak Akciğğer er ““EntrappedEntrapped lunglung””
1. Başlangıç değerinin (--) 5 cmH2O ‘nun altında olması, 2. 1 litre plevral sıvı çıkarıldıktan sonra plevra basınçların (--) 20 cm H2O altına inmesi,3. Plevral elastans değerinin 19 cm H2O üzerinde olması tuzak akciğeriningöstergeleridir. [Not: Plevral elastans ölçümü; başlangıç basınç değeri – son basınç değeri / çıkarılan sıvımiktarı (L olarak)]
Chest 2004; 126: 1764-1769
TorakoskopiTorakoskopi
1.1. TanTanıısal amasal amaççllıı2.2. Tedavi amaTedavi amaççllıı
•• Fazla miktarda Fazla miktarda plevralplevral ssııvvıı ççııkarkarıılmaslmasıınnııtakiben takiben semptomatiksemptomatik rahatlama ve srahatlama ve sııvvıınnıın hn hıızla zla tekrar etmesitekrar etmesi
•• TorasentezTorasentez, , torakstoraks BT ve BT ve intraplevralintraplevral basbasıınnççööllçüçümleri ile mleri ile ““tuzaktuzak”” akciakciğğerin olmaderin olmadığıığınnıın n ggöösterilmesisterilmesi
Akciğer alanları temizdir, kalbin sol kenar konturu radyolojikolarak silinmekle birlikte kalp silüeti büyümüştür(Su şişesi silüeti, “water bottle silhouette”)
PA GRAFPA GRAFİİ
EKOEKO
Perikardial sıvı varlığının tespitinde en kolay, en duyarlı noninvaziv tanı yöntemi
GözlemSistemik tedavi (Kemoterapi)RadyoterapiPerikardiosentezİntraperikardial sklerozan madde verilmesiUzun süreli kalıcı kateterlerKsifoid altı (subxiphoid) perikardiotomiPlöro-perikardial pencereCerrahi (Perikardiektomi)Perkütanöz balon perikardiotomi
Malign perikardial sıvılı hastalarda tedavi seçenekleri
• Floroskopi veya EKO rehberliğinde • Ksifoid altı (subxiphoid) yaklaşım• 300 bir açı ile sol omuz
hedef alınarak• 18 G iğne
Komplikasyonlar; myokard ve koroner damarların laserasyonu ve perforasyonu, hava embolisi, pnömotoraks, aritmiler, akut pulmoner ödem
Mayo Clin Proc 2000; 75: 248-253
PerikardialPerikardial ““plplööredezisredezis””ÇÇeeşşitli itli sklerozansklerozan, , sitotoksiksitotoksik veya veya immonomodulatimmonomodulatöörr ilailaççlar;lar;