BAB IPENDAHULUAN
1.1 Latar BelakangInsiden pleuritis atau radang pada selaput
pembungkus paru meningkat pada orang berusia 65 tahun ke atas.1
Didapatkan bahwa 60% kasus pleuritis diakibatkan oleh penumpukan
cairan di dalam rongga pleura. Dari angka ini, 37% disebabkan oleh
tuberculosis, 25% disebabkan oleh kasus purulen, 15% kasus
perdarahan, sisanya disebabkan oleh penyebab lainnya2. Untuk dapat
mendiagnosis penyakit ini, diperlukan anamnesis pemeriksaan fisis,
dan pemeriksaan penunjang yang tepat sehingga penderita dapat
ditatalaksana secara tepat dan mengurangi angka kematian ataupun
kesakitan.3
Pleura adalah kantung berlapis dua yang menahan paru-paru dan
memisahkannya dari dinding dada, diafragma, dan hati.Pleura
merupakan membran serosa yang menyelimuti paru-paru.Pleura ada dua
macam yaitu pleura parietal dan pleura visceral. Diantara kedua
pleura terdapat cairan pleura seperti selaput tipis yang
memungkinkan kedua permukaan tersebut bergesekan satu sama lain
selama respirasi, dan mencegah pelekatan dada dengan
paru-paru.1,4,5
Pleuritis adalah peradangan pada selaput paru-paru dan dada
(pleura) yang menyebabkan rasa sakitdi dada. Radang pleura dapat
berlangsung secara akut, subakut, atau kronik. Jika disertai dengan
penimbunan cairan di rongga pleura, maka disebut efusi pleura.
Sebaliknya, jika tidak disertai adanya penimbunan cairan maka
disebut pleuritis kering.Setelah terjadi peradangan, pleura bisa
kembali normal atau terjadi perlengketan.2,6,7Pleuritis yang
disebabkan oleh virus biasanya dapat sembuh sendiri. Namun,
pleuritis yang disebabkan oleh penyebab lain dapat semakin memburuk
dan mengakibatkan angka kesakitan dan kematian menjadi
tinggi.Selain itu, penyebab pleuritis yang beraneka ragam
membutuhkan tata laksana yang berbeda sesuai penyebab.3,5,8,9 Hal
ini membuat pemeriksaan radiologi sangat diperlukan untuk
mengetahui penyebab sekaligus tata laksana yang tepat. Modalitas
yang dapat dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis pleuritis
diantaranya dengan foto toraks, USG toraks, CT-scan, dan
MRI.Diharapkan dengan diagnosis yang tepat sesuai penyebab maka
pleuritis dapat ditata laksana secara cepat untuk mencegah
komplikasi dan memberikan angka kesembuhan yang lebih
tinggi.10,11,12,13
1.2 Batasan MasalahReferat ini membahas mengenai pemeriksaan
radiologi pada pleuritismeliputi definisi, anatomi dan fisiologi
pleura, klasifikasi, etiologi, patofisiologis, diagnosis, diagnosis
banding, penatalaksanaan, komplikasi, dan prognosis pleuritis.
1.3 Tujuan PenulisanTujuan penulisan referat ini adalah untuk
memahami pemeriksaan radiologi pada pleuritismeliputi definisi,
anatomi dan fisiologi pleura, klasifikasi, etiologi,
patofisiologis, diagnosis, diagnosis banding, penatalaksanaan,
komplikasi, dan prognosis pleuritis.
1.4 Metode PenulisanReferat ini disusun berdasarkan studi
kepustakaan dengan merujuk ke berbagai literatur.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1 DefinisiPleuritis atau radang pleura
(Pleurisy/Pleurisis/Pleuritic chest pain) adalah suatu peradangan
pada pleura (selaput yang menyelubungi permukaan paru-paru) yang
mengakibatkan rasa nyeri saat menarik napas maupun mengeluarkan
napas. Rasa nyeri dirasakan semakin bertambah saat menarik napas
dalam ataupun saat batuk.3,5,14
Pleuritis dapat berlangsung secara akut, subakut, atau kronis,
dengan ditandai perubahan pola pernafasan yang intensitasnya
tergantung pada berat proses radang. Pada yang berlangsung akut
pasien mengalami kesakitan saat bernafas hingga pernafasan menjadi
dangkal, cepat, serta bersifat abdominal. Pada yang berlangsung
subakut proses radang biasanya diikuti dengan empiema serta
mengakibatkan kolaps sebagian paru-paru, hingga pernafasan akan
mengalami kesulitan (dispnea). Sedangkan yang berlangsung kronis,
pada waktu istirahat tidak tampak adanya perubahan pada proses
pernafasan karena telah terjadi kompensasi.1,9,15
Jika disertai dengan penimbunan cairan di rongga pleura maka
disebut efusi pleura tetapi jika tidak terjadi penimbunan cairan di
rongga pleura, maka disebut pleuritis kering.2,7,8
2.2 Anatomi dan Fisiologi PleuraPleura merupakan membran tipis,
halus, dan licin yang membungkus dinding anterior toraks dan
permukaan superior diafragma, yang tersusun dari lapisan sel yang
embriogenik berasal dari jaringan selom intraembrional. Lapisan
tipis ini mengandung kolagen dan jaringan elastik. Pleura terletak
dibagian terluar dari paru-paru dan mengelilingi paru. Pleura
disusun oleh jaringan ikat fibrosa yang didalamnya terdapat banyak
kapiler limfa dan kapiler darah serta serat saraf kecil. Pleura
disusun juga oleh sel-sel terutama, fibroblast dan makrofag, dan
dilapisi oleh selapis mesotel. 1, 9Ada 2 macam pleura yaitu pleura
viseral dan pleura parietal. Pleura viseral membatasi permukaan
luar parenkim paru, termasuk fisura interlobaris. Sedangkan pleura
parietal membatasi dinding dada yang tersusun dari otot dada dan
tulang iga, serta diafragma, mediastinum, dan struktur servikal.
Pleura viseral dan parietal memiliki perbedaan inervasi dan
vaskularisasi. Pleura viseral diinervasi saraf-saraf otonom dan
mendapat aliran darah dari sirkulasi pulmoner, sementara pleura
parietal diinervasi saraf-saraf interkostalis dan nervus frenikus
serta mendapat aliran darah sistemik.5,16
Gambar 1. Anatomi Pleura.2Diantara pleura viseral dan parietal
terdapat sebuah ruang yang disebut rongga pleura yang terisi
sejumlah cairan.Rongga ini berfungsi untuk memudahkan kedua
permukaan pleura bergerak selama pernapasan dan mencegah pemisahan
toraks dengan paru. Ruang ini dapat dianalogikan seperti dua buah
kaca objek yang saling melekat jika ada air di antara kedua kaca
tersebut. Kedua kaca objek tersebut dapat bergeseran satu dengan
yang lain tetapi sulit dipisahkan.8,17Cairan pleura berasal dari
pembuluh-pembuluh kapiler pleura, ruang interstitial paru, kelenjar
getah bening intratoraks, pembuluh darah intratoraks, dan rongga
peritoneum.Jumlah cairan pleura dipengaruhi oleh perbedaan tekanan
antara pembuluh-pembuluh kapiler pleura dengan rongga pleura sesuai
hukum Starling serta kemampuan eliminasi cairan oleh sistem
penyaliran limfatik pleura parietal.Tekanan pleura merupakan
cerminan tekanan di dalam rongga toraks. Perbedaan tekanan yang
ditimbulkan oleh pleura berperan penting dalam proses
respirasi.1,9Cairan pleura dalam keadaan normal akan bergerak dari
kapiler di dalam pleura parietalis ke ruang pleura kemudian diserap
kembali melalui pleura viseralis. Hal ini disebabkan karena
perbedaan tekanan antara tekanan hidrostatik darah yang cenderung
mendorong cairan keluar dan tekanan onkotik dari protein plasma
yang cenderung menahan cairan agar tetap di dalam. Selisih
perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleura viseralis lebih
besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan oleh pleura
parietalis dan permukaan pleura viseralis lebih besar dari pada
pleura parietalis sehingga dalam keadaan normal hanya ada beberapa
mililiter cairan di dalam rongga pleura.3,7,182.3 Klasifikasi
Pleuritis terbagi menjadi 2:1. Pleuritis Kering
(Fibrinosa/Sicca)Penyebabnya:7, 16, 17a. Trauma dinding dadab.
Penyakit primer pada paru: TB paru Reumatoid artritis Pneumonia SLE
Infark paru Abses paru Ca bronkus
2. Pleuritis Basah (Efusi Pleura)Berdasarkan jenis cairannya,
efusi pleura terbagi lagi menjadi:8-9a. EksudatTerjadi jika faktor
lokal yang mempengaruhi pembentukan penyerapan cairan pleura
mengalami perubahan. Efusi pleura tipe transudatif dibedakan dengan
eksudatif dengan pengukuran kadar laktat dehidrogenase (LDH) dan
protein di dalam cairan pleura.
b. Transudat Terjadi pada peningkatan tekanan vena pulmonalis,
misalnya pada gagal jantung kongestif, dan dapat juga terjadi pada
hipoproteinemia, seperti pada penyakit hati dan ginjal.Penimbunan
transudat dalam rongga pleura disebut hidrotoraks. Tabel 1.
Penyebab Efusi Pleura Transudat dan Eksudat
Efusi pleura eksudatif memenuhi paling tidak salah satu dari
tiga kriteria berikut ini, sementara efusi pleura transudatif tidak
memenuhi satu pun dari tiga kriteria ini:81. Protein cairan pleura
/ protein serum > 0,5 2. LDH cairan pleura / cairan serum >
0,6 3. LDH cairan pleura melebihi dua per tiga dari batas atas
nilai LDH yang normal didalam serum.
2.4 EtiologiDi bawah ini merupakan etiologi nyeri pleuritik
berdasarkan onset:Tabel 2. Etiologi Nyeri Pleuritik7
OnsetEtiologi
Akut (menit sampai jam)Infark miokard
Emboli paru
Pnumotoraks spontan
Trauma
Subakut (hari sampai jam)Infeksi
Proses inflamasi
kronik (hari sampai minggu)Keganasan
Arthritis rematoid
Tuberkulosis
BerulangFamilial Mediterranean fever
Berikut adalah penyebab pleuritis:1. Infeksi VirusInfeksi virus
merupakan penyebab yang paling tersering pleuritis. Virus yang
diketahui sering menyebabkan terjadinya pleuritis adalah virus
influenza, parainfluenza, coxackievirus, respiratory synctyal
virus, mups, cytomegalovirus, adenovirus, dan virus
Ebstein-barr.7
2. Infeksi BakteriPenyebab paling sering dari bakteri yaitu
Streptococcus dan Staphylococcus. Insiden tertinggi yang terjadi di
rumah sakit (infeksi nosokomial) biasanya disebabkan oleh
Meticillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA), yaitu jenis
bakteri yang telah resiten terhadap antibiotik dan merupakan
penyebab umum dari pleuritis yang disebabkan oleh bakteri. 8
3. TuberkulosisMerupakan infeksi primer dari bakteri
Mycobacterium tuberculosa serta menyerang populasi yang lebih
muda.9
4. Emboli ParuEmboli paru adalah penyebab yang paling sering
mengancam nyawa, ditemukan dalam 5 sampai 20 persen pasien yang
datang ke instalasi gawat daruratdengan nyeripleuritik.7
5. Inhalasi bahan kimia atau zat beracunPaparan terhadap
beberapa agen pembersih seperti amonia.
6. Collagen Vascular DiseaseMisalnya Lupus, Rheumatoid
Arthritis.7. KankerContohnya adalah penyebaran dari kanker
paru-paru atau kanker payudara ke pleura.
8. Tumor PleuraMesothelioma atau sarkoma
9. AtherosclerosisPada gagal jantung.
10. Obstruksi Saluran Getah BeningSebagai akibat dari tumor
paru.
11. TraumaPatah tulang rusuk atau iritasi dari rongga dada yang
digunakan untuk mengalirkan udara atau cairan dari rongga pleura di
dada.
12. Obat-obatanObat-obatan yang dapat menyebabkan sindom seperti
lupus (seperti hydralazine [Apresoline], Procan [Pronestyl,
Procan-SR, Procanbid- merek ini tidak lagi tersedia di AS],
phenytoin [Dilantin], dan lain-lain).
13. Proses AbdominalSeperti pankreatitis, sirosis hati, penyakit
kandung empedu, dan kerusakan limpa.
14. PneumotoraksUdara di dalam rongga pleura, terjadi secara
spontan atau dari trauma.
2.5 Patofisiologi Pleuritis sering mengakibatkan nyeri dada.
Dari dua lapisan pleura, hanya pleura parietal yang dapat merasakan
nyeri ketika terjadi peradangan, karena di persarafi oleh saraf
somatik.Pleura visceral tidak mempunyai reseptor nyeri. Peradangan
yang terjadi di pinggiran parenkim paru dapat meluas ke rongga
pleura dan melibatkan pleura parietal, sehingga mengaktifkan
reseptor nyeri somatik dan mengakibatkan nyeri pleuritik. Nyeri
dirasakan seperti teriris-iris dan tajam, yang dapat menjadi
semakin berat apabila gejala disertai batuk, bersin, dan perubahan
pola napas. Pasien sering bernapas cepat dan dangkal.5,8,9
Gambar 2. Patofisiologi PleuritisPenyebab utama nyeri pleuritik
ini adalah infeksi paru atau infark. Pasien dengan pneumototaks
atau atelektasis berat kadang dapat mengalami nyeri dada yang
diduga akibat tarikan pada pleura parietalis karena adanya
perleketan dengan pleura viseralis. Peradangan pada pleura juga
dapat menyebabkan perubahan permeabilitas kapiler yang disebabkan
oleh respon inflamasi sehingga dapat menyebabkan penumpukan cairan
pada rongga pleura dan akhirnya dapat menyebabkan efusi
pleura.2,4,7
2.6 DiagnosisDiagnosis pleuritis ditegakkan dengan anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang tepat. Selain itu, dibutuhkan juga
pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium maupun
radiologi.2.6.1 AnamnesisPada anamnesis ditanyakan mengenai riwayat
sakit dada, seperti di mana sakitnya, berapa lama, dan pengobatan
apa yang telah dilakukan. Dapat juga ditanyakan kebiasaan riwayat
kebiasaan, seperti merokok, penggunaan obat-obatan seperti
mariyuana dan kokain.5
2.6.2 Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik, kelainan yang
akan dijumpai tergantung dari organ yang terlibat. Pada pleuritis
akibat tuberculosis paru, kelainan yang didapat tergantung dari
luas kelainan struktur paru. Pada permulaan penyakit umumnya sulit
menemukan kelainan. Kelainan pada paru umumnya terletak di daerah
lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1 &
S2), serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada pemeriksaan fisik
dapat ditemukan antara lain suara napas bronchial, amorfik, suara
napas melemah, ronkhi basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma,
dan mediastinum.2
Permukaan dari pleura parietal dan visceral yang biasanya halus
menjadi kasar karena peradangan. Seperti permukaan yang bergesekan
satu sama lain, suara menggaruk kasar, atau menggosok gesekan,
dapat di dengar saat inspirasi dan ekspirasi.Friction rub adalah
gambaran khas dari pleuritis. Hal ini juga dapat terjadi pada
sekitar4 % pasien dengan pneumonia dan4 % pasien dengan emboli
paru.
Temuan fisik tambahan pada pemeriksaan paru mungkin termasuk
suara napas menurun, rales, danegophony, terutama pada pasien
dengan penyebab pneumonia.7 Temuan pemeriksaan fisik lainnya yang
menimbulkan kecurigaan klinis untuk kondisi tertentu termasuk
gesekan pericardial karena perikarditis dan hiperresonansi serta
penurunan gerakan dinding yang terjadi pada pneumotoraks.
Temuan pemeriksaan fisik terkait dengan kondisi yang mengancam
jiwa yang menyebabkan nyeri pleuritik tercantum dalam Tabel 3,
pemeriksaan fisik lanjutan diarahkan sesuai etiologi berdasarkan
anamnesis.7
Tabel 3. Riwayat medis dan pemeriksaan fisik efusi pleura
2.6.3 TorakosentesisPenyedotan cairan pleural dengan suntikan
penting dalam mendiagnosis penyebab dari pleuritis. Warna,
konsistensi, dan kejernihan dari cairan dianalisis dalam
laboratorium. Analisa cairan didefinisikan sebagai exudate apabila
didapatkan tinggi protein, rendah gula, tinggi enzim LDH, dan
terjadi peningkatan jumlah sel darah putih; karakteristik dari
proses peradangan. Didefinisikan sebagai transudate apabila
mengandung nilai normal dari kimia tubuh.
Cairan juga dapat diuji untuk mengetahui adanya organisme
infeksius dan sel kanker. Pada beberapa kasus, potongan kecil dari
pleura mungkin diangkat untuk studi mikroskopik (dibiopsi) jika ada
kecurigaan dari tuberculosis (TB) atau kanker.10
Dibawah ini merupakan tabel evaluasi inisial untuk cairan
pleura:Tabel 4. Evaluasi inisial untuk cairan pleura7KualitasTes
indikasiInterpretasi
Bentuk
DarahHematokrit< 1 persen: tidak signfikan 1 sampai 20
persen: kanker, emboli paru, atau trauma > 50 persen
hematokritperipheral: hemotoraks
Berawan atau keruhSentrifugasKeruh supernatan: chylotorax
Bau
BusukNoda dan kulturKemungkinan infeksi bakteri anaerobic
Membedakan transudat dan eksudat
Kriteria LightCairan eksudat bila memenuhi satu atau lebih
kriteri berikut: Rasio tingkat protein cairan pleura ke tingkat
protein serum >0.5 Rasio tingkat LDH cairan pleura ke tingkat
LDH serum >0.6 Cairan tingkat LDH pleura > dua per tiga batas
atas normal untuk tingkat LDH serum.
Konfirmasi kriteria LightCairan eksudat bila: level Serum
albumin- pleural 1.2 g/ dL (12 g/L)
2.6. 4 EKGEvaluasi EKG dianjurkan jika ada kecurigaan klinis
infark miokard, emboli paru, atauperikarditis.
2.6.5 Pemeriksaan Penunjang RadiologiKarena nyeri dada pleuritik
juga mungkin presentasi keluhan untuk pneumonia, emboli paru, atau
pneumotoraks, maka semua pasien dengan gejala nyeri dada harus
dilakukan pemeriksaan radiologi. Modalitas pemeriksaan radiologi
yang dapat dilakukan adalah :3, 51. Pemeriksaan foto toraks2.
Pemeriksaan USG3. Pemeriksaan CT-Scan, dan 4. MRI
2.6.5.1 Foto ToraksFoto toraks sangat berguna dalam menunjukkan
kantong cairan yang muncul di paru sehingga tenaga medis (dokter)
dapat membuat keputusan yang cepat untuk melakukan drainase
terhadap cairan yang mengisi pleura. Foto toraks pada posisi tegak
lurus (PA) dan ketika berbaring pada sisi (Lateral Dicubitus)
adalah alat yang akurat dalam mendiagnosis jumlah yang kecil dari
cairan dalam ruang pleural. Adalah mungkin untuk memperkirakan
jumlah dari cairan yang terkumpul dengan penemuan pada foto toraks.
Dibutuhkan 250-300 cc cairan agar terlihat pada foto
rontgen.11,13,14,15
A. Pleuritis Kering (Fibrinosa/Sicca) Trauma dinding dada22
Gambar 3. Pneumotoraks
Penyakit primer pada paru: TB paru
Gambar 4. TB Paru. Terdapat infiltrat pada lobus atas kanan
dengan air space consolidation dan formasi dari beberapa
kavitas.Dikelilingi oleh lesi satelit retikulonodular dan fibrosis
dan traksi dari hilus atas kanan
Gambar 5. ini merukan foto pasien yang menderita TB selama
bertahun-tahun.Foto posisi PA, memperlihatkan gambaran fibrosis,
kavitasi, dankalsivikasi, terutama di lobus kiri atas.
Pneumonia
Gambar 6. Pneumonia
Gambar 7. Pneumonia lobaris.Konsolidasi di perifer.
Gambar 8. Foto PA pada konsolidasi pneumonik (lobus atas
kanan).Densitas dengan batas tidak tegas di sertai gambaran
air-bronchogram.Konsolidasi ringan pada lobus medius.
Gambar 9. Foto lateral.Konsolidasi padat pada lobus kanan
atas.Perhatikan batas tegas fisura interlobaris antara lobus medius
dan lobus atas.Garis tegas yang memisahkan lobus atas kanan dengan
lobus medius kanan adalah fisura horizontalis.
SLE
Gambar 10.Perdarahan alveolar dan limfositik pneumonitis
interstitial pada SLE
Abses Paru
Gambar 11. Foto PA dan Lateral.Suatu abses besar pada lobus
bawah kanan.Terlihat air-fluid level: berarti anses berhubungan
dengan bronkus atau abses disebabkan oleh organisme yang membentuk
gas.
Gambar 12. Foto lateral (Abses Paru karena Amoeba). Terlihat
suatu massa di dekat diafragma kanan dengan nekrosis di bagian
sentral (panah). Semua abses bisa terlihat solid karena adanya
nanah.Adanya Air-fluid level di dalam abses menunjukkan bahwa
terdapat hubungan dengan bronkus.
Gambar 13. Foto PA (Abses Paru karena Amoeba). Abses dengan
Air-fluid level.
B. Pleuritis Basah (Efusi Pleura)Gambaran foto toraks pada efusi
pleura :6a. Dapat tampak sudut kostofrenikus posterior cekung
(tumpul)b. Sudut kostofrenikus lateral cekungc. Meniscus signd.
Kadang-kadang terjadi depresi difragmae. Jika cairannya banyak
dapat menyebabkan pergeseran mediastinum jauh dari efusi dan
terlihat opak pada hemitoraks tersebut.
Tabel 5. Tanda dari Foto Toraks pada Efusi Pleura
a. Gambar 14. Efusi pleura bilateral dengan Meniscus sign.
Gambar 15.Fluidinthemajorfissure
Gambar 16.LoculatedEffusion
Gambar 17. Posisi PA pada pasien dengan efusi pleura bilateral.
Tampak kedua sudut kostofenikus cekung (tumpul).
Gambar 18. Posisi lateral pada pasien dengan efusi pleura
bilateral. Tampak sudut kostofenikus cekung (tumpul).
2.6.5.2 USGUSG pada dada merupakan metode yang sensitif untuk
mendeteksi kehadiran cairan pleural.Pemeriksaan ini dapat menilai
kavitas cairan di dalam paru dan jaringan paru. Hal ini sangat
membantu menentukan lokasi pleuritis dan membuat rencana untuk
mengeluarkan dari jaringan paru.Selain pleura efusi, banyak
abnormalitas lainnya dari pleura viseral dan parietal yang dapat
dilihat dengan menggunakan USG.
USG mampu mendeteksi adanya cairan yang sangat sedikit, 5-50 mL,
dari cairan di pleura dan 100% sangat sensitif untuk efusi.USG
dapat digunakan dalam berbagai kondisi berbeda, termasuk di
antaranya: 1) menentukan keberadaan cairan, 2) mengidentifikasi
kemungkinan lokasi untuk torakosentesis, biopsi pleura, ataupun
letak chest tube, 3) mengidentifikasi lokalisasi cairan pleura, 4)
membedakan cairan pleura dengan penebalan pleura, 5)
semiquantitation terhadap jumlah cairan pleura; 6) membedakan
pyopneumothorax dengan abses paru; 7) memeriksa kemungkinan adanya
pleurodesis; dan 8) mengevaluasi pasien dengan trauma toraks yang
menyebabkan hemotoraks atau pneumotoraks. USG juga merupakan
istrumen yang sangat berguna untuk mendiagnosis dan menatalaksana
penyakit pleuritis, terutama di ruang intensive care units.
29,30,31
Cairan pleura pada USG dapat dikarakterisasi sebagai anekhoik,
complex septated (fibrin strands atau septa), complex nonseptated
(heterogeneous echogenic material), atau homogenrously echogenic.
Jika ekhogesitas terlalu tinggi, maka torakosenstesis harus segera
dilakukan untuk membedakan antara empiema dengan hemotoraks.
Penemuan pada USG yang dicurigai keganasan diantaranya, penebalan
pleura lebih dari 1 cm, pleural nodularity dan penebalan diafragma
lebih dari7 mm (sensitivitas 42% and specifisitas 95% untuk
masing-masing kriteria).
Penebalan pleura didefinisikan sebagai lesi fokal ekhogenik yang
muncul dari pleura yang berukuran lebih dari 3 mm dengan atau tanpa
tepi ireguler. Penebalan pleura dan adesi biasa disebabkan oleh
pleuritis, empyema, hemotoraxks, atau iatrogenic pleurodesis.Ini
semua adalah variasi dari penebalan pleura ekhogenisiti.12 Secara
ringkas putrid pluritis mengakibatkan penebalan pleura, peningkatan
ekhogesiti, dan septatisasi dari lesi pleura kemungkinn dapat
terlihat seiring berjalan waktu dan plura efusi menjadi solid dan
terorganisasi.Kadang kala menghasilkan bayangan ekhogenik tinggi
yang mengindikasikan kalsifikasi. Sangat penting untuk diferensiasi
minimal atau menglokalisasi efusi pleura dari penebalan pleura
sebelum torakosentesis karena kedua kondisi memperlihatkan hasil
yang hampir sama saat di-USG.Dalam pemeriksaan USG, tumor pleura
bersifat well-defined, lesi solid nodular hipoekhoik atau ekhogenik
yang berlokasi di pleura parietal maupun viseral.Keganasan primer
dari pleura sangat langka kecuali tumor jinak dan mesotelioma
malignansi. Tumor metastasis pleura atau mesotelioma dapat terlihat
sebagai nodul polipod pleura or sheetlike penebalan pleura
bergabung dengan efusi pleura. Terkadang, diferensiasi antara
fibrosi pleura dan tumor pleura sulit untuk dinilai dengan USG.
Untuk itu diperlukan biopsi yang dipandu oleh USG untuk menentukan
diagnosis secara patologi dari tumor pleura. USG dada merupakan
metode imajing yang sangat berguna untuk penyakit pleura dan untuk
memandu biopsi.8,121. Kelainan pleuraEfusi pleura tampak seperti
lapisan hipoechoicdiantara pleura parietal dan visceral.
Gerakanbagian paru yang atelektasis dapat terlihat melaluicairan
pleura. Efusi pleura paling baik terlihat daridinding luar dada
dibelakang linea midaksilarispada posisi terlentang dengan probe
mengarahke atas. Pasien yang duduk atau berdiri dapat terlihat dari
posterior atau lateral dinding dada. Gambaran efusi pleura dapat
dilihat pada gambar. Transudat dan eksudat terlihat anechoic
atauhypoechoic. Efusi pleura dengan echogenicity merata tampak
seperti badai salju umumnya menandakan empiema yang mengandung
protein atau sisa jaringan. Lokulasi atau kantong-kantong empiema
menandakan empiema kompleks danlebih bagus terlihat dengan USG
toraks dariCT scan. Perbedaan antara abses paru danempiema kadang
sulit karena pusat hypoechoicatau daerah echogenic digambarkan sama
padalapisan darah. Penebalan pleura, empiema danpelebaran pleura
digambarkan hypoechoic.Efusi ganas, lesi metastasis atau
mesoteliomaumumnya terlihat hypoechoic.
2. PneumotoraksUdara terlokalisir dalam kavum pleura palingbagus
terlihat pada posisi terlentang dengan posisiprobe dipegang tegak
lurus di dinding anteriordada. Kedalaman pneumotoraks tidak
dapatdiukur. Pneumotoraks umumnya didiagnosisdengan tidak terdapat
tanda gerakan normalpleura viseral dan parietal seperti ekor
kometdan terdapat gambaran gema yang berlebihan.Operator handal
diperlukan untuk menganalisagambaran ini.
3. PneumoniaKonsolidasi paru yang menempel dinding dadaatau
efusi pleura terkantong tampak echogenic.Gambaran serupa terlihat
pada perdarahan paru,karsinoma bronkoalveolardan infark paru.
Strukturhyperechoic yang bercabang menandakan airbronchogram. Paru
yang atelektasis umumnya hypoechoic tanpa ada air bronchogram.4.
Kanker paru atau metastasis diparuGambaran tumor paru pada USG
toraks dapatterlihat dengan baik. Massa tumor dekat pleuratampak
hypoechoic. Gambaran tumor pancoastdengan USG toraks dibanding CT
scan lebih baik.5. Biopsi dengan penuntun USG toraksBiopsi jarum
dengan penuntun USG toraks belum banyak dilakukan. Penelitian besar
denganmenggunakan USG dibanding CT scan belumada yang melakukan.
Ahli paru di Amerika danJerman melakukan biopsi jarum dengan
bantuanUSG toraks. Negara-negara lain belum banyakyang melakukan
meskipun penggunaan USGtoraks lebih murah dan mudah jika
dibandingCT scan tapi dikarenakan keterampilan operatorpengguna USG
toraks belum banyak sehinggamasih jarang yang melakukan. Massa
subpleura,dinding dada dan dalam pleura dapat dibiopsijarum dengan
penuntun USG toraks.
ABGambar 19. Gambaran Sonogradi pleura normal dan dinding dada
menggunakan skaner linear 5-10 MHZ, (A) Gambar transverse melewati
ruang interkostal. Dinding dada digambarkan sebagai lapisan
multipel ekhogenisitas yang mewakili otot dan fasia. Pleura viseral
dan parietal muncul sebagai garis terang ekhogenik yang glide
selama respirasi (gliding sign). Reverberation echo artifacts
beneath the pleural lines imply an underlying air-filled lung. (B)
Gambar longitudinal menyilang iga. Iga normal terlihat sebagai
permukaan ruangan hiperekhoik (perhatikan panah) dengan prominent
acoustic shadows beneath the ribs.(Pp, parietal pleura; Pv,
visceral pleura; L, lung.)
Gambar 20. Penebalan pleura dan tumor pleura
Gambar 21. USG dada dengan linear probe memperlihatkan penebalan
pleura sebagai lapisan hipoekhoik, lebar 0.42cm
Gambar 22. USG yang memperlihatkan efusi pleura karena pada saat
pemeriksaan terdapat pergerakan anekhoik saat bernapas.
Gambar 23.USG warna dengan linear probe.Tanda warna cairan
diperlihatkan secara berturut-turut pada gambar yang berarti efusi
pleura
Gambar 24.USG dada dengan linear probe.Hilangnya tanda warna
cairan menunjukkan tidak adanya efusi. Walau demikian, lapisan
anekhoik menunjukan adanya penebalan pleura
Gambar 25.Kardiomegali dengan efusi pleura
2.6.5.3 CT-ScanCT-scan pada pleura efusi dapat digunakan untuk
membedakan cairan atau massa yang terdapat pada pleura,
melokalisasi cairain, memperlihatkan kelainan parenkim paru,
membedakan empiema dengan abses baru, mengidentifikasi penebalan
pleura, mengevaluasi fisura mayor dan minor, dan menilai efusi
ringan atau berat. Penemuan CT-scan yang dicurigai keganasan
biasanya berupa nodul pleura, pleura yang mengelupas, keterlibatan
pleura mediastinum, dan penebalan pleura lebih dari 1 cm.
Gambar 26. Tampilan CT-scan rongga dada normalCT-scan dapat
berguna dalam melihat pleuritis secara 3D untuk memastikan dapat
diatata laksana dan merencanakan cara mengeluarkan carian dan
material yang terdapat di sana. CT-scan mungkin dapat lebih akurat
dibanding USG tetapi tidak dapat digunakan untuk melakukan prosedur
mengeluarkan cairan ketika hal ini akan dilakukan.
Gambar 27. CT-scan (mediastinal window): a) Efusi pleura kanan;
b) Penebalan dinding pleura kiri
Gambar 28. Efusi Pleura. Menunjukkan koleksi cairan bilateral
posterior pada kedua sisi kanan dan kiri (panah). Jadi tampak bahwa
cairan tersebut pada bagian rendah (gelap) dari jaringan lunak dan
pleura tidak menebal menunjukkan bahwa ini adalah efusi dibanding
empiema. Perhatikan bahwa beberapa kepadatan paru-paru yang
berdekatan dilihat dari atelektasis
Gambar 29. CT-scan pada Pneumotoraks
Gambar 30. Abses Paru
3 MRIMagnetic resonance imaging atau MRI pada dada seringkali
tidak memuaskan dan juga mengeluarkan biaya yang lebih tinggi
dibanding CT-scan maupun USG. Ditambah lagi resolusi spasial yang
rendah dan artifak yang bergerak.Sehingga jarang digunakan untuk
membantu menegakkan diagnosis pleuritis.32
2.7 Diagnosis BandingAdalah penting untuk lebih mempertimbangkan
diagnosis penyakit yang berpotensi mengancam nyawa seperti emboli
paru, infarkmiokard, dan pneumotoraks ketika pasien masuk dengan
gejala nyeri pleuritik.Salah satu studi terhadap serangkaian pasien
yang berturut-turut datang keunit gawat darurat dengan nyeri dada
pleuritik menemukan bahwa 5% dengan emboli paru. Pada studi lain,
proporsinya adalah 21%. Perikarditis dan pneumonia adalah dua
penyebab penting lainnya dari nyeri dada pleuritik yang harus
dipertimbangkan sebelum didiagnosis pleuritis.7 Selain itu, pajanan
asbes juga merupakan salah satu diagnosis banding
pleuritis.26,30Asbestosis
Gambar 31. Gambaran paru dengan pajanan abestos
Asbestos terkait plak pleura Bayangan Bilateral tidak teratur
seperti tulang padat penebalan pleura Peripheral Informasi klinis
sesak napas kronik ringan riwayat terpapar asbes
Perikarditis
Gambar 32. Efusi Perikardia Efusi perikardial yang sangat
sedikit mungkin dapat terlihat pada foto polos Tampak globular
enlargement of the cardiac shadow yang memberikan water bottle
configuration Lateral CXR kemungkinan memperlihatkan garis vertical
opak (cairan perikardial) yang dikenal sebagai Oreo cookie sign
Pelebaran sudut subkarinal tanpa adanya bukti pembesaran atrium
kiri dapat menjadi tanda tidak langsung perikarditis.
Emboli Paru
Gambar 33. Emboli Paru Fleishner sign: pembesaran arteri
pulmonaris (20%) Hampton hump: peripheral wedge of airspace opacity
and implies lung infarction (20%), perhatikan tanda panah.
Westermark's sign: regional oligaemia and highest positive
predictive value (10%) Efusi pleura (35%)
2.8 TatalaksanaTata laksana tergantung dari penyebab pleuritis.
Infeksi akibat bakteri dapat diobati dengan pemberian antibiotik.
Infeksi akibat virus normalnya tidak memerlukan pengobatan.
Penggunaan acetaminophen ataupun ibuprofen dapat membantu
mengurangi rasa nyeri. Operasi untuk mengeluarkan cairan mungkin
diperlukan.23,251. Pungsi pleura / Pengosongan cairan
(torasentesis)Pada tindakan ini, komplikasi yang dapat terjadi
seperti syok, perdarahan, sakit, pneumotoraks, infeksi.2.
Pemasangan Water Seal Drainase (WSD)3. Pleurodesis, merupakan
tindakan memasukkan bahan ke ruang antar pleura untuk melekatkan
pleura parietalis dan viseralis.
2.9 Komplikasi Kesulitan bernapas Paru kolaps saat dilakukan
torakosentesis Komplikasi akibat penyakit dasarnya Pneumonia
2.10 PrognosisPrognosis dari pleuritis tergantung dari
penyebab.Kebanyakan penderita pleuritis dapat sembuh secara penuh
jika penyebab utama diatasi. Kadang kala, penyembuhan pleuritis
dapat menyebabkan perlengketan permukaan pleura.
BAB IIIPENUTUP
0. KesimpulanPleuritis adalah peradangan pada selaput paru-paru
dan dada (pleura) yang menyebabkan rasa sakit di dada. Radang
pleura dapat berlangsung secara akut, subakut, atau kronik. Jika
disertai dengan penimbunan cairan di rongga pleura, maka disebut
efusi pleura. Sebaliknya, jika tidak disertai adanya penimbunan
cairan maka disebut pleuritis kering. Setelah terjadi peradangan,
pleura bisa kembali normal atau terjadi perlengketan.2
Diperlukan pemeriksaan radiologi untuk mengetahui penyebab
sekaligus tata laksana yang tepat untuk pleuritis. Modalitas yang
dapat dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis pleuritis
diantaranya dengan foto toraks, USG toraks, CT-scan, dan
MRI.Diharapkan dengan diagnosis yang tepat sesuai penyebab maka
pleuritis dapat ditata laksana secara cepat untuk mencegah
komplikasi dan memberikan angka kesembuhan yang lebih tinggi.
0. SaranDiharapkan dokter layanan primer mampu mendiagnosis
pleuritis secara cepat dengan bantuan pemeriksaan radiologi yang
tepat sehingga dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian.
DAFTAR PUSTAKA1. Putra, I. P., Yunus F. Anatomi dan Fisiologi
Pleura. Continuing Medical Education. 2010; 40(6): 407-12.2.
Sureka, B., Bhushan, B., Kumar, M., et all. Radiology Review Of
Pleural Tumours. Indian Journal Of Radiology And Imaging. 2013; 23:
313. 3. Confer, J., Pharmd, et all. Pleurisy. Diakses di:
http://www.medscape.com/viewarticle/ pada 18 Januari 2015.4.
Herring, W. Pleural Efussion. Learning Radiology; 2012. 5. P,
Christopeher. Pleurisy Causes, Symptom, Treatment, Exan and Test.
2014. 6. Pleural effusion. Diakses di
:http://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/cxr/pathology7chest.html
pada 18 Januari 2015.7. Astowo, P. Efusi Pleura, Efusi Pleura
Ganas, Empiema. Medical Faculty University Of Indonesia. 8. Slamet
H. Efusi Pleura. Dalam: Alsagaff H, Abdul Mukty H, Dasar-Dasar Ilmu
Penyakit Paru. Airlangga University Press; Surabaya; 2002.9.
Lorraine W. Penyakit Paru Restriktif. Dalam : Price, Sylvia A,
Lorraine W, et al. Editor. Patofisiologi Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit. Ed. 6. Jilid.2. Kedokteran EGC ; Jakarta:
2005.10. Lee-Chiong T, Gebhart GF, Matthay RA. Chest pain. In:
Mason RJ, Broaddus VC, Martin TR, et al, eds. Murray and Nadel's
Textbook of Respiratory Medicine. 5th ed. Philadelphia, PA:
Elsevier Saunders; 2010:chap 30.11. McCool FD. Diseases of the
diaphragm, chest wall, pleura, and mediastinum. In: Goldman L,
Schafer AI, eds. Goldman's Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia,
PA: Elsevier Saunders; 2011:chap 99.12. Intan I. Hakimah, Othman
Norlijah. Etc. The unexcepted bilateral tuberculous empyema: a case
report in a child. International journal of health research.
2008.13. Knipe, H., Weerakkody Y., et all. Thoracic manifestations
of systemic lupus erythematosus. Diakses di
http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/chest/chest_pathology/chest_pathology_page4.html
pada tanggal 18 Januari 2015.14. Intan I. Hakimah, Othman Norlijah.
Etc. The unexcepted bilateral tuberculous empyema: a case report in
a child. International journal of health research. 2008.15. Chest
x-ray abnormalities. Diakses di
http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/chest/chest_pathology/chest_pathology_page4.html
pada tanggal 18 Januari 2015.16. The lungs in rheumatoid arthritis.
Diakses di
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1815307/?page=6 pada 19
Januari 2015.17. Stark DD, et all. Diferentiating Lung Absces and
Empyema: Radiography and Computed Tomography. American Roentgen Ray
Society. Diakses di
http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/ajr.141.1.163 pada 17
Januari 2015.18. Pleurisy. Diakses di
:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus /ency/article/001371.htm pada
18 Januari 2015.19. Pleuritis. Diakses di :
http://www.pleuritis.net/pada 18 Januari 2015.20. Diakses di
:http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/chest/chest
_pathology/chest_pathology_page4.html#top_first_img pada 18 Januari
2015.21. Pleural Disorders. Diakses di :
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ pleuraldisorders.html pada 18
Januari 201522. Chest Trauma. Diakses di
http://www.trauma.org/archive/ thoracic/CHESTtension.html pada 17
Januari 2015.23. Pleurisy. Diakses di :
http://www.emedicinehealth.com/ pleurisy/page2_em.htm pada 18
Januari 2015.24. Egton Medical Information Systems Limited. Diakses
di : www.patient.co.uk/health/Pleurisy.htm pada 18 Januari 2015.25.
Mayo clinic staf. Pleurisy. MFMER. Diakses di
http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pleurisy/basics/tests-diagnosis/con-20022338
pada 18 Januari 2015.26. Pleural Effusion. Diakses di
http://www.learningradiology.com/lectures/
chestlectures/Pleural%20Effusion-2012/Pleural%20Effusion-2012.html
pada 17 Januari 201527. Knipe H, Jeremy,. et all. Pleural Effusion.
Diakses di http://radiopaedia.org/articles/pleural-effusion pada 19
Januari 2015.28. Chest x-ray abnormalities. Diakses di
http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/chest/chest_pathology/chest_pathology_page4.html
pada 17 Januari 2015.29. Radiography. Diakses di
http://emedicine.medscape.com/article/355524-overview#a19 pada 18
Januari 2015.30. Pleural Effusion. Diakses di
https://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/cxr/pathology7chest.html
pada 19 Januari 2015.31. Diagnosis of exudative pleural effusion
using ultrasound guided versus medical thoracoscopic pleural
biopsy. Diakses di
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S042276381300188X
pada 19 Januari 201532. What Is Chest MRI. Diakses di
http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/cmri pada 17
Januari 2015.
43