Plaguicidas Dr. Vives Se verán las intoxicaciones por plaguicidas que son provocados por inhibidores de colinesterasas. Son frecuentes, severas y de difícil manejo y mucha mortalidad. Se ve más en áreas agrícolas, especialmente en hospitales regionales. El país se distribuyen muchos tipos de pesticidas, entre estos destacan los insecticidas (organofosforados y los carbamatos), también hay herbicidas que serán tratados en otra clase. Todos deben de venir con etiquetas bien marcadas que traen un significado de peligro, traen colores y símbolos; para que los usuarios vean que tan peligrosos son. En la siguiente tabla se muestra su clasificación que es del I-IV. Entre más características de las del cuadro presenta la etiqueta, más tóxico es. Los extremadamente tóxicos incluyen algunos organofosforados y carbamatos. Todos los carbamatos y organofosforados van de moderadamente tóxica a extremadamente tóxica. Piretrinas, piretroides y algunos insecticidas que se consiguen en el supermercado para matar cucarachas e insectos andan entre ligeramente y moderadamente tóxicos; muy importante que influye mucho la cantidad. El verde no quiere decir que no es toxico, depende de la cantidad que se exponga la persona. DEFINICIÓN DE PLAQUICIDAS: Es cualquier sustancia o mezcla de sustancias destinadas a prevenir o controlar plagas; pese a que su uso es común en el área agrícola, se debería tener una regulación estricta de su venta. Vectores de enfermedades: por ej. para disminuir Aedes Aegyptis. Especies no deseadas de plantas Especies no deseadas de animales, insectos, arácnidos, y otros. Incluye además sustancias reguladores de crecimiento, de plantas, defoliantes, desecantes, y sustancias aplicadas a los cultivos antes o después de la cosecha. En general el nombre viene de “mata plagas”. En la formulación de un plaguicida, indistintamente de su presentación, se tienen principios activos e ingredientes aditivos: Principio activo: o Sustancia o sustancias responsables del efecto biológico. Grado Color Símbolo Indicación I Rojo Calavera con Huesos Cruzados Extremadamente Tóxico II Amarillo Calavera con Huesos Cruzados Altamente Tóxico III Azul Moderadamente Tóxico IV Verde Ligeramente Tóxico
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Plaguicidas - AEEMmedicina-ucr.com/.../2015/08/5.-Organofosforados-y-Carbamatos.pdf · La gran diferencia entre organofosforados y carbamatos es el tiempo que hay para darle el tx,
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Plaguicidas
Dr. Vives
Se verán las intoxicaciones por plaguicidas que son provocados por inhibidores de colinesterasas. Son
frecuentes, severas y de difícil manejo y mucha mortalidad. Se ve más en áreas agrícolas, especialmente en
hospitales regionales. El país se distribuyen muchos tipos de pesticidas, entre estos destacan los insecticidas
(organofosforados y los carbamatos), también hay herbicidas que serán tratados en otra clase.
Todos deben de venir con etiquetas bien marcadas que traen un significado de peligro, traen colores y
símbolos; para que los usuarios vean que tan peligrosos son. En la siguiente tabla se muestra su clasificación
que es del I-IV. Entre más características de las del cuadro presenta la etiqueta, más tóxico es. Los
extremadamente tóxicos incluyen algunos organofosforados y carbamatos. Todos los carbamatos y
organofosforados van de moderadamente tóxica a extremadamente tóxica. Piretrinas, piretroides y algunos
insecticidas que se consiguen en el supermercado para matar cucarachas e insectos andan entre ligeramente
y moderadamente tóxicos; muy importante que influye mucho la cantidad.
El verde no quiere decir que no es toxico, depende de la cantidad que se exponga la persona.
DEFINICIÓN DE PLAQUICIDAS: Es cualquier sustancia o mezcla de sustancias destinadas a prevenir o controlar
plagas; pese a que su uso es común en el área agrícola, se debería tener una regulación estricta de su venta.
Vectores de enfermedades: por ej. para disminuir Aedes Aegyptis.
Especies no deseadas de plantas
Especies no deseadas de animales, insectos, arácnidos, y otros.
Incluye además sustancias reguladores de crecimiento, de plantas, defoliantes, desecantes, y sustancias
aplicadas a los cultivos antes o después de la cosecha. En general el nombre viene de “mata plagas”.
En la formulación de un plaguicida, indistintamente de su presentación, se tienen principios activos e
ingredientes aditivos:
Principio activo:
o Sustancia o sustancias responsables del efecto biológico.
Grado Color Símbolo Indicación
I Rojo Calavera con Huesos Cruzados Extremadamente Tóxico
II Amarillo Calavera con Huesos Cruzados Altamente Tóxico
III Azul Moderadamente Tóxico
IV Verde Ligeramente Tóxico
o Nombre genérico o común y un nombre químico complejo.
Ingredientes aditivos:
Sustancias adicionales sin ser plaguicida, pero que a veces son tóxicos, por ejemplo si se bronco
aspira puede terminar con una neumonitis química que nada tiene que ver con el efecto toxico del
plaguicida.
Algunos le ponen otros principios activos, por ejemplo es gramoxone q es un herbicida, le ponen el paracuat
que es el principio activo, un colorante para identificarlo, y un emético por si alguien lo tomara que lo
vomitara.
Clasificación de plaguicidas:
Según tipo de organismo a controlar: insectos insecticidas, ácaros acaricidas, fungicidas, herbicidas,
nematicidas, molusquicidas, rodenticidas (ratas).
Según grupo químico: organofosforados, carbamatos, pietroides, bipiridilos (paracuat), cumarínicos,
tiocarbamatos...
Según persistencia en el ambiente: persistentes (ej. organoclorados), los no persistentes (se degradan en
días) y poco persistentes (estos son actualmente los más utilizados).
Según toxicidad: extremadamente tóxicos, muy tóxicos, moderadamente tóxicos, poco tóxicos.
Vamos a estudiar:
1. Insecticidas inhibidores de colinesterasas: Organofosforados y carbamatos.
2. Piretrinas y piretroides (de uso domestico)
3. Herbicidas
i. Paracuat, dicuat Son herbicidas de contacto, actúan únicamente en lo q tocan, no afectan toda
la planta.
ii. Glifosato (Roundup) glufosinato, es muy utilizado por su mecanismo de acción sistémica, se coloca
sobre las malezas pero luego se absorbe por la planta y tiene acción hasta su raíz. Herbicida
sistémico. **¡DIFERENCIAR DE PARACUAT!
4. Rodenticidas
i. Cebo de ratas: recordar que son cumarínicos por lo que los sangrados duran lo que se tarde en
reponer los factores Vitamina K dependientes.
ii. Superwarfarinas: son cumarínicos pero tienen en comparación con la warfarina una molécula 100
veces más activa en capacidad inhibitoria de los factores K dependiente; para su manejo se debe
medir INR (>5 se interviene), el antídoto es ponerles vitamina K, plasma fresco congelado.
INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA: Organofosforados y Carbamatos
(Colinérgicos indirectos)
La acetilcolinesterasa metaboliza la acetilcolina en las sinapsis colinérgicas. Este gran grupo esta conformado
por inhibidores de la acetilcolinesterasa que van a llevar a un síndrome colinérgico. Y se les llaman:
Colinérgicos indirectos
Estos fármacos son clasificados en tres grupos:
1. Alcoholes portadores de un grupo amonio cuaternario: Edrofonio, es más terapéutico usado en miastenia,
usado como prueba diagnostica
2. Ésteres del ácido carbámico: Carbamatos, Neostigmina (bloqueador neuromuscular), Carbaryl
3. Derivados orgánicos del ácido fosfórico:
Insecticidas organofosforados (agricultura).
Gases nerviosos: sarín (usado en ataques terroristas), tabun, soman, VX (usados en I y II Guerra Mundial)
CARBAMATOS
Son ésteres del ácido metil dimetil carbámico; se utilizan como insecticidas, nematicidas, y
fungicidas.
Existen más de 25 compuestos y son facilísimos de conseguir en el mercado: Baygon! Otros
como Cruz Verde mezcla carbamatos con piretrinas (son menos tóxicas, derivados de un
repelente natural de insectos).
Molécula básica
Organofosforados
Conformación físico química : Ésteres del ácido fosfórico.
Usados como Insecticidas, Nematicidas, y Fungicidas. Arma química. Existen más de 200 compuestos.(sólido
en granos para echarlo en la tierra, líquido para fumigar o aerosol) son muy liposolubles lo que traduce fácil
absorción, pero no todos se absorben igual por piel. Son poco volátiles y se degradan en el ambiente por
hidrólisis en condiciones alcalinas y eso es una ventaja porque queda muy poco resto en los vegetales, frutas
y tierra. Muy diferente a los pesticidas como los organoclorados (DDT) que se quedaban mucho tiempo en el
ambiente, eran también muy liposolubles y se decía que alguien expuesto a esto, 10 años después aún
quedaban restos en el cuerpo, ya estos no se usan. Se usan mucho los organofosforados porque el paciente
intoxicado tiene que estar en constante exposición, cuando se aleja entonces se elimina totalmente del
cuerpo.
Poseen baja presión de vapor, con excepción de algunos (ej. diclorvos). Esto los hace poco volátiles. Se venden
en centros autorizados y no son de venta libre los que son muy tóxicos. Hay unos utilizados para jardinería
que los venden en viveros y esos si son de venta libre ya que son menos tóxicos.
Molécula básica: El P puede tener dos variantes una tiónica o una oxónica:
Oxón: Hay un oxígeno unido por doble enlace al fósforo. Es muy sensible
a la hidrólisis y muy activo inhibiendo las colinesterasas. Tóxicos.
Tiones: Tienen un átomo de azufre unido al fósforo. Son poco tóxicos pero
son más liposolubles por lo que tienen una mejor absorción. Son más resistentes a la
hidrólisis en el medio ambiente; inhibidores pobres de las colinesterasas. Penetran las
membranas biológicas más eficientemente que los oxones.
Se transforman a oxones por acción de la luz, oxígeno, o enzimas microsomales hepáticas; el problema está
que la forma oxónica es tóxica; entonces la única diferencia entre intoxicarse con un tipo u otro es el tiempo en que
surge el efecto.
Acetilcolinesterasa
La acetilcolinesterasa recibe a la acetilcolina para degradarla y tiene un sitio aniónico y otro estérico. Los
organofosforados se parecen mucho a la acetilcolina entonces se puede unir a la enzima. Con el tiempo se
hace un enlace covalente entre acetilcolinesterasa con organofosforado (este enlace es irreversible) y hace
que no sirva más la enzima (“envejecimiento de la acetilcolinesterasa”). La velocidad de envejecer va a
depender del toxico. Por unos minutos unas sustancias como las oximas pueden revertir esta unión antes de
que se haga covalente por lo tanto se usa esto en la práctica (tiene que ser temprano el uso).
Los carbamatos también se unen a la enzima pero la unión formada no es covalente (unión química con el
grupo carbamil) sino reversible espontáneamente, mas o menos 8 - 12h después las enzimas comienzan a
recuperarse, el carbamato se suelta. En este caso la terapéutica consiste en darle soporte al paciente para
que no se muera en esas 8-12 horas. De hecho si no hay complicaciones, por lo general el px se va a recuperar
dentro de los siguientes 12 a 24h. Para la intoxicación con carbamatos está indicada sólo la atropina.
La gran diferencia entre organofosforados y carbamatos es el tiempo que hay para darle el tx, por lo demás,
el cuadro inicial y la severidad son iguales, la terapéutica casi similar. En ambos se va a utilizar la atropina
como antídoto inicial, luego oximas. Si estamos seguros que es un carbamato solo vamos a usar atropina, ya
que es auto-reversible.
No importa si se ingiere la forma oxónica, o la tiónica, el hígado al final de cuenta va a cambiar la forma tiónica
a la oxónica. Hay algunos envases que solo viene como PFT, sabiendo que cada sigla es un número químico, y
que no tienen un nombre más comercial como Latimet, Counter, Nemycar… En Alajuela durante muchos años,
era frecuente suicidarse con Folidol (el metil-Paration). La DDVP que también es común escucharlo, hay que
saber que es un organofosforado de alta toxicidad. La DDVP es comúnmente utilizado en la agricultura, como
es una sustancia poco volátil, se usa más para esparcir en la tierra. La principal forma en el ambiente es la
hidrólisis, principalmente bajo condiciones alcalinas, que es un proceso importante para la destrucción de
plaguicidas. El Baygon es carbamato.
El Dibrom antes se distribuían en los supermercados como insecticida casero, pero ya está fuera del mercado
al parecer. Entonces ahí está la lista de nombres comerciales de los productos. Vale la pena aprenderse de
memoria algunos de los nombres comerciales del carbamato para diferenciarlos de los organofosforados, ya
que la mayoría de gente trata a los px como intoxicados a organofosforados. Un ejemplo frecuente es el
Lannate, que da un sd colinérgico severísimo, inclusive más severo que el cuadro de un organofosforado
inclusive, pero luego de 12h comienza a hacerse reversible, sin embargo si le puso una dosis muy alta de
atropina al px, puede caer más bien posteriormente a un Sd anticolinérgico (seco, rojo, caliente, loco....) El
propoxur que es famosamente conocido como el Baygon.
Toxicinetica
Es excelente por todas las vías.
Absorción
Cutánea: contacto o exposición laboral. Ya que usualmente son muy liposolubles.
Inhalación: durante la formulación, mezcla o aplicación.
Oral: ingesta voluntaria (frecuente en nuestros medios, son las más serias), accidental. Alimentos
excesivamente expuestos al tóxico (por ej: que se fumigan las matas de los apios el jueves, se cortan el viernes,
y el sábado lo compramos y lo ingerimos. La gente dice que las pesticidas tienen un olor feo, como de ajo
podrido, uno de los tóxicos que poseen olor característico, está el cianuro que dicen que tiene olor a
almendras.
Biotransformación
Una vez que se absorbe, como son tan liposolubles, son biotransformados en el hígado con una vida media de 48h. - Hepática microsomal.
- Vida media corta (48h).
Distribución: Compartimento central y periférico, compromete a un 60% de las colinesterasas.
Redistribución: El hígado lo vuelve a redistribuir y llega a involucrar aún más colinesterasas. (un 15% más).
Eliminación
- Los metabolitos son eliminados por el riñón. Donde la eliminación es máxima en los 2 primeros días postingesta. NO se mide los niveles de estos, porque no valen la pena. Se registra su acción indirecta mediante la medición de colinesterasas. Postingesta, la sustancia se distribuyen en el organismo, se unen a tejidos, principalmente a los grasos, donde va a haber un problema: si es muy liposoluble, el compartimento periférico va a ser grandísimo. Conforme el hígado lo va biotransformando, va a ocurrir redistribución. Ej: si se tomara una dosis de Folidol, se procede al proceso de distribución, y una cierta cantidad de enzimas colinesterasas van a ser comprometidas dependiendo de la severidad, ej si fuera el 60% se habla de una intoxicación moderada. La molécula se va a unir al tejido graso, que luego va a sufrir redistribución, en donde se comprometerá más enzimas colinesterasas. Por lo que vamos a ver que el uso de la pralidoxina, de las oxinas, funciona en este caso. Como antes se decian que el enlace de acetilcolinesterasa se envejecía muy rápido, se le ponía solamente 1 o 2 dosis y ya, pues que ya no había reversibilidad. Sin embargo, se comenzaron a ver una entidad conocido como SD INTERMEDIO, en donde el px mejoraba y post 24, 36 o 72h volvía a empeorar. Parece que al utilizar pralidoxina en las 24, 36 o 72h, disminuye la incidencia de síndrome intermedio. Pero no se ha demostrado que el proceso de la redistribución esté relacionado con el sd, solo se sabe que la prolidoxina ayuda y se le da por 48h.
Colinesterasas : Una disminución de un 20-30% indica intoxicación de gran importancia.
Tenemos dos grandes grupos:
1. Colinesterasas verdaderas (eritrocítica o específica)
Se encuentran en membranas de las neuronas, sinapsis ganglionares y neuromusculares y en los eritrocitos.
Se mide con inmunoanálisis, un proceso caro y que no siempre está disponible (los laboratorios grandes privados
de hospitales si las hacen como en la Bíblica, en la CCSS NO se hacen estas pruebas.)
Esta es la más importante, porque además de que gran porcentaje se inhibe, su recuperación es más lenta
(dura de 1 a 3 meses, y la tasa de recuperación es de 1 al 2% por día.
Es un análisis de elección en los sistemas de vigilancia por exposición crónica a estos compuestos (medicina
de empresa) y se debe dar de uno a tres meses para recuperarse en caso de una disminución de un 20 a 30 %. se
recuperan muy lentamente, (1 a 2 % por día). Por ej: para no tener síntomas respiratorios se debe tener mínimo
30% de colinesterasas buenas. Si se tratara de un px muy grave, puede que esté los 10días con parálisis
respiratoria si lo dejamos en evolución natural.
Esto también es importante para aquellos que están haciendo medicina laboral, y tiene que estar haciendo
vigilancia en gente que trabaje con eso, por la posibilidad de presentar intoxicación de tipo subaguda o crónicas
que muchas veces no presentan sintomatologías hasta que las colinesterasas bajen al 30%.
2. Pseudocolinesterasas (inespecífica o plasmáticas)
Se encuentran en plasma (no en eritrocitos), hígado, en bajas cantidades en SNC o SNP. Esta
pseudocolinesterasa se recupera en días a pocas semanas (rápidamente). Es de poca utilidad su medición para
el pronóstico. Es raro encontrar deficiencia de estas. NO sirven de guía.
La severidad de la intoxicación se determina por pura clínica, NO por el resultado en laboratorios de
colinesterasas plasmáticas. Antes habían cuadros y se le suspendía el tx al px cuando los niveles de
pseudocolinesterasas estaban bien, y al final terminan muertos. Entonces la única utilidad para medir estos
pseudocolinesterasas es en la confirmación dx del síndrome!
Pueden estar bajas por déficit congénito de pseudocolinesterasas, pero este cuadro es muy raro. Se ha visto
en px con anestesia, que le han puesto un relajante muscular que por lo general es metabolizado por las
pseudocolinesterasas para facilitar la intubación, y hasta 24h después siguen estando paralizados.
Se expresa como sensibilidad a neostigmina, son pacientes que no se recuperan luego de ser relajados con
neostigmina y terminan incluso hasta ventilados. Sin embargo, la mayoría de las veces, las
pseudocolinesterasas en baja cantidad es por intoxicación. Entonces, pacientes con colinesterasas específicas
disminuidas se debe siempre pensar en que estuvo expuesto a sustancias inhibidoras de colinesterasas.
Los valores de pseudocolinesterasas no sirven para clasificar la severidad de la intoxicación o para suspender
medidas terapéuticas.
La acetilcolinesterasa degrada al acetilcolina en ácido acético y colina, luego la colina se reabsorbe para
sintetizar más acetilcolina. En esta clase (por inhibidores de colinesterasas) de intoxicaciones se tiene una
disminución de acetilcolinesterasa y un exceso de acetilcolina.
Sinapsis de la acetilcolina
Está la sinapsis colinérgica, la acetilcolina está en la membrana pre sináptica dentro de las vesículas. Cuando
llega el impulso nervioso, entra Ca a la célula y se produce la exocitosis al espacio pre sináptico. Por otro lado
están los receptores de acetil colina para llevar a cabo la función post sináptica. Posterior al efecto ya dado,
esta acetilcolina se va a unir a la acetilcolinesterasa, donde normalmente este complejo se va a degradar en
ácido acético y la colina se recicla. Si hay presencia de organofosforado y carbamato, tendremos un exceso de
acetilcolina dándose un sd colinérgico.
Hay sinapsis de acetilcolina en todas las vías parasimpáticas (pre y post-ganglionar) y en todas las glándulas
exocrinas (las glándulas sudoríparas aunque sea simpático es influido por la acción de acetilcolina), por eso,
en un sd colinérgico, se espera que el individuo produzca gran cantidad de secreciones.
Las vías simpáticas, en la neurona preganglionar, poseen acetilcolina; por lo que se espera, en un sd
colinérgico, observar bradicardia e hipotensión, aunque paradójicamente se puede presentar taquicardia e
hipertensión durante fases iniciales.
Por lo tanto, el px puede presentar tanto efectos muscarínicos, nicotínicos o de SNC.
La primera manifestación clínica presente predominantemente es la colinérgica. Es decir: SECRECIÓN!
Lágrimas, rinorrea, salivación excesiva, náuseas, vómitos, aumento de tránsito intestinal, diarrea, inicialmente
mioticos, el vago está bradicárdico e hipotenso, sin embargo, conforme pasa los minutos puede que ya no se
dé todo los síntomas colinérgicos: que después puede haber midriasis en vez de miosis, en vez de bradicardia
e hipotensión que el px esté taquicárdico e hipertenso. Se dice que es un nombre más apropiado llamándolo
como un Sd de inhibición de colinesterasas más que un sd colinérgico, pues se ve tanto manifestaciones
colinérgicas y simpático miméticas.
La otra parte, que es la somática, sería la acción de la
acetilcolina sobre el músculo esquelético, en donde
primero lo estimula, comienza con fasciculaciones,
luego por el exceso va a producir una parálisis flácida
cuando ya no responden los receptores de acetilcolina.
Esto si se compromete los músculos respiratorios puede
provocar un fallo respiratorio conduciendo a la muerte.
También el px puede estar ansioso, agitado, confuso y
convulsionando, hasta coma inclusive.
Efectos muscarínicos del sd colinérgico
Puede no haber miosis por dilatación causa por las vías simpáticas.
Falla respiratoria es una de las principales causas de muerte en esta patología, entre los causantes de dicha
falla se encuentra:
Hipersecreción bronquial (broncorrea): causa edema, disminuye el diámetro de las vías aéreas y
vuelve turbulento el flujo del aire. Es el parámetro para determinar cuanta atropina usar (se da la cantidad necesaria
para quitar la broncorrea)
Broncoconstricción
Parálisis de los músculos respiratorios: la respuesta a la broncoconstricción es aumentar el esfuerzo
respiratorio, pero en estos pacientes, por la parálisis, dicho esfuerzo está disminuido.
Causa de muerte en forma aguda: debilidad muscular resp con aumento de resistencia en las vías aéreas,
hipoxemia e hipoventilación se da de forma muy rápida, se debe ventilar en seguida al px. Sin embargo, a
veces ni se puede ventilar ni oxigenar al px, porque pueden comportarse como un edema agudo de pulmón,
donde al intubar sale mucho secreción a nivel traqueal, por la presencia de una broncorrea excesiva.
Otra causa importante de muerte en estos pacientes son los bloqueos cardiacos y la bradicardia.
Vamos a usar como parámetro las secreciones bronquiales para ver la cantidad que se va a administrar de
atropina (para secar los bronquios). Ya que puede haber resistencia a la atropina por el exceso de acetilcolina.
Recordemos que la dosis usual de atropina para bradiarritmia es 0.04mg/kg, máx 3mg. Por ej si se le pone
2mg al px intoxicado en realidad no le hace ni cosquillas… por lo tanto, la cantidad adecuada de administración
de atropina depende de la broncorrea que presenta el px! Si aún se ausculta secreciones en los pulmones
traduce a una falta de atropina, mientras que si ya no se le escucha nada en los pechos, o es que llegamos a
la dosis adecuada o que nos pasamos con la dosis de atropina.
La función del páncreas está aumentada, al igual aumentan las secreciones, por lo que los niveles de amilasa
y lipasa son altos. Algunos hasta dicen que es que hacen pancreatitis, pero todo puede ser, que sea una
pancreatitis, o que sea por una sobre estimulación. Pero no cursa con hipoglicemia, más bien, tienden a
hiperglicemia por la descarga simpática y en etapas finales tienden a hipoglicemia.