Dr Norbert MANZO Neurochirurgie – CHU de Fort-de-France 30èmes Journées d’Orthopédie 17 février 2010
Jul 09, 2015
Dr Norbert MANZONeurochirurgie – CHU de Fort-de-France
30èmes Journées d’Orthopédie 17 février 2010
Les cages inter-somatiques sont nées des insuffisances des arthrodèses postérieures et postéro-latérales
Leur but : obtenir une fusion osseuse efficace (≠ des prothèses discales, qui préservent la mobilité)
Les cages inter-somatiques sont des implants creux, de forme oblongue
Destinées à accueillir un matériel ostéoformateur Et être implantées dans l'espace inter-somatique
vertébral après préparation adéquate
Afin d'obtenir une consolidation ou fusion, dans le cadre d'une arthrodèse inter-somatique.
Peut être réalisée par voie antérieure ou postérieure, intra ou extra-canalaire
En association avec une instrumentation postérieure et une greffe articulaire ou postéro latérale.
Longueur : 20 ou 25 mm, conçus pour une implantation 2 mm en avant du mur postérieur.
Remarque : en cas de pathologie pluri-segmentaire, on peut mettre des cages à plusieurs niveaux, mais peu raisonnable car augmentation des risques.
Douleurs résiduelles Sensation d’instabilité persistante Affaissement du disque à distance Constitution d’une cyphose lombaire Tassements secondaires
1) Augmentation de la stabilité initiale dans le cadre d'une arthrodèse par voie postérieure instrumentée
2) Conservation de la hauteur des disques arthrodèsés
3) Augmentation des pourcentages de fusion
4) Amélioration de la libération radiculaire
5) Amélioration des résultats cliniques
• Les résultats actuels ont bons, avec des taux de fusion de 97% dans les meilleures séries.
• Le délai de consolidation est habituellement de 3 mois ; il peut s'étendre jusqu'à 6 mois post-opératoire.
• Excision plus complète du disque, son immobilisation, et mise en tension de l'annulus, évitent radiculalgies d'origine discale.
• Il est plus facile de libérer le foramen que de vouloir artificiellement en corriger la hauteur.
Titane
Les plus anciennes , encore présentes.
Inconvénient : radio-opaques
Polymères avec fibres de carbone
Matériaux résorbables
• PEEK
• Plastique thermostable
• Élasticité proche de l’os cortical : améliore l’interface entre l’os et l’implant
• Transparence aux rayons X (et bon contraste) : meilleure évaluation post-opératoire ; pas d’artefact en scanner
• Excellente résistance
• Douleur discogénique lombaire et radiculaire dans le cadre de discopathie dégénérative avec protrusion discale (pas sur disque pincé)
• Sténose canalaire segmentaire avec instabilité chronique
• Spondylolisthésis du 1er degré• Echecs de chirurgie après discectomie• Pseudarthroses • Discites guéries biologiquement
Spondylolisthésis : restauration angulaire lombo-sacrée et restauration de la hauteur discale
Ostéoporose (risque d’impaction de la cage dans le plateau vertébral)
Lésions dégénératives avec disque pincé
Large surface greffante : optimise la fusion
Bords arrondis : évitent les dommages anatomiques
Surfaces courbes : préservent les plateaux vertébraux
Arêtes rétentives : assurent la stabilité immédiate
Traumatisme radiculaire Plaies dure-mériennes Mauvais positionnement Migration postérieure secondaire Fibrose épidurale Impaction dans le corps vertébral Pseudarthrose
Impaction dans le spongieux avec cyphose résultante
En per-opératoire : tests de stabilité Avant toute laminectomie : tester l’épineuse par rapport
à l’épineuse voisine (traction avec daviers de Farabeuf : en décoaptation axiale, cisaillement, rotation axiale)
Indique si mobilité normale ou si un niveau est instable par rapport aux autres
• 1. Voie intra-canalaire1. Voie intra-canalaire
Historiquement la première Nécessite la résection des lames et résection des
éléments médians Mais conserve la partie latérale des apophyses
articulaires. L'écartement du fourreau dural est important avec une
exposition limitée.
2. Voie trans-articulaire(avec excision complète des articulaires et des lames)
Donne un jour excellent sur le disque et les racines permettant de limiter le traumatisme.
Nécessite généralement l'ablation des éléments stabilisateurs médians.
On peut conserver l'apophyse épineuse en pratiquant une arthrectomie oblique et sauvegarder les ligaments inter épineux et sus épineux
L'abord latéral extra-articulaire contourne latéralement l'isthme et le massif articulaire, la racine est bien visualisée, bon accès au disque.
Par voie médiane, l'abord peut être difficile et le jour limité par le décollement inter-myo-lamaire médian et l'encombrement musculaire.
Cage unique frontaliséepar voie unilatérale
réalisée du côté de laradiculalgie
Cage unique partiellement frontalisée introduite par une voie d'abord
unilatérale
Excellent jour sur le disque Permet l'excision complète dans d'excellentes conditions . Réalisée du côté de la radiculalgie, ou du côté où elle
prédomine. Conservation du massif articulaire controlatéral stabilité
supplémentaire, et une zone que greffable pour obtenir une arthrodèse additionnelle.
Les autres éléments postérieurs, lames, épineuses et moyens d'union sont conservés : améliore la stabilité.
• Étude rétrospective sur 222 cas ( T.A. Leclercq [1], G. Matgé [2]
[1] Service de Neurochirurgie, LSUMC, New Orleans, USA.
[2] Service de Neurochirurgie, CHL, Luxembourg )
• Patients atteints de pathologie discale dégénérative
• Traités par pose de cages vissées + greffe d’os autologue
• À un ou 2 étages, entre L2 et S1
Résultats bons à excellents dans 80 % des cas Amélioration jugée insuffisante dans 15 % Peu ou pas du tout d’amélioration dans 5 %
La fusion osseuse est obtenue dans :
- 91 % à 1 an
- 96 % à 2 ans
Complications :
- déchirures durales (10 cas)
- déficits neurologiques transitoires (9 cas)
- une infection superficielle
- migration de cage
Les réinterventions dans les 3 premiers mois ont concerné :
- un repositionnement de cage
- une foraminotomie
- une fixation postérieure complémentaire chez deux patients ostéoporotiques avec cyphose déformante
Dr MANZO Norbert
50 cas de poses de cages lombaires
- 40 cas au CHU de Besançon
- 10 cas au CHU de Fort-de-France
Amélioration dans 90 % des cas
Complications :
- migration postérieure de la cage
• Cages : implants ayant beaucoup évolué ces 5 dernières années, avec un réel bénéfice pour les patients.
• Excellent moyen d’obtenir une fusion osseuse et de stabiliser une arthrodèse
• Principale complication : migration postérieure
• Dans le futur : ostéoblastes intra-discaux, à réévaluer.