PITIRIASIS ALBA1. INTRODUCCIONLa pitiriasis alba (tambin
conocida como dartros acromiante) es una entidad benigna que,
aunque no tenga mayor relevancia clnica, puede traer de cabeza a
padres y mdicos. Por lo general afecta la regin de la cara y cuello
de nios preadolescentes, sin que haya ninguna predileccin por sexo
ni por tipo de piel, aunque naturalmente el contraste entre piel
sana y afecta ser mayor en pieles ms oscuras o bronceadas. Se
produce en los nios de todas las razas y de ambos sexos. Es ms comn
en nios de 3 a 16 aos.La pitiriasis alba es una enfermedad
relativamente comn en nios preadolescentes que se distingue por la
aparicin de placas hipopigmentadas en la cara. Es de curso benigno,
pero afecta el aspecto esttico del individuo, sobre todo si es de
piel oscura. An no se conoce su causa con precisin, aunque se ha
vinculado con atopia, y se piensa que es exacerbada por la
xerosis.La Pitiriasis alba tiene forma redonda u oval, presentes en
trastornos crnicos de la piel, que afecta a nios y adultos de vez
en cuando.La pitiriasis alba es una condicin muy frecuente de la
piel que ocurre principalmente en la infancia y usualmente se ve
sequedad, escamas y paldez disposicionada en forma de parches a
nivel de la cara. Generalmente se presenta como un cuadro
autolimitado y slo se requiere de cremas hidratantes. El nombre
proviene por las finas escamas que aparecen al inicio (pitiriasis)
y la palidez en forma de parche que se desarrolla (los parches no
son totalmente despigmentados, pese a ello, igual se le denomina
como alba).
2. EPIDEMIOLOGAA pesar de su poca gravedad, la pitiriasis alba
reviste cierta importancia, ya que afecta la apariencia de quien la
padece y es, en algunos casos, difcil de tratar. En el noroeste de
Estados Unidos, su prevalencia es de 1.9 a 4.7% en los nios
preadolescentes, especialmente en edad escolar y de estrato social
bajo. Este padecimiento se inicia a la edad de 6 a 16 aos, no
existe predisposicin gentica y se encuentra en todo el mundo. Los
datos epidemiolgicos disponibles en la bibliografa mdica son
escasos, debido al subregistro de esta enfermedad. Las lesiones en
los pacientes ms jvenes son menos graves y aparecen principalmente
en la cara. En pacientes mayores se manifiestan de forma
diseminada. En relacin con el sexo, aun no hay criterios unificados
al respecto, algunos autores refieren que los hombres son los ms
afectados, mientras que otros afirman que son las mujeres o que
ambos sexos son igual de susceptibles.Respecto al fototipo cutneo,
la frecuencia de las lesiones parece ser la misma en todos, pero
consultan de forma ms temprana los pacientes que tienen la piel ms
oscura.En un estudio retrospectivo publicado en 1995, en el que se
pretenda determinar la frecuencia de las enfermedades de la piel en
la poblacin infantil del Hospital General de Mxico, se analizaron
los diagnsticos de los pacientes de primera vez atendidos durante
el periodo de 1990 a 1994. Las cinco dermatosis ms frecuentes
fueron:dermatitis atpica, verrugas, pitiriasis alba, prurigo
porectoparsitos y vitligo.
3.ETIOLOGIAA pesar de que se ha estudiado desde el siglo XIX, la
etiologa de la pitiriasis alba no est bien establecida y a la
condicin se le han adjudicado diversas denominaciones, como
erythema streptogenes, pitiriasis streptogenes, e impetigo
furfuracea, usualmente relacionadas con los agentes etiolgicos
propuestos. Sin embargo, no se ha identificado una asociacin causal
definitiva. Siete microorganismos como Pityrosporum, Streptococcus,
Aspergillus y Staphylococcus, se han implicado en su etiologa pero
ninguno de ellos se ha confirmado como agente causal.Varios
factores, adems de los infecciosos, se han asociado con la etiologa
de la pitiriasis alba, como la exposicin solar, la humedad relativa
del aire, la altitud y el viento. El uso de jabones abrasivos,
duchas excesivamente largas y la temperatura caliente del agua
durante el bao tambin se han relacionado con la xerosis que se
aprecia en esta entidad. En cuanto a la exposicin solar, se plantea
que la radiacin ultravioleta induce una irritacin excesiva de la
piel que conlleva a una reaccin inflamatoria y que adems la accin
directa de la luz solar sobre los melanocitos modifica su nmero y
su funcin conduciendo a una disminucin de la intensidad del color
de las lesiones en la pitiriasis alba. Esto adems se apoya en el
hecho de presencia de lesiones en reas fotoexpuestas y en nios en
edades en las cuales hay mayor nmero de actividades al aire libre.
Se ha observado que el uso de protector solar frecuente FPS > 15
reduce el desarrollo de pitiriasis alba.La condicin dermatolgica
que se asocia principalmente con la pitiriasis alba es la
dermatitis atpica y la presencia de deficiencias nutricionales as
como la xerosis es comn a ambas, por lo que se ha implicado en la
patognesis de la misma. Las deficiencias nutricionales involucradas
son de vitaminas y bajos niveles de cobre( el cobre es un cofactor
para la tirosinasa, enzima necesaria para la produccin de melanina,
por lo que su deficiencia puede jugar papel patognico en esta
entidad). En fin, la etiologa de estas lesiones hipopigmentadas
permanece desconocida, y en vista de no identificarse una causa, un
patrn histolgico especfico y como veremos, un tratamiento efectivo,
la pitiriasis alba sigue siendo un enigma. Como se dijo
anteriormente se ha desmotrado en estudios realizado en Nicaragua
que si se controla el factor mnetal existe una solucin del 33.3 por
ciento de la enfermedad.La hipomelanosis es debida a una disminucin
del nmero de melanocitos y melanosomas, y el diagnstico es clnico,
no siendo necesaria ninguna exploracin complementaria cuando se
conoce la entidad.Por algn motivo, observamos que estos pacientes
suelen venir tratados desde primaria con todo tipo de antifngicos
tpicos, aunque la presentacin clnica de las infecciones por
dermatofitos es muy diferente. S que en ocasiones se podra
confundir con una hipopigmentacin postinflamatoria, vitligo, nevus
anmico, etc.
Pitiriasis alba causas son:La causa es desconocida. La
pitiriasis alba es a menudo ms notable despus de la exposicin
solar.La pitiriasis alba desaparecer despus de unos meses o, en
algunos casos persisten dos o tres aos.Ningn agente etiolgico
definitivo no fue descrito. Hipopigmentacin puede ocurrir en otros
trastornos, tales como las causadas por hongos antes de afecciones
inflamatorias, trastornos del idioptica o malignidad puede ser
secundaria a medicamentos como el cido retinoico, el perxido de
benzoilo y los esteroides tpicos.Si las manchas son rojas o con
picor, una suave crema con esteroides tpicos pueden ser aplicados
por varios das.
Aunque las causas de la enfermedad no han sido totalmente sabe o
entiende, sus factores desencadenantes han sido ms o menos
reconocidos. Estos incluyen:
Calor. La piel es sensible durante los meses de verano y muy
vulnerables a los trastornos de la piel. La exposicin prolongada a
la luz solar tambin puede empeorar las manchas de la piel que
surgen debido a la enfermedad. Humedad. La alta humedad en la
atmsfera precipita la sequedad de la piel humana. Debido a esto, se
considera como un factor inductor. Jabones para la piel. El uso de
nuevas marcas de jabones, a las que la piel no se ajusta, tambin
puede producir reacciones agudas en nios y adultos jvenes. Esto
puede conducir al desarrollo de esta condicin. Algunos expertos
mdicos creen que los jabones que contienen perfumes pueden ser
susceptibles a los factores desencadenantes de esta enfermedad.
Detergentes de ropa. Ciertos productos de detergente que se usan
para la ropa de limpieza se compone de sustancias que son
hipoalergnicos (ligeramente alergnico). Estos pueden causar
irritacin de la piel, lo que resulta en trastornos de la piel.
4. SINTOMAS Y SIGNOSLos sntomas de la pitiriasis alba:La
pitiriasis alba aparece como varios parches de color claro que
varan en tamao entre uno y cuatro centmetros. Pequeas manchas
blancas: Redonda u ovalada. Ms ligero que la piel circundante
(hipopigmentadas) Plana (macular) o ligeramente mayor.Fcil
ampliacin finas escamas muy pequeas (puede estar presente).Ubicacin
- brazos frente, parte superior externa, el cuello y parte superior
del tronco.Las lesiones no se broncean durante el verano.Es de
rpida enrojecida por el sol.Frecuentemente se inicia como placas
rosadas con un borde elevado que luego de varias semanas se
desvanece dejando una mancha plida cubierta por una descamacin
blanquecina polvorienta. Posteriormente progresa a mculas
hipopigmentadas de bordes difusos, de tamao variable entre 0.5 a 5
cm de dimetro. Aunque puede haber ligero prurito en general las
lesiones son asintomticas, por lo que generalmente el paciente no
consulta por ellos y se observan incidentalmente en el examen
fsico. Aunque en el caso de los nios, puede ser motivo de
preocupacin comn en las madres, ya que la mayora de las lesiones se
localizan en la cara, principalmente en la frente y la zona malar,
pero tambin pueden encontrarse en las extremidades superiores y
ocasionalmente en las inferiores.Las lesiones pueden persistir por
1 mes a 10 aos, pero este curso puede prolongarse en los pacientes
atpicos; en general es una condicin auto limitada. Por otro lado,
las lesiones pueden ser ms visibles en el verano, cuando la piel
circundante est bronceada. Luego de la resolucin las lesiones
pueden reaparecer en la misma localizacin.Hipopigmentacin
post-inflamatoria, Psoriasis, Tia versicolo, Tia fasciei Nevus
depigmentosos: se presenta antes de los 3 aos de edad en el 92.5%
de los casos, tiene bordes bien definidos. En la histologa no hay
cambio en el nmero de melanocitos.Vitiligo: mculas acrmicas bien
definidas que se localizan preferentemente en zona periorbitaria y
perioral y adems afecta extremidades y puede afectar mucosas. Con
la lmpara de Wood puede observarse la ausencia completa de
melanina. Nevus anmico: es una anomala congnita, que se encuentra
en nios y que se observa como parches bien definidos de piel plida
que al frotarlos se hacen eritematosos. Histolgicamente la piel es
normal. Mnchas en hoja de trbol hipopigmentadas de la esclerosis
tuberosa: se aprecian desde el nacimiento en tronco y extremidades.
Otros: micosis fungoides hipopigmentada, lepra, eczema numular,
hipopigmentacin por uso de esteroides, cido retinoico o perxido de
benzoilo.La pitiriasis alba puede manifestarse como una placa
rosada apenas inflamatoria que desaparece transformndose en una
mancha ms plida que puede estar recubierta de una descamacin
superficial, progresando a mculas hipopigmentadas que pueden
persistir muchos meses. La localizacin ms frecuente es la cara,
pudiendo afectar tambin la raz de las
extremidades.Complicaciones:Algunas de las principales
complicaciones pitiriasis alba son enfermedades de la piel, como
sarna, o hipopigmentacin.
Algunas de las principales complicaciones de la pitiriasis alba
son: Prurito. Se refiere a cualquiera de las enfermedades de la
piel, como sarna, que se caracteriza por la picazn y la irritacin
extrema. Puede ser causada por alergias, infecciones, ictericia o
el linfoma. Hipopigmentacin. Esta afeccin se caracteriza por una
falta anormal de color de la piel. Es causada pigmentacin
disminuida, especialmente de la piel. La aplicacin prolongada de
esteroides basados en cremas, tales como hidrocortisona, sobre la
cara puede dar lugar a efectos secundarios y causar problemas
adicionales de la piel.
5. CUADRO CLNICOLas lesiones de la pitiriasis alba son mculas
hipopigmentadas redondas u ovales asintomticas, de 0.5 a 5 cm de
dimetro, con bordes generalmente bien definidos, que afectan la
cara (figuras 1 y 2), las extremidades superioresy, en ocasiones,
el tronco y los miembros inferiores (figuras 3 y 4). En la cara,
las lesiones aparecen con mayor frecuencia en la frente y la regin
malar. Las variantes extensa y pigmentada son raras; la primera es
ms comn en adultos, es simtrica y afecta la mitad inferior del
tronco, no provoca eritema ni es consecuencia de dermatitis atpica.
La variante pigmentada puede vincularse con infeccin por
dermatofitos; el rea pigmentada se debe al depsito de melanina en
la dermis.Las lesiones pasan por tres etapas:1) Primero se
manifiestan como una placa rosada con un borde elevado que puede
provocar prurito.2) Despus de algunas semanas, el eritema
desaparece y deja unas mculas blancas cubiertas por una escama
adherente muy fina.3) En la etapa tarda, se observa una mcula
hipopigmentada que puede durar 10 o ms aos, o aliviarse en pocos
meses.Hasta ahora se desconoce la causa de la enfermedad. Se han
encontrado de forma espordica cultivos positivos para estreptococo
y para varios hongos, aunque no se ha obtenido respuesta al
tratamiento contra estos agentes. En la actualidad no existe
ninguna asociacin definitiva con algn agente causal especfico.
Urano-Suehisa y col. notaron anormalidades funcionales y
morfolgicas sobre la capa crnea de la lesin, y defectos en la
higroscopicidad y en su capacidad de retener el agua. En ese
artculo se concluye que estos hallazgos podran sugerir la
existencia de un proceso inflamatorio en la epidermis, y que la
hipo pigmentacin podra ser consecuencia del menoscabo en la
capacidad de las clulas epidrmicas hipermetablicas para recibir
grnulos de melanina.Tambin se ha vinculado con varias deficiencias
vita mnicas, pero no se ha identificado una relacin causal. Lin y
col. observaron que los individuos con esta enfermedad tienen
concentraciones sricas significativamente ms bajas de cobre, el
cual es un cofactor necesario para la tirocinasa, enzima que
interviene en la produccin de melanina. La exposicin solar parece
ser un factor dencadenante y tambin se ha asociado con la
dermatitis atpica, la pitiriasis alba se considera un criterio
menorpara el diagnstico del padecimiento.La biopsia de las lesiones
casi siempre es inespecfica, puesto que puede revelar
hiperqueratosis y paraqueratosis focal, acantosis, espongiosis,
disminucin de melanocitos y melanosomas en la capa basal,
infiltrado linfoctico perivascular y atrofia de glndulas sebceas.
Las variaciones en los hallazgos histolgicos pueden ser
consecuencia denlas diferentes etapas de la enfermedad. El
microscopioelectrnico muestra disminucin en el nmero de melanocitos
y melanosomas.
6. DIAGNSTICO DIFERENCIALSe realiza con dermatitis atpica,
psoriasis y otras enfermedades inflamatorias que provocan
hipopigmentacin posinflamatoria. La psoriasis se diferencia de la
pitiriasis alba por medio del interrogatorio. La pitiriasis
versicolor se puede descartar fcilmente mediante un estudio
microscpico con hidrxido de potasio; el nevo depigmentoso se
distingue porque se puede observar desde el nacimiento, es estable
y bien circunscrito; el vitligo es una prdida total del pigmento,
como se aprecia con la lmpara de Wood, mientras que la pitiriasis
alba muestra solamente prdida parcial del pigmento. La
hipopigmentacin inducida por frmacos puede excluirse analizando la
historia clnica del paciente, sobre todo si recibi cido retinoico,
perxido de benzoilo o esteroides tpicos potentes. Las lesiones
hipopigmentadas de esclerosis tuberosa pueden verse al momento del
nacimiento o aparecer en la infancia; se localizan principalmente
en el tronco o las extremidades, e incluso en la cara; las crisis
convulsivas, el retraso mental y otras lesiones cutneas
caractersticas, como angiofibromas y placas de Shagreen,
identifican esta enfermedad.La micosis fungoide rara vez se
manifiesta con mculas hipopigmentadas. El diagnstico se realiza por
medio de biopsia con inmunohistoqumica. Otro diagnstico diferencial
es la lepra.7. TRATAMIENTOEl tratamiento de esta enfermedad incluye
todas las medidas para evitar la xerosis: aplicacin de filtro
solar, retinoide tpico y PUVA para las formas generalizadas; para
la pigmentada se prescribe antifngico y esteroide tpico de baja
potencia y por un periodo muy breve para evitar complicaciones como
la atrofia cutnea, ya que las lesiones afectan principalmente a los
nios en un rea delicada, como la cara. Ninguno de estos
tratamientos, sin embargo, ha producido resultados satisfactorios
ni evitado las recadas.Rigopoulos y col. administraron por primera
vez inhibidores de la calcineurina, en este caso, ungento de
tacrolimus al 0.1%, dada su conocida efectividad en la dermatitis
atpica, padecimiento con el que se le vincula.En ese estudio se
incluyeron 60 pacientes con pitiriasis alba, 70% de los cuales
tenan, adems, dermatitis atpica, con el objetivo de determinar la
inocuidad y eficacia del ungento de tacrolimus al 0.1% en
comparacin con cremas hidratantes con factor de proteccin solar 20.
Los sujetos se dividieron en dos grupos, a uno se le indic aplicar
tacrolimus dos veces al da sobre la mancha y 30 minutos despus la
crema hidratante con SPF 20; el segundo grupo slo tena que
aplicarse la misma crema dos veces al da.Al inicio, y a las tres,
seis y nueve semanas, se analizaron las manchas con ayuda de
fotografas y valoraciones subjetivas del paciente y del
investigador, y se les adjudic una calificacin del 0 al 3 respecto
a la hipopigmentacin y el prurito. Todos los pacientes del grupo al
que se le administr tacrolimus refirieron alivio de sus sntomas, en
comparacin con 50% del grupo que se aplic la crema con factor de
proteccin solar. Slo tres sujetos del grupo de tacrolimus
manifestaron una leve sensacin de ardor al aplicarse la crema, por
lo que se concluy que el tacrolimus es efectivo e inocuo.Crema de
hidrocortisona se debe aplicar una o dos veces al da a las zonas
afectadas.Aunque no se necesita tratamiento porque el color de piel
ha vuelto, lociones y cremas hidratantes pueden ayudar a que la
piel vuelva a la normalidad pronto.Si las manchas son rojas o con
picor, una crema con esteroides suaves puede ser aplicada durante
varios das. Pimecrolimus crema tambin ha sido reportada como
efectiva.La afeccin a menudo se resuelve despus de varios meses o
aos.El tratamiento consiste inicialmente en convencer al paciente
de que la enfermedad es benigna y autolimitada ya que hasta ahora,
ninguna terapia es completamente exitosa.Se recomienda limitar la
exposicin solar, uso regular de protector solar FPS > 15 y
reducir la frecuencia y la temperatura de los baos.Los emolientes y
cremas hidratantes ayudan a disminuir la xerosis y la irritacin. En
los casos en etapa inflamatoria la desonida o la hidrocortisona
tpica al 1% pueden ayudar a la resolucin de las lesiones. En los
nios solo deben prescribirse esteroides de baja potencia no
halogenados.La forma extensa de PA no responde a los esteroides
tpicos pero si lo hace a terapia con PUVA.Recientemente se public
la efectividad de tacrolimus al 0.1% en el tratamiento de esta
entidad. El tacrolimus es un macrlido que bloquea la funcin
cataltica de la calcineurina, inhibiendo la sntesis y la liberacin
de IL-2. La eficacia y la seguridad de tacrolimus en ungento en el
tratamiento de la dermatitis atpica est bien documentada. Sin
embargo, el mecanismo de accin en la pitiriasis alba no es bien
entendido.El tratamiento consiste en la aplicacin de emolientes de
manera insistente y continuada. Los primeros das se pueden utilizar
corticoides tpicos de baja potencia para acelerar la mejora clnica.
Asimismo se recomendarn medidas de fotoproteccin para que las
lesiones sean menos aparentes. Sin embargo, la realidad nos
demuestra que el tratamiento no siempre es todo lo satisfactorio
que desearamos y las lesiones pueden llegar a ser muy persistentes,
aunque no hay otra que insistir con la hidratacin.Nos cost un poco
convencer a la madre de Lucas de la benignidad del proceso y de que
no se trataba de nada contagioso (me temo que a la abuela no la
convencimos en absoluto).Los resultados del tratamiento son a
menudo decepcionantes requiriendo ser muy persistente. La
descamacin puede controlarse con cualquier crema hidratante y el
empleo de una crema de proteccin solar por las maanas. En ocasiones
se requiere una crema de corticoides suave para aliviar los
sntomas.
8. PRONOSTICOLa palidez en parches puede durar desde 1 mes hasta
10 aos, por otro lado, en la cara comnmente duran por lo menos un
ao.La pitiriasis alba parece relacionarse con la exposicin solar
intensa y sin proteccin, hbitos higinicos inadecuados y
principalmente con la dermatitis atpica.9. PREVENCION DE LA
PITIRIASIS ALBA1. Aplicarse crema durante el da que sea muy
hidratante y relipidante.2. Una vez a la semana, puede colocarse
una mscara hidratante pero evite los gomages demasiado
irritantes.3. Es necesario protegerse del sol en verano con un
protector solar adecuado. Si puede, enjuguese con agua despus de
cada bao, en el mar o en la piscina.4. Durante el invierno, en la
montaa, es necesario hidratarse bien la cara por la maana y por la
tarde, aplicarse un humectante de labios y utilizar un protector
solar especial para estar en la montaa.5. Aplicarse una crema para
las manos.
10. CONCLUSINLa pitiriasis alba es una enfermedad benigna y
frecuente que afecta principalmente a nios, de la cual se desconoce
la causa, a pesar de los estudios realizados. Se cree que podran
contribuir a su aparicin factores como: la radiacin solar, la
temperatura, el ambiente, la humedad, el viento, ciertas bacterias,
etc., aunque no se ha demostrado. Puede estar vinculada con la
dermatitis atpica, pero se requieren ms estudios en los que se
realicen valoraciones objetivas del tratamiento de estas lesiones
con diversos frmacos, entre ellos el tacrolimus, y se cuantifique
la prdida transepidrmica de agua y la colorimetra, con la finalidad
de determinar su causa exacta. Esto permitir la prescripcin de
medicamentos ms eficaces para prevenir su recurrencia.