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481Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 6,
noviembre-diciembre 2009
Gua clnica basada en evidencia para el manejo del pie
diabticoGuadalupe Castro,1 Gabriela Liceaga,2 Araceli Arrioja,3
Juan Manuel Calleja,4 Alejandro Espejel,5 Jos Flores,6 Teresa
Garca,7 Sergio Hernndez,8 Eduardo Lpez Gavito,9 Fermn Martnez de
Jess,10 Francisco Jacobo Nettel,11 Ral Romero Cabello,12 Juan
Rosas,13 Niels H Wacher,14 Lilia Cote,15 Rosa Mara Guzmn,16 Eduardo
Bladinieres,17 Gustavo Mrquez,18 Edgar R Alvarez19
RESUMEN
Antecedentes: las infecciones y lceras del pie en los pacientes
con diabetes son comunes, complejas y de alto costo. Son la
principal causa de amputacin no traumtica de las extremidades
inferiores. El tratamiento de esta complicacin debe ser
multidisciplinario, opor-tuno y eficaz, con el fin de reducir
potencialmente la morbilidad relacionada con las infecciones, la
necesidad de estancias hospitalarias prolongadas y las
amputaciones. Por desgracia, la mayor parte de las veces la atencin
de estos pacientes es inadecuada, quiz debido a mal entendimiento
de los enfoques diagnstico y teraputico; de ah la necesidad de
unificar criterios y la formacin de una gua clnica que ayude a
disminuir la morbilidad, el agotamiento psicolgico y los costos
financieros vinculados con las lceras y las infecciones del pie
diabtico. Mtodo: se invit a participar en la elaboracin de la gua a
19 mdicos especialistas procedentes de diversas instituciones,
especialidades y estados de la Repblica Mexicana. Los invitados se
seleccionaron con base en criterios de experiencia en el tema y
conocimiento de la metodologa para el desarrollo de esta gua. Las
recomendaciones se basaron en niveles de evidencia clnica, para que
las mismas se apliquen en la poblacin, llegando a conclusiones
razonables. Resultados: se realizaron las discusiones con los
expertos en el tema para implantar la logstica de la formacin de la
gua de re-comendaciones. Los expertos definieron el alcance de la
gua, los temas a evaluar y las preguntas relevantes a las que se
deba dar respuesta. Conclusiones: el tratamiento del pie diabtico
debe enfocarse, principalmente, a los mecanismos patognicos
desencadenantes y a la atencin multidisciplinaria con pronstico
favorable. El esquema general de la teraputica del pie diabtico
consiste en: control del estado metablico y luego del tratamiento
especfico, dependiendo del grado de afectacin clnica. Como medidas
generales y de tratamiento preventivo debe ensearse a los pacientes
cmo cuidar los pies e inspeccionarlos continuamente. En relacin con
el control de los valores de glucosa sangunea, se demuestra que
existe una correlacin estrecha entre la hiperglucemia y la aparicin
y gravedad de la neuropata diabtica acompaante del pie diabtico,
que forma parte de los factores de riesgo para lceras en el
pie.Palabras clave: pie diabtico, neuropata diabtica, dolor
neuroptico, angiopata, osteoartropata, lcera.
ABSTRACT
Background:infections and ulcers in the foot of diabetic
patients are commonplace, complex and costly. Furthermore, they are
the primary cause of non-traumatic lower extremity amputation. The
management of this complication must be multidisciplinary, timely
and effective in order to reduce the potential morbidity related to
infection, the need for extended hospital stays, and amputations.
Unfortunately, the care given to these patients is most often
inadequate, possibly secondary to an incorrect understanding of the
diag-nostic and therapeutic approaches. Because of this there is a
need to unify criteria and to develop a clinical guide which will
be useful for the reduction of the medical morbidity, psychological
exhaustion and financial costs associated with ulcers and
infections of the diabetic foot. Method: in total, 19 expert
physicians from different institutions, specializations and States
of the Mexican Republic were invited to par-ticipate in the
development of the guide. The participants were chosen based on
criteria such as their experience in the subject and their
knowledge in the methodology for the development of the guide.
Recommendations were based on levels of clinical evidence for their
application within the population, and reasonable conclusions were
reached. Results: the experts held discussions on the topic in
order to implement the logistics of the elaboration of the
recommendation guide. The experts defined the scope of the guide,
the topics to be covered and the relevant questions to be answered.
Conclusions: Treatment of the diabetic foot must focus primarily on
the triggering pathogenic mechanisms and on a coordinated
multidisciplinary effort in order to produce a favorable prognosis.
It is possible to speak of a general framework in the therapeutic
approach to the diabetic foot: first, control of the metabolic
state, followed by specific treatment, depending on the severity of
clinical involvement. As a general measure and for preventive
treatment, patients must be taught how to care for their feet and
inspect them continuously. In reference to sugar-level values,
there is evidence of a powerful association between hyperglycemia
and the development and severity of the diabetic neuropathy which
accompanies the diabetic foot, and which is one of the risk factors
for the development of foot ulcers. Key words: diabetic foot,
diabetic neuropathy, neuropathic pain, angiopathy,
osteoarthropathy, ulcer.
Artculo de revisin
Med Int Mex 2009;25(6):481-526
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Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 6, noviembre-diciembre
2009 482
1 Especialista en Medicina Interna, jefa del servicio de
Medicina Interna del Hospital Carlos Mc Gregor del Instituto
Mexicano del Seguro Social, profesora titular del Curso de
Especiali-zacin en Medicina Interna, Facultad de Medicina, UNAM,
presidenta del Colegio de Medicina Interna de Mxico.
2 Especialista en Medicina Interna. Hospital Regional nmero 1
Gabriel Mancera, IMSS. Secretaria de Actividades Cientficas del
Colegio de Medicina Interna de Mxico.
3 Especialista en Neurologa. Departamento de Neurologa del
Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga. Jefe del
Departamento de Programas de pre y posgrado, mdico adscrito a la
Clnica de Esclerosis mltiple (Direccin de En-seanza).
4 Especialista en Neurologa. Departamento de Neurologa del
Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga.
5 Mdico cirujano vascular y angilogo del Hospital General
Regional nmero 1 Gabriel Mancera, IMSS. Coordinador de la
especialidad. Consejo Mexicano de Angiologa y Ciruga Vascular.
6 Especialista en Medicina Interna. Servicio de Medicina
Inter-na del Hospital Carlos Mc Gregor del Instituto Mexicano del
Seguro Social. Miembro del Colegio de Medicina Interna de
Mxico.
7 Especialista en Medicina Interna. Departamento de Admisin
Continua. Hospital de Especialidades del Centro Mdico La Raza,
Instituto Mexicano del Seguro Social. Miembro del Colegio de
Medicina Interna de Mxico (Educacin mdica).
8 Internista endocrinlogo. Mdico adscrito al departamento de
Endocrinologa y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas
y Nutricin Salvador Zubirn. Tesorero de la Sociedad Mexicana de
Nutricin y Endocrinologa.
9 Mdico ortopedista. Miembro de la Sociedad Mexicana de
Ortopedia y del Colegio Mexicano de Ortopedia y Traumato-loga.
10 Presidente fundador de la Asociacion Mexicana de Pie
Dia-btico. Representante del International Working Group on the
Diabetic Foot. Miembro titular de la Academia Mexicana de
Ciruga.
11 Mdico Cirujano Vascular y Angilogo. Presidente de la
So-ciedad Mexicana de Angiologa y Ciruga Vascular.
12 Mdico Cirujano. Investigador (UNAM, Anhuac). Especiali-zado
en Infectologa Peditrica, Hospital General de Mxico. Profesor
Titular del Departamento de Microbiologa y Para-sitologa, UNAM.
13 Mdico Internista endocrinlogo. Presidente de la Asociacin
Latinoamericana de Diabetes. Miembro del Consejo de Medi-cina
Interna de Mxico. Socio Titular de la Sociedad Mexicana de Nutricin
y Endocrinologa.
14 Especialista en Medicina Interna. Jefe de la Unidad de
Inves-tigacin en Epidemiologa Clnica del Hospital de
Especiali-dades, Centro Mdico Nacional Siglo XXI y Coordinador del
Programa Institucional de Diabetes, Instituto Mexicano del Seguro
Social.
15 Mdico Cirujano General. Certificada por el Consejo Mexicano
de Ciruga General y el Consejo Mexicano de Especialistas en
Enfermedades de Colon y Recto. Profesora de Ciruga de la Facultad
de Medicina de la UNAM y diplomados en Ciruga Laparoscpica,
Hospital General de Zona nmero 8, IMSS. Coordinadora de Programas
Mdicos de la Coordinacin de Atencin Mdica del IMSS. Segunda
Secretaria de la Asociacin Mexicana de Ciruga General y del Colegio
de Posgraduados en Ciruga General.
16 Cirujano General. Miembro de la Asociacin Mexicana de Ciruga
General, de la Asociacin Mexicana de Pie Diabtico y de la Asociacin
Mexicana para el Cuidado Integral y Cica-trizacin de Heridas.
17 Mdico Internista. Miembro De la Asociacin Mexicana de Pie
Diabtico.
18 Mdico Internista. Miembro de la Asociacin Mexicana de Pie
Diabtico.
Correspondencia: Dra. Guadalupe Castro Martnez; Insurgentes Sur
569 6 piso, Col. Npoles, Mxico, 03810, DF.Correo electrnico:
[email protected]
Este artculo debe citarse como: Castro G y col. Gua clnica
ba-sada en evidencia para el manejo del pie diabtico. Med Int Mex
2009;25(6):481-526.La versin completa de este artculo tambin est
disponible en www.nietoeditores.com.mx
1. OBJETIVOS Proporcionar informacin actualizada relacionada
con
la prevalencia, incidencia, diagnstico y tratamiento del
paciente con pie diabtico.
Unificar los criterios que permitan establecer un diag-nstico
oportuno, el tratamiento adecuado y racionalizar el uso de
procedimientos diagnsticos y tratamientos, con objetivos dirigidos
a mejorar la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes
con esta enfermedad
El objetivo del documento final es ser transparente en relacin
con la bibliografa que sustenta el nivel de evidencia, las
recomendaciones y el mtodo usado para el desarrollo de las mismas,
lo que permitir que sea reproducible y que pueda aplicarse en
cualquier institucin hospitalaria.
Castro G y col.
Para la eleccin de las recomendaciones no se to-maron en cuenta
las consideraciones econmicas (costo-efectividad) encontradas en
estudios globa-les, porque las circunstancias de cada pas pueden
variar sustancialmente las condiciones de aplicabi-lidad.
2. ALCANCE Las recomendaciones se agruparon en diferentes
secciones de acuerdo con las condiciones especficas del grupo de
enfermos a los que van dirigidas.
3. USUARIOSMdicos, enfermeras y, en general, personal mdico
impli-cado en la atencin de pacientes con pie diabtico.
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483Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 6,
noviembre-diciembre 2009
Gua clnica para el manejo del pie diabtico
4. CONFORMACIN DEL GRUPO DE TRABAJOSe invit a participar en la
elaboracin de la gua a 19 mdicos especialistas procedentes de
diversas institucio-nes, especialidades y estados de la Repblica
Mexicana. Los invitados se escogieron con base en su experiencia en
el tema y conocimiento de la metodologa para el desarrollo de la
gua. Las recomendaciones se basaron en los niveles de evidencia
clnica que permitieran su apli-cacin en la poblacin, y que las
conclusiones fueran aplicables.
5. DESARROLLOLos expertos discutieron el tema hasta permitir
implantar la logstica para la conformacin de la gua de
recomen-daciones. Los expertos definieron el alcance de sta, los
temas a evaluar y las preguntas relevantes a las que se deba dar
respuesta.
El objetivo primario fue revisar detalladamente el tema,
discutirlo y formar un criterio de atencin uniforme actua-lizado en
las diferentes instituciones mexicanas.
Se revis la bibliografa que claramente consignaba sus niveles de
evidencia. Las recomendaciones fueron aprobadas, avaladas y
censuradas por el Grupo de Trabajo y no por otra institucin, se
procur en todo momento un comportamiento tico (que evit influencias
comerciales) con base en el criterio de los participantes, sin
sesgos en sus recomendaciones.
6. EXCLUSINSe excluy de estas recomendaciones a los nios,
adoles-centes y mujeres embarazadas.
7. EXONERACINEstas recomendaciones son slo una herramienta til
para mejorar las decisiones mdicas. Deben considerarse tomando en
cuenta el criterio mdico, las necesidades y preferencias y el
derecho de decisin de los pacientes y la disponibilidad de los
medios locales.
Los nuevos resultados de la investigacin clnica apor-tan
evidencias actualizadas que pueden hacer necesario cambiar la
prctica comn, incluso antes de que esta gua sea actualizada.
8. JUSTIFICACIN Y EVIDENCIAEn Amrica Latina existe la necesidad
de desarrollar y difundir lineamientos y guas acerca de diversos
aspectos
de la medicina debido a la gran disparidad de criterios o bien,
a la simple desinformacin, que propician conductas diagnsticas y de
tratamiento distintas en cada institucin, hospital, servicio e,
incluso, mdico.
Esta falta de uniformidad impide obtener datos epide-miolgicos,
desarrollar investigacin clnica coherente, planificar los recursos
de manera ptima y cumplir con el propsito ms importante: disminuir
la morbilidad y mortalidad en los hospitales.
El elevado consumo de recursos que supone en la actualidad el
tratamiento del pie diabtico, la ausencia de instrumentos ajustados
a la realidad de Mxico y la falta de estudios integrativos
publicados en espaol justifican, sin duda, la realizacin de esta
gua.
Si bien se desconocen los datos exactos de Mxico, la mayor
uniformidad de criterios entre las especialidades implicadas en su
prevencin, diagnstico y tratamiento, aclarar el panorama de esta
enfermedad y contribuir al abordaje ms racional e
interdisciplinario. Esta opcin de mejora en la atencin salvar
vidas, mejorar la calidad de vida de los pacientes, ahorrar
recursos y elevar el nivel de conocimientos de esta enfermedad tan
frecuente.
Lo anterior es justificacin suficiente para el esfuerzo dirigido
por el Colegio de Medicina Interna de Mxico para desarrollar estas
recomendaciones con una metodologa de diversos equipos de trabajo.
Estos equipos, reunidos en una sesin de trabajo plenario, llegaron
a un acuerdo para reali-zar una gua que uniforme el manejo del pie
diabtico.
Se tomaron como base de referencia para las recomen-daciones y
niveles de evidencia segn las normas de la US Preventive Services
Task Force (USPSTF).
Jerarqua de los estudios por tipo de diseo
Nivel de Tipo de estudioevidencia
I Al menos un ensayo clnico controlado y aleatorizado diseado de
forma apropiada.
II-1 Ensayos clnicos controlados bien diseados, pero no
aleatorizados.
II-2 Estudio de cohortes o de casos-controles bien disea-dos,
preferentemente multicntricos.
II-3 Mltiples series comparadas en el tiempo con o sin
in-tervencin, y resultados sorprendentes en experiencias no
controladas.
III Opiniones basadas en experiencias clnicas, estudios
descriptivos, observaciones clnicas o informes de co-mits de
expertos.
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Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 6, noviembre-diciembre
2009 484
Significado de los grados de recomendacin
Grado de recomendacin Significado
A Extremadamente recomendable (buena evidencia de que la medida
es eficaz, y los beneficios superan ampliamente los
perjuicios).
B Recomendable (al menos moderada evidencia de que la medida es
eficaz, y los beneficios superan a los perjuicios).
C Ni recomendable ni desaconsejable (al menos moderada evidencia
de que la medida es eficaz, pero los beneficios son muy similares a
los perjuicios y no puede justificarse una recomendacin
general).
D Desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida
es ineficaz o de que los perjuicios superan a los beneficios).
E Evidencia insuficiente, de mala calidad o contradictoria, y el
equilibrio entre beneficios y perjuicios no puede ser
determi-nado.
EpidemiologaLa diabetes mellitus es una de las ms comunes e
impor-tantes enfermedades metablicas que afecta de 2 a 5% de la
poblacin en Europa, aproximadamente de 5 a 10% de la poblacin en
Estados Unidos y a 20% en algunas otras partes del mundo.1 Entre
sus complicaciones evolutivas figuran como las ms importantes,
junto con la nefropata y la retinopata diabtica, la ulceracin o
infeccin del pie, o ambas.2
Alrededor de 15% de los pacientes diabticos tendr, en el
transcurso de la enfermedad, lceras en las extremi-dades
inferiores, de entre las cuales de 7 a 20% requerirn posteriormente
amputacin de la extremidad. La lcera diabtica de las extremidades
inferiores constituir, en 85% de los casos, el precursor a la
amputacin en los pa-cientes diabticos. La incidencia de lcera de
pie diabtico (UPD) es de 1 a 4% y la prevalencia entre 5.3 y
10.5%.
Afecta con mayor frecuencia a individuos entre 45 y 65 aos, con
una mortalidad perioperatoria de 6% y posoperato-ria hasta de 50% a
los tres aos, por causas cardiovasculares secundarias a macro y
microangiopata, pronstico an peor en pacientes de edad avanzada y
coexistencia de nefropata diabtica e insuficiencia arterial
perifrica. Una vez que se
ha padecido una amputacin secundaria a lcera de pie dia-btico
existe el riesgo de 50% de amputacin contralateral en los prximos 2
a 5 aos.3
Aproximadamente 20% de los ingresos hospitalarios de pacientes
diabticos se relacionan con problemas del pie. El pie diabtico
representa la principal causa de amputaciones de extremidades
plvicas, ya que la tasa de amputacin es 17 a 40 veces ms alta en
pacientes diab-ticos que en no diabticos.3
INTRODUCCIN
Las infecciones y lceras del pie en los pacientes con diabetes
son comunes, complejas y de alto costo. Adems, son la principal
causa de amputacin no traumtica de las extremidades inferiores. El
manejo de estas complicacio-nes debe ser multidisciplinario,
oportuno y eficaz, con el fin de reducir potencialmente la
morbilidad relacionada con las infecciones, la necesidad de una
larga estancia hospitalaria y las amputaciones. Desafortunadamente,
el manejo en estos pacientes es inadecuado en la mayora de las
veces, tal vez secundario a un mal entendimiento de los enfoques
diagnstico y teraputico; de aqu la necesidad de unificar criterios
y la elaboracin de una gua clnica que contribuya a disminuir la
morbilidad mdica, el agota-miento psicolgico y los costos
financieros asociados con las lceras y las infecciones del pie
diabtico.
Definicin de pie diabticoSndrome clnico y complicacin crnica
grave de la diabetes mellitus, de etiologa multifactorial,
ocasionada y exacerbada por neuropata sensitivo-motora, angiopa-ta,
edema y afectacin de la inmunidad, que condiciona infeccin,
ulceracin y gangrena de las extremidades inferiores, cuyo principal
desenlace es la necesidad de hospitalizacin o ciruga mutilante
capaz de incapacitar parcial o definitivamente al paciente.
La Organizacin Mundial de la Salud define al pie diabtico como
la infeccin, ulceracin y destruccin de
Establecimiento de las recomendaciones
Calidaddela Beneficioneto Beneficioneto Beneficioneto
Beneficionetonuloevidencia sustancial moderado pequeo o
negativo
Buena A B C DModerada E B C DMala E E E E
Castro G y col.
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485Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 6,
noviembre-diciembre 2009
tejidos profundos de la extremidad inferior, asociadas con
alteraciones neurolgicas y diversos grados de enfermedad vascular
perifrica.4,5 Es una complicacin crnica de la diabetes mellitus, la
cual puede mutilar al paciente, oca-sionarle la muerte, incapacidad
temporal o definitiva, y que por su evolucin prolongada representa
un alto costo en su tratamiento.6
El ltimo consenso del Internacional Working Group on the
Diabetic Foot de mayo de 2007 en Holanda, defini al pie diabtico
como la infeccin, ulceracin o destruccin de tejidos profundos del
pie asociadas con neuropata o enfermedad arterial perifrica en las
extremidades infe-riores de los pacientes con diabetes.7
Al definirlo como un padecimiento multifactorial, su atencin
integral se debe proporcionar en clnicas dedica-das a evitar las
secuelas de la diabetes en el pie, detectar a tiempo las
complicaciones y proporcionar un tratamiento bien estructurado que
contemple programas que permitan una curacin ms rpida y mejoren su
evolucin, con reduccin de la estancia hospitalaria, intervenciones
qui-rrgicas y, en consecuencia, el gasto social.8
Factores de riesgoLa prevencin efectiva del pie diabtico
requiere el cono-cimiento detallado de la patogenia y la correlacin
con esta complicacin. El pie diabtico es un sndrome resultante de
la interaccin de factores sistmicos (angiopata, neu-ropata e
infeccin) y ambientales (estilo de vida, higiene, calzado, etc.),
que pueden interactuar para favorecer la aparicin, evolucin o
perpetuacin de las lesiones del pie en este tipo de pacientes.
Todos estos factores dan lugar a un pie vulnerable, con alto riesgo
de lesin.9
En el estudio The Seatle Diabetic Foot se observ que la lcera
del pie en pacientes con diabetes mellitus resulta de mltiples
mecanismos fisiopatolgicos:1. Disfuncin neuroptica sensitiva,
motora y auton-
mica.2. Macro y microangiopata.3. Artropata diabtica con la
consecuente limitacin
en la movilidad articular, deformidades, o pie de Charcot, con
la aparicin de sitios de presin anormal que, asociados con factores
extrnsecos y visuales, inmunitarios o traumticos, culminarn en la
aparicin de pie diabtico complicado.
La neuropata perifrica coexistir en 45 a 60% de los pacientes
con lcera de pie diabtico, mientras que en
15 a 20% tendrn un componente mixto (neuroptico y vascular).
La neuropata autonmica puede afectar la vasorre-gulacin como
respuesta a los cambios de temperatura y la hiperemia cutnea en
respuesta a los mecanismos de lesin en la piel, lo que aunado a la
resequedad de la piel por disminucin en la produccin de sudor,
incrementa el riesgo de grietas en la piel que podran ser el inicio
de una infeccin o lcera.10
As, los factores de riesgo para las lceras del pie diabtico se
pueden clasificar en tres grandes grupos (Cuadro 1):111. Cambios
fisiopatolgicos2. Deformidades anatmicas3. Influencias
ambientales
Cuadro 1. Principales factores de riesgo de lceras en el pie
diabtico
a) Neuropata diabticab) Enfermedad vascular perifricac) Factores
bioqumicosd) Ulceracin previa en los piese) Pobre control de la
glucemiaf) Larga duracin de la diabetes mellitus g) Razah)
Tabaquismoi) Retinopataj) Nefropatak) Edad l) Gnero masculinom) Uso
de insulina y disminucin de la agudeza visualn) Otros factores
Neuropata diabticaAfecta a las fibras nerviosas sensitivas,
motoras y auton-micas y produce diferentes manifestaciones en el
pie. La afectacin sensitiva disminuye la sensibilidad profunda
(sentido de la posicin de los dedos) y la superficial (tctil,
trmica y dolorosa) y, por tanto, la capacidad del sujeto de sentir
una agresin en el pie (zapatos muy ajustados, cuerpo extrao dentro
del zapato, caminar sobre super-ficies con temperatura elevada,
sobrecarga de presin, microtraumatismos, etc.). De esta manera, el
paciente no podr advertir la lesin ni poner en marcha mecanismos de
defensa para evitarla.
La afectacin motora ocasiona prdida del tono y atro-fia de la
musculatura intrnseca del pie, producindose un desequilibrio entre
msculos extensores y flexores, altera-ciones en la distribucin de
las cargas, y desplazamiento
Gua clnica para el manejo del pie diabtico
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Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 6, noviembre-diciembre
2009 486
hacia delante de la almohadilla grasa que se encuentra bajo la
cabeza de los metatarsianos. Todo esto origina deformidades en los
pies (pie en garra, dedos martillo, hallux valgux, etc.) que
incrementan la presin mxima en zonas concretas del pie facilitando
la aparicin de hiperqueratosis y traumatismos repetidos, que en
ltima instancia conducen a la ulceracin. Finalmente, por la
afectacin autonmica, que tiene como consecuencia la prdida de la
sudoracin del pie, la piel se torna seca y agrietada, donde pueden
formarse fisuras que son el inicio de una lesin o la puerta de
entrada a la infeccin.12
MacroangiopataLa afectacin arteriosclertica de los vasos de
mediano y gran calibre tiene en el paciente con diabetes
predileccin por las arterias geniculares de la pierna, es bilateral
y segmentaria. En varones con diabetes es cuatro veces ms
frecuente, mientras que es ocho veces ms frecuente en mujeres con
respecto a la poblacin general. La disminu-cin del oxgeno y
nutrientes conduce a la necrosis cutnea, dando lugar a la lcera
isqumica. De igual forma, se difi-culta la cicatrizacin de las
heridas y el tratamiento de la infeccin. La enfermedad vascular
perifrica est asociada en 62% a las lceras que no cicatrizan y es
el factor de riesgo implicado en 46% de las amputaciones.13
ArtropataLa causa ms frecuente de artropata neuroptica es la
diabetes. Afecta entre 5 a 10% de estos pacientes. La denervacin
osteoarticular, secundaria a neuropata, des-estabiliza la
articulacin y da lugar a un mal reparto de las cargas y
traumatismos repetidos, lo que desencadena fragmentacin,
degeneracin por sobrecarga del cartlago e incluso erosin del hueso.
Independientemente de la neu-ropata, cualquier deformidad articular
en el pie facilitar en un paciente con riesgo la aparicin de
lesiones.
Todos estos factores de riesgo se presentan en conjunto y forman
un mecanismo de lesin importante para los pacientes diabticos, que
posteriormente desencadena la formacin de lceras de extremidades
inferiores. Su correlacin se muestra en el Cuadro 2.14
Otro factor de riesgo importante para lceras del pie es la
anemia, secundaria a insuficiencia renal, comn en pacientes
diabticos. En individuos sanos las concentra-ciones bajas de
hemoglobina se compensan con la menor viscosidad sangunea,
incremento en la perfusin perifri-
ca, vasorreactividad y elevacin de las concentraciones de
eritropoyetina que estimulan la neovascularizacin. Por lo tanto, la
repercusin clnica de la anemia en las heridas de pacientes
saludables tiene un mnimo efecto. Todas estas respuestas
compensatorias se ven afectadas en la diabetes, principalmente en
pacientes con complicaciones microvas-culares establecidas.
Consecuentemente, en el entorno de la diabetes, la anemia puede ser
un potente factor de riesgo para la amputacin de extremidades
inferiores.15
Otros factores16 Factores extrnsecos: Traumatismo mecnico: a)
Impacto intenso, localizado, que lesiona la piel, por
ejemplo el pisar un clavo; b) Presin ligera y sostenida que
provoca una necrosis isqumica. Suele correspon-der a zapatos mal
ajustados (es el factor ms frecuente en el pie neuroisqumico).
Traumatismo trmico: por descansar cerca de una fuente de calor,
utilizar bolsas de agua caliente, andar descalzo por arena caliente
o no proteger el pie de temperaturas muy bajas.
Traumatismo qumico: producido por agentes querato-lticos.
Factores intrnsecos:Cualquier deformidad en el pie o limitacin
de la mo-
vilidad articular condiciona aumento de la presin en el mismo,
dando lugar a hiperqueratosis (callosidades), que son lesiones
preulcerosas. La mitad de las lesiones asientan sobre
callosidades.
FISIOPATOLOGA
NeuropataDel 70 a 80% de los pacientes diabticos padecen
alte-raciones en la velocidad de conduccin nerviosa o en la
electromiografa, incluso en fases tempranas de la evolu-cin de la
enfermedad; sin embargo, slo 10 a 15% de ellos tendr
manifestaciones clnicas. Conforme evoluciona la enfermedad, dicho
porcentaje se incrementar y se estima que alrededor de 50% tendr
sntomas a los l5 aos del diagnstico de diabetes mellitus (Figura
1).
Alteraciones metablicas involucradas (Figura 2)a) Acumulacin de
sorbitol y formacin de polioles. La va
del sorbitol o polioles es una va alterna del metabolis-
Castro G y col.
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487Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 6,
noviembre-diciembre 2009
mo de la glucosa activada ante hiperglucemia y dficit de
insulina. La enzima aldolasa reductasa transforma de forma
irreversible la glucosa en sorbitol en el pacien-te con
descompensacin crnica de la diabetes. Esta enzima est presente en
el cristalino, capilares retinia-
nos, rin, endotelio vascular y en clulas de Schwann de los
tejidos perifricos, permitiendo la acumulacin de sorbitol y, de
manera simultnea, disminucin del mioinositol, el que en condiciones
normales se encuen-tra en concentraciones cinco veces mayores en el
nervio
Gua clnica para el manejo del pie diabtico
Cuadro 2. Factores de riesgo y mecanismo de lesin de lceras de
pie diabtico
Factor de riesgo Mecanismo de dao o lesin
Neuropata perifrica motora Anormalidad de la anatoma y los
biomecanismos del pie, con dedos en garra, pie cavo y
articulaciones metatarsofalngicas subluxadas que conducen a un
exceso de presin, formacin de callos y lceras
Neuropata perifrica sensorial Falta de sensibilidad protectora
que conduce a una menor atencin de las lesiones me-cnicas o trmicas
y causadas por la presin excesiva
Neuropata perifrica autonmica Sudoracin deficiente que conduce a
piel seca y formacin de grietas.Deformidades neuroortopdicas (p.
ej., Anormalidades anatmicas y biomecnicas que conducen a una
presin excesiva,enfermedad de Charcot) o movilidad limitada
especialmente en el rea media plantarde las
articulacionesInsuficiencia arterial Deterioro en la viabilidad de
los tejidos, cicatrizacin de la herida y transporte de neutr-
filosHiperglucemia y otros defectos metablicos Deterioro de la
funcin inmunitaria (especialmente neutrofilia) y entrecruzamiento
de la
cicatrizacin de la herida y exceso de colgeno.Pacientes
discapacitados Visin reducida, movilidad limitada y amputacin o
amputaciones previasPacientes con pobre apego teraputico Apego
inadecuado a medidas preventivas y procedimientos de inspeccin e
higiene del pie,
mal cumplimiento de las indicaciones mdicas, actividades
inapropiadas, peso excesivo y calzado inadecuado
Falla en los sistemas de cuidado Educacin del monitoreo de la
glucosa y cuidados del pie inadecuadosde los pacientes
Figura 1. Fisiopatologa del pie diabtico
Neuropata
N. Autnoma N. Sensitiva
N. Motora Arteroesclerosis
Piel seca Falta de respuestaneuroinflamatoria
Necrosismetatarsiana
Infeccin
Isquemia Respuesta inflamatoria
Lesinmicrocirculacin
Fracaso de lacicatrizacinFagocitosis
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Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 6, noviembre-diciembre
2009 488
perifrico que en plasma. En el paciente diabtico con descontrol
metablico se encuentra disminuido, lo que finalmente disminuye la
velocidad de conduccin ner-viosa. La disminucin de fosfoinositoles
altera los niveles de diacilglicerol y, secundariamente, afecta la
protencinasa, enzima que regula la bomba NA/K ATPasa, mecanismo
indispensable para la conduccin nerviosa. An est en discusin si la
acumulacin de sorbitol en las clulas nerviosas y la glucosilacin no
enzimtica de las protenas, entre ellas la mielina, oca-siona edema
por efecto osmtico, disfuncin celular y efecto txico directo, adems
de las alteraciones meta-blicas relacionadas con activacin de los
polioles, mismos que condicionarn la disfuncin neurolgica
secundaria a desmielinizacin, degeneracin axonal, hiperplasia e
hipertrofia de clulas de Schwann, edema endoneural y degeneracin
ganglionar en el sistema autonmico.
b) Dficit de mioinositol. Ante la hiperglucemia, la glu-cosa
atraviesa fcilmente la membrana de las clulas nerviosas utilizando
a la misma como fuente energtica e inhibiendo competitivamente el
transporte del mioi-nositol; adems, de manera paralela, la
acumulacin de sorbitol impedir el paso de mioinositol, ocasionando
disminucin en las concentraciones intraneurales de la actividad de
la Na/K ATP asa.
c) Glucosilacin no enzimtica de la mielina. Es reco-nocida por
los macrfagos como extraa y origina endocitosis.
Alteraciones metablicas que generan neuropata1. Estimulacin de
la va de los poliolesEn condiciones normales, la enzima aldosa
reductasa reduce los aldehdos txicos en la clula a alcoholes
inactivos, pero cuando la concentracin de glucosa intracelular es
muy ele-vada, la aldosa reductasa tambin reduce glucosa a sorbitol
el cual despus es oxidado a fructosa. En este proceso se consume el
cofactor NADPH, que es un antioxidante in-tracelular que reduce el
glutatin. Al disminuir la cantidad de glutatin reducido, la va de
los polioles incrementa la susceptibilidad al estrs oxidativo
intracelular.
2. Acumulacin de productos de glucosilacin avanzadaEl dao
inducido por la acumulacin de estas sustancias se produce por medio
de la modificacin directa de protenas
intracelulares incluidas las involucradas en la regulacin de la
transcripcin gentica, de la matriz extracelular y de protenas
circulantes a las cuales se unen para producir citocinas
inflamatorias y factores de crecimiento.
Activacin de la proten-cinasa C (PKC) La hiperglucemia
intracelular aumenta la sntesis de diacilglicerol, que es un
cofactor activador crtico para las isoformas de protein-cinasa C,
-, - y -. Cuando la PKC se activa por exceso de glucosa induce una
gran variedad de efectos en la expresin gentica que disminu-yen la
produccin la sintetasa de xido ntrico endotelial e incremento en la
endotelina-1. Tambin aumenta el factor de crecimiento beta y el
inhibidor del activador del plasmingeno-1.
3. Aumento en la actividad de la va de la hexosaminaLa glucosa
intracelular se metaboliza a travs de la gluc-lisis, inicialmente
por glucosa-6-fosfato, fructosa-6 fosfato y el resto de la va
glucoltica. Sin embargo, cuando existe exceso de glucosa esta va se
puede desviar por accin de la glutamina: fructosa-6-fosfato
amidotransferasa la cual convierte fructosa-6-fosfato a glucosamina
6-fosfato y finalmente a uridindifosfato (UDP) N-acetil
glucosamina. Esta ltima molcula se une a los residuos de serina y
treonina de los factores de transcripcin, lo cual induce cambios
patolgicos en la expresin gentica. El incremen-to en el factor de
transcripcin Sp1 aumenta la expresin de factor transformador de
crecimiento 1 e inhibidor del activador del plasmingeno-1.
Teora unificadoraCuando se ha intentado el bloqueo de estas
principales vas patolgicas, no se ha logrado la repercusin clnica
esperada en la reduccin de complicaciones microvascula-res.
Recientemente se han investigado vas de confluencia comunes en las
cuales una teora unificadora puede tener potencial teraputico. Un
dao consistente es el aumen-to en la produccin de especies
reactivas de oxgeno a nivel mitocondrial inducido por la
hiperglucemia. La acumulacin de estos radicales libres activa una
enzima encargada de la reparacin del ADN daado, la polimerasa de
poliADPrribosa (PARP), la cual reduce la actividad de la enzima
clave para la gluclisis, que es la gliceraldehdo-3-fosfatasa
deshidrogenasa. Al disminuir la actividad de
Castro G y col.
-
489Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 6,
noviembre-diciembre 2009
esta enzima se activa la va de los polioles, se incrementa la
formacin de productos de glucosilacin avanzada, se activa el
sistema de PKC y de la va de la hexosamina. Actualmente se
encuentran en desarrollo algunas opcio-nes teraputicas basadas en
este nuevo paradigma, como los activadores de transcetolasa,
inhibidores de PARP y antioxidantes catalticos.
Una observacin interesante del estudio UKPDS muestra que la
hiperglucemia no parece ser el principal determinante de
complicaciones. Existe evidencia de la influencia de otros
elementos independientes de la hiperglucemia que parecen tener un
peso considerable en la fisiopatologa de las compli-caciones
microvasculares de la diabetes. Algunos estudios han reportado un
aumento considerable en la prevalencia de complicaciones micro y
macrovasculares cuando existen otros componentes del sndrome
metablico, principalmente resistencia a la insulina, alteraciones
en la tensin arterial y en el perfil de lpidos.
La resistencia a la insulina causa sobreproduccin mitocondrial
de especies reactivas de oxgeno en clulas endoteliales
macrovasculares por aumento en el flujo y oxidacin de cidos grasos.
Es clara la relacin de la hipertensin arterial con el empeoramiento
de la nefro-pata diabtica. Actualmente se encuentran en desarrollo
investigaciones sobre el papel de la lipotoxicidad, ya que la
hiperlipidemia se ha asociado con complicaciones de la
diabetes.
Otras alteraciones que contribuyen a la neuropataa)
Microangiopata con disfuncin, isquemia e infartos
endoneurales. b) Alteraciones autoinmunitarias sugeridas por
necrop-
sias de infiltrados inflamatorios adyacentes a los nervios y
ganglios autonmicos y simpticos (esta teora contina en
discusin).
c) Factores hereditarios: predisposicin hereditaria a que el
paciente diabtico tenga o no complicaciones, independientes del
control glucmico y de los aos de evolucin.
El dao nervioso suele manifestarse como una po-lineuropata
simtrica distal mixta sensitivo-motora o autonmica, de aparicin
gradual e insidiosa, y de evo-lucin progresiva e irreversible. La
conjuncin de todos estos fenmenos determina el desarrollo de un
tejido hiperqueratsico, lceras trficas, mal perforante plantar
en las zonas de friccin, edema, resequedad de la piel,
calcificaciones en la capa media arterial y neuroartropata diabtica
(Figura 2).20
ANGIOPATA DIABTICA
La macroangiopata est relacionada con la dislipidemia,
resistencia a la accin perifrica de la insulina, hiperglu-cemia,
hipertensin arterial, glucosilacin no enzimtica del colgeno y
alteraciones en los factores de coagulacin, dando lugar al proceso
aterognico. ste se inicia con el depsito de lipoprotenas en el
espacio subendotelial en donde son glucosiladas, se oxidan, atraen
monocitos que liberan sustancias quimiotcticas y citocinas durante
el proceso de fagocitosis, transformndose en clulas espu-mosas que
liberan citocinas, que favorecen la adhesin plaquetaria y
proliferacin de msculo liso en la pared arterial y la aparicin de
depsitos lipdicos, detritus celulares y calcio, lo que ser
recubierto por una capa fibrosa integrada por colgeno, conocida
como placa de ateroma, constituida por: fibras musculares lisas,
macr-fagos y linfocitos. Todo ello se asocia con alteraciones en la
hemostasia de pacientes diabticos, caracterizadas por aumento del
nivel plasmtico de fibringeno, tendencia a la trombosis por
incremento en la agregabilidad plaquetaria, activacin y aumento en
los factores de coagulacin VIII y X y del factor inhibidor de
plasmingeno, disminucin de la sntesis de prostaglandina PG12, que
condicionan un estado permanente de trombofilia.22 La
aterosclerosis ocurre comnmente en las arterias femoral, popltea y
tibial.23
La microangiopata se caracteriza por alteracin en la regulacin
del flujo sanguneo, aumento del flujo micro-vascular y de la presin
capilar, disfuncin endotelial, esclerosis microvascular, hialinosis
arteriolar, alteracin en las respuestas vasculares, disminucin de
la tensin trans-cutnea de oxgeno y, por lo tanto, isquemia, con
aparicin de lceras isqumicas debidas a defectos en la cicatriza-cin
y curacin de la misma. Tambin se ha demostrado aumento del flujo
sanguneo en reposo, secundario a la denervacin simptica con prdida
de la respuesta vaso-constrictora y de regulacin del flujo sanguneo
a travs de vasos anastomticos de venas y arterias, lo cual
condiciona derivacin de la sangre lejos de los capilares y prdida
de los reflejos de vasoconstriccin postural refleja por neuropata
perifrica, que causa isquemia.24
Gua clnica para el manejo del pie diabtico
-
Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 6, noviembre-diciembre
2009 490
OSTEOARTROPATA DIABTICA
La restriccin en el movimiento de las articulaciones de los
pacientes diabticos est relacionada con la glucosilacin del
colgeno, lo que da como resultado engrosamiento de las estructuras
periarticulares, tales como tendones, liga-mentos y cpsulas
articulares. La prdida de la sensibilidad de una articulacin puede
volverse crnica, progresiva y destructiva.25
En el pie, las articulaciones ms afectadas son la
tar-sometatarsiana subastragalina y la metatarsofalngica. La
glucosilacin del colgeno tambin se relaciona con la pr-dida de la
elasticidad del tendn de Aquiles en los pacientes diabticos, con
disminucin de la movilidad, produciendo una deformidad en equino
del pie. Est demostrado que las altas presiones sobre los pies se
asocian con lceras.26
INFECCIN
Es la que se origina por debajo de la regin inframaleolar.
Incluye: paroniquia, celulitis, miositis, abscesos, fascitis
Castro G y col.
necrotizante, artritis sptica, tendinitis y osteomielitis. Sin
embargo, en los pacientes diabticos, la lesin ms comn es la
infeccin de una lcera plantar perforada. Una vez lesionada la capa
principal de la piel, los tejidos subyacentes quedan expuestos a la
colonizacin bacte-riana. Esta herida puede progresar y convertirse
en una infeccin activa y, por contigidad, puede involucrar tejidos
ms profundos. Todos estos eventos pueden ocu-rrir rpidamente, desde
horas hasta algunos das, sobre todo en una extremidad con isquemia.
Varias alteraciones caracterizadas por defectos inmunitarios,
especialmente las que involucran leucocitos polimorfonucleares, tal
vez afecten a los pacientes diabticos, lo que probablemente aumente
el riesgo y la gravedad de las infecciones en el pie.27
En este tipo de infecciones la microbiota ms frecuentemente
involucrada son los cocos aerobios gram-positivos. Staphylococcus
aureus y Streptococcus beta hemoltico (del grupo A, C y G, pero
especialmente del grupo B) son los patgenos ms comnmente aislados.
En las heridas crnicas crece una flora de colonizacin ms
Figura 2. Resumen de la fisiopatologa de la polineuropata
diabtica
Otros mecanismosinmunes y genticos
Patologacapilar
Resistencia vascularendoneural
Hiperglucemia
Glucosa, fructuosaen nervio
Sorbitol en nervio
Mioinositol en nervio
Hipoxiaendoneuronal
Flujo sanguneoen nervio
Glicosilacinno enzimtica
Transporteaxonal
AT Pasa Na+/K+del nervio
Sntesis de mielina
Velocidad de conduccinnerviosa
Atrofiaaxonal
-
491Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 6,
noviembre-diciembre 2009
HISTORIA CLNICA
Exploracin fsica dirigida y diagnsticoEl abordaje debe incluir
interrogatorio y exploracin fsica general, adems del examen
dirigido de las extremidades inferiores, el cual se basa en la
valoracin:
1. Dermatolgica, 2. Neurolgica, 3. Vascular y 4.
Msculo-esqueltica.Se recomienda una revisin sistemtica y ordenada
con el objeto de poder especificar si se trata de un pie diabtico
en riesgo, neuroptico, isqumico, neuroisqumico o infectado, lo que
permitir realizar un abordaje diagnstico teraputico oportuno y
eficaz. Esta evaluacin deber hacerse en todas las consultas del
paciente con diabetes.
1. Exploracin dermatolgicaDebe incluir la inspeccin de la piel
de las piernas y los pies de las caras: dorsal, plantar, medial,
lateral y posterior.30a. Aspecto de la piel: si existe anhidrosis,
hiperqueratosis,
callosidades, deformidades, fisuras y grietas; mace-raciones
interdigitales, eccema y dermatitis; atrofia del tejido celular
subcutneo, color y tono cutneos; ausencia de vello en el dorso del
pie, y turgencia de los plexos venosos dorsales.
b. Edema: localizacin, bilateralidad, grado, consistencia.c.
Onicopatas: onicomicosis, onicogrifosis, onicocriptosis.d.
Trastornos en la alineacin de los dedos: hallux valgus,
varus, en garra o martillo.e. Trastornos estructurales: pie
cavo, plano, prono, supino;
atrofia de la musculatura intersea f. Temperatura: asimetra de
la temperatura plantar per-
cibida con el dorso de la mano.
2. Exploracin neurolgicaInvestigar si hay disestesia,
parestesia, hiperestesia, de-bilidad muscular, limitaciones en la
movilidad articular (alteraciones propias de la afectacin
sensitivo-motora), as como hiperhidrosis o anhidrosis. Todas suelen
consti-tuir los sntomas iniciales que a menudo preceden en aos a la
afectacin artroptica o vascular.31-33
En un porcentaje elevado de los enfermos diabticos, y desde las
fases iniciales de la enfermedad, existe una afec-tacin neurolgica
simtrica distal, que avanza en sentido proximal. Debido a ello, los
sntomas son ms tempranos en la extremidad inferior con respecto a
la superior.34
Gua clnica para el manejo del pie diabtico
compleja, incluidos enterococos, varias enterobacterias,
anaerobios obligados, Pseudomonas aeruginosa y, algu-nas veces,
otros bacilos no fermentativos gramnegativos. La hospitalizacin,
los procedimientos quirrgicos y especialmente el tratamiento
prolongado con antibiticos de amplio espectro puede favorecer
infecciones con pat-genos resistentes al tratamiento. Las
infecciones agudas, en pacientes sin tratamiento antimicrobiano
previo, fre-cuentemente estn dadas por un solo patgeno, mientras
que en las infecciones crnicas pueden encontrarse ms de dos agentes
etiolgicos. El deterioro de las defensas, en torno al tejido
necrtico y el hueso, puede permitir la colonizacin de
microorganismos de baja virulencia, como Staphylococcus coagulasa
negativo y especies de Corynebacterium (difteroides), que asumen un
papel patognico (Cuadro 3).28,29
Cuadro 3. Patgenos asociados con varios sndromes clnicos
infecciosos en el pie diabtico
Sndrome infeccioso Patgeno
Celulitis sin una herida Estreptococo beta hemoltico (a) yde
entrada en la piel (b) Staphylococcus aureus
lcera infectada y Staphylococcus aureus ysin tratamiento
Estreptococo beta hemoltico (a).antibitico previo (c)
lcera infectada Staphylococcus aureus,crnica o tratada
Estreptococo beta hemoltico (a)previamente con y
enterobacterias.antibitico (c)
lcera que se macer Pseudomonas aeruginosapor humedad (c)
(frecuentemente en combinacin con otros organismos).
Herida sin cicatrizacin Cocos grampositivos aerbicos (S.de larga
duracin con aureus, Staphylococcus coagulasaprolongacin de
negativo, y enterococos) difteroides,terapia antimicrobiana
enterobacterias, Pseudomonas sp,de amplio espectro (c,d) bacilos no
fermentativos gramnega- tivos y posiblemente hongos.
Pie ftido: necrosis Cocos mixtos aerbicos gramposi-extensa o
gangrena, tivos, incluyendo enterococos,maloliente (c)
enterobacterias, bacilos no fermenta- tivos gramnegativos y
anaerobios no facultativos
a) Grupos A, B, C y G.b) Frecuentemente un solo patgeno.c)
Usualmente varios patgenos.d) Especies comunes resistentes a
antibiticos.
-
Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 6, noviembre-diciembre
2009 492
Para la evaluacin correcta del estado neurolgico es necesaria la
realizacin de las siguientes pruebas:
EvaluacindelapresinfinacutneaLa utilizacin del test del
monofilamento de Semmes-Weinstein constituye un mtodo fiable,
tcnicamente sencillo y que permite una evaluacin rpida.35
Son monofilamentos calibrados de nylon, de forma que su
aplicacin sobre la piel corresponde a una fuerza previamente
determinada. As, al filamento de n 5.07, le corresponde una fuerza
de 10 gramos y es suficiente para la exploracin de la neuropata
sensitiva. El estudio se realiza con el pa-ciente en decbito supino
sobre la mesa de exploracin, sin que ste observe a la persona que
lo realiza, y presionando con el filamento durante 1 a 1.5 segundos
hasta que ste se doble ligeramente. El enfermo debe responder
afirmativa o negativamente a la percepcin de su contacto.36,37
Como mnimo deber aplicarse en la cara plantar de cada pie, sobre
las cabezas del primero, tercero y quinto metatarsianos; los dedos
primero y quinto; en el taln, y entre la base del primero y segundo
dedos en su cara dorsal. Deben evitarse las zonas afectadas por
hiperqueratosis moderada a severa o por callosidades, ya que
inducen a la falla del estudio. Su sensibilidad en la deteccin de
enfermos con neuropata sensitiva es de 95 a 100% y su especificidad
de 80%.38
Evaluacin de la sensibilidad vibratoriaLa zona de exploracin
adecuada es la epfisis distal del primer metatarsiano, y se realiza
con un diapasn graduado neurolgico graduado rydel seiffer 64/128 Hz
y bioten-siometra. Al emplear aparatos de vibracin elctrica de
frecuencia constante, conocida y modificable mediante un cursor, es
ms exacta, si bien tiene una especificidad baja en funcin de
aspectos como el dintel de calibracin, la adecuacin de una presin
idntica en el punto explorado, la cooperacin del enfermo y la
variabilidad de respuesta en funcin de la edad.
Es predictiva de riesgo de ulceracin, con una sensibi-lidad de
80%, y especificidad de 60%.39
Exploracindelasensibilidadsuperficialtctil y trmicaSensibilidad
al pasar un algodn a travs de la piel de la extremidad.
Discriminacin tctil entre dos puntos y sensibilidad al fro y al
calor.
ExploracindelreflejoaquleoSu negatividad o asimetra son
indicadores de alteracin de la sensibilidad propioceptiva. No
obstante, ambos signos pueden ser positivos aun en ausencia de
neuropata a partir de los sesenta aos, adems de que pueden aparecer
refle-jos anormales como Babinski. Debe realizarse la prueba de
Romberg e investigar clonus no agotable. En funcin a ello se podr
determinar si se encuentra ante un pie con neuropata, y en
ocasiones se requerir la realizacin de estudios de gabinete para
complementar su diagnstico.
EstudioselectrofisiolgicosparalavelocidaddeconduccinLos
participantes de la Gua proponen la realizacin de electromiografa
exclusivamente para el diagnstico di-ferencial de la neuropata
diabtica y en protocolos de investigacin. No se recomienda como
estudio sistem-tico en pacientes con sospecha de neuropata
diabtica, a menos que tengan lceras diabticas de evolucin
trpi-da.40
El patrn ms prevalente en la neuropata diabtica es la disminucin
de la amplitud del potencial sensitivo, que es variable en funcin
del periodo evolutivo de la diabetes mellitus. Puede haber slo
discreto enlentecimiento en las velocidades de conduccin motoras,
sensitivas o puede ser absolutamente normal, en caso de neuropata
sensitiva simtrica de pequeas fibras.
3. Exploracin vascularLa incidencia de arteriopata en
extremidades inferiores al momento del diagnstico de diabetes
mellitus es, en trminos globales, de 8 a 10%; a los 10 aos de la
enfer-medad hasta de 15% y alcanza 50% cuando sta lleva 20
aos.41
El componente isqumico, al menos a nivel troncular, no es un
factor determinante en la aparicin del pie diab-tico, pero s lo es
en la precipitacin de las lesiones hacia la fase de necrosis o
gangrena en 30 a 40% de los casos.
Fundamentalmente debe interrogarse al paciente acerca de los
sntomas de claudicacin intermitente. sta puede manifestarse en
diversos grupos musculares en funcin del nivel de afectacin
troncular: metatarsal, gemelar, gltea o mixta. En la diabetes
mellitus el sector arterial ms afectado es el fmoro-poplteo-tibial,
y por tanto el grupo muscular con ms frecuencia claudicante es el
gemelar.42
Castro G y col.
-
493Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 6,
noviembre-diciembre 2009
Gua clnica para el manejo del pie diabtico
En los casos en que la clnica de claudicacin intermi-tente tenga
una referencia en los grupos musculares del muslo y en la zona
gltea, debe realizarse el diagnstico di-ferencial con la neuropata
troncular del nervio citico.
Se debe valorar: Presencia o ausencia palpatoria de los pulsos
tibiales,
poplteo y femoral. Soplos en la arteria femoral comn y la aorta
abdominal. Temperatura y coloracin en la cara dorsal y plantar
de
los pies, cianosis, palidez, hiperemia, etc., valorando su
simetra a la palpacin
Intervalo de replecin capilar y venosa.A pesar de la ausencia de
sntomas clnicos y con po-
sitividad de pulsos, el estudio funcional hemodinmico (EFH) a
travs de estudios no invasores es sumamente til en la exploracin de
la extremidad inferior y desde el momento mismo de establecer el
diagnstico de diabetes mellitus como estudio inicial o basal de
referencia y a correlacionar, con posterioridad, con la posible
aparicin de sntomas isqumicos.43
a. ndice tobillo-brazoLa relacin entre la presin arterial
maleolar y la presin arterial en el brazo se conoce como ndice
tobillo brazo o ndice de Yao. El ndice tobillo brazo es un buen
indicador del grado de isquemia de la extremidad. Sin embargo,
entre 5 a 10% de los pacientes con diabetes tiene calcifi-cacin de
la media arterial o esclerosis de Mnckeberg. Esta circunstancia da
lugar a valores falsamente elevados debido a la falta de
compresibilidad de los vasos en las zonas afectadas.44
Modo de realizar e interpretar el ndice tobillo-brazo Para la
determinacin del ndice tobillo-brazo es necesario disponer de un
doppler con una frecuencia de emisin entre 5 y 10 Mhz y un manguito
para la toma manual de la presin arterial. La determinacin de la
presin arterial se realiza en la zona de la arteria braquial en
ambos brazos y pies, habitualmente a nivel de la arteria tibial
posterior y de la arteria pedia dorsal.45
Antes de medir la presin sistlica, el paciente debe estar
recostado en decbito supino durante al menos cinco minutos. Se debe
buscar con el transductor del doppler la zona que produce el sonido
ms audible y, a continuacin, aumentar la presin del manguito al
menos 20 mmHg por encima de la presin arterial sistlica en el
brazo.
Para el clculo del ndice tobillo-brazo se utilizar la presin
arterial braquial ms elevada o la ms prxima en el tiempo a la de la
toma maleolar (Cuadro 4). De los cuatro valores del ndice
tobillo-brazo, el de menor cuanta es el que delimita la existencia
de enfermedad arterial perifrica. Un ndice tobillo-brazo cercano a
1 (> 0.90) se considera normal, y un valor < 0.50 indica
enfermedad arterial aguda. En el cuadro 4 se muestra la gradacin de
la enfermedad arterial perifrica en funcin del ndice tobillo-brazo
propuesta por la Asociacin Americana de Diabetes. Un ndice
tobillo-brazo > 1.3 o una presin sistlica maleolar > 300 mmHg
sugieren la existencia de calcificaciones de Mnckeberg. Con un
ndice tobillo-brazo < 0.5, el paciente debe ser remitido a un
especialista en ciruga vascular para su valoracin.46
Cuadro 4. Gradacin de la enfermedad arterial perifrica en funcin
del ndice tobillo-brazo
ndicetobillo-brazo Significado
0.90 a 0.70 Leve0.69 a 0.40 Moderada< 0.40 Severa
El diagnstico de enfermedad arterial perifrica me-diante el
ndice tobillo-brazo en individuos con diabetes est indicado en
todos los casos a partir de los 50 aos de edad, adems de los ms
jvenes con otros factores de riesgo cardiovascular. Si la
exploracin es normal, se aconseja repetirla cada cinco aos.
En este sentido, diversos estudios coinciden en se-alar la
existencia de una arteriopata clnicamente no manifiesta pero
objetivable, mediante estudio funcional hemodinmico, en 20% de los
enfermos diabticos en el momento del diagnstico. En el cuadro 5 se
muestran las principales tcnicas empleadas en el estudio de la
funcin hemodinmica para los pacientes diabticos complicados con
lcera. Los ms recomendados son el ultrasonido doppler y la tensin
transcutnea de oxgeno.47
b. ndices tensionales y velocimetraLos ndices tensionales se
valoran con doppler bi-direccional a una frecuencia de 7.5 mHz
(Cuadro 5). El ndice tensional es un valor relativo que se calcula
mediante la interrelacin de las presiones sistlicas registradas en
las arterias tibial anterior o tibial poste-rior a nivel maleolar,
y la presin sistlica humeral. Se calcula con la siguiente
frmula:
-
Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 6, noviembre-diciembre
2009 494
Presin sistlica en la arteria tibial anterior, posterior o
femoral superficial ___________________________________________
IT = Presin sistlica humeral
que es una variable dependiente de las velocidades mxima y media
de la curva velocimtrica de flujo: IP = mxima velocidad sistlica /
velocidad media.
Ambas variables son, a su vez, funcin de la situacin hemodinmica
de los sectores arteriales proximal y distal al punto de exploracin
de la sonda Doppler. As, el descenso o reduccin del componente
negativo o diastlico de la curva velocimtrica son indicativos de
incremento en resisten-cias perifricas, circunstancia que se
observa cuando este segmento se reduce, por estenosis u
obliteracin, al paso del flujo arterial. Igual comportamiento en el
componente positivo o sistlico es indicativo de estenosis en el
segmento arterial proximal al punto de exploracin.50
El ndice tensional es un buen indicador del grado cl-nico de la
isquemia una especificidad y sensibilidad muy elevadas (entre 90 y
93%), y su valoracin simultnea con los valores del ndice de
pulsabilidad permite realizar el diagnstico de la segmentariedad de
los sectores afectados y el nivel de compensacin por circulacin
colateral. No obstante, tienen un considerable margen de error para
no detectar estenosis inferiores a 75-80% del rea arterial cuando
son evaluados de forma basal. Estas lesiones slo se comportan de
forma hemodinmicamente significativa con posterioridad al ejercicio
muscular.51
La propia conveniencia de evaluar de forma objetiva la distancia
de claudicacin intermitente, establece la ne-cesidad de efectuar un
test de esfuerzo o claudicometra, que permite establecerla de forma
exacta.
Castro G y col.
Cuadro 6. Clasificacin modificada de Leriche y Fontaine
Correlacin clnico-hemodinmica de la isquemia crnica
Grado Datos clnicos Lmites en el ndice tensional maleolar
I Claudicacin intermitente a 1.25 a 0.90 distancia larga (>
500 metros en terreno plano)
IIa Claudicacin intermitente a 0.90 a 0.60 distancia media (250
a 500 metros en terreno plano)
IIb Claudicacin intermitente a 0.60 a 0.40 distancia corta (<
250 metros en terreno plano)
III Sntomas neurolgicos
-
495Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 6,
noviembre-diciembre 2009
Gua clnica para el manejo del pie diabtico
Prueba de esfuerzo52En la claudicometra, la velocidad se
estandariza entre 4 y 9 km/h y el grado de pendiente de la rampa
por donde camina el enfermo en 12%. Se registra como distancia de
claudicacin intermitente la que se recorre hasta el momen-to en que
el paciente refiere dolor muscular que le impide seguir realizando
el examen. Si ste no es manifestado, la prueba se concluye a los 10
minutos de iniciada.
El diferencial entre el ndice tensional a nivel ma-leolar, infra
y supracondleo por un lado y del ndice de pulsabilidad en la
arteria femoral comn y tibial anterior o posterior por el otro,
registrados en situacin basal y a la conclusin de la claudicometra,
permiten establecer diversas valoraciones hemodinmicas: Una
diferencial entre ambos ndices de pulsabilidad
inferior a 3.70 2.43, cuando se presenta asociado con un ndice
tensional a nivel supracondleo igual o superior a 0.65, es
indicativo de afectacin hemodinmicamente significativa en el sector
aorto-iliaco o iliaco ipsilateral.
El mismo diferencial en ambos ndices de pulsabilidad, con un
ndice tensional inferior a 0.65, indica, adems, la afectacin
hemodinmicamente significativa en el sector fmoro-poplteo.En
circunstancias de normalidad hemodinmica, el ndi-
ce tensional maleolar posesfuerzo es superior al medido en
situacin basal; situaciones de estenosis u obliteracin en el eje
arterial de la extremidad se traducirn en alteraciones
hemodinmicas, que se manifestarn en valores de ndice tensional
posesfuerzo inferiores a los basales.
PletismografaEl estudio de las variables que integran las curvas
de volumen del pulso tiene inters en determinadas fases de isquemia
en el pie diabtico.
Desde el punto de vista instrumental y tcnico existen varias
modalidades de estudio pletismogrfico: mtodo neumtico, de
impedancia o anillos de mercurio. Cons-tituyen zonas de exploracin
cualquier segmento de la extremidad, ya sea dedo, pierna o muslo,
donde pueda evaluarse la curva del pulso. En fases inciales de
esclerosis parietal, el primer componente que se altera es la onda
dcrota de la curva ascendente. Con grados progresivos de estenosis
se acaban afectando ambos componentes, lo que se aprecia primero
por una tendencia a la simetra de la curva y, finalmente, por un
progresivo aplanamiento de la misma.
El estudio pletismogrfico tiene tambin utilidad en la evaluacin
de la reserva o capacidad vasomotora de los segmentos
arteriolo-capilares, dato de inters prctico en ciertas estrategias
teraputicas de la isquemia. La diabe-tes mellitus implica un grado
variable de alteracin en el sistema nervioso autnomo, hecho que
conlleva el que, en funcin de la evolucin de la enfermedad, exista
un grado avanzado de denervacin simptica y parasimptica en las
extremidades y, por tanto, de la capacidad de reaccin
vasomotora.53
Esta situacin puede evaluarse desde un punto de vista
cualitativo mediante la prueba o test de hiperemia reactiva,
consistente en el estudio comparativo de la curva pletismogrfica
basal y la obtenida con posterioridad a una isquemia de tres a
cinco minutos, realizada mediante un brazalete neumtico. Cuando la
capacidad vasomotora est conservada, las curvas postisquemia tienen
mayor amplitud con respecto al trazado basal, no modificndose
cuando est alterada. Igual comportamiento cabe esperar con
posterioridad al bloqueo qumico positivo de los gan-glios simpticos
lumbares (a este respecto, no se encontr nivel de evidencia).
Tensin transcutnea de O2 y CO2Constituye un mtodo indirecto de
la valoracin de la perfusin sangunea cutnea. Para conseguir valores
con-fiables, el propio evaluador realiza en forma previa una
hiperemia en la zona de medicin mediante una elevacin de la
temperatura cutnea a 44 C. La tensin transcutnea de oxgeno TTCO ha
podido correlacionarse con los ndi-ces tensionales doppler, y con
la presencia o ausencia de pulso tibial, y se le atribuye un valor
pronstico en el pie diabtico infectado.
En este sentido, cifras de tensin transcutnea de oxgeno iguales
o superiores a 30 mmHg han mostrado sensibilidad de 94%,
especificidad de 40%, valor predic-tivo positivo de 92% y valor
predictivo negativo de 50% en cuanto a la resolucin favorable de la
lesin o a la via-bilidad de una amputacin transmetatarsiana. No
obstante, es un mtodo con cierta complejidad en su utilizacin y que
precisa de una calibracin metdica previa para evitar lecturas
errneas (NE: II-B).54
Estudio capilaroscpicoLa frecuente afectacin de los capilares
cutneos hace especialmente interesante este estudio (Cuadro 7), si
no
-
Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 6, noviembre-diciembre
2009 496
de forma sistemtica, s en determinadas situaciones en el
paciente diabtico. Se utilizan dos modalidades tcnicas: la
morfolgica y la dinmica o intravital. Ambas evalan la circulacin
capilorovenular en funcin de parmetros morfolgicos y dinmicos. La
dinmica permite, adems, valorar la reaccin del sector capilar bajo
la influencia de pruebas ambientales o farmacolgicas.
Existe un patrn morfolgico determinado y propio, que define a la
microangiopata en la diabetes mellitus, que consiste en formas
megacapilares, flujo granular y de microaneurismas, que en el asa
capilar pueden adoptar una posicin apical (tipo I) o marginal (tipo
II).55 Estas alteraciones slo pudieron ser evidenciadas en menos de
40% de una serie de 69 pacientes diabticos estudiados. En este
grupo, 70% present una evolucin de la enferme-dad superior a los
quince aos, mientras que en el grupo en que no se objetivaron
anormalidades morfolgicas, 90% de los enfermos tuvo una evolucin
inferior a los diez aos.56,57
Fagrell y su grupo correlacionaron la progresiva grave-dad de la
isquemia con seis estadios capilaroscpicos.61
Finalmente, en el grupo de consenso para la redaccin de la Gua,
se determin que este estudio no es relevante y se practica muy poco
o en ninguno de los pacientes con pie diabtico en nuestro pas.
TermometraPor su simplicidad, es un estudio til en la valoracin
de las zonas de isquemia que proporciona informacin pro-nstica de
la capacidad vasoactiva. En este sentido, tiene un valor predictivo
positivo alto en las pruebas de bloqueo qumico de los ganglios
simpticos lumbares cuando la temperatura se eleva un diferencial de
tres o ms grados
centgrados. Algunos autores consideran esta prueba de mayor
fiabilidad que la basada en el mtodo pletismogr-fico de hiperemia
reactiva (NE: II-B).58
Laser dopplerEs un mtodo que permite valorar la perfusin
arterial cutnea. No se han demostrado diferencias significativas en
cuanto al comportamiento de sus valores en la isquemia en enfermos
diabticos y no diabticos. Su mayor inters radica en que ha mostrado
cierto valor predictivo de la efectividad en la ciruga del simptico
y en el implante del neuroestimulador medular (NE: III-C).59
La complejidad en su utilizacin y la variabilidad excesi-vamente
frecuente entre dos o ms mediciones consecutivas son importantes
inconvenientes en su utilizacin. Diversos estudios coinciden en el
dintel de 30 mmHg para la pre-diccin de la cicatrizacin de
amputacin (no se encontr neuroestimulador).
EvaluacinangiogrficaLos diversos estudios y pruebas diagnsticas
descritos, y fundamentalmente los datos derivados de la exploracin
basada en el mtodo doppler y en el mtodo pletismogr-fico, permiten
realizar un buen diagnstico de la situacin de perfusin arterial del
pie diabtico. En este contexto, el estudio angiorradiolgico tiene
una ubicacin muy precisa en el sentido de que debe indicarse
nicamente y con contadas excepciones, cuando la evolucin de la
is-quemia hace preciso plantear un procedimiento quirrgico de
revascularizacin.60
Todas las tcnicas de estudio angiorradiolgico estn correctamente
indicadas en el estudio de la isquemia de las extremidades, de
acuerdo con la capacidad para realizar un estudio extenso, completo
y correctamente seriado del eje ilio-femoro-poplteo-tibial, con
inclusin del arco arterial plantar.
La afectacin del sector fmoro-poplteo y de los tron-cos
tibioperoneos tiene una prevalencia mucho mayor en el enfermo
diabtico que en el isqumico no diabtico. Por tanto, es fundamental,
desde el punto de vista de la planeacin quirrgica, evaluar
correctamente el estado morfolgico de los segmentos arteriales
infrapoplteos y tibio-peroneos distales. La mayor prevalencia de
una determinada morfologa lesional sobre otra en el enfermo
diabtico con respecto al no diabtico, difiere segn el sector. As,
mientras en el sector aortoiliaco y en los tron-
Castro G y col.
Cuadro 7. Estudio capilaroscpico
Estadio Hallazgos
I Nmero de estructuras capilares mantenida (8 a 10 x campo)
Dilatacin leve del asa capilar
II Reduccin significativa (> 50%) de las estructuras
capilares Dilatacin importante del asa capilar
III Indiferenciacin de estructuras capilares. Aneurismas,
ectasias
IV Estadio III ms hemorragias (> a 3 x campo)
V Estadio IV ms reduccin mayor a 75%
VI Ausencia de estructuras capilares
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497Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 6,
noviembre-diciembre 2009
Gua clnica para el manejo del pie diabtico
cos viscerales la prevalencia y tipologa de las lesiones no
difiere, en el sector fmoro-poplteo y en el tibio-peroneo, el
enfermo diabtico presenta un patrn altamente pre-valente con
respecto al no diabtico, representado por estenosis sucesivas o
seriadas que le confieren un aspecto arrosariado. Con frecuencia,
el sector fmoro-poplteo estenosado finaliza con la obliteracin en
el tercer seg-mento de la arteria popltea, a partir de la cual slo
se observa una pobre y discontinua revascularizacin de los troncos
tibio-peroneos. Las calcificaciones y la afectacin del ostium y
segmentos iniciales de la arteria femoral profunda son otros
aspectos diferenciales.61
4. Exploracin osteomioarticularSe deben valorar los aspectos de
la morfologa del pie que han mostrado elevada prevalencia en la
fase inicial o desen-cadenante de las complicaciones en el pie
diabtico: 62 Descenso del arco plantar Dedos en garra o martillo
Hiperqueratosis en puntos de presin Deformidades
osteoarticulares
En el aspecto funcional debe evaluarse la limitacin de la
movilidad en las articulaciones metatarso-falngica, subastragalina
y tibioperoneoastragalina. En esta ltima, las anomalas biomecnicas
identificadas durante la marcha son importantes en la generacin de
ulceraciones, ya que determinan presiones plantares anormalmente
elevadas. La dorsiflexin debe ser mayor de diez grados para
permitir una marcha normal, pero algunos autores sostienen que
entre 60 y 65% de los pacientes diabticos sin lesiones cl-nicamente
manifiestas presentan valores inferiores.60 Para complementar el
estudio es recomendable la realizacin de radiografas de ambos pies
en proyecciones anteropos-terior, lateral y oblicua y, en caso de
ser necesario, TAC de miembros plvicos.
Depus de la exploracin fsica, el mdico debe ser capaz de
determinar clnicamente si se encuentra ante un pie diabtico en
riesgo, neuroptico, isqumico, neurois-qumico ulcerado o infectado,
para lo cual el abordaje diagnstico debe realizarse de acuerdo con
los algoritmos correspondientes (Figuras 3-5).
La exploracin debe ser integral y, posteriormente, dirigida para
determinar si se trata de un pie diabtico en riesgo, isqumico,
neuroptico, con osteoartromiopata de Charcot, neuroisqumico,
ulcerado o ulcerado e infectado. El abordaje diagnstico debe
dirigirse a complementar
cada uno de dichos diagnsticos y otorgar un tratamiento
adecuado, oportuno y eficaz (Figura 6).
Exploracin del pie diabtico infectadoLos procesos infecciosos ms
frecuentes en el pie diab-tico son: paroniquia, celulitis,
miositis, abscesos, lceras infectadas, fascitis necrotizante,
artritis sptica, tendonitis, osteomielitis y sepsis. La ms
frecuente es la lcera in-fectada, cuyo diagnstico es eminentemente
clnico, ante secrecin purulenta o al menos con dos de las
manifesta-ciones cardinales de inflamacin (hiperemia, calor local,
edema o tumefaccin y dolor o reblandecimiento de los tejidos y,
ocasionalmente, manifestaciones sistmicas, excepto ostemielitis)
(Evidencia B II). En esta ltima circunstancia el diagnstico clnico
es difcil. En ocasio-nes, el descontrol metablico persistente en el
paciente diabtico, ante la ausencia de otros sntomas, constituye la
nica manifestacin de una infeccin agregada. Ade-ms, no
necesariamente todas las lceras se encuentren infectadas. El manejo
de una infeccin en el pie diabtico implica la evaluacin
multidisciplinaria (mdico internista, dermatlogo, angilogo,
neurlogo, ortopedista e infect-logo) con objeto de determinar el
tipo, grado y gravedad de la infeccin como base para decidir sobre
el mejor y ms adecuado tratamiento (Evidencia B II)64 y encontrar
cualquier alteracin neuroptica, vascular, biomecnica y metablica
que haya contribuido a la aparicin de la lcera o infeccin (Cuadro
8).65
Despus de la evaluacin clnica se recomienda la toma de estudios
radiogrficos anteroposterior, lateral y oblicuas para detectar
datos de osteomielitis, osteli-sis, fracturas, subluxaciones o
luxaciones, artropatas, calcificaciones arteriales, aumento de
volumen de partes blandas, gas, cuerpos extraos, alteraciones
estructurales y deformidades o artritis que condicionarn
alteraciones en la biomecnica del pie con presiones anormales en
los sitios de apoyo, que favorecen la aparicin de lceras. Sin
embargo, la osteomielitis aguda puede no mostrar ninguna alteracin
radiogrfica, incluso a los 14 das de su inicio, por lo que ante la
sospecha clnica de la misma es recomendable realizar estudios
centelogrficos de imagen: gammagrama con tecnecio 99
melileno-difosfonato (Tc-99 MPD), en donde la osteomielitis, la
artritis y artropata neuroptica muestran aumento de la captacin del
radiofrmaco; un estudio negativo no descarta la osteomielitis. Para
mejorar su sensibilidad es
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Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 6, noviembre-diciembre
2009 498
PROTOCOLO PACIENTE DIABTICO FechaEdadTipo I II
Nombre: Apellidos:Sexo V H Fecha deteccin de la enfermedad
*Factores de riesgo > de 40 aos SI NO -Diabetes > de 10
aos de duracin SI NO -Complicaciones asociadas SI NO Oculares SI NO
Renales SI NO Cardiovasculares SI NO H.Y.A. SI NO S/N Perifrico SI
NO S/N Autnomo SI NO-Tabaquismo SI NO-Alcoholismo SI NO-Bajo nivel
socio -econmico SI NO
*Exploracin fsica Izquierdo Derecho-Trastornos trfico -cutneos
-Atrofia celular subcutnea -Piel lustrosa / seca / escamosa
-Fisuras taln / prominencias
-Hiperqueratosis:
Localizacin
-Lesiones Micticas
Localizacin
-Engrosamiento ungueal
Localizacin-Trastornos de la pilificacin-Trastornos de la
sudoracin-Trastornos estructurales -Deformidades del pie
-Deformidades de los dedos
PROTOCOLO PACIENTE DIABTICO FechaEdadTipo I II
Nombre: Apellidos:Sexo V H Fecha deteccin de la enfermedad
*Factores de riesgo > de 40 aos SI NO -Diabetes > de 10
aos de duracin SI NO -Complicaciones asociadas SI NO Oculares SI NO
Renales SI NO Cardiovasculares SI NO H.Y.A. SI NO S/N Perifrico SI
NO S/N Autnomo SI NO-Tabaquismo SI NO-Alcoholismo SI NO-Bajo nivel
socio -econmico SI NO
*Exploracin fsica Izquierdo Derecho-Trastornos trfico -cutneos
-Atrofia celular subcutnea -Piel lustrosa / seca / escamosa
-Fisuras taln / prominencias
-Hiperqueratosis:
Localizacin
-Lesiones Micticas
Localizacin
-Engrosamiento ungueal
Localizacin-Trastornos de la pilificacin-Trastornos de la
sudoracin-Trastornos estructurales -Deformidades del pie
-Deformidades de los dedos
Figura 3. Historia clnica y exploracin fsica en el paciente con
pie diabtico.
ACTUACIN PODOLGICA EN LA PREVENCIN Y TRATAMIENTO DEL PIE
DIABTICO
Castro G y col.
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499Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 6,
noviembre-diciembre 2009
Figura 4. Historia clnica y exploracin fsica en el paciente con
pie diabtico.
*Reflejo rotulario: Normal I D Disminuido I D Ausente: I
D*Reflejo aquileo: Normal I D Disminuido I D Ausente: I
D*Sensibilidad tctil: Normal I D Disminuido I D Ausente: I
D*Sensibilidad trmica: Normal I D Disminuido I D Ausente: I
D*Sensibilidad dolorosa: Normal I D Disminuido I D Ausente: I D
*Sensibilidad v ibratoria Izquierda DerechaGraduacin Rtula
Rtula
Malelo Int: Malelo Int:Cabeza 1er Met Cabeza 1er Met
*Signo de Romberg Normal Alterado
-Exploracin vascular Izquierdo Derecho-Coloracin
pierna/pie-Frialdad cutnea/plantar-Pulsos - tibial posterior
PedioTiempo de replecin venosa (en seg)Oscilometria
(valores)ndice presin malelo/brazo
Muslo/brazoIzquierdo Derecho
*Doppler grfico Perf simet Perf asim Perf simet Perf asimCurva
velocidad de flujo femoralCurva velocidad de flujo poplteaCurva
velocidad de tibial p.Curva velocidad de flujo pedia.
*Pruebas complementarias-Pedigrafias
-Radiografias
Observaciones
NIVEL DE RIESGO I IIIII
EXPLORACIN NEUROLGICA
Gua clnica para el manejo del pie diabtico
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Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 6, noviembre-diciembre
2009 500
Figura 5. Historia clnica y exploracin fsica en el paciente con
pie diabtico.
VISITAS CONTROL PROCESO ULCERATIVO FechaEdadTipo I II
Nombre: Apellidos:Sexo V H Fecha deteccin de la enfermedadCURA
NMERO -Evolucin zona circundante Igual Mejora Empeora -Dimensiones
lcera Igual Disminuye Aumenta -Aspecto lcera Igual Mejora Empeora
-Aparicin signos infeccin SI NO Cundo? -Aparicin signos reaccin
local SI NO Cundo?*Pruebas complementarias -Radiologa SI NO
-Resultados -Cultivo SI NO -Resultados*Tratamiento-F. Tpico
-Pauta
-F. Sistmico -Pauta
-Tratamiento ortopodolgico
-Observaciones
Prximo control ALTA
ACTUACIN PODOLGICA EN LA PREVENCIN Y TRATAMIENTO DEL PIE
DIABTICO
Castro G y col.
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501Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 6,
noviembre-diciembre 2009
Gua clnica para el manejo del pie diabtico
Figura 6. Abordaje diagnstico teraputico del pie diabtico
isqumico.
Pie diabticoisqumico
Antecedentes Dolor en reposo Claudicacin intermitente Tabaquismo
SX metablico
Exploracin Cambios trficos (Dermatolgicos, lceras, gangrena)
Pulsos no palpables, disminuidos o ausentes
Hallazgos clnicos Palidez y/o rubor Cianosis
Estudios no invasivos Doppler arterial ndice brazo-tobillo
Tensin transcutnea de oxgeno
Gangrena o lesin extensasSin posibilidades
derevascularizacin
Considerar amputacin
Revascularizacin Angioplastia C. Endovascular Puenteo
Estudios invasivos Arteriogramas Angiotomografa
Angioresonancia
Manejo mdico Antiagregantes plaquetarios Hipolipemiantes
Vasodilatadores Control de la diabetes
Seguimiento Educacin al paciente Cuidados del pie Dejar de fumar
Curaciones y cirugas reconstructivas
recomendable el estudio gammagrfico de imagen con tecnesio
hexametil propileno amina (Tc-HMPAO) o con Indio-111 o citrato de
galio -67-, ya que el Indio al unirse a leucocitos
polimorfonucleares es ms especfico en infecciones agudas que el Tc
-99. MDP. En infecciones crnicas, el Indio -111 combinado con
Tc-99MDP es el ms especfico para diagnstico de osteomielitis, ya
que el Tc localiza la inflamacin y el Indio el hueso infectado con
una sensibilidad de 100% y especificidad de 89%; donde la ventaja
del Tc MHPAO es que pueden obtenerse imgenes a las cuatro
horas.
La tomografa computada y la resonancia magntica son tiles ante
abscesos profundos, artritis sptica, osteomielitis y rotura de
tendones. Incluso se ha usado la tomografa por emisin de positrones
(TEP) para este propsito, con la des-ventaja de su alto costo y
baja disponibilidad, pero con una sensibilidad de 96% y
especificidad de 91% Figura 7).
El ultrasonido tambin constituye un auxiliar diag-nstico,
particularmente en abscesos en tejidos blandos y osteomielitis, con
una sensibilidad y especificidad superiores a los estudios
radiogrficos simples de las extremidades.
Se han desarrollado consensos en donde se trata de clasificar
las heridas del pie diabtico tomando en cuenta la profundidad y los
tejidos involucrados en las lceras, y si la lcera pudiera estar
complicada por isquemia o infeccin. El Consenso Internacional de
Pie Diabtico cre un sistema de clasificacin en el cual involucra
estos puntos. El resultado es la clasificacin PEDIS (por sus siglas
en ingls) (perfusion, extent/size, depth/tissue loss, infection and
sensation), que incluye hasta cuatro grados de infeccin (Cuadro
9).66
Diagnstico microbiolgicoPara alcanzar un diagnstico etiolgico
preciso, se nece-sitan muestras idneas que no tengan posibilidad de
estar contaminadas con microorganismos ajenos al proceso
infeccioso, antes de iniciar la antibioticoterapia de manera
emprica.67 (Evidencia B III)
Recomendaciones: Tomar muestras del fondo de la lcera donde el
potencial
redox es muy bajo, mediante hisopo, asa o esptula des-
-
Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 6, noviembre-diciembre
2009 502
pus de limpieza de los tejidos con suero fisiolgico. Obtener
muestra por puncin-aspiracin en los procesos
para-ulcerosos no abiertos previamente. Realizar hemocultivos
cuando el paciente tiene fiebre. En caso de lesiones necrticas
hacer exresis para
obtener el material para cultivo. Para obtener mejores productos
biolgicos de las heri-
das para el estudio microbiolgico, se sugiere:681. Limpiar y
desbridar la lesin antes de tomar el cultivo.2. En una herida
abierta obtener tejido de la base desbri-
dada por medio de curetaje o biopsia.3. No es til tomar material
de la superficie ni de secre-
ciones de la herida porque fcilmente crecen grmenes
contaminantes.
4. La aspiracin es til en colecciones purulentas o en reas de
celulitis.
5. Enviar rpidamente el material al laboratorio en un contenedor
estril y en medios de transporte adecuados para cultivo aerbico y
anaerbico.Deben tomarse estudios bsicos de rutina, como: bio-
metra hemtica, qumica sangunea, electrlitos sricos, examen
general de orina, velocidad de sedimentacin globular y
hemocultivos, adems de estudios de imagen (mencionados en secciones
anteriores) para determinar la profundidad de la lesin o ante la
sospecha de colecciones o abscesos. En caso de dao en tejidos
blandos y osteo-mielitis, la resonancia magntica es de mayor
sensibilidad y especificidad (Evidencia A I).
Castro G y col.
Cuadro 8. Evaluacin del paciente con pie diabtico e infeccin de
la lcera
Nivel: segn rea Problemas relevantes Complementosde evaluacin y
observaciones de la exploracin
Nivel 1 Paciente Fiebre, calosfro, Historia clnica y exploracin
fsicaRespuesta sistmica diaforesis, vmito, a la infeccin hipotensin
y taquicardia
Estado metablico Prdida de volumen, Biometra hemtica y qumica
sangunea azoemia, hiperglucemia, taquipnea, hiperosmolaridad,
acidosis
Estado psicolgico/cognitivo Delirio, demencia, Test para evaluar
el estado psicolgico y mental depresin, dao cognitivo y estupor
Situacin social Seguridad inadecuada, potencialmente Entrevistas
con familiares, amigos y profesionales inconforme y falta de apoyo
en el hogar de la salud
Nivel 2Extremidad o pie Biomecnica Deformidades, incluidos:
artropata de Evaluacin clnica del pie y al menos dos Charcot, dedos
en garra o de martillo imgenes radiogrficas y callosidades
Estado vascular arterial Isquemia, necrosis Pulsos del pie,
presin sangunea, PO2 parcial o gangrena transcutnea, ultrasonido
doppler y angiograma
Venas Edema, estasis Exploracin de piel y tejidos blandos, o
trombosis ultrasonido doppler
Neuropata Prdida de sensacin protectora Explorar con pruebas de
temperatura, presin y percepcin de la vibracinNivel 3 lcera
Necrosis, gangrena, cuerpos extraos Inspeccin, desbridacin y sondeo
de la lcera, Tamao y profundidad y, si hay afectacin de msculo,
tendn, (menos de dos imgenes radiogrficas) (tejidos involucrados)
hueso o articulaciones
Presencia, extensin Secrecin purulenta, aumento de temperatura
Cultivo y tincin de Gram, ultrasonido o tomografa y causa de la
infeccin y reblandecimiento de los tejidos, tumefaccin, computada
para detectar abscesos profundos y celulitis, bulas, crepitacin,
abscesos, fascitis radiografas (menos de dos imgenes) o resonancia
y osteomielitis magntica para deteccin de osteomielitis
-
503Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 6,
noviembre-diciembre 2009
Cuadro 9. Clasificacin clnica del pie diabtico infectado del
Consenso Internacional de Pie Diabtico (PEDIS)
Manifestacin clnica de infeccin Severidad de infeccin Grado
lcera sin secrecin purulenta o cualquier No infectada 1 dato de
inflamacin
Dos o ms manifestaciones de inflamacin Leve 2pero con
celulitis-eritema menor de 2 cm alrededor de lalcera y la infeccin
est limitada a la piel superficial otejido subcutneo, sin otras
complicaciones (locales osistmicas) de la enfermedad
Infeccin con los mismos datos mencionados arriba, en un Moderada
3paciente sistmica o metablicamente estable pero con unao ms de las
siguientes caractersticas: extensin de celulitismayor a 2 cm,
linfangitis, propagacin por debajo de la apo-neurosis superficial,
abscesos en tejidos profundos, gangrenay con afectacin de: msculo,
tendn, articulacin o hueso
Infeccin en un paciente con datos de infeccin sistmica Severa 4o
inestabilidad metablica
Gua clnica para el manejo del pie diabtico
Pie diabticoInfectado Celulitis Abceso Ostomielitis
Pie deCharcot
lcera y/odeformidad
lcera Neuroisqumica Neuroptica Isqumica Infectada
Isquemia Neuropata
Figura 7. Algoritmo en el diagnstico del pie diabtico.
Historia clnica integral Duracin de la DM Complicaciones
Comorbilidad
Dermatolgica Eritema Heridas Celulitis lceras Cambios
trficos
Msculo Esqueltico Inflamacin Deformidades Movilidad articular
Cargas de presin Anormales
Neurolgica SensibilidadP. Monofilamento Vibracin Propiocepin
Vascular Temperatura Color, rubor Pulsos lceras/Gangrena
Laboratorio BH, QS, ES, EGODep. Cr y Alb Hb glucosiladas Perfil
lipdico
Gabinete Rx Trax y Extremidad Gammagrafa TC y/o RN
Estudio vascular no invasivo US Doppler ndice brazo-tobillo
Tensin transcutnea de oxgeno
Hallazgos radiogrficos Fracturas Densidad sea Calcificaciones
vasculares Ostelisis Afecciones de tejidos blandos Deformidad
La lesin se categoriza segn su gravedad, con bases clnicas, de
laboratorio y gabinete, con el objetivo de determinar: grado de
afeccin vascular, neuroptica e in-fecciosa, para poder dar el
tratamiento adecuado, oportuno y eficaz. (Evidencia A I).
CLASIFICACIN Y ESCALAS
Existen varias clasificaciones para evaluar lceras de pie
diabtico; sin embargo, ninguna fue aceptada o aprobada por
completo. Algunas clasificaciones se basan en la valo-
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Medicina Interna de Mxico Volumen 25, nm. 6, noviembre-diciembre
2009 504
Castro G y col.
racin de la profundidad de la herida y si sta se encuentra
acompaada o no de infeccin. Hasta el momento, la cla-sificacin ms
aceptada y usada en nuestro pas es la de Wagner. A continuacin se
describe dicha clasificacin y algunas otras que pueden ser de
utilidad para la evaluacin integral de los pacientes con pie
diabtico.
Las lceras tienen una gradacin de acuerdo con el esquema
propuesto por Wagner: Grado 0: sin lcera de alto riesgo en el pie.
Grado 1: lcera que envuelve todas las capas de la piel,
pero sin traspasar otros tejidos. Grado 2: lcera profunda,
penetra hasta ligamentos y
msculos pero sin llegar al hueso o provocar la forma-cin de
abscesos.
Grado 3: lcera profunda con celulitis o formacin de absceso
seguida de osteomielitis.
Grado 4: gangrena localizada. Grado 5: gangrena extensa que
involucra todo el pie.
La clasificacin SINBAD es til en la valoracin del pronstico de
lesiones del pie diabtico. Evala el sitio, la isquemia, grado de
neuropata, infeccin bacteriana y profundidad de la lesin (Cuadro
10).29
Cuadro 10. Sistema SINBAD de clasificacin y evaluacin para las
lceras de pie diabtico
Categora DefinicinPuntuacin SINBADSitio Parte anterior del pie 0
Parte media y posterior del pie 1Isquemia Flujo sanguneo en los
pies intacto: 0 por lo menos un pulso palpable Evidencia clnica de
flujo sanguneo 1 en los pies pero disminuidoNeuropata Percepcin
protectora intacta 0 Percepcin protectora perdida 1Infeccin Sin
infeccin 0bacteriana Con infeccin 1rea lcera < 1cm2 0 lcera >
1cm2 1Profundidad lcera confinada a la piel y tejido subcutneo 0
lcera que abarca msculo, tendn o 1 ms profundaPosible puntuacin
final 6
Existe otra clasificacin, la cual asocia la profundidad de la
lesin tanto con la isquemia y la infeccin, la cual se muestra en el
Cuadro 11.30
Varias pruebas evalan clnicamente el estado de la neuropata:
reflejos osteotendinosos, sensibilidad a la
vibracin y presin, y sensibilidad trmica. Con estas evaluaciones
se puede realizar una clasificacin o escala cuantitativa, valorando
el pronstico de la lesin depen-diente del dao neurolgico. Por el
examen fsico se puede realizar lo siguiente: El reflejo del tendn
de Aquiles est ausente: dos puntos
para cada pie. El reflejo del tendn de Aquiles est presente y
con
reforzamiento: un punto para cada pie. La sensibilidad
vibratoria est ausente o disminuida:
un punto para cada pie. Sensibilidad a un pinchazo de aguja
ausente o dismi-
nuida: un punto para cada pie. La sensacin trmica est reducida:
un punto para cada
pie.Al obtener los resultados de la escala de signos neuro-
lgicos, puede determinarse normalidad de 0 a 2 puntos, lesin
leve de 3 a 5, moderada 6 a 8 y severa de 9 a 10.
El eritema, el calor, el reblandecimiento de tejidos, el edema y
la salida de secrecin purulenta en el sitio de una lcera o cercano
a sta, son signos de infeccin en la ulceracin del pie diabtico.
Luego de una adecuada exploracin del pie diabtico, el paciente
puede clasificarse de acuerdo con la acumulacin de los factores de
riesgo y la evaluacin clnica. Todos estos puntos son tiles para
ofrecer al paciente un plan de tratamiento y determinar si est en
riesgo de ulceracin o amputacin. En el Cuadro 11 se muestra una
cl