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Pharmakotherapie im Management von Depressionen und Suchtkrankheiten – ein
Update 2017 HenrikeWolf(PDDr.med.)
Ärz5nfürPsychiatrieundPsychotherapie
PsychiatrischeDiensteGraubünden,APDSt.Moritz
ENGADINERFORTBILDUNGSTAGE20178.bis10.September2017Scuol
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1HISTORIEUNDAKTUELLERSTANDUpdate2017
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100JAHRE„TRAUERUNDMELANCHOLIE“
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100JAHRE„TRAUERUNDMELANCHOLIE“
„Die Melancholie stellt uns noch vor andere Fragen, deren Beantwortung uns zum Teil entgeht.
...dass sie nach einem gewissen Zeitraum abgelaufen ist, ohne nachweisbare Veränderungen zu hinterlassen.
Ein wahrscheinlich somatisches, psychogen nicht aufzuklärendes Moment kommt in der regelmässig auftretenden Linderung des Zustandes zur Abendzeit zum Vorschein
Die merkwürdigste und aufklärungsbedürftigste Eigentümlichkeit der Melancholie ist durch ihre Neigung gegeben, in den symptomatisch entgegengesetzten Zustand der Manie umzuschlagen.“
SOMATISCHE,PSYCHOGENNICHTAUFZUKLÄRENDEMOMENTEDERMELANCHOLIE/DEPRESSION–IDEENVON1917!!!
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DIAGNOSTISCHEKRITERIENDERDEPRESSIVENEPISODE
Kernkriterien • DepressiveS5mmung,anhaltendfürdie
meisteZeitdesTages,mindestens2Wochen
• Interessen-undFreudeverlust
• VerminderterAntrieb/gesteigerteErmüdbarkeit
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2
3
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DIAGNOSTISCHEKRITERIENDERDEPRESSIVENEPISODE
Zusatzkriterien Verlust des Selbstwertgefühls Selbstvorwürfe, unangemessene Schuldgefühle Wiederkehrende Gedanken an den Tod, Suizid, suizidales Verhalten Vermindertes Denk- und Konzentrationsvermögen, Unschlüssigkeit Agitiertheit/ Hemmung Schlafstörungen Appetitverlust
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REINPHÄNOMENOLOGISCHERANSATZ:DIEHEUTIGENDEPRESSIONSKRITIERIEN
9/23/17HW 7AnhaltendüberdiemeisteZeitdesTages,mindestend2Wochen
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SOMATISCHESSYNDROM
Somatisches Syndrom, assoziiert mit dem Begriff
„melancholische Depression“ oder „Major
Depressive Disorder“
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SOMATISCHESSYNDROM-KRITERIEN
• Deutlicher Freud- und Interessenverlust • Mangelnde Fähigkeit, auf Ereignisse oder
Aktivitäten emotional zu reagieren • Früherwachen – 2h früher als gewöhnlich • Morgentief • Ausgeprägte psychomotorische Hemmung
oder Agitiertheit • Deutlicher Appetitverlust • Gewichtsverlust • Deutlicher Libidoverlust
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HÄUFIGESYMPTOMEBEIDEPRESSION
Affekt Denken Antrieb
(psycho)Motorik
Vegeta5vum/Schlaf/Sex/Appe5t
HemmungMinderung
„agi5ert“
InteresseKonzentra5on
SelbstanklageWahn
WeinerlichBedrücktÄngstlich
„leer“gereizt
Körper-wahrnehmung
SchmerzenSchwere
reduziert
vermehrt
starr
Suizidalität!10-15%suizidierensichimVerlaufderErkrankung
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HäufigeManifesta\ondepressiverErkrankungen-nichtnurbeiälterenMenschen!
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AFFEKTIVESTÖRUNGEN–KLASSIFIKATIONNACHICD-10
Dysthymia Zyklothymia
DepressiveEpisode
UnipolareDepression
ManischeEpisode
BipolareStörungI
BipolareStörungII
NormaleSchwankungen
HypomanischeNachschwankung
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2HINTERGRUND
BesonderheitenderDepressionimHinblickaufdieBehandlung/neueBehandlungsansätze
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REZIDIVIERENDEDEPRESSIVESTÖRUNG–PROGRESSIVEHIRNERKRANKUNG?
1Besonderheiten:Chronizität
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DIE„DROGEARZT“
• PlaceboundNocebo-Effekte
• „Eswirdmirhelfen“
• „Eswirdmirschaden“
2Besonderheiten:PlaceboEffekt
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SPONTANREMISSION
„...dasssienacheinemgewissenZeitraumabgelaufenist,ohnenachweisbareVeränderungenzuhinterlassen.“
3Besonderheiten:Dieposi\veEigendynamik
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„DIEGESCHICHTEDERPHARMAKOTHERAPIEDERDEPRESSIONISTSCHNELLERZÄHLT.“
• Lithium als Gichtmittel, Beobachtung, dass es bei bipolaren Patienten das Risiko erneuter Episoden verringert (Carl Georg Lange, 1895), John Cade (1949): Wiederentdeckung
• 1951-1958 Iproniazid (Hoffmann-La Roche, MAO-Hemmer, ebertoxisch)
• 1940-1957 auf der Suche nach einem Neuroleptikum wurde zufälig die antidepressive Wirkung von Imipramin entdeckt. (Ciba Geigy, Roland Kuhn, Münsterlingen) Tofranil®
• 1968 Izyaslav P. Lapin und Gregory F. Oxenkrug: Serotonin-Hypothese triggert Entwicklung von Fluoxetin (SSRI, 1988, Eli Lilly)
• Lithiumwurdebereits1895alsPsychopharmakonentdeckt,dasWissengingverloren
• Bisheutedaswich\gstePhasenprophylak\kumundinKombina\onmitAn\depressivumdiewirkungsvollstePharmakotherapiebeischwererund/odertherapieresistenterDepression
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DIEMONOAMINHYPOTHESEDERDEPRESSION,STIMMIG,ABERFALSCH:
„TAGUNDNACHTENTSTEHEN,WEILSICHDIESONNEUMDIEERDEDREHT“
Noradrenalin Serotonin
Dopamin
AngstReizbarkeit
StimmungEmotionDenkenKonzentr
Wachheit Impuls
Antrieb
AppetitSexAggressionMotivation
EinMangelderMonoamineNoradernalin,SerotoninundDopaminkönntedieSymptomederDepressionbedingen.
EineErhöhungderMonoamineNoradernalin,SerotoninundDopaminkönntedieSymptomederDepressionlindern.
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3AKTUELLERSTANDDERPHARMAKOTHERAPIE
SubstanzenundihrEinsatzinderPraxis
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Dysthymia Zyklothymia
Depressive Episode
Unipolare Depression
Manische Episode
Bipolare Störung I Bipolare Störung II Normale Schwankungen
Hypomanische Nachschwankung
MEDIKAMENTÖSE THERAPIE
• Antidepressivum, z.B. Trizyklikum, SSRI oder SNRI, verkürzt Episode!
• Stimmungsstabilisatoren/Phasenprophylaxe: Lithium/ Carbamazepin, Valproat, Lamictal
• Akut: Antimanische Behandlung, z.B. Neuroleptika, Valproat, Lithium
Differentiell – zwei Ansatzpunkte – 1) Phasenbehandlung/-verkürzung, 2) Phasenprophylaxe
SSRI Lithium
An5depressivavermeiden!
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Substanzklasse Beispiele
Tricyklika Trimipramin(Surmon5l®),Nortriptylin*(Nortrilen®)*vomMarktgenommen
Tetracyklika Mapro5lin(Ludiomil®)*vomMarktgenommen
SSRI,Sero5nin-Wiederaufnahmehemmer Fluexe5n,Sertralin,Paroxe5n,Citalopram,S-Citalopram
SNRI,Ser-Noradrenalin-WA-H. Venlafaxin,Duloxe\n,Milnacipran
SDNRI,Sel.Dopamin-Noradrenalin-WA-H.,SDNRI Bupropion
NaSSA,Alpha2-Antagonisten,noradrenergeundspezifischserotonergeAn5depressiva(NaSSA)
Mianserin,Mirtazapin
Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer(NARI) Reboxe5n(CHseit2013Einschränkungen)
Melatonin-Rezeptoragonisten Agomela5n(Valdoxan®EUCH2009,2010)
SARI,SSRI+5-HT2-Antagonist Trazodon(Trikco®)
MAO-I,Monoaminoxidase-Inhibitoren Tranylcypromin(irreversibel),Moclobemid(reversibel)
Phytopharmaka Johanniskraut-Extrakt
SSRI,serot.AgonistundAntagonist Vor5oxe5n(Brintellix®)(CH9/2016)
„alte“An=depressiva
neuerMechanismus
Neu,mul=modal
SER NA
SER
SER NA
D NA
SER NA
NA
SER
DSERNA
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4WICHTIGESUBSTANZGRUPPEN
UnterschiedlichepharmakologischeEigenschaoen,auchinnerhalbeinerGruppe,sieheSSRI
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Substanzklasse Beispiele
Tricyklika Trimipramin(Surmon5l®),Nortriptylin*(Nortrilen®)*vomMarktgenommen
TetracyklikaMapro5lin(Ludiomil®)*vomMarktgenommen
SSRI Fluoxe5n,Sertralin1,Paroxe5n2,Citalopram3,S-Citalopram4,1inhohenDosenDopamin-WA-Hemmer,2M1-Rezeptor-Antagonist–an5cholinerg!,3schwachan5histaminerg–evtl.Sedierung,4nichtan5histaminerg,keineCyp4502D6-Hemmung(niedrigstesInterak5onspoten5al)
SNRI,Ser-Noradrenalin-WA-HemmerSERundNA
Venlafaxin,Duloxe5n,Milnacipran
SDNRI,Sel.Dopamin-Noradrenalin-WA-H.,SDNRINAundDopamin(D)
Bupropion(Wellbutrin4,)
NaSSA,Alpha2-Antagonisten,noradrenergeund Mianserin,Mirtazapin
„Mul5-modal“Sero5nin(SER)/Noradrenalin(NA)&andere(zBM1)Nebenwirkungen!!!
„rein“serotonerg(SER)
! S-Citalopram
! Paroxe5n„schmuddelig“,SER,NA,an5cholinerg
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Substanzklasse Beispiele
NaSSA,Alpha2-Antagonisten,noradrenergeundspezifischserotonergeAn5depressiva(NaSSA)
Mianserin,Mirtazapin(Remeron®)
SARI,SSRI+5-HT2-Antagonist Trazodon(Trioco®)
! Mirtazapin
WICHTIGESEDIERENDEANTIDEPRESSIVA,BEISCHLAFSTÖRUNG,ZURAUGMENTATION
DiebesteschlafförderendeWirkungwirdvermutlichmit7.5mgerreicht,an5depressiverEffekt30-45mg
Reinsedierendbei25-150mg,an5depressiverEffektbei150mg-600mg
AuchfürMonotherapiegeeignet!
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UNTERSCHIEDLICHEPHARMAKOLOGISCHEEIGENSCHAFTENBEITRAZODON,JENACHDOSISInniedrigenDosenRezeptor-Antagonnist,inhohenDosenzusätzlichSerotonin-Wiederaufnahme-Hemmer
Quelle:Stahlonline.cambridge.org
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NEUEANTIDEPRESSIVA1Agomela\n(Valdoxan®):„Ersatzmelatonin“Re-SekngcircadianerRhythmen,zusätzlichwirksamanserotonergenRezeptoren(2C-Blocker),noradrenergunddopaminerg
SchlafverbesserndesAn5depressivum Quelle:Stahlonline.cambridge.org
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NEUEANTIDEPRESSIVA2
Vor\oxe\n(Brintellix®)(CH9/2016)
Mul\-modalesAn\depressivum„Vor5oxe5neactsviaallthreemodeswithacombina5onoffivepharmacologicac5ons:reuptakeblockingmode(SERT),G-proteinreceptormode(5HT1Aand5HT1B/Dpar5alagonist,5HT7antagonist),andion-channelmode(5HT3antagonist).Inanimalmodelsvor5oxe5neincreasesthereleaseoffivedifferentneurotransmiuers:notonlytriplemonoamineac5onon5HT,NE,andDArelease,butalsoincreasesinthereleaseofacetylcholineandhistamine.”
• Güns5gesNebenwirkungsspektrum(häufigerNauseaalsunterSSRI)• SeltenersexuelleDysfunk5on• Kogni5onssteigerndeEffekte
Quelle:Stahlonline.cambridge.org
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5WAHLDESANTIDEPRESSIVUMSEvidenzbasierteundpraxisorien5erteBetrachtung
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EVIDENZBASIERTEBETRACHTUNG
• Alle Antidepressiva wirken gleich gut • Erhöhung der Dosis bei SSRI erhöht nicht die
Wirksamkeit • Antidepressiva haben keinen Einfluss auf Suizidalität
(Einige Studien zeigen, dass initial die Suizidrate erhöht ist)
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EVIDENZBASIERTEBETRACHTUNG
• Die Wirksamkeit der Antidepressiva ist geringer als ursprünglich gedacht
• Number needed to treat (NNT) • 80er Jahre: NNT 4-8, aktuell: 10-20 • Das liegt im Wesentlichen an der hohen Placebo-
Response in klinischen Studien • Schwere Depressionen zeigen ein besseres Ansprechen
auf Medikamente als leichte
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DEFINITIONNNT&NNH
• Number needed to treat – Wie viele Pat. müssen das Medikament einnehmen,
damit mit Sicherheit ein Patient durch das Medikament profitiert?
Number needed to harm – Wie viele Pat. müssen das Medikament nehmen, damit
einer mit Sicherheit eine unerwünschte Nebenwirkung durch das Medikament erfährt?
z.B. Citalopram 4-30
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Aus:S3-Leitlinie,In:Bschor:ChronischeundtherapieresistenteDepression,Diagnos5kundStufentherapie
Praxis–Leitlinienempfehlung,z.B.S3-Leitlinie
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Praxis–RemissionsratenundTherapieresistenz
Quelle:Stahlonline.cambridge.org
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Aus:S3-Leitlinie,In:Bschor:ChronischeundtherapieresistenteDepression,Diagnos5kundStufentherapie
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Fs.Aus:S3-Leitlinie,In:Bschor:ChronischeundtherapieresistenteDepression,Diagnos5kundStufentherapie
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DOSISSTEIGERUNG
Bschor:ChronischeundtherapieresistenteDepression,Diagnos5kundStufentherapie
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KOMBINATIONSTHERAPIE
Cave!• Kombina5onMAO-HemmermitSSRIistkontraindiziert• hemmendeWirkungvonFluoxe5n,FluvoxaminundParoxe5naufdasCytochrom-P450-System.
Bschor:ChronischeundtherapieresistenteDepression,Diagnos5kundStufentherapie
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Bschor:ChronischeundtherapieresistenteDepression,Diagnos5kundStufentherapie
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Allgemeineprak5scheTipps
• FokusaufeineHandvollAn5depressiva• KenntnisdesNebenwirkungsspektrums
• EinhaltungderAlgorithmen
• Geduld(ZIELDOSIS!)undZuversicht• ShareddecisionmakingmitPa5entenvorBeginnderTherapie
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PRAXIS:INTENTIONENFÜRDIEWAHLDESANTIDEPRESSIVUMS
1NachdervorherrschendenSymptoma5k
2AnhandderNebenwirkungen/zuvermeidendeNebenwirkungen
3Subgruppen
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PRAXIS:INTENTIONENFÜRDIEWAHLDESANTIDEPRESSIVUMS
1NachdervorherrschendenSymptoma5k
z.B.SSRIbeiStörungderImpulskontrolle/Angstz.B.BupropionbeiMüdigkeit,Erschöpfungz.B.NaSSAoderSARIbeiSchlafstörung
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PRAXIS:INTENTIONENFÜRDIEWAHLDESANTIDEPRESSIVUMS
2AnhandderNebenwirkungen/zuvermeidendeNebenwirkungen
UnmiuelbareNebenwirkungen(wenigeTage)lassensichnichtvermeiden!(z.B.Nausea,Schwitzen,Unruhe):Esgehtvorbei,Geduld!!!
Langzeit-Nebenwirkungen:BeisexuellerDysfunk5on:BupropionoderMirtazapinBeiGewichtszunahme/Angstdavor:Bupropion,NaSSAvermeidenBeiSedierung:sedierendeMedikamentevermeiden,Bupropion
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PRAXIS:INTENTIONENFÜRDIEWAHLDESANTIDEPRESSIVUMS
3Subgruppen
z.B.atypischeDepression(Hypersomnie,Gewichtszunahme)z.B.postmenopausaleFrauenz.B.ältereMenschenmitPolypharmazie
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Quelle:Stahlonline.cambridge.org
PRAXIS:INTENTIONENFÜRDIEWAHLEINES/DESANTIDEPRESSIVUMS:ALTER
An\depressivawirkenambestenimmitlerenErwachsenenalter!
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VERORDNUNGSPRAXIS:Jeälter,destomehrMedikamente?
AusgewählteBehandlungsformenbeiambulanterDiagnosevonDepressionenerstesQuartal2004,GEK-Daten,weiblicheVersicherte
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DILEMMATA
• Wannansetzen,wannwarten• SchwangerschaoundS5llzeit• Ältere,mul5morbidePa5enten(80+)
• Wannundwieabsetzen?(Empfehlungmind.6-12MonatenachRemissionErhaltungstherapie)
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EKT Lichttherapie, bes. bei saisonaler Depression
Schlafentzug
Nichtpharmakologische, biologische Therapien der Depression
L-Thyroxin als „Augmentation“ bei Depression/
Phasenprophylaxe
ALTERNATIVENZURPHARMAKOTHERAPIE
HoheWirksamkeit.IstPharmakotherapiebeitherapierefraktärerDepressionüberlegen.
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AUSBLICK:PHARMAKOTHERAPIEDERDEPRESSION
• NeueMechanismen• SubtypenvonDepressionen• Subgruppen(z.B.ältereMenschen,Frauen)
• PersonalisierteAnsätze,z.B.Gentests
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NEUESINDERSUCHTTHERAPIE
• Nalmefen(Selincro®)–erstesMedikamentmitdemZielderTrinkmengenreduk5on,mussmitVerhaltenstherapiekombiniertwerden
• RetardiertesMorphin• Pharmakogene5scheAnsätze:personalisierteMedizin(Opioid-Rezeptor-GenPolymorhismus)
• MedikamentefürTabakabhängigkeitsollteninKombina5onmitVerhaltenstherapeiangebotenwerden(Entwöhnungprogramm)
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• VielenDankfürIhreAufmerksamkeit!