Page 1 sur 16 Ronéo 6 – UE13 Cours 12 UE13 – Cardiologie Pr. Lechat 01/03/2018 de 13h30 à 15h30 Ronéotypeur/ronéoficheur : Mathilde Pla Ronéotypeur/ronéoficheur : Mathilde Rabiller UE13 – Cours n°12 Pharmacologie Médicaments anti-hypertenseurs Relu et corrigé par le professeur
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Pharmacologie Médicaments anti-hypertenseurs · ... Facteurs de régulation de la pression artérielle Débit cardiaque - Volume d’éjection ventriculaire avec une influence de
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UE13 – Cardiologie
Pr. Lechat
01/03/2018 de 13h30 à 15h30
Ronéotypeur/ronéoficheur : Mathilde Pla
Ronéotypeur/ronéoficheur : Mathilde Rabiller
UE13 – Cours n°12
Pharmacologie
Médicaments anti-hypertenseurs
Relu et corrigé par le professeur
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Sommaire
I. L’hypertension artérielle
1) Définition
2) Causes
3) Les conséquences
4) Les objectifs du traitement de l’HTA
5) Facteurs de régulation de la pression artérielle
II. Mécanisme d’action des substances anti-hypertensives
1) Les diurétiques thiazidiques
A. Actions contre l’HTA
B. Pharmacodynamie
C. Pharmacocinétique
D. Médicament
2) Les diurétiques distaux
A. Action
B. Effets indésirables des diurétiques distaux
C. Utilisation des diurétiques dans l’HTA
3) Les béta-bloquants adrénergiques
A. Action sur l’HTA
B. Propriétés pharmacodynamiques
C. Effets thérapeutiques
D. Autres effets
E. Propriétés pharmacocinétiques
4) Les antagonistes calciques
A. Actions contre l’HTA
B. Avantages et effets indésirables
C. Les trois classes d’antagonistes calciques
5) Les médicaments anti-HTA interagissant avec le système rénine angiotensine
aldostérone
A. Actions
B. Pharmacodynamie
6) Les substances interagissant avec les récepteurs alpha adrénergiques
A. Les α2 stimulants
B. Les α1 bloquants
7) Dérivés nitrés, donneurs de NO, inhibiteurs des phosphodiestérases
A. Substances augmentant le NO
B. Inhibiteurs des phosphodiestérases
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I- L’hypertension artérielle
1) Définition
L’hypertension artérielle est une maladie fréquente : plus de 10% de la population française est
hypertendue. C’est une maladie qu’il faut traiter toute la vie à partir du moment où elle est diagnostiquée.
Le traitement de l’hypertension artérielle est une indication qui a beaucoup de spécialités (plus de 150).
La pression artérielle résulte du fait que le cœur pompe dans les artères (ce qui correspond à une pompe
avec un circuit avec une pression qui est pulsée, oscillant entre pression systolique (max) et diastolique
(min).
La pression artérielle doit être :
• Mesurée au repos
• En position assise ou couchée
• Mesure par méthode auscultatoire ou oscillométrique
• Brassard au bras (pression de l’artère humérale)
• Grande variabilité intra-individuelle au cours du temps, en fonction du niveau d’activité
physique et en fonction du niveau d’activité du système nerveux autonome sympathique et
parasympathique qui régulent l’activité cardiaque et la vasomotricité artérielle
• PA augmente lors des efforts physiques et lors du stress
Une pression artérielle normale au repos est définie par :
o Une pression systolique <140 mmHg
o Une pression diastolique <90 mmHg
o (<135/85 mmHg en automesure)
2) Les causes
HTA primaire (le plus
fréquent, >10% de la
population en France)
SANS CAUSE RETROUVEE : augmentation des résistances artérielles
(artériolaires) par vasoconstriction. Le traitement consiste au traitement
de l’HTA en elle-même
HTA secondaire Les causes retrouvées sont la coarctation aortique, la maladie rénale,
l’hypercorticisme etc… notamment en pédiatrie. Le traitement de l’HTA
secondaire passe par le traitement de la cause.
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3) Les conséquences
De plus l’HTA est asymptomatique, traiter un patient pendant 20 ans ou plus sans symptôme est parfois
difficile, les problèmes sont la maintenance du traitement et l’observance qui font obstacles au traitement
à long terme de l’HTA.
4) Les objectifs du traitement d’une HTA
o Normaliser les chiffres de pression artérielle
o Réduire le risque des complications cardiovasculaires à long terme
o Traiter les facteurs de risque cardiovasculaires associés (tabac, diabète, dyslipidémie)
o Traiter la cause si HTA secondaire
Modèle de Staessen des relations entre la réduction de PA et la
mortalité cardiovasculaire (CV) ainsi que les évènement cardiovasculaire (CV) (un point par étude)
Un point par étude corrélation entre la réduction de la mortalité CV et la baisse de la pression systolique
(plus ration baisse plus baisse mortalité CV). Il y a quasiment une corrélation linéaire avec l’amplitude
de la baisse de pression artérielle. Faire baisser 10 à 20 mmHg à un impact considérable sur la
mortalité CV à long terme. Pour obtenir une baisse de 10 ou 20 mmHg on utilise un ou deux
médicaments.
HTA => Usure artérielle => induction du processus d’athérosclérose au niveau des artères de gros calibre (coronaires, carotides, aorte, artères rénales) =>désorganisation de l’endothélium de l’artère, prolifération des cellules musculaires lisses de la média, dépôts lipidiques à l’origine de thromboses plaquettaires, migrations emboliques, occlusions artérielles
o Accidents ischémiques cardiaques
o Accidents ischémiques cérébraux
o Insuffisance rénale
o Insuffisance cardiaque
o Hémorragies cérébrales
Augmentation de la
Morbi-mortalité
cardiovasculaire
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Recommandation de la
HAS sur la prise en charge
de l’hypertension artérielle
(Mémo CNAMTS)
Jamais un seul
médicament, c’est l’action
de plusieurs
médicaments=> permet de
faire baisser la pression
artérielle d’un objectif de
10mmHg
Démarrage en
monothérapie puis en
fonction du résultat,
association de 2 ou 3
antihypertenseurs.
5) Facteurs de régulation de la pression artérielle
Débit cardiaque - Volume d’éjection
ventriculaire avec une
influence de la volémie
contrôlée par le système rénine
angiotensine au travers de
l’aldostérone.
- Fréquence cardiaque : le plus
simple à réduire (dépendant des
systèmes sympathique et
parasympathique)
Béta bloquants adrénergiques
(réduction du débit cardiaque)
Diurétiques (réduction de la
volémie)
Vasomotricité artérielle qui
comprend les résistances
artériolaires périphériques
et la compliance des gros
troncs artériels (rigidité
artérielle augmentée par
l’athérosclérose)
- Niveau du tonus sympathique
- Réactivité vasculaire
- Niveau d’activité du système
rénine angiotensine
aldostérone
Vasodilatateurs périphériques :
▪ Alpha-bloquants
adrénergiques
▪ Antagonistes des récepteurs de
l’angiotensine II
▪ Inhibiteurs de la synthèse
d’angiotensine II = IEC
▪ Inhibiteurs de la rénine
▪ Inhibiteurs des canaux
calciques
Réduction du tonus sympathique
par action centrale (technique la
plus ancienne = années 60)
(antihypertenseurs centraux)
Viscosité sanguine
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Schéma de la mise en place d’un traitement contre l’HTA
II- Mécanisme d’action des substances anti-hypertensives
1) Diurétiques thiazidiques
A. Actions contre l’HTA
• Inhibition de la réabsorption sodée par le début du tube contourné distal du glomérule rénal
(transport Na-Cl)
• Augmentation de la natriurèse (teneur en sodium des urines qui induit une réduction initiale
de la volémie et donc une baisse de PA initiale)
• La baisse de volémie s’accompagne d’une stimulation réflexe du SNA et surtout du système
rénine-angiotensine-aldostérone et bloque la réabsorption sodée. A long terme la volémie
remonte mais la pression artérielle reste basse. Les diurétiques ont donc une action relaxante à
plus long terme sur la vasomotricité artérielle (réduction des résistances artérielles à long
terme)
NB : Les diurétiques agissants sur le tube contourné proximal ainsi que l’anse de Henlé ne sont pas
utilisés dans le traitement de l’HTA car considérés trop puissant. Par exemple le furosémide, qui est
toutefois utilisé dans le traitement de l’insuffisance cardiaque.
Monothérapie initiale (sauf chiffres très élevés de PA)
Diurétique
thiazidique
Inhibiteur
de l’enzyme
de conversion
Antagoniste
des récepteurs
de l’angiotensine II
Antagoniste
calcique Bétabloquant
Bithérapie par combinaison
Triple puis quadruple thérapie
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Exemples de diurétiques thiazidiques et apparentés commercialisés en France en monothérapie :
• Hydrochlorothiazide (Esidrex®) : 25 mg
= principal diurétique utilisé en association aux autres anti-HTA, à la dose de 12.5 mg ou 25 mg
/!\ Les doses de ce médicament sont importantes car c’est à partir de 25 mg que des problèmes de
tolérance apparaissent avec les effets indésirables.
• Indapamide (Fludex®) 1.5 mg et 2.5 mg
• Ciclétanine (Tenstaten®) 50 mg
B. Pharmacodynamie
– Inhibition du cotransport Na-Chlore au niveau du TCD
– Stimulation simultanée de la réabsorption du Calcium
– Stimulation des échanges Na – K au niveau du tube collecteur ( risque hypokaliémie)
C. Pharmacocinétique
Ce type de diurétiques sont bien résorbés per os, nécessité de sécrétion tubulaire pour l’accès au site
d’action (réduite si insuffisance rénale).
D. Médicament
➢ Effets indésirables :
– Hypovolémie, hyponatrémie : hypotension orthostatique et déshydratation
pouvant entrainer des chutes chez les personnes âgées.
– Hypokaliémie +++ (chez le sujet âgé ou si elle n’est pas contrôlée, peut provoquer
des troubles du rythme cardiaque, kaliémie normale = 4 et si <3 hypokaliémie
Il existe deux types de phosphodiestérases majeurs :
- La phosphodiestérase III qui catalyse la dégradation d’AMPC en ATP inhibée par la
Théophylline dans le traitement de l’asthme
- La phosphodiestérase V qui dégrade le GMPc
Tous les médicaments de l’impuissance masculine sont des inhibiteurs des phosphodiestérases.
L’érection est en effet due à une myorelaxation induite par la baisse du calcium intracellulaire. Si on
inhibe les phosphodiestérases, on a une augmentation de la quantité de GMPc et de AMPc par l’absence
de leur dégradation ce qui entraine une baisse du calcium intracellulaire et donc une relaxation
permettant l’érection.
Physiologiquement, l’érection est un phénomène très complexe impliquant le NO, le GMPc, l’AMPc,
des prostaglandines, le VIP (vasoactive intestinal peptide) et la stimulation sensorielle.
Place au dédiii A la skiroom du love, au WET 1.0 et A cette p2 qui déchire !!! A Victoire, mon détective privé et ses entrainement de rouler de stylos (j’espère tu es une championne), à nos pauses gouter du turfu et au bodylotion #yourenglishisperfect <3, à la seule qui m’a fait manger de l’oreille de cochon un lendemain de soirée ahaha A Aloce alias Pastislover à ses pls magiques,à son tshirt d’alcolo, à nos galères de myopes et askip future colloc <3 A Cécé,, mon double féminin au smit, à notre shopping très productif ;) et sa sex attitude quand elle se mouche <3 A Paulo, à son renouveau, à sa danse de la victoire, à celui qui met autant de temps que moi pour se préparer à aller en soirée #barge :p A denis, le gars aux multiples compétences qui nous a contaminé avec son langage, tsé, tu es archi
cool☺ A tutur, mon catovien préféré ou le gars le plus chill que je connaisse ;) je suis ravie d’avoir fait la rencontre avec ton pingouin A mon acolyte du SMIT aka PicTouche, et ses réflexes un peu chelou #tqttuvastrèsbien ;) A ma roneotypeuse alias partenaire de galères depuis qu’on a mis nos pieds à médisup ;) A la team lala qui m’a super bien accueillie cette année <3 A Laura, Elsa, Aurélie et Raymonde qui liront ça l’année prochaine <3