HAL Id: dumas-02443466 https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-02443466 Submitted on 17 Jan 2020 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d’enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Le thrombus intra-ventriculaire gauche dans l’insuffsance cardiaque Anne-Iris Lemaitre To cite this version: Anne-Iris Lemaitre. Le thrombus intra-ventriculaire gauche dans l’insuffsance cardiaque. Sciences du Vivant [q-bio]. 2019. dumas-02443466
32
Embed
Le thrombus intra-ventriculaire gauche dans l’insuffisance ...
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
HAL Id: dumas-02443466https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-02443466
Submitted on 17 Jan 2020
HAL is a multi-disciplinary open accessarchive for the deposit and dissemination of sci-entific research documents, whether they are pub-lished or not. The documents may come fromteaching and research institutions in France orabroad, or from public or private research centers.
L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, estdestinée au dépôt et à la diffusion de documentsscientifiques de niveau recherche, publiés ou non,émanant des établissements d’enseignement et derecherche français ou étrangers, des laboratoirespublics ou privés.
Le thrombus intra-ventriculaire gauche dansl’insuffisance cardiaque
Anne-Iris Lemaitre
To cite this version:Anne-Iris Lemaitre. Le thrombus intra-ventriculaire gauche dans l’insuffisance cardiaque. Sciences duVivant [q-bio]. 2019. �dumas-02443466�
MonsieurleProfesseurPierreDOMINGUESDOSSANTOS,Président Jevousremerciedemefaire l’honneurd’accepterdeprésider le jurydecettethèse.Mercipourl'intérêtquevousavezmontréenverscetravailetpourvos conseils. Recevez ici toutema reconnaissance et l'expression demon plusprofondrespect.Sachezque jesuisextrêmementhonoréedepouvoirtravaillerdansvotreéquipeparlasuite. MonsieurleProfesseurNicolasGIRERD,Rapporteur Jesuishonoréequevousayezacceptéd’évaluerl’intérêtscientifiquedecetravail. Jevoussuissincèrementreconnaissantepour letempsquevousyavezaccordé,pourvosprécieuxconseilsetencouragements. MonsieurleProfesseurLaurentBARANDON,Juge Je vous remerciepour l’honneurquevousme faites enacceptantd’êtremembredemon juryde thèse. J'admire sincèrement votre travail quotidien etvotreimplicationauprèsdespatients. MonsieurleDocteurNicolasDELARCHE,Juge Merciinfinimentdemefairel'honneurdeparticiperàcejurydethèse.Jesouhaiteraispouvoirvousexprimermasincèregratitudepourcesemestrepassédansvotre service,pourvotreaccueil chalheureux,pourvoséchanges, etpourlesportesquevousavezbienvoulum'ouvrir. MonsieurleProfesseurStéphaneLAFITTE,Juge Jesuistrèshonoréedevouscompterparmilesmembresdujurydecettethèse.Mercipourvotredisponibilitépournousaiguillerdansnotreparcoursaulongdel'internat. MonsieurleDocteurVincentMAURIN,Juge Jeteremercied'avoiracceptédefairepartiedujurydecettethèse.C'estune belle chose de pouvoir s'entourer des personnes qui ont compté pendantl'internatàcetteoccasionetjesuistrèsheureusedetetrouverparmielles.Mercipour ces deux semestres, pour ton enseignement, ta compétence, pour cesmomentsspontanésetjoyeux. MonsieurleDocteurFrançoisPICARD,Directeur Jeteremerciedem'avoiraccordétaconfiance,enmefaisantl'honneurdedirigercettethèse.Tuespourmoiunexemple,partonextrêmecompétence,tabienveillance envers lespatients et tes confrères, ta disponibilité. Jemesure lachancequej'aidepouvoircontinueràapprendreettravailleravectoi.Merci.
3
RemerciementsADorian.Mercipour ta joieauquotidien, tonsoutienen toutescirconstances,pourtoutcequetues.AAgathe sansqui jen'auraispaspuavancerbien loin, je te souhaited'être laplus heureuse. Ames parents,Poupoune etMamie Co,Mamie Edith,mercipour votre amour et votre soutiendans les entreprisesdiverses et variéesquiontpum'animer.ADidi,Néné,Siboubou,Nina,IgroetLéon,vousavezétéd'unsacrésoutienaucoursdel'internat,vivre,rireetchanteràvoscotésestunvéritablebonheur,quij'espèren'estpasprêtdes'arrêter.A Charlotte et Valentin, Paupiette, Steak et LC, Stéphane, Marie et Nell,ClaireetRolland,Laure,Sabdoule.Jesuissincèrementheureuseàchaquefoisque jepenseàvous, ànosprochaines retrouvailles, et à l'amitiédontvousmefaitesl'honneur.ACécile,DidouetFanny,Greg,Marie,Maxime-kiwi,Svet,ClaireM.pources4annéesBGBenvotrecompagnieettouteslessuivantesjel'espère.Amesbufflonnesdelafaculté,àNoémie,Karim.ABerengèreetlesenfants,Matthieu,Emma,Jonas,Marine,Carlos,Delphine,NonoettoutescesbellespersonnesrencontréesàBordeauxetau3SF.A Lucas, Quentin, Thomas, Edouard, Romain P., Claire, Hugo, Maud,Clément, Sophie, Nicolas, Alexandre, Romain T., Alexis, Louis, Juliette,Marine, Clara, Baptiste, Julien, Camille, Aude & Marie et Eric, Pierre-Antoine,Momo,Paulochon,MarieDC,mercipourcesbonsmomentspassésenstage,encollocation,encours,ensoiréeouailleurstoutaulongl'internat.MerciàMaxime,pourtonaideàlaréalisationdecettethèse,jetedoistoujoursungâteau,etjemeréjouisàl'idéedetravailleravectoiprochainement.Merci aux docteurs Romain Boulestreau, Prune Gaillard, et toute l'équipe desaint-André,DamienBarcat,MarieLebas,Jean-MariePerronettoutel'équipedeLibourne,SimonVitte,GrégoireDe-Saint-Trivier, Jean-FrançoisRivière,HuguesBader, Maxime De-Guillebon, Raphaël Lasserre, Philippe Ritter, Sylvain Ploux,Nicolas Welte, Rémi Chauvel et toute l'équipe du 3ième Est, Jérôme Pillot,Emmanuel Muller, Séverin Cabasson, Sebastian Pease, William Marie, ChloéGisbert-Mora et sa panthère, Alexandre Gros, Eric Abergel, Marc Simon,ChristopheChauvel,EmmanuelBoginoetMariaGimenez.MerciàCharlotte,Mathilde,Maëlys,François-Xavier,Paulo,Arnaud,Khaled,Laura, Benjamin, Edouard, M Coste et à toute l'équipe paramédicale dessoinsintensifsavecquijepartagecederniersemestredel'internat.Atousceuxquej'aipuoublierdanscettelistenonexhaustive!
RésuméContexte: Les patients avec insuffisance cardiaque (IC) à fraction d'éjectionventriculairegauchealtérée (FEVG<40%)constituentunesource croissantedethrombus intra-ventriculaire gauche (TIVG). Pourtant, les cardiomyopathiesischémiques (CMI) ou dilatées non-ischémiques (CMD) avec TIVG sont peudécritesdanslalittérature.Objectif: Cette étude rétrospectivemonocentrique cherche à décrire ces deuxpopulations,leurpronosticetcomplications.Méthodes:OntétéincluestouteslesCMDouCMIavecTIVGhospitaliséesdansnotreinstitutionde2005à2018.Ontétéexclus:sténosesvalvulaires,prothèsesmécaniques,assistanceVG,transplantéscardiaques,cardiopathiescongénitales,infarctusdumyocarde(IDM)récents.Lecritèredejugementprincipalcompositeétait: mortalité toute cause, évènement embolique symptomatique (AVC, IDM,embolpériphérique) la1ère année.Les critères secondairesétaient: évènementembolique transitoire/suspecté, hémorragie majeure. Le remodelage inverseétaituneaugmentationdeFEVG>10%,oubaissedediamètre/volume>10%.Résultats: Sur 38 CMD et 67 CMI incluses, l'âgemoyen était 56±13 ans, avec85%d'hommes. LesCMDavaientunNYHAetBNPplus élevés, uneFEVGplusbasse. Le critère de jugement principal est survenu dans 20% des cas. Lamortalitétoutecauseétaitde5.7%(6patients),lamortalitécardio-vasculairede4.8% (5 pts). 15% des patients ont présenté un évènement emboliquesymptomatique sans différence entre les groupes, 13% un évènementsuspecté/transitoire (29%desCMD,4.5%desCMI, p<0.01). 5patientsont étéopérésduTIVG,tousfurentanticoaguléssauf1CMD(hémorragiemajeure)et2CMI (risque hémorragique important). 86% des CMD ont présenté unremodelageinverseà1an,54%desCMI(p=0.02).LesCMDavecTIVGavaientunBNPplusélevéquecellessansTIVG.Conclusion: Les TIVG dans l'IC sont à risque d'évènement emboliquemais nesemblentpasimpacterlamortaliténiempêcherunremodelageinverse.Mots-clé: thrombus intra-ventriculaire gauche, insuffisance cardiaque,cardiopathiedilatée,risquethrombo-embolique,accidentvasculairecérébral.
5
LeftventricularthrombusinheartfailureAbstractBackground: Heart failure with reduced ejection fraction (EF<40%) is agrowing source of left ventricular thrombus (LVT) but LVT complicatingischemic (ICM) or non-ischemic dilated cardiomyopathy (DCM) are barelydescribed.Purpose: Through a retrospectivemonocentric study,we aimed at describingDCMandICMwithLVT,theirprognosisandcomplications.Methods:WestudiedallDCMandICMpatientswithLVTinourinstitutionfrom2005to2018.Stenosingorprostheticvalves,hearttransplant,LVAD,congenitaldiseases, acute myocardial infarction (AMI) were excluded. Our primaryendpoint was a composite of all-cause mortality (ACM), symptomatic embolicevent (stroke,AMI, symptomaticperipheralembolicevent)during the1styear.Secondaryendpointswere suspected/transient embolic events,majorbleedingandLVreverseremodelling(LVRR)describedasanincreaseofLVEF>10%oradecreaseinLVvolume/diameter>10%.WecomparedourDCMpatientstoDCMwithoutLVTforcase-controlanalysis.Results: 38DCMand67 ICMwere included.Mean agewas 56±13, 85%weremales. DCM had higher NYHA, BNP level, lower LVEF. The primary endpointoccurredin20%withoutdifferencebetweengroups.ACMthe1styearwas5.7%(6 patients) and cardio-vascularmortality 4.8% (5 pts). Symptomatic embolicevents occurred in 15% without difference between groups. We notedsuspected/transientemboliceventsin13%ofcases:29%ofDCM(11pts),4.5%of ICM (3 pts, p<0.01). 5 patients had a LVT surgery, 1 DCM didn't receiveanticoagulant treatment because of amajor bleeding, 2 ICM because of a highbleeding risk.Majorbleedingsweren'tdifferent (4.8%).LVRRwasobserved in65%of cases after1year andmore frequently inDCM(86%) than ICM (54%,p=0.02).DCMpatientswithaLVThadasignificantlyhigherBNPlevelcomparedtoDCMwithoutLVT.Conclusion: LVT is associated with a significant rate of embolic events butdoesn'tseemtoimpactmortalityanddoesn'tprecludereverseremodelling.Key-words: left ventricular thrombus, heart failure, dilated cardiomyopathy,thrombo-embolicrisk,stroke.
Figure1:Studyflow-chart.DCM:Dilatedcardiomyopathy.ICM:Ischemiccardiomyopathy.LVT:Left ventricular thrombus. Incident: cardiopathy was diagnosed in the previous month.Prevalent:cardiopathywasdiagnosedmorethanamonthbeforeLVTdiagnosis.
Table 6: Comparison of baseline characteristics and follow-up data for patients with and without asymptomatic embolic event. SD: Standard deviation. BMI: Body mass index. AF: Atrial fibrillation. BNP:Brainnatriureticpeptide. IQR: inter-quartile range.GFR:Glomerular filtration rate. LVEF: left ventricularejection fraction. LVEDD: left ventricular end diastolic diameter. LVEDV: left ventricular end-diastolicvolume.MRI:Magnetic resonance imaging.RVEF:Right ventricular ejection fraction. CV: Cardio-vascular.HF:Heartfailure.LV:Leftventricle.
Table 7: Baseline and evolution characteristics of a dilated cardiomyopathy, with and without leftventricular thrombus (LVT). SD: Standard deviation. NYHA: New York Heart Association. BNP: Brainnatriureticpeptide.IQR:inter-quartilerange.GFR:GlomerularfiltrationrateLVEF:leftventricularejectionfraction.LVEDD:leftventricularenddiastolicdiameter.LVEDV:leftventricularend-diastolicvolume.MRI:Magneticresonanceimaging.RVEF:Rightventricularejectionfraction.
References[1] McCarthy CP, Vaduganathan M, McCarthy KJ, Januzzi JL, Bhatt DL, McEvoy JW. Left
Ventricular Thrombus After Acute Myocardial Infarction: Screening, Prevention, andTreatment.JAMACardiology2018;3:642.doi:10.1001/jamacardio.2018.1086.
[2] McCarthy CP, Murphy S, Venkateswaran RV, Singh A, Chang LL, Joice MG, et al. Left
Ventricular Thrombus. Journal of the American College of Cardiology 2019;73:2007–9.doi:10.1016/j.jacc.2019.01.031.
[3] Zannad F, Stough WG, Regnault V, Gheorghiade M, Deliargyris E, Gibson CM, et al. Is
thrombosis a contributor to heart failure pathophysiology? Possible mechanisms,therapeutic opportunities, and clinical investigation challenges. International Journal ofCardiology2013;167:1772–82.doi:10.1016/j.ijcard.2012.12.018.
[4] Zannad F, Anker SD, ByraWM, Cleland JGF, FuM, GheorghiadeM, et al. Rivaroxaban in
[5] Massie BM, Collins JF, Ammon SE, Armstrong PW, Cleland JGF, Ezekowitz M, et al.
Randomized Trial of Warfarin, Aspirin, and Clopidogrel in Patients With Chronic HeartFailure: TheWarfarin andAntiplatelet Therapy in ChronicHeart Failure (WATCH) Trial.Circulation2009;119:1616–24.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.801753.
[6] Cokkinos DV, Haralabopoulos GC, Kostis JB, Toutouzas PK, for the HELAS investigators.
Efficacy of antithrombotic therapy in chronic heart failure: The HELAS study. EuropeanJournalofHeartFailure2006;8:428–32.doi:10.1016/j.ejheart.2006.02.012.
Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The TaskForce for thediagnosisand treatmentofacuteandchronicheart failureof theEuropeanSociety of Cardiology (ESC)Developedwith the special contribution of the Heart FailureAssociation (HFA) of the ESC. European Heart Journal 2016;37:2129–200.doi:10.1093/eurheartj/ehw128.
[10] Lee JM,Park JJ, JungHW,ChoY-S,Oh I-Y,YoonC-H,etal.LeftVentricularThrombusand
Subsequent Thromboembolism, Comparison of Anticoagulation, Surgical Removal, andAntiplatelet Agents. Journal of Atherosclerosis and Thrombosis 2013;20:73–93.doi:10.5551/jat.13540.
with heart failure and sinus rhythm. European Journal of Heart Failure 2013;15:69–78.doi:10.1093/eurjhf/hfs171.
[12] Mehra MR, Vaduganathan M, Fu M, Ferreira JP, Anker SD, Cleland JGF, et al. A
comprehensive analysis of the effects of rivaroxaban on stroke or transient ischaemic
28
attack in patients with heart failure, coronary artery disease, and sinus rhythm: theCOMMANDERHFtrial.EuropeanHeartJournal2019.doi:10.1093/eurheartj/ehz427.
[13] Gottdiener JS, Gay JA, VanVoorhees L, DiBianco R, Fletcher RD. Frequency and embolic
potential of left ventricular thrombus in dilated cardiomyopathy: Assessment by 2-dimensional echocardiography. The American Journal of Cardiology 1983;52:1281–5.doi:10.1016/0002-9149(83)90588-X.
between intracavitary thrombosis detected by cross sectional echocardiography andsystemic emboli in patients with dilated cardiomyopathy. Heart 1989;62:26–9.doi:10.1136/hrt.62.1.26.
Aumoment d’être admise à exercer la médecine, je promets et je jured’êtrefidèleauxloisdel’honneuretdelaprobité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir lasantédanstousseséléments,physiquesetmentaux,individuelsetsociaux. Jerespecterai toutes lespersonnes, leurautonomieet leurvolonté,sansaucunediscriminationselon leurétatou leurs convictions. J’interviendraipourlesprotégersiellessontaffaiblies,vulnérablesoumenacéesdansleurintégritéou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mesconnaissancescontrelesloisdel’humanité. J’informerai lespatientsdesdécisionsenvisagées,de leursraisonsetdeleursconséquences.Jenetromperaijamaisleurconfianceetn’exploiteraipaslepouvoirhéritédescirconstancespourforcerlesconsciences. Jedonneraimessoinsàl’indigentetàquiconquemelesdemandera.Jenemelaisseraipasinfluencerparlasoifdugainoularecherchedelagloire. Admisedans l’intimitédespersonnes, je tairai lessecretsquimeserontconfiés.Reçueà l’intérieurdesmaisons, je respecterai les secretsdes foyersetmaconduiteneservirapasàcorromprelesmœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pasabusivementlesagonies.Jeneprovoqueraijamaislamortdélibérément. Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de mamission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je lesentretiendrai et les perfectionnerai pour assurer aumieux les services quimeserontdemandés. J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dansl’adversité. Queleshommesetmesconfrèresm’accordentleurestimesijesuisfidèleàmespromesses;quejesoisdéshonoréeetmépriséesij’ymanque.
Contexte:Lespatientssouffrantd'insuffisancecardiaque(IC)àfractiond'éjectionventriculairegauche altérée (FEVG<40%) constitue une source croissante de thrombus intra-ventriculairegauche (TIVG).Pourtant, les cardiomyopathies ischémiques (CMI)oudilatéesnon-ischémiques(CMD) avec TIVG sont peu décrites dans la littérature. Objectif: Cette étude rétrospectivemonocentrique cherche à décrire ces deux populations, leur pronostic et complications.Méthodes:OntétéincluestouteslesCMDouCMIavecTIVGhospitaliséesdansnotreinstitutionde 2005 à 2018. Ont été exclus: sténoses valvulaires, prothèses mécaniques, assistance VG,transplantés cardiaques, cardiopathies congénitales, infarctus du myocarde (IDM) récents. Lecritère de jugement principal composite était: mortalité toute cause, évènement emboliquesymptomatique (AVC, IDM,embolpériphérique) la1ère année.Les critères secondairesétaient:évènement embolique transitoire/suspecté, hémorragie majeure. Le remodelage inverse étaituneaugmentationdeFEVG>10%,oubaissedediamètre/volume>10%.Résultats:Sur38CMDet67CMIincluses,l'âgemoyenétait56±13ans,avec85%d'hommes.LesCMDavaientunNYHAetBNPplusélevés,uneFEVGplusbasse.Lecritèredejugementprincipalestsurvenudans20%des cas. La mortalité toute cause était de 5.7% (6 patients), la mortalité cardio-vasculaire de4.8% (5 pts). 15% des patients ont présenté un évènement embolique symptomatique sansdifférenceentrelesgroupes,13%unévènementsuspecté/transitoire(29%desCMD,4.5%desCMI, p<0.01). 5 patients se sont fait opérés du TIVG, tous furent anticoagulés sauf 1 CMD(hémorragiemajeure)et2CMI(risquehémorragiqueimportant).86%desCMDontprésentéunremodelageinverseà1an,54%desCMI(p=0.02).LesCMDavecTIVGavaientunBNPplusélevéquecellessansTIVG.Conclusion:LesTIVGdansl'ICsontàrisqued'évènementemboliquemaisnesemblentpasimpacterlamortaliténiempêcherunremodelageinverse.
Leftventricularthrombusinheartfailure
Background:Heart failurewithreducedejectionfraction(EF<40%)isagrowingsourceof leftventricular thrombus (LVT) but LVT complicating ischemic (ICM) or non-ischemic dilatedcardiomyopathy (DCM) are barely described. Purpose: Through a retrospective monocentricstudy, we aimed at describing DCM and ICM with LVT, their prognosis and complications.Methods:WestudiedallDCMandICMpatientswithLVTinourinstitutionfrom2005to2018.Stenosing or prosthetic valves, heart transplant, LVAD, congenital diseases, acute myocardialinfarction (AMI)were excluded. Our primary endpointwas a composite of all-causemortality(ACM),symptomaticembolicevent(stroke,AMI,symptomaticperipheralembolicevents)duringthe1styear.Secondaryendpointsweresuspected/transientembolicevents,majorbleedingandLV reverse remodelling (LVRR) described as an increase of LVEF >10% or a decrease in LVvolume/diameter>10%.WecomparedourDCMpatients toDCMwithoutLVT for case-controlanalysis.Results: 38DCMand67 ICMwere included.Mean agewas56±13, 85%weremales.DCMhadhigherNYHA,BNPlevel, lowerLVEF.Theprimaryendpointoccurredin20%withoutdifferencebetweengroups.ACMthe1styearwas5.7%(6patients)andcardio-vascularmortality4.8%(5pts).Symptomaticemboliceventsoccurredin15%withoutdifferencebetweengroups.Wenotedsuspected/transientemboliceventsin13%ofcases:29%ofDCM(11pts),4.5%ofICM(3 pts, p<0.01). 5 patients had a LVT surgery, 1 DCM didn't receive anticoagulant treatmentbecause of a major bleeding, 2 ICM because of a high bleeding risk. Major bleedings weren'tdifferent(4.8%).LVRRwasobservedin65%ofcasesafter1yearandmorefrequently inDCM(86%) than ICM (54%, p=0.02).DCMpatientswith a LVThad a significantly higherBNP levelcomparedtoDCMwithoutLVT.Conclusion:LVTisassociatedwithasignificantrateofemboliceventsbutdoesn'tseemtoimpactmortalityanddoesn'tprecludereverseremodelling.Key-words: left ventricular thrombus, heart failure, dilated cardiomyopathy, thrombo-embolicrisk,stroke.