PERSYARATAN ADMINISTRASI UNTUK MENDAPATKAN STR (SURAT TANDA REGISTRASI) 1. Mengisi formulir P2KB 2. Melunasi Biaya Pendaftaran P2KB Kepada IDI Cabang Jakarta Utara melalui : BCA Cabang Kelapa Gading Villa No. Rekening 4139051014 a.n. Renita ( atau ) Yani Haryasih Wigati Dr. Sebesar Rp. 200.000,- 4. Melunasi biaya pengurusan STR kepada KKI (Konsil Kedokteran Indonesia), melalui: BNI Cabang Melawai Raya No. Rekening 0093205556 a.n. BPn182 SEKRETARIAT KKI KEMENKES sebesar Rp 300.000,-
39
Embed
PERSYARATAN ADMINISTRASI UNTUK MENDAPATKAN STR … · 2016-03-18 · no nama kegiatan tanggal kegiatan skp jenis dokumen bukti no dokumen bukti
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PERSYARATAN ADMINISTRASI
UNTUK MENDAPATKAN STR (SURAT TANDA REGISTRASI)
1. Mengisi formulir P2KB
2. Melunasi Biaya Pendaftaran P2KB Kepada IDI Cabang Jakarta Utara melalui :
Nomor Sertifikat Kompetensi :..............................................................................................
Nomor Surat Registrasi :..............................................................................................
Tanggal berakhir STR :..............................................................................................
LAPORAN KEGIATAN
Tahun : 1 ( Pertama ) Periode :..............s/d.................. 1. RANAH PEMBELAJARAN
NO NAMA KEGIATAN TANGGAL
KEGIATAN SKP JENIS
DOKUMEN BUKTI
NO DOKUMEN
BUKTI
Ranah Pembelajaran Kedokteran dan Kesehatan berisi Kegiatan Pribadi, Kegiatan Internal dan Kegiatan External , bobot kegiatan ini 10 – 15 SKP per tahun, total ranah pembelajaran Kedokteran dan Kesehatan dalam 5 tahun 50 – 75 SKP.
2. RANAH PROFESIONAL KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
NO NAMA KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN
SKP JENIS DOKUMEN
BUKTI
NO DOKUMEN
BUKTI
Ranah Profesionalisme berisi Kegiatan Pribadi dan Kegiatan Internal , bobot kegiatan ini 15 – 30 SKP per tahun, total Ranah Profesionalisme dalam 5 tahun 75 – 150 SKP.
3. RANAH PENGABDIAN MASYARAKAT DAN PROFESI
NO NAMA KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN
SKP JENIS DOKUMEN
BUKTI
NO DOKUMEN
BUKTI
Ranah Pengabdian Masyarakat dan Profesi berisi Kegiatan Pribadi dan Kegiatan External , bobot kegiatan ini 5 – 10 SKP per tahun, total Ranah Pengabdian Masyarakat dan Profesi dalam 5 tahun 25 – 50 SKP.
4. RANAH ILMIAH DAN POPULER
NO NAMA KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN
SKP JENIS DOKUMEN
BUKTI
NO DOKUMEN
BUKTI
Ranah Publikasi Ilmiah dan Populer berisi Kegiatan Pribadi dan Kegiatan External , bobot kegiatan ini 0 – 20 SKP per tahun, total Ranah Publikasi Ilmiah dan Populer dalam 5 tahun 0 – 100 SKP.
5. RANAH PENGEMBANGAN ILMU DAN PENDIDIKAN
NO NAMA KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN
SKP JENIS DOKUMEN
BUKTI
NO DOKUMEN
BUKTI
Ranah pengembangan Ilmu dan Pendidikan berisi Kegiatan Internal , bobot kegiatan ini 0 – 20 SKP per tahun, total Ranah Publikasi Ilmiah dan Populer dalam 5 tahun 0 – 100 SKP.
RESUME VERIFIKASI
Telah dilakukan verifikasi kegiatan P2KB : Nama :........................................................................... NPA IDI : ........................................................................... Periode Kegiatan : ..........................s/d............................................. Hasil Verifikasi:
5. Ranah Pengembangan Ilmu :........................SKP __________________
TOTAL :........................SKP Jakarta ; ................20........ Verifikator (................................................)
LAPORAN KEGIATAN
Tahun : 2 ( Dua ) Periode :..............s/d..................
1. RANAH PEMBELAJARAN
NO NAMA KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN
SKP JENIS DOKUMEN
BUKTI
NO DOKUMEN
BUKTI
Ranah Pembelajaran Kedokteran dan Kesehatan berisi Kegiatan Pribadi, Kegiatan Internal dan Kegiatan External , bobot kegiatan ini 10 – 15 SKP per tahun, total ranah pembelajaran Kedokteran dan Kesehatan dalam 5 tahun 50 – 75 SKP.
2. RANAH PROFESIONAL KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
NO NAMA KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN
SKP JENIS DOKUMEN
BUKTI
NO DOKUMEN
BUKTI
Ranah Profesionalisme berisi Kegiatan Pribadi dan Kegiatan Internal , bobot kegiatan ini 15 – 30 SKP per tahun, total Ranah Profesionalisme dalam 5 tahun 75 – 150 SKP.
3. RANAH PENGABDIAN MASYARAKAT DAN PROFESI
NO NAMA KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN
SKP JENIS DOKUMEN
BUKTI
NO DOKUMEN
BUKTI
Ranah Pengabdian Masyarakat dan Profesi berisi Kegiatan Pribadi dan Kegiatan External , bobot kegiatan ini 5 – 10 SKP per tahun, total Ranah Pengabdian Masyarakat dan Profesi dalam 5 tahun 25 – 50 SKP.
4. RANAH ILMIAH DAN POPULER
NO NAMA KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN
SKP JENIS DOKUMEN
BUKTI
NO DOKUMEN
BUKTI
Ranah Publikasi Ilmiah dan Populer berisi Kegiatan Pribadi dan Kegiatan External , bobot kegiatan ini 0 – 20 SKP per tahun, total Ranah Publikasi Ilmiah dan Populer dalam 5 tahun 0 – 100 SKP.
5. RANAH PENGEMBANGAN ILMU DAN PENDIDIKAN
NO NAMA KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN
SKP JENIS DOKUMEN
BUKTI
NO DOKUMEN
BUKTI
Ranah pengembangan Ilmu dan Pendidikan berisi Kegiatan Internal , bobot kegiatan ini 0 – 20 SKP per tahun, total Ranah Publikasi Ilmiah dan Populer dalam 5 tahun 0 – 100 SKP.
RESUME VERIFIKASI
Telah dilakukan verifikasi kegiatan P2KB : Nama :........................................................................... NPA IDI : ........................................................................... Periode Kegiatan : ..........................s/d............................................. Hasil Verifikasi: 1. Ranah Pembelajaran :........................SKP 2. Ranah Profesionalisme :........................SKP 3. Ranah Pengabdian :........................SKP 4. Ranah Publikasi Ilmiah :........................SKP 5. Ranah Pengembangan Ilmu :........................SKP
__________________ TOTAL :........................SKP Jakarta ; ................20........ Verifikator (................................................)
LAPORAN KEGIATAN Tahun : 3 ( Tiga ) Periode :..............s/d..................
1. RANAH PEMBELAJARAN
NO NAMA KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN
SKP JENIS DOKUMEN
BUKTI
NO DOKUMEN
BUKTI
Ranah Pembelajaran Kedokteran dan Kesehatan berisi Kegiatan Pribadi, Kegiatan Internal dan Kegiatan External , bobot kegiatan ini 10 – 15 SKP per tahun, total ranah pembelajaran Kedokteran dan Kesehatan dalam 5 tahun 50 – 75 SKP.
2. RANAH PROFESIONAL KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
NO NAMA KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN
SKP JENIS DOKUMEN
BUKTI
NO DOKUMEN
BUKTI
Ranah Profesionalisme berisi Kegiatan Pribadi dan Kegiatan Internal , bobot kegiatan ini 15 – 30 SKP per tahun, total Ranah Profesionalisme dalam 5 tahun 75 – 150 SKP.
3. RANAH PENGABDIAN MASYARAKAT DAN PROFESI
NO NAMA KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN
SKP JENIS DOKUMEN
BUKTI
NO DOKUMEN
BUKTI
Ranah Pengabdian Masyarakat dan Profesi berisi Kegiatan Pribadi dan Kegiatan External , bobot kegiatan ini 5 – 10 SKP per tahun, total Ranah Pengabdian Masyarakat dan Profesi dalam 5 tahun 25 – 50 SKP.
4. RANAH ILMIAH DAN POPULER
NO NAMA KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN
SKP JENIS DOKUMEN
BUKTI
NO DOKUMEN
BUKTI
Ranah Publikasi Ilmiah dan Populer berisi Kegiatan Pribadi dan Kegiatan External , bobot kegiatan ini 0 – 20 SKP per tahun, total Ranah Publikasi Ilmiah dan Populer dalam 5 tahun 0 – 100 SKP.
5. RANAH PENGEMBANGAN ILMU DAN PENDIDIKAN
NO NAMA KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN
SKP JENIS DOKUMEN
BUKTI
NO DOKUMEN
BUKTI
Ranah pengembangan Ilmu dan Pendidikan berisi Kegiatan Internal , bobot kegiatan ini 0 – 20 SKP per tahun, total Ranah Publikasi Ilmiah dan Populer dalam 5 tahun 0 – 100 SKP.
RESUME VERIFIKASI
Telah dilakukan verifikasi kegiatan P2KB : Nama :........................................................................... NPA IDI : ........................................................................... Periode Kegiatan : ..........................s/d............................................. Hasil Verifikasi:
5. Ranah Pengembangan Ilmu :........................SKP __________________
TOTAL :........................SKP Jakarta ; ................20........ Verifikator (................................................)
LAPORAN KEGIATAN Tahun : 4 ( Empat ) Periode :..............s/d..................
1. RANAH PEMBELAJARAN
NO NAMA KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN
SKP JENIS DOKUMEN
BUKTI
NO DOKUMEN
BUKTI
Ranah Pembelajaran Kedokteran dan Kesehatan berisi Kegiatan Pribadi, Kegiatan Internal dan Kegiatan External , bobot kegiatan ini 10 – 15 SKP per tahun, total ranah pembelajaran Kedokteran dan Kesehatan dalam 5 tahun 50 – 75 SKP.
2. RANAH PROFESIONAL KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
NO NAMA KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN
SKP JENIS DOKUMEN
BUKTI
NO DOKUMEN
BUKTI
Ranah Profesionalisme berisi Kegiatan Pribadi dan Kegiatan Internal , bobot kegiatan ini 15 – 30 SKP per tahun, total Ranah Profesionalisme dalam 5 tahun 75 – 150 SKP.
3. RANAH PENGABDIAN MASYARAKAT DAN PROFESI
NO NAMA KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN
SKP JENIS DOKUMEN
BUKTI
NO DOKUMEN
BUKTI
Ranah Pengabdian Masyarakat dan Profesi berisi Kegiatan Pribadi dan Kegiatan External , bobot kegiatan ini 5 – 10 SKP per tahun, total Ranah Pengabdian Masyarakat dan Profesi dalam 5 tahun 25 – 50 SKP.
4. RANAH ILMIAH DAN POPULER
NO NAMA KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN
SKP JENIS DOKUMEN
BUKTI
NO DOKUMEN
BUKTI
Ranah Publikasi Ilmiah dan Populer berisi Kegiatan Pribadi dan Kegiatan External , bobot kegiatan ini 0 – 20 SKP per tahun, total Ranah Publikasi Ilmiah dan Populer dalam 5 tahun 0 – 100 SKP.
5. RANAH PENGEMBANGAN ILMU DAN PENDIDIKAN
NO NAMA KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN
SKP JENIS DOKUMEN
BUKTI
NO DOKUMEN
BUKTI
Ranah pengembangan Ilmu dan Pendidikan berisi Kegiatan Internal , bobot kegiatan ini 0 – 20 SKP per tahun, total Ranah Publikasi Ilmiah dan Populer dalam 5 tahun 0 – 100 SKP.
RESUME VERIFIKASI
Telah dilakukan verifikasi kegiatan P2KB : Nama :........................................................................... NPA IDI : ........................................................................... Periode Kegiatan : ..........................s/d............................................. Hasil Verifikasi:
5. Ranah Pengembangan Ilmu :........................SKP __________________
TOTAL :........................SKP Jakarta ; ................20........ Verifikator (................................................)
LAPORAN KEGIATAN Tahun : 5 ( Lima ) Periode :..............s/d..................
1. RANAH PEMBELAJARAN
NO NAMA KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN
SKP JENIS DOKUMEN
BUKTI
NO DOKUMEN
BUKTI
Ranah Pembelajaran Kedokteran dan Kesehatan berisi Kegiatan Pribadi, Kegiatan Internal dan Kegiatan External , bobot kegiatan ini 10 – 15 SKP per tahun, total ranah pembelajaran Kedokteran dan Kesehatan dalam 5 tahun 50 – 75 SKP.
2. RANAH PROFESIONAL KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
NO NAMA KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN
SKP JENIS DOKUMEN
BUKTI
NO DOKUMEN
BUKTI
Ranah Profesionalisme berisi Kegiatan Pribadi dan Kegiatan Internal , bobot kegiatan ini 15 – 30 SKP per tahun, total Ranah Profesionalisme dalam 5 tahun 75 – 150 SKP.
3. RANAH PENGABDIAN MASYARAKAT DAN PROFESI
NO NAMA KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN
SKP JENIS DOKUMEN
BUKTI
NO DOKUMEN
BUKTI
Ranah Pengabdian Masyarakat dan Profesi berisi Kegiatan Pribadi dan Kegiatan External , bobot kegiatan ini 5 – 10 SKP per tahun, total Ranah Pengabdian Masyarakat dan Profesi dalam 5 tahun 25 – 50 SKP.
4. RANAH ILMIAH DAN POPULER
NO NAMA KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN
SKP JENIS DOKUMEN
BUKTI
NO DOKUMEN
BUKTI
Ranah Publikasi Ilmiah dan Populer berisi Kegiatan Pribadi dan Kegiatan External , bobot kegiatan ini 0 – 20 SKP per tahun, total Ranah Publikasi Ilmiah dan Populer dalam 5 tahun 0 – 100 SKP.
5. RANAH PENGEMBANGAN ILMU DAN PENDIDIKAN
NO NAMA KEGIATAN TANGGAL KEGIATAN
SKP JENIS DOKUMEN
BUKTI
NO DOKUMEN
BUKTI
Ranah pengembangan Ilmu dan Pendidikan berisi Kegiatan Internal , bobot kegiatan ini 0 – 20 SKP per tahun, total Ranah Publikasi Ilmiah dan Populer dalam 5 tahun 0 – 100 SKP.
RESUME VERIFIKASI
Telah dilakukan verifikasi kegiatan P2KB : Nama :........................................................................... NPA IDI : ........................................................................... Periode Kegiatan : ..........................s/d............................................. Hasil Verifikasi:
5. Ranah Pengembangan Ilmu :........................SKP __________________
TOTAL :........................SKP Jakarta ; ................20........ Verifikator (................................................)
REKAPITULASI RESUME VERIFIKASI
Telah dilakukan verifikasi kegiatan P2KB : Nama :........................................................................... NPA IDI : ........................................................................... Periode Kegiatan : ..........................s/d............................................. Hasil Verifikasi:
5. Ranah Pengembangan Ilmu :........................SKP __________________
TOTAL :........................SKP Jakarta ; ................20........ Verifikator (................................................)
Mengetahui Ketua IDI Cabang Jakarta Utara Dr.Dharmawan Ardi, Sp.KJ
NPA : 1103.47543
FORMULIR 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ...............................................................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................................................
Status Pernikahan : ...............................................................................................................
Telp / HP : ...............................................................................................................
4. LAPANGAN (Offshore, daerah sulit, dll), jelaskan _____________
B.3 Apakah ada shift / jaga malam / rotasi
1. Ya
2. Kadang-kadang/tidak teratur
3. Tidak
Jelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada)
C. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN
No. PERTANYAAN JAWABAN YA TIDAK
2.1 INFORMASI UMUM beri tanda (√) pada kolom yang sesuai
2.1.1 Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan?
2.1.2 Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan? _____
2.1.3 Apakah Anda dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan?
2.2 RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS beri tanda (√) pada kolom yang sesuai
2.2.1 Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit? 2.2.2 Jika ya, jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat:
____________________________ tahun ______________ ____________________________ tahun ______________ ____________________________ tahun ______________ ____________________________ tahun ______________
2.2.3 Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam bekerja)?
2.2.4 Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi?
2.2.5 Apakah disabilitas tersebut menggangu pelayanan medis yang Anda berikan?
SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL (untuk persyaratan Surat Tanda Registrasi)
Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (jika ada), maka dengan ini: Nama (pemohon) : _________________________________________________
Berdasarkan Sumpah Dokter yang telah saya lafazkan, menyatakan akan mematuhi Etika Profesi Dokter Indonesia dan siap menjalani sanksi Etika jika saya melakukan pelanggaran. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. ........................., ....................................... 20.... (.........................................................................) Mengetahui, Ketua IDI Cabang Jakarta Utara Dr. Dharmawan Ardi, SpKJ NPA.IDI. 1103.47543