MENT Eni i<EUANGAN nEPUDI< INDONESIA LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESI A NOM OR 1 0 1 I PMK 0 0 1 I 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK PERMOHONAN IZIN PENILAI PUBLIK A. Surat Permohonan Izin Penilai Publik. B. Formulir Permohonan Izin Penilai Publik. C. Daftar Pengalaman Kerja di Bidang Penilaian . D. Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi. E. Daftar Kegiatan Pendidikan Pro fesional Lanjutan.
110
Embed
PERMOHONAN IZIN PENILAI PUBLIK A. Surat Permohonan Izin ...
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
M E N T E n i i< E U A N G A N
n E P U D LI I< I N DO N E S I A
LAMPIRAN I PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOM OR 1 0 1 I PMK 0 0 1 I 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK
PERMOHONAN IZIN PENILAI PUBLIK
A. Surat Permohonan Izin Penilai Publik.
B . Formulir Permohonan Izin Penilai Publik.
C . Daftar Pengalaman Kerja di Bidang Penilaian .
D . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi .
E . Daftar Kegiatan Pendidikan Profesional Lanjutan .
u .p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai
Sehubungan dengan hal tersebut di atas , bersama ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh izin Penilai Publik dengan klasifikasi bidang jasa Penilaian Properti Sederhana/ Penilaian Properti/ Penilaian Bisnis/ Penilaian Properti dan Bisnis*) .
Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Permohonan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.
1 . Nama Lengkap I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
2 . Nomor Induk Kependudukan I I I I I I I I I I I I I 3 . Tempat dan Tanggal Lahir
Tempat Lahir I I I I I I I I I I I I I Tanggal Lahir ITJ - ITJ - 1 I I I I
tgl bln thn
4 . Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I I I I I I I I RT/RW : I I I Kelurahan I Kecamatim I Kota I Provinsi I Kode Pos
5 . Telepon Rumah I I I I I - I I 6 . Handphone I I I I I I I 7 . E-mail : I I I I I I I 8 . Nomor Pokok Wajib Pajak ITJ . I I . o -9 . Keanggotaan Asosiasi : Nomor I I
Berlaku s .d . : [I] - [I] - I I tgl bln thn
I I . Informasi Pendidikan Pemohon Izin
1 . Jurusan I I I 2 . Fakultas : I I I 3 . Universitas I Perguruan Tinggi I I I
I I I Kota :
4 . Tanggal Kelulusan ITJ - ITJ -tgl bln thn
5 . Tanda Lulus Ujian Sertifikasi Nom or : I I I I I I I I I Penilai Tanggal : [IJ - DJ - 1 I I
tgl bin thn
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I - I I I I
I I I I I
I I
M E N T E F1 1 1\ E U /\ N G /\ N
H E P U I3 U I< I N DO N E S I A - 4 -
III . Informasi Pengalaman Kerja di Bidang Penilaian
1 . Nama KJPP 'I '"1----.1 -,lr-r--.-1 -,1-.-.--.-.,.-...-.--.---.--.-.,.-,-,---,--,---,
Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini : ,-----'-- Surat Permohonan (Lampiran LA))
'--- Daftar Pengalaman Penilaian (Lampiran I .C)
_ Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran I .D)
_ Fotokopi Ka.rtu Tanda Penduduk atau bukti domisili lainnya sesuai peraturan perundang-undangan
_ Fotokopi ijazah
_ Fotokopi tanda lulus Ujian Sertifikasi Penilai sesuai dengan permohonan izin yang diajukan
_ Daftar Kegiatan PPL dalam 2 tahun terakhir apabila tanggal kelulusan USP telah melewati masa 2 talmn,
paling sedikit 20 SKP bagi pennohonan izin Penilai Properti Sederhana, atau 40 SKP bagi per·mohonan izin
Penilai Properti danfatau Bisnis, yang disertai dengan fotokopi sertifikat PPL (Lampiran I .E) 0Fotokopi kartu anggota Asosiasi Profesi Penilai Publik yang masih berlaku atau surat keterangan
keanggotaan dari Asosiasi Profesi Penilai Publik §Surat keterangan pengalaman kerja dari Pemimpin/Pemimpin Rekan/ Rekan KJPP yang bersangkutan bekerja
Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak
2 (dua) lembar foto ukuran 4x6 , berwarna dan berlatar belakang meral1
M I: N TE R I K E UANGAN R E P U B L I K I N DO N E S I A
- 5 -
C . Daftar Pengalaman Kerja di Bidang Penilaian
DAFTAR PENGALAMAN KERJA DI BIDANG PENILAIAN
Nomor & Obj ek Jenis Tujuan
Jabatan Lama Pekerj aan No . tanggal Laporan dalam
Penilaian Penilaian Indu stri Penilaian
Penilaian Hari Jam
Jumlah
Daftar pengalaman kerja wajib dilampirkan dengan fotokopi surat penugasan .
M E N T E l ! I I< E U /\ N G /\ N FH=: P U L1 L I I< I N DO N E S I /\
- 6 -
D . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI
Saya yang bertanda tangan di bawah 1m :
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat Tempat Tinggal
Dengan ini menyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam surat permohonan izin Penilai Publik adalah benar, dan saya tidak pernah dikenakan sanksi pencabutan izin Penilai Publik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi pencabutan izin Penilai Publik serta mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku .
M E N T E il l I< E U/\ N G /\ N ll E P U B LI I< I N D O N E S I A
- 3 -
B . Formulir Permohonan Penghentian Pemberian Jasa Penilai Publik Untuk Sementara Waktu
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI
FORMULIR PERMOHONAN PENGHENTIAN PEMBERIAN JASA UNTUK SEMENTARA WAKTU
I. Informasi Penilai Publik
1 . Nama Lengkap : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
2 . Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I RT/ RW : I Kelurahan : I I I I I I I I I Kecamatan : I I I I I I I I I Kota I I I I I I I I I Provinsi I I I I I I I I I Kode Pos
3 . Telepon : I I I I I - I I I I I I I I I I 4 . Alamat selama masa penghentian : I I I I I I I I I I I I I I
pemberian j asa I I I I I I I I I I I I I I RT/RW I Kelurahan : I I Kecamatan : I I Kota ·I I I Provinsi I I I I Negara I I I I Kode Pos I I
5 . Izin Penilai Publik Nom or OJ . OJ . I I I I I I KMK No. I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggal OJ - OJ - I I I I I
tgl bin thn
I I . Informasi KJPP U ilca ada)
Hanya diisijika Penilai Publik yang bersangkutan memiliki KJPP saat mengajukan pennohonan 1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 2 . Izin Usaha KJPP : o . OJ . I I I I I I
KMK No. I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggal OJ - OJ - I I I I I
tgl . bin thn
3 . Kedudukan pada KJPP sebagai 0 Pemimpin D Pemimpin Rekan 0 Rekan
III .
IV.
M E N T E il l 1\ E U A N G /\ N l l E P U IJ LI I\ I N DO N E S I A
4 -
Informasi Penghentian Pemberian Jasa Untuk Sementara Waktu
1 . Alasan Penghentian Pemberian I Jasa
2 . Jangka Waktu Yang Dimohonkan CDTahun CD Bulan
Surat Pernyataan
1 . Surat Rekomendasi dari KJPP Nom or : I I I I I I I Tanggal CD - CD - I
tgl bln
2 . Surat Pernyataan dari Asosiasi Nomor I I I I I I I Profesi Tanggal : ITJ - CD - 1
Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini : §Sum I. Pormnhnnon (Lampl•= II .A)
Surat Pernyataan Kebenaran Data dan lnformasi (Lampiran I I . C)
Surat rekomendasi dari KJPP bagi Penilai Publik yang menjadi Rekim pada KJPP
Surat pernyataan dari Asosiasi Profesi
Diisi o leh pegawai Kementerian Keuangan Apakah Penilai Publik yang bersangkutan:
1 . Sedang diperiksa oleh Sekretaris Jenderal DYa Onctak
2 . Sedang diadukan oleh pihak lain yang layak
ditindaklanjuti : DYa DTidak
3 . Sedang menjalani kewajiban yang harus
dilakukan berdasarkan rekomendasi
Sekretaris J end era! OYa DTidak
4. Sedang dikenai sanksi pembekuan izin OYa DTidak
I I I I
I I I
M ENTER! KEUANGAN
R EP U B LI I< I N DON ESIA
- 5 -C . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI
Saya yang bertanda tangan di bawah 1m :
Nama Lengkap
Tempatj Tanggal Lahir
Alamat Tempat Tinggal
Dengan ini menyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam surat permohonan penghentian pemberian jasa Penilai Publik untuk semen tara waktu adalah benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Satu berkas Permohonan Pemberian Jasa Kembali Sebelum Berakhirnya Masa Penghentian Pemberian Jasa Penilai Publik Untuk Sementara Waktu
Yth . Sekretaris Jenderal, u .p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan
J as a Penilai
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan pemberian jasa kembali sebelum berakhirnya masa penghentian pemberian j asa Penilai Publik untuk sementara waktu .
Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Permohonan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.
Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini : �Sucat Po.=ohon= fL=pic= ITLAI
Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran III. C)
Fotokopi sertifikat telah mengikuti PPL selama 1 (satu) tahun teralchir
Fotokopi KTP atau bukti domisili lainnya sesuai peraturan perundang-unclangan
Fotokopi kartu anggota Asosiasi Profesi Penilai yang masih berlalru
I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I
I I
M ENTERI I<EUANGAN R EP U B LI I< I N DONESIA
- 4 -C . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
Tempatj Tanggal Lahir
Alamat Tempat Tinggal
Dengan ini menyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam surat permohonan pemberian jasa kembali sebelum berakhirnya masa penghentian pemberian jasa Penilai Publik untuk sementara waktu adalah benar .
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku .
Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini: §Surat Pengantar (Lampiran IV.A)
Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran IV. C)
Surat persetujuan pengunduran diri yang ditandatangani oleh seluruh Rekan bagi Penilai Publik
yang memiliki KJPP berbentuk persekutuan perdata atau firma
I
I
Osurat pernyataan yang ditandatangani oleh Penilai Publik mengenai penyelesaian perikatan profesional
antara Penilai Publik dengan kliennya nAsli surat izin Penilai Publik 0Asli surat izin KJPP bagi Penilai Publik yang memiliki KJPP berbentuk perseorangan
Diisi oleh pegawai Kementerian Keuangan:
1 . 2 .
3 .
4
Sedang diperiksa oleh Sekretruis Jenderal
Sedang diadukan oleh pihal{ lain yang layak
ditindaldanju ti
Sedang menjalat1i kewajiban yru1g harus
dilakukru1 berdasru·kan rekomendasi
Sekretaris Jenderal
Sedru1g dikenai sanksi pembekuan izin
: Ova 0Tidak
: Ova 0Tidak
: Ova 0Tidal{
Ova 0Tidak
>:_.
I I
I I
M ENTERI KEUANGAN
R EP U B LI I< I N DONESIA
- 5 -
C . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI
Saya yang bertanda tangan di bawah 1m :
Nama Lengkap
TempatjTanggal Lahir
Alamat Tempat Tinggal
Dengan ini menyatakan bahwa saya mengundurkan diri sebagai Penilai Publik, dan bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam surat permohonan pengunduran diri Penilai Publik adalah benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku .
u .p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan J as a Penilai
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin usaha KJPP berbentuk badan usaha Perseorangan / Persekutuan Perdata/ Firma*) .
Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Permohonan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL
PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI
FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA KJPP
Bentuk Badan Usaha KJPP yang Dimohonkan D Perseorangan D Persekutuan Perdata 0 Firma
I. Informasi Pemimpin / Pemimpin Rekan KJPP
1 . Nama Lengkap I I I I I I I I I I I I I I I I I I
2 . Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I I I I I I I I I I I I RT/ RW I I I Kelurahan I I I Kecamatan I I I Kota : I I I I Provinsi : I I I I I Kode Pos : I I I I
3 . Izin Penilai Pu blik Nom or : CD . CD . 1 I KMK No. : I I I I I I I I Tanggal : CD - CD - I I
tgl bln tim 4 . Keanggotaan Asosiasi Nomor : I I I I I I I I
: ITJ - CD - 1 I tgl bln thn
I I . Informasi KJPP
1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I
2 . Alamat KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I RT/ RW I I ; Kelurahan : I I Kecamatan : I I Kota : I I I Provinsi : I I Kode Pos : I I
3 . Telepon I I I - I I I 4 . Faksimile I I I - I I I 5 . E-mail II I I I I 6 . Website I I I I I I 7 . Nomor Pokok Waiib Paiak [I] . I . 0 -8 . Status Kantor : 0 Milik se diri 0 Sewa Luas
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I . I
I I m2
I I I . Informasi Rekan KJPP U ika ada)
M E N TE R I f< E U A N G A N
Fl E P U B L I I< I N DO N E S I A
- 4 -
Dalam hal Rekan KJPP leb ih dari 1 (satu) orang, infomwsi Rekan KJPP dibuat di /embar terpisah.
1 . Jumlah Rekan KJPP
2 . Perj anjian Kerj a S arna
3 . Nama Rekan
4 . Nomor Induk Kependudukan
5 . Alamat Tempat Tinggal
6 . Telepon / Ha ndphone
7 . E-ma il
8 . Izin Penilai Publik
9 . Keanggotaan Asosiasi
N. Informasi Pegawai Tetap KJPP
1 . Jumlal1. Pe gawai Tetap
2 . Pe ndidikan Pegawai Tetap
*) Caret yang tidak sesuai
I I
[]] Penilai Publik CD Non Penilai Publik
Nom or : I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggai : OJ - [l] - 1 I I I I
tgi bin thn
I I I I I I I I I I I I I I I
I I RT/ RW I Ke iurahan I I I Kecam atan I I I I Kota I I I I I I I I Provinsi I I I I I I I I I Kode Pos : I I I
I I I I - 1 I I I I I I I I I
Nom or
KMK No . .
Tanggai
Nom or
Be rlaku s .d.
I I I I I I I I I :OJ . OJ . I I I : I I I I I I I I I I I I I I I : OJ - [l] - 1 I I I I
tgi bin thn
: I I I I I I I I I I I I I I I I I TTl - fil - l I I I I � � thn
I I I I orang L[J orang Di l l , iuius pendiclikan dasar pen i iai an : OJ orang
L[J orang S l , iuius pencliclikan dasar pen i ia ian : OJ orang
Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini : -_ Surat Permohonan (Lampiran V.A))
_ Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran V. C)
_ Fotokopi surat izin Penilai Publik Pemimpin KJPP
_ Fotokopi KTP Pemimpin KJPP atau bukti domisili lainnya sesuai peraturan perundang-undangan
_ Daftar pegawai tetap dan fotokopi KTP-nya
f---Fotokopi ijazah dan surat tanda lulus pendidikan dasar penilaian pegawai tetap
t--Surat pengangkatan pegawai tetap KJPP
I-Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak KJPP
I-Fotokopi kartu anggota Asosiasi Profesi Penilai bagi Pemimpin KJPP
r-Fotokopi tanda bukti domisili usaha
r-Fotokopi tanda bukti kepemilil(an atau sewa kantor dan denah ruangan KJPP
r- Foto tampak depan dan ruangan kantor KJPP
1- Dolrumen sistem pangkalan data Penilaian
_ Dolrumen Sistem Pengendalian Mutu
Bagi Permohonan Izin KJPP Berbentuk Persekutuan Perdata atau Firma, ditambahkan:
Fotokopi surat izin Penilai Publik seluruh Rekan KJPP
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk seluruh Rekan KJPP
Fotokopi al(ta perjanjian ke1jasama KJPP yang disahkan oleh notaris
Fotokopi kartu anggota Asosiasi Profesi Penilai seluruh Rekan KJPP
M ENTERI I<EUAN G A N
R EP'JBLIJ< I NDONESIA
- 6 -
C . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Tempat Tinggal
Dengan ini menyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam surat permohonan izin usaha KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . yang berbentuk badan usaha Perseorangan/ Persekutuan Perdata/ Firma*} adalah benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi pencabutan 1z1n KJPP serta mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku .
M E N TER I I< E UA N G A N rl E P U £3 U I< I N DO N E S I A
- 3 -
B . Formulir Laporan Tenaga Ahli Asing
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
S EKRETARIAT JEND ERAL
PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI
FO RMULIR LAPORAN TENAGA AHLI A S IN G
I . Informasi KJPP
1 . Nama KJPP I I I I I I I
2 . Alamat KJPP I I I I RT/ RW I Ke lurahan
Ke cam atan
Kat a
Provins i I Kode Pas
3 . Izin Usah a KJPP o . ITJ KMK No. I I I I Tanggal :CTI - LD - 1 I
tgl bin thn
II . Informasi Ten aga Ahli Asing yang Dipekerj akan / Diberhentikan*)
I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I
Dalam hal jumla h tenaga ahli asing lebih dari 1 (sam) orang, informasi dibuat di lembar terpisah
1 . Nama Ten aga Ahli (tanpa gelar)
2 . Tempat Lahir
Tanggal Lahir
3 . Nomor Iden titas
4 . Kewargan e garaan
5 . Alamat Te mpat Tinggal
di Indone sia
6 . Nomor Izin Kerj a Te naga Asing I
I I I I I I · I I I I I I I I I I I I I I I I I I � - [J:J - I I
g n tFin
I I I I I I I I I I I I
RT/ RW I I Ke lurahan : I I Kecam atan : I I Kat a : I I Provinsi : I I Kode Pas : I I
I I I I I I ITJ - ITJ - I tgl bin thn
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I ; I I
I I I I I I I I
I I I I I I I
I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
d
7 . K e ah l i an
8 . Re ncan a Ke1j a S ama
(Bidan g Penilai an dan / atau
J asa Lainnya
9 . J an gka Waktu Pe nu gasan
Pada KJ PP
*) Caret yang tidalc sesuai
M ENTERI I<EUANGAN
R EP U B LII< I N D O N ESIA
- 4 -
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I a. D u k u n gan T e k n i s
D okumen pe ndukung yan g h aru s disampaikan be serta formulir ini : §S u ra t Pe n gan tar (Lam pi ra n Vl .A) Folokopi paspor atau i de n ti tas Le n aga ahli a s i n g
Fo lokopi s u r a t i zi n k e rj a le n aga a h l i asi n g yan g cli te rbi tkan ole h i n s l a n s i y a n g be rwe n a n g
MENTER! KEUANGAN l�EPUBLIK INDONESIA,
ttd .
MUI-IAMAD CHATIB B L\SRI
ENTERIAN
M E N T E Fl l I< E U I\ N G I\ N
n E P LJ O LI I< I N DO N E S I A
LAMPIRAN Vll PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 / PMK . 0 1 / 2 0 1 4 TENTANG PENILAI PUBLIK
PERMOHONAN IZIN PEMBUKAAN CABANG KJPP
A. Surat Permohonan Izin Pembukaan Cabang KJPP.
B. Formulir Permohonan Izin Pembukaan Cabang KJPP.
C. Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi .
M E N T E FU I< E U A N G A N H E P U U LI I< I N DO N E S I A
M E N T E il l I< E UA N G A N ll E P U 13 LI I< 1 1\J O O t-.J E S I A
- 3 -
B . Formulir Permohonan Izin Pembukaan Cabang KJPP
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL
PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI
FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMBUKAAN CABANG KJPP
I. Informasi Pemimpin Cabang KJPP
1 . Nama Lengkap I I I I I I I I I I I I I I
2 . Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I I I I I I I I RT/RW I Kelurahan I I Kecamatan : I I I I Kota : I I I Provinsi : I I I Kode Pos : I
3 . Telepon l Handvhone I I I I I - I 4 . E-mail : I I I I I I 5 . Izin Penilai Publik Nom or : CD . CD .
KMK No. : I I I I I I Tanggal : CD - CD -
tgl bin thn 6 . Surat Penunjukan Sebagai Nom or I I I I I I I I I
Pemimpin Cabang Tanggal CD - CD - I I I tgl bin thn
II. Informasi KJPP
1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
2 . Izin Usaha KJPP o . ITJ . I I I I I I KMK No. : I I I I I I I I I I Tanggal : [I] - [IJ - 1 I I I
tgl bin thn
III . Informasi Kantor Cabang KJPP
1 . Alamat Cabang KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I RT/ RW : I I I Kelurahan I I I Kecamatan I I I Kota I I I Provinsi I I I I Kode Pos I I
2 . Telepon I I I I I - I I I I I I I 3 . Faksimile I I I I I - I I I I I I I 4 . E-mail I I I I I - I I I I I I I 5 . Status Kantor 0 Milik sendiri O sewa Luas
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I 1m2
M L: N T E F! I I < E U /\ N G /\ N ll E P U IJ I .. I I< I N DO N E S I A
- 4 -
IV. Informasi Pegawai Tetap Cabang KJPP
1 . Jumlah Pegawai Tetap L-'--'---'1 orang
2 . Pendidikan Pegawai Tetap o=]orang Dill , lulus pendidikan dasar penilaian: C[J orang
o=] orang S l , lulus pendidikan dasar penilaian: [I] orang
Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini : §Surat Pennohonan (Lampiran VILA)
Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran VII . C)
Surat persetujuan dari seluruh Rekan KJPP mengenai penunjukan salah satu Rekan Penilai Publik
,---menjadi Pemimpin Cabang KJPP
f--- Fotokopi surat izin usal1a KJPP
f--- Fotokopi izin Penilai Publik Pemimpin Cabang
t--- Fotokopi KTP Pemimpin Cabang atau bukti domisili lainnya sesuai peraturan perundang-undangan
f--- Daftar pegawai tetap dan fotokopi Kartu Tanda Pendudulmya
f--- Fotokopi ijazah dan surat tanda lulus pendidikan dasar penilaian pegawai tetap
f--- Surat pengangkatan pegawai tetap Cabang KJPP
Fotokopi tanda bukti kepemilikan a tau sewa kantor dan denal1 ruangan Cabang KJPP t--- . f--- Fotokopi tanda bukti domisili u sal1a Cabang KJPP
� Foto tampa!{ depan dan r·uangan kantor Cabang KJPP
'---- Dokumen sistem pangkalan data Penilaian
M ENTER! I<E UANGAN
FI EPL'BLI I< INDONESIA
- 5 -
C . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi
[Kop Surat KJPP}
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI
Saya yang bertanda tangan di bawah 1111 :
Nama Lengkap
Tempat/ Tanggal Lahir
Alamat Tempat Tinggal
D engan ini n1.enyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam surat permohonan izin pembukaan Cabang KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di provinsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . adalah benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, bersedia dikenakan sanksi pencabutan izin pembukaan Cabang KJPP serta mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku .
B . Forrnulir Perrnohonan Pernbukaan Kantor Perwakilan
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI
FORMULIR PERMOHONAN PEMBUKAAN KANTOR PERWAKILAN
I. Informasi Penilai Publik Pengendali Kantor Perwakilan
1 . Nama Lengkap I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
2 . Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I RT/RW : I I Kelurahan : I I Kecamatan : I I Kota : I I Provinsi : I I Kode Pos : I I I
3 . Teleponl Handphone I I I I I - I I I I I I I I I I I 4 . Izin Penilai Publik Nomor : CD . co . I I I I I
KMK No.
Tanggal : CD- co- I I I I I tgl bin thn
5 . Pengendali Kantor Perwakilan ke- D I I . Informasi KJPP
1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I
2 . Alamat KJPP I I I I I I I I I I I I I RT/RW I I I I Kelurahan : I I I Kecamatan : I I I I Kota : I I I I Provinsi : I I I I Kode Pos : I I I I
3 . Izin U saha KJPP o . CD · I KMK No. : I I I I I I Tanggal :� - �[} I I I I I
Uin
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I
I I I I I I I
I I I
I I I
I I I I I I I I I I I I I I
M E N T E R I I\ E U A N G A N
R E P U B L I I< I N D O N E S I A
- 4 -
I I I . Informasi Penanggung Jawab Kantor Perwakilan
1 . Nama Lengkap r-r-.----,---.-rl--r---,---..-,-.,--ro-r-.---.-..,-..,.-,--, 2 . Alamat Tempat Tinggal
Kelurahan : :::1 :;=:;=:::::1 =:;::;=::;::=;::=::==:::=:=::=:==:;:=:=� Kecamatan : I ���������� Kota : I ���������� Provinsi : :::1 :;=:;=:::==�__L_L_..J__J__!_....L_.J._L....JL-L.........J Kode Pos : I I I I I 1 -�1 ��������� -..� I I I I I -Ll ����.........JL�I �I�I �� �� DMilik sendiri O sewa Luas I I I I 1m2
1-Fotokopi ijazah D-III atau setara penanggung jawab Kantor Perwakilan
1--- Fotokopi tanda bukti kelulusan pendidikan penilaian tingkat dasar penanggung jawab Kantor Perwakilan
1--Fotokopi kartu anggota Asosiasi Profesi Penilai penanggung jawab Kantor Perwakilan
1--- Surat pengangkatan penanggung jawab Kantor Perwaldlan sebagai pegawai tetap KJPP
_ Surat pengangkatan pegawai Kantor Perwaldlan sebagai pegawai tetap KJPP
,---- Surat persetujuan pembukaan Kantor Perwaldlan yang ditandatangani seluruh Rekan KJPP
_ Fotokopi Tanda bukti kepemilikan atau sewa kantor dan denah ruangan Kantor Perwakilan
_ Fotokopi Tanda bukti domisili usaha Kantor Perwaldlan
_ Foto tampa!{ depan dan ruangan Kantor Perwakilan _ 1 (satu) lembar foto 4x6 penanggung jawab Kantor Perwaldlan, berwarna dan berlatar belakang merah
M ENTE R I I<E UANGAN
R EPUBUI< I NDONESIA
- 6 -
C . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi
[Kop Surat KJPP]
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Tempat Tinggal
Dengan ini menyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam permohonan pembukaan Kantor Perwakilan KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . adalah benar .
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk menutup Kantor Perwakilan dan mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku .
1 . N ama Le n gkap I I I I I I I I 2 . Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I I
RT/ RW I I I Ke iurahan
= I I Kecamatan · = I I I Kota
= I I I Provinsi = I I I Kode Pos : I
3 . Izin Pe nilai Pu blik Nom or : [[] . ITJ · I I I KMK No . : I I I I I I I I I Tanggai :[[J - [[J - 1 I I
tgi bin thn
II. Informasi KJPP
1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I 2 . Alamat KJPP I I I I I . I I I I
I I I I I I I I I RT/ RW ! I I Ke iurahan I Kecamatan I Kota : I I Provinsi
: I I Kode Pos : I
3 . Telepon I I I I I - 1 I I I 4 . Fal{simile I I I I I - 1 I I I I 5 . Izin Usah a KJPP o . co - I I
KMK No. : I I I I I Tanggai :[[J - [[J - 1 I I
tgi bin thn
I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
6 . Bentuk B adan Usaha KJPP
7. Surat pernyataan penutupan
KJPP
8. Surat penyelesaian perikatan
profe sional KJPP dengan klien
9. Jumlah Cabang KJPP
1 0 . Jumlah Kantor Perwakilan
*) Coret yang tidal{ sesuai .
M ENTE R ! KEUANGAN
R EPUBLI I< I N D O N ES IA
- 4 -
DPerseorangan OPersekutuan Perdata DFirma
Nom or : I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggal : CD - CD - I I I I I
tgl bin tlm
Nomor I I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggal [TI - CD - I I I I I
Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formu lir ini : §Surat Pennohonan (Lampiran X.A) ·
Surat p ernyataan yang cl�tanclatangani seluruh Rekan KJPP tentang �enutupan :ab allg.KJPP
Surat pernyataan yang clltanclatangam seluruh Rekan KJPP mengenru penyelesruru1 perikatru1 profe sional ru1tara Cabang KJPP dengru1 kliennya DAsli surat izin Pembukaru1 Cabru1g KJPP
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd .
MUHAMAD CHATIB B '-\SRI
LAMP!RAN XI PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 0 1 / PMK . 0 1 / 2 0 1 4
M E N T E R I K E UA N G J\ N
R E P U B L I K I N DO N E S I A
TENTANG PENILAI PUBLIK
PERMOHONAN PENUTUPAN KANTOR PERWAKILAN
A. Surat Permohonan Penutupan Kantor Perwakilan .
B . Formulir Permohonan Penutupan Kantor Perwakilan .
Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini :
Surat Pengantar (Lampiran XII .A)
Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi (Lampiran XII . C)
Profil KJPPA · Fotokopi perj anjian kerja sama KJPP dengan KJPPA yang disahkan Notaris
M ENTERI KEUANGAN R EP U 9 LI I< I N DONESIA
-5-
C . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi
[Kop Surat KJPP]
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI
Saya yang bertanda tangan di bawah 1 m :
Nama Lengkap
TempatjTanggal Lahir
Alamat Tempat Tinggal
Dengan ini menyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam permohonan persetujuan melakukan kerja sama di bidang jasa Penilaian dengan KJPPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . adalah benar .
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenai pembatalan persetujuan melakukan kerj a sama d i bidang jasa Penilaian dengan KJPPA dan mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku .
B . Formulir Laporan B erakhirnya Ke1j a Sarna dengan KJPPA
KEMENTEJ�IAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL
PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI
LAPORAN BERAKHIRNYA KERJA SAMA DENGAN KJPPA
I . Informasi KJPP
1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
2 . Alamat KJPP : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I RT/ RW I I I ; I Kelurahan I I I I I I Kecamatan : I I I I I I Kota : I I I I I I Provinsi : I I I I I I Kode Pas : I I I I
3 . Izin Usaha KJPP : o . rn . 1 I I I KMK : I I I I I I I I I Tanggal : ITJ - ITJ - 1 I I I
tgl bin thn
I I . Informasi Ke1ja Sama dengan KJPPA
1 . Nama KJPPA I I I I I I I I I I I I I I I I
2 . Alamat I I I I I I I I I I I I I
<:ota : I I Negara : I I
3 . Surat Persetujuan Ke1ja Sama : Nomor : I I I I I I I I I Tanggal : ITJ - ITJ - 1 I
Nomor Lampiran Hal Laporan Realisasi PPL Tahun . . . . . . . . .
Yth . Sekretaris Jenderal, u . p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan
J as a Penilai
Sehubungan · dengan hal tersebut di atas, bersama 1n1 kami menyampaikan laporan realisasi PPL Tahun . . . . . . . . . . . . . . .
Berkenaan . dengan hal tersebut, kami sampaikan Daftar Laporan Realisasi PPL yang telah dilengkapi beserta fotokopi Sertifikat PPL yang telah diikuti .
B . Formulir Laporan Perubahan Alamat atau Domisili Penilai Publik
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK IND O NESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI
FORMULIR LAPO RAN PERUBAHAN :
D Alamat Penilai Pu blik
D D omisili Penilai Publik
I . Informasi Penilai Publik
1 . Nama Lengkap : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
2 . Izin Penilai Publik Nom or : OJ . OJ . I KMK No. I I I I I I I I I I Tanggal OJ - OJ -
tgl bin th
3 . Kedudukan pada KJPP sebagai OPemimpin OPem i m pin Rekan ORekan
II. Perubahan Alamat i D omisili Penilai Publik
1 . Alamat Sebelumnya I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I RT/ RW I Ke lurahan :
Kecamatan : I Kota :
Provinsi
Kode Pos :
Telepon - I I I I I I I 2 . Alamat B aru I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I RT/ RW I I Kelurahan : I I I I I I Kecamatan I I I I I Kota I I I I Provinsi I I I I I I Kode Pos I I Telepon I - I I I I I I I I I I
I I I I
I I
I I I I
I I I I I I
I I I I
I I
M E NT E R I I< E UA N G A N
R E P U B LI I< I N DO N E S I A
- 4 -
III . Perubahan Alamat dan Domisili KJPP* ) Diisi jika Penilai Publik yang menjadi Pemimpin/ Pemimpin Rekan melakukan perubahan domisili
1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
2 . Izin U saha KJPP o . CIJ . KMK No. I I I I I I Tanggal [TI - [TI - 1 I I I I
tgl bin thn
3 . Alamat Sebelumnya I I I I I I I I I I I I I I I I I I RT/RW I I Kelurahan
Kecamatan
Kota
Provinsi
Kode Pos
Telepon -Fal{simile -
4. Alamat Baru I I I I I I I I . I I RT/RW I Kelural1an I Kecamatan : I Kota I I Provinsi I Kode Pos
Dengan ini menyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam laporan perubahan alamat/ perubahan domisili*) Penilai Publik adalah benar .
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku .
Satu berkas Laporan Perubahan Alamat KJPP atau Cabang KJPP, Susunan Rekan, Pemimpin Rekan atau Pemimpin Cabang
Yth . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan Jasa Penilai
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami sampaikan laporan perubahan alamat KJPP I perubahan alamat Cabang KJPP I perubahan susunan Rekan KJPPi perubahan Pemimpin Rekan KJPPiperubahan Pemimpin Cabang KJPP. *)
Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Laporan yang telah dilengkapi beserta kelengkapan dokumen pendukung lainnya.
B . Formulir Laporan Perubahan Alamat KJPP, Susunan Rekan, atau Pemimpin Rekan
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
SEKRETARIAT JENDERAL
PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI
FORMULIR LAPORAN PERUBAHAN:
0Alamat KJPP D Susunan Rekan KJPP 0 Pemimpin Rekan KJPP
I. Informasi KJPP
1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
2 . Izin U saha KJPP o . c:::o . 1 I I I I KMK No. I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggal []] - []J - 1 I I I I
tgl bin thn
II. Perubahan Alamat KJPP
1 . Alamat Sebelumnya I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I RT/RW I Kelurahan : I I I I I I I I I Kecamatan I I I I I I I I I I Kota : I I I I I I I I I I I Kode Pos I Telepon I - I Faksimile -E-mail :
2 . Alamat Bam I I I I I I I I I I I RT/RW I Kelurahan I I I I I I I I I Kecamatan I I I I I I I I I Kota I I I I I I I I I Kode Pos :
Telepon : I - I I I I I I I I I I I Faksimile I - I I I I I I I I I I I I E-mail I I I I I I I I I I I I I
III . Perubahan Susunan Rekan KJPP
1 . Jumlah Rekan Sebelumnya I I I I Penilai Pu blik
I I I I Non Penilai Publik
2 . Jumlah Rekan B am I I I I Penilai Pu blik
I I I I Non Penilai Publik
M E NT E R I K E U A N G A N
R E P U B LI I\ I N DO N E S I A
3 . Informasi Rekan KJPP Sebelumnya
Nama Lengkap
Izin Penilai Pu blik Uika ada)
- 4 -
Nomor
I I I I I I ITJ . ITJ . I I I I I I KMK No.
Tanggal ITJ - ITJ - '----'--'�
4 . Informasi Rekan KJPP yang Baru
Nama Lengkap
Alamat Tempat Tinggal
Telepon
E-mail Izin Penilai Publik Uika ada)
Keanggotaan Asosiasi
I I
RT/RW
Kelural1an
Kecamatan
Kota
Provinsi
Kode Pos
I I I I -I I I I
Nomor
KMK No.
Tanggal
Nom or
Tanggal
tgl bln tlm.
I I I I I I I ; I I I I I I I
OJ . OJ . I I I I I I ITJ - ITJ -tgl bln t11n
I I I I· I I I I ITJ - ITJ - 1 I tgl bln tlm
I I I I
I I I I
Dalam hal Rekan KJPP lebih dari 1 (satu) orang, informasi Rekan KJPP dibuat di lembar terpisah.
IV. Perubahan Pemimpin Rekan KJPP
1 . Pemimpin Rekan Sebelumnya
Izin Penilai Publik
2. Pemimpin Rekan Baru
Izin Penilai Publik
I I
I I
I I I I I I I I
Nom or
KMK No.
Tanggal
I I I I I I I I
Nomor
KMK No.
Tanggal
I I I I I I I I I I I I I I ITJ . ITJ . I I I I I I ITJ - OJ -tgl bln thn
I I I I I I I I I I I I ITJ . ITJ . I I I I I I OJ - OJ -tgl bln tlm
Dokumen pendukung yang harus disampaikan beserta formulir ini :
Perubahan Alamat KJPP:
§Surat Permohonan (Lampiran XVI.A)
Fotokopi bukti kepemilikan a tau sewa kantor
Fotokopi surat keterangan domisili
Denah kantor yang menunjuld{an kantor terisolasi dari kegiatan lain
Foto kantor tampak depan dan foto ruangan KJPP yang baru
Perubahan Susunan Rekan KJPP:
Surat Permohonan (Lampiran XVI .A)
Fotokopi perjanjian kerjasama yang disahkan oleh notaris
Fotokopi izin Penilai Publik yang menjadi Rekan
Surat pengunduran diri dari KJPP untuk Penilai Pub!� yang mengundurkan diri
Perubahan Pemimpin Rekan KJPP: §Surat Permohonan (Lampiran XVI .A)
Surat persetujuan dari seluruh rekan mengenai perubahan Pemimpin Rekan KJPP
Surat persetujuan seluruh Rekan KJPP mengenai penunjukan Pemimpin Rekan KJPP
Fotokopi bukti domisili Pemimpin Rekan KJPP yang baru
M E NT E R ! I< EUANGAN I� E P U B L II' < I N D O N E S I A
-6-
C. Formulir Laporan Perubahan Alamat Cabang KJPP atau Pemimpin Cabang
KEM ENTERIAN KEUAN GAN REPUBLIK IND O N ES IA
S EKRETARIAT J END ERAL
PUSAT PEMBINAAN AKUNTAN DAN JASA PENILAI
LAPO RAN PERUBAHAN :
0 Alamat C aban g KJ PP
0 Pemimpin C abang KJPP
I . Informasi KJ PP
1 . Nama KJ PP I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 2 . Izin Usaha KJ PP o . OJ . I I I I I
KM K No. I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggai ITJ - ITJ - 1 I I I I
tgi bin thn
II . Perubahan Alamat C abang KJPP
1 . Alamat S e belumnya I I I I I I I I I I I I I I I RT / RW I I Ke iurahan I I I I I I I I I Ke cam atan I I I I I I I I I Kota I I I I I I I I I I Kode Pos
T e ie pon - I I I I I I I I I Fak s i m i ie - I I I I I I I I I E-mail I I I I I I I I I
2 . Alamat B aru I I I I I I I I I I I I I I RT / RW I Ke iurahan I I I I I I I I I Ke cam atan I I I I I I I I I I Kota I I I I I I I I I Kode Pos
T e iepon I - I I I I I I I I I I I I Fak s i m i ie I - I I I I I I I I I I I I E-mail I I I I I I I I I I I I I
III . Perubahan Pemimpin Cabang
1 . Pe mimpin Caban g Sebelumnya I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Izin Penilai Pu blik Nom or ITJ .· ITJ . I KM K No . I I I I I I I I I I I I Tanggai OJ - ITJ -
Yth . Sekretaris Jenderal, u .p . Kepala Pusat Pembinaan Akuntan dan
J as a Penilai
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami sampaikan Laporan Tahunan KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , yang terdiri dari laporan kegiatan usaha, laporan keuangan, dan laporan realisasi penggunaan dan alih pengetahuan tenaga ahli asing, untuk tahun . . . . . . . . . . . . .
Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan Formulir Laporan Tahunan yang telah dilengkapi beserta sistein aplikasi Laporan Tahunan dan kelengkapan dokumen pendukung lainnya.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya · kami ucapkan terima kasih .
- 3-B . Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Informasi
[Kop Surat KJPP]
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Tempat Tinggal
Dengan ini menyatakan, bahwa data dan informasi yang disampaikan dalam Laporan Tahunan KJPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . untuk tahun . . . . . . adalah benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan se bagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk mempertanggungj awabkan segala konsekuensi yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
1 . Nama KJPP I I I I I I I I I I I I I I 2 . Bentuk Badan Usaha OPerseorangan OPersekutuan 3 . Alamat I I I I I I I I
RT/RW I I Ke iurahan I I Kecamatan I I Kota I I Provinsi I I Kode Pos
4 . Telepon I I I I I - I I I 5 . Faksimile I I I I I - I I I 6 . Email I I I I I I I I 7 . Website I I I I I I I I 8 . Izin Usaha KJPP o . CTI .
KMi( No. I I I Tanggai
: [TI - ITJ - 1 I I tgi bin thn
I I
I I
I I I I I I I I
I I I I I I I I
I I I I
9 . Bidang Jasa DProperti Sederhana DProperti DBi sn i s 1 0 . Wilayah Kerj a I I I I I I I I I I I I I I I I 1 1 . NPWP KJPP [TI . I I I 1 · 1 I I 1 . 0 - 1 I I 1 2 . Status Kantor DMilik Sendi ri Osewa Luas: I I
II. Informasi Pemimpini Pemimpin Rekan KJPP
1 . Nama Lengkap (tanpa gelar) I I I I I I I I 2 . Alamat Tempat Tinggal I I I I I I I I
RT/RW I Keiurahan I I I Kecamatan I I I Kota I I I Provinsi I I I I Kode Pos I I
3 . Telepon l Ha ndphone I I I I I - I I I I I I I 4 . Menj abat sebagai Pemimpin [I] - [I] - I I I
I Pemimpin Rekan sejak tgi bin thn
5 . Izin Penilai Publik Nom or : ITJ . ITJ . I I I I I KMK No. : I I I I I r I I I I I Tanggai : ITJ - ITJ - 1 I I I I
tgi bin thn
I I I I I I DFirma
I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I
D Properti&Bisnis
I I I I I I 1 · 1 I I I I I l m 2
I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I
I I I I I I I
M E N T E R I K E UA N G A N
R E P U B L I K I N D O N E S I A
III. Informasi Rekan KJPP *)
1 . Aida Perj anjian Kerj asama
2 . Jumlah Rekan
- 5-
Nomor : I I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggai : OJ - OJ - I I I I I tgi bin thn I I I I Pen i iai Publik I I I I Non Pen i lai Publ ik
I I I l laki -lald I I I lperempuan *) Diisi oleh KJPP berbentuk usaha Persekutuan sesuai dengan Lampiran XVII .D . O l , apabila jumlah Rekan lebih dari satu.
IV. Informasi Cabang KJPP **)
1 . Jumlah Cabang KJPP
Alamat Cabang KJPP
Telepon
Faksimile
Izin Pembukaan Cabang
Status Kantor
2 . Pemimpin Cabang KJPP
Nama Lengkap (tanpa gelar)
Menj abat S ebagai Pemimpin
Cabang S ej ak
Izin Penilai Publik
I I I l kantor
: I I I I I RT/RW Ke iurahan Kecamatan Kota Provinsi Kode Pos
I I ! I I I I I I I I I I
I I I I I - I I I I I I I : I I I I I - �::=::=*=*:::=1 ��=::1 �I =::1 =*1 =*1�1 KMK No. I I I I I I I I Tanggal : OJ - OJ - ._._I __.___.__. tgl . bin thn DMil ik Sendiri Osewa Luas I I I I I m 2
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I [JJ - [JJ - 1 I I I I tgi bin thn Nomor : OJ · OJ · I I l I I I KMK No. : I I I I I I I I I I I I I I I I I Tanggal : OJ - OJ - I I I I I tgl bin thn
* *) Diisi oleh KJPP yang mempunyai Cabang KJPP sesuai dengan Lampiran XVII .D .02 , apabila jumlah Cabang KJP P lebih dari satu.
M E N T E Fl l K E U A N G A N
R E P U B LI K I N D O N E S I A
V . Informasi Kantor Perwakilan ***)
1 . Jumlah Kantor Perwakilan
Alamat Kantor Perwakilan
- 6-
: I I I l kantor
: I I I I I I I I I I I I I I RT/RW I Ke lurahan : I Kecamatan : . I Kota j I Provinsi I I I Kode Pos I
I I I I I I I I
��������� Telepon : I I I I I - I I I I I I I I Faksimile : I I I I 1 - �� :;:1 ::;:::;�=:=��� :::;:1 :=;����� I Surat Persetujuan Pembukaan Nomor I I I I I I I I I �����������
Status Kantor
Tanggal : rn - rn - l__L_L__L___j tgl bin
: DMilik Sendi ri Osewa hn
Luas I I I I I m 2
2 . Penanggung Jawab Kantor Perwakilan
Nama Lengkap (tan pa gelar) : 'I .-I -,-1-1,--,-1 -,---,-----.--.-1 --.----�-.---.-1 .---1 -.-1-1..-.--1 -.1--,1,---,----,1 I Alamat Penanggung J awab : I I I I I I I I I I I I I I I
���������������
Telepon / Handphone
Keanggotaan Asosiasi
Menj abat S ebagai Penanggung Jawab Sej ak
RT/RW I f Ke lurahan : I
I� ��, ������ Kecamatan : _ ��I ������ Kota Provinsi I ���������� Kode Pos I
: I I I I I - ���:=;_1-.-1-.1 -.1 -.--1 -.--1 ---.-1 --.-1 -.-I .-I -,--,1 I Nom or I I I I I I I I I I I I I Berlaku S .d. : [0 - rn - I I I I I
tgl bin tim : rn - rn - 1 I I I I
tgl bin thn
***) Diisi oleh KJP P yang mempunyai P e1w aki!an KJP P sesuai dengan Lampiran XVII . D . 0 3 , apabila jumlah P erw akilan KJ P P lebih dari satu.
VI. Data Tenaga Kerj a
Pe n di di k an
A . Pe n i lai Publi k
S -3
S -2
S - 1
B. T e n aga Pe n i lai
S -3
S -2
S - 1 I D-IV
D i l l
c . T e n aga Ah li Asi n g
S -3
S -2
S - 1 I D-IV
D i l l
D . T e n aga A h l i Lai n nya
S - 3
S -2
S - 1 I D-IV
D i l l
E. T e n aga Adm i n i strasi
S -2
S - 1 I D-IV
D i l l
D I I
D I
S LTA
VII . Laporan Kegiatan Usah a
M E N T E R I K E U A N G A N
R E P U B L I I< I N D O N E S I A
- 7-
Kantor
Pus at
Kantor Kan tor
C aban g Pe rwaki lan
1 . Jumlah Ke se luruhan Klien
2. Jumlah Klien menurut
Kepemilikan
3. Jumlah Klien menurut
Statu s
4 . Jumlah Klien Menurut
Bidang J asa Penilaian
KJPP Pu sat
Cabang KJPP
Kantor Pe rwakilan
KJPP
S wasta ITJ BUMN ITJ BUMD ITJ Pe m e ri n tah Pu sat [I] Pe m e ri ntah Dae rah [I] Kope rasi [I] Go Publ i k OJ N on Go Publ i k [I] Penilaian Properti S e de rhana
Tanah kosong CD Apartemen [I] Rumah tin ggal [I] Rumal1 toko OJ Rumah kan tor [I] Kios OJ P eralatan d an P erlen gkapan [I] Mesin i n d i vid ual [I] T ran sportasi n on angkutan OJ
[I] [I] ITJ [I] ITJ ITJ [I] ITJ ITJ OJ CD CD [I] [I] ITJ CD [I] [I] [I] [I] [I] [I] [I] CD CD CD CD J
M E N T E R I K E U A N G A N
R E P U B LI K I N D O N E S I A
- 8 -
Penilaian Properti
T an ah dan Bangnnan CD CD CD CD Mcsin dan P eral atan OJ OJ OJ OJ Alat transportasi ITJ ITJ ITJ ITJ Alat bcrat ITJ ITJ ITJ ITJ A! at komw1ikasi ITJ OJ ITJ ITJ 1\lat kesehatan ITJ ITJ ITJ ITJ Alat laboratoriurn & utilitas ITJ ITJ ITJ ITJ P eralatan & P erabotan Kan tor CD OJ OJ OJ P eralatru1 Militer OJ CD CD CD Perangkat Telekomuni kasi CD CD CD CD P e rtanian CD CD CD CD P e rkebnnan ITJ ITJ ITJ ITJ P e tcrnakan ITJ ITJ ITJ ITJ P crikanan ITJ ITJ ITJ ITJ Kchutanan ITJ ITJ ITJ ITJ P ertrunbangan ITJ ITJ ITJ ITJ Penilaian Bisnis
Entitas bi snis ITJ ITJ ITJ ITJ P enyertaan ITJ ITJ ITJ ITJ Surat Berh arga ITJ ITJ ITJ ITJ H ak & Kcw ajiban ITJ ITJ ITJ ITJ Asct Tak Berw ujud ITJ OJ OJ OJ Kerugian Ekonornis CD CD OJ CD Opini Kewajaran CD CD OJ CD l n strwuen Keuru1gan CD CD OJ CD
5 . Jumlah Klie n Me nurut Kon sultasi P e n gembangan CD CD CD CD Jasa Lainnya P ropcrti
D e sain Sistcm lnformasi Aset CD CD CD CD Mru1ajemcn Properti CD CD CD CD Studi Kelayakru1 Usal1 a CD CD CD CD J as a Agen Propcrti CD CD CD CD Pen gawasru1 P e mbi ayaffil
P royek CD CD CD CD P c n asehat keuan gan
korporasi CD CD CD CD Studi sisa umur ekonomi OJ [I] CD OJ Stndi H B U [I] [I] [I] [I] Studi Optimali sasi Aset OJ [I] [I] [I] Lain nya (sebntkffil) [I] ITl ITl ITl
Bidang Usaha Manufaktur ITl ITl ITl ITl Konstruksi ITl ITl ITl ITl Lembaga Keuangan :
- Perbankan CD ITl ITl ITl - Asuran s i [I] ITl ITl CD - Dana Pensiun [I] ITl [I] [I] - Jasa Pe mbiayaan [I] [I] ITl ITl J
M E N TE R I K E U.i\ N G A N R E P U B L I I< I N DO N E S I A