LAPORAN KASUS Peripheral arterial disease Pandu satya widiarto 03010218 Pembimbing dr Witra SpB(K)V
Ilustrasi kasus• Identitas
Nama : Tn. NJenis kelamin : Laki-lakiNo. RM : 489581Tgl lahir : 03/07/1943Agama : IslamPendidikan : Tamat universitasPekerjaan : WiraswastaTgl masuk RS : 5/10/2014
ANAMNESIS• Keluhan utama
Jempol kaki kiri menghitam sejak 1 minggu SMRS.
• Riwayat penyakit sekarangPasien laki-laki 65 tahun datang dengan keluhan
jempol kaki kiri menghitam sejak 2 minggu SMRS, keluhan tersebtut dirasakan setelah sebelumnya os mengaku terdapat luka lecet di jempolnya sekitar 5 minggu SMRS yang tanpa disadari oleh pasien, kemudian luka tersebut membengkak sebesar kelereng dan nyeri.
ANAMNESIS• Riwayat penyakit sekarang (cont)
Luka yang membengkak tersebut kemudian pecah dan mengeluarkan cairan kuning keputihan, darah (-). Saat itu pasien tidak berobat ke dokter manapun, 1 minggu setelahnya luka tersebut menghitam dan terasa nyeri saat ditekan maupun berjalan, kesemutan (-) , demam (-), mual (-). Pasien mengeluh sering BAK terutama setiap malam hari.
ANAMNESIS• Riwayat penyakit dahulu
- Diabetes mellitus (+)- Hipertensi (-)- Asma (-)- Alergi (-)
Os belum pernah mengalami penyakit serupa seperti saat ini.
ANAMNESIS
• Riwayat kebiasaan- Merokok (+)- Minum alkohol (-)- Napza (-)
Pasien tidak pernah mengontrol makan dan minum per hari, karena baru tau memiliki penyakit diabetes melitus.
PEMERIKSAAN FISIK• Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentisKesan sakit : Sakit sedang
• Status generalisKepala : Normocephali
Mata : Ca -/- SI -/-Hidung : Deformitas (-), perdarahan (-)Telinga : Normotia, sekret (-)
Mulut : Oral hygiene baik, Tonsil T1Leher : Tiroid TTM
PEMERIKSAAN FISIKThorax
Cor : BJ I/II Reg, M (-), G (-)Pulmo : SNV +/+, Rh -/-, wh-/-
AbdomenI : Perut datar, Efloresensi
bermakna(-)A : Bu +Pa : Supel, NT -, defans (-)P : Timpani
PEMERIKSAAN FISIK• Status lokalis
Regio pedis sinistraI : Tampak gangren digiti I pedis sinistra,
nanah (-), perdarahan (-), Oedem (-)Pa : Teraba lebih dingin dari sekitarnya, nyeri
tekan (+)
PEMERIKSAAN FISIK• PULSASI Dextra Sinistra
a.Femoralis ++ ++a.Poplitea ++ ++a.Tibialis post ++ +a.Dorsalis pedis ++ +
STATUS LOKALIS• Extended : Gngren 3cm x 2cmx 1cm• Depth : Subkutis• Infection : +/ Nanah (+)• Sensibility : +, raba halus
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Laboratorium
PEMERIKSAAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 10,9 g/dl 11,7-15,5
Hematokrit 35 % 33-45
Leukosit 17,8 ribu/ul 5-10 ribu
Trombosit 315 ribu/ul 150-440
Eritrosit 4,78 juta/ul 3.80-5,20
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMOSTASIS HASIL NILAI RUJUKANAPTT 48,9 detik 27.4-39,3
PT 16.5 detik 11.3-14.7
FUNGSI HATISGOT 11` u/l 0-34
SGPT 10 U.L 0-40
FUNGSI GINJALUREUM 62 mg/DL 20-40
KREATININ 1,1 mg/dl 0,6-7,5
Albumin 3,90 g/dl 3,40 - 4,80 GDS 390 mg/dl <140
Foto Rontgen• Pedis AP dan Oblik
Kesan: Penebalan jaringan lunak disertai emfisema subkutis di regio digiti I-II kiri, sesuai gambaran gangren pedis kiri
DIAGNOSIS• Diagnosis kerja
Gangren DM digiti I pedis sinistra
Dasar diagnosisAnamnesis, pemeriksaan fisik klinis,
pemeriksaan penunjang.
RENCANA TATALAKSANA
• Operatif- Debridement- Amputasi digiti I-II pedis sinistra
• KonservatifMedikamentosa :- IVFD RL 500cc /8 Jam- Metronidazole 3x500mg- Ceftriaxone 2x1gr- Tramadol 3 x 100 mg- Ranitidin 2x50mg
LAPORAN OPERASITanggal 14/10/14Diagnosis :
Gangren DM digiti I pedis sinistra ascending infection
Nama operasi :Debridement + Amputasi transmetatarsal digiti I-II pedis sinistra.
LAPORAN OPERASI• Pasien telentang diatas meja, operasi dalam anestesi
spinal.• Dilakukan A dan Antisepsis daerah operasi dan
sekitarnya.• Evaluasi pedis sinistra, jaringan non-vital bewarna
kehitaman pada digiti I-II pedis sinistra sampai batas jaringan sehat.
• Dilakukan debridement jaringan non-vital, dilakukan pencucian dengan NaCl 0,9% steril hingga bersih.
• Luka operasi ditutup dengan kassa lembab , kassa kering dan elastic verbant.
• Operasi selesai.
Instruksi post op• Awasi TNSP• Diet DM• IVFD RL : NaCl 0,9% = 2:2 kolf/24 jam• Ampicillin sulbactam 4x1,5 g• Tramadol 2x1 amp• Cilostasol 1x50mg
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ARTERIOGRAFIHASIL ARTERIOGRAFI EKSTREMITAS INFERIOR KIRIArteri iliaka communis & eksterna : Flow normal, dengan calsifikasiArteri femoralis communis s/d SFA : Irregular dengan calsifikasi
Arteri poplitea : Irregular dengan calsifikasi
Arteri tibialis anterior : Irregular + calsifikasi, dengan stenosis 95% distal Arteri tibialis posterior : Stenosis 95% distal
Arteri peronealis : Irregular
Arteri dorsalis pedis : Total oklusi di mid
Arteri plantaris : Total oklusi mid-distal
Arteri-arteri inter digiti : Tidak tervisualisasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ARTERIOGRAFIHASIL ARTERIOGRAFI EKSTREMITAS INFERIOR KANANArteri iliaka communis & eksterna : Irregular dengan calsifikasi
Arteri femoralis communis s/d SFA : Irregular dengan calsifikasi
Arteri poplitea : Irregular dengan calsifikasi
Arteri tibialis anterior : Besar stenosis 50% panjang di midArteri tibialis posterior : stenosis 40% di distal
Arteri peronealis : Stenosis 90% proximal
Arteri dorsalis pedis : Slow flow
Arteri plantaris : Irregular
Arteri-arteri inter digiti : Tidak tervisualisasi
LAPORAN OPERASI• Dengan spinal anestesi posisi pronasi• Tutup kain steril prosedur standar• Dilakukan insisi pada popliteal “S shape”, kutis subkutis
fascia dibuka, dilakukan pembebasan arteri dan dilaso sisi proximal distal, insisi evaluasi flow dengan backward dilakukan dengan forgatyl aliran dirasa cukup graft PTSE, di design anastomose end to side, evaluasi aliran cukup.
• Di distal graft dibuat paneling ke billateral kruris dual step, identifikasi arteri tibialis posterior tampak dibebaskan proximal distal
• Insisi tampak aliran lemah dinding PD tampak sklerotik, dilakukan heparinisasi prox-distal, aliran masih kurang dilakukan anastomose end to side, evaluasi pulsasi teraba minimal dan ditutup lapis demi lapis.
• Dilakukan debridement• Operasi selesai
Resume• Seorang pasien dengan keluhan jempol kaki kiri
menghitam sejak 1 minggu SMRS yang awalnya terdapat luka tanpa disadari dan membengkak kemudian pecah mengeluarkan cairan kuning keputihan.
• Pulsasi a dorsalis pedis dan tibialis posterior melemah
• Pada foto regio pedis sinistra Ap/ oblique didapatkan gambaran oenebalan jaringan lunak sesuai gambaran gangren
• Pasien di diagnosis Ulkus pedis digiti I dan II sinistra dengan PAD
Pembuluh Darah Normal
•Mengatur distribusi darah dan nutrisi•Mensintesis dan mengeluarkan vasoaktif, dan substansi antitrombotik•Distribusi sel imun ke daerah trauma atau yang terinfeksi
Terganggu pada
pembuluh darah
yang abnormal
Abnormalitas pembuluh darah
Gangguan pada struktur dinding pembuluh darah
• Infeksi, aneurisma, ruptur, dll
Penyempitan lumen vaskular
• Aterosklerosis, trombosis, inflamasi
Spasme otot polos vaskuler
Penyakit arteri perifer
Penyakit Arteri Perifer• Definisi: penyempitan arteri perifer, paling sering
terjadi pada arteri pelvis dan tungkai• Penyebab utama:
o AterosklerosisProduksi cellular adhesion molecules
sebagai respon protektif
Monosit dan sel T limfosit menempel ke sel endotel
Bermigrasi dari endotel ke subendotel
Terbentuk sel foam
Kerusakan endotel
Berubah jadi makrofag ‘memakan’ LDL-C teroksidasi
Fatty streak dan plak
Merusak endotel dan menginduksi faktor koagulasi
Penyakit Arteri Perifer• Definisi: penyempitan arteri perifer, paling
sering terjadi pada arteri pelvis dan tungkai• Penyebab utama:
Aterosklerosis• Penyebab lain: thrombosis, emboli, vaskulitis,
fibromuskular displasia.• Prevalensi: 4% pada individu >40 tahun, 15-
20% pada individu>70 tahun• Resiko meningkat untuk meninggal akibat
penyakit kardiovaskular
PatogenesisDemand O2 Supply O2
Perlu vasodilatasimeningkatka
n suplai
Obstruksi pada pembuluh darah
iskemi
ADAPTASI: perubahan
pada struktur dan fungsi
otot
Nekrosis jaringan dan
gangren
Demand O2 Supply O2
exercise
Tanda
kardinal
•Klaudikasio intermiten•Nyeri saat istirahat
Tidak nyaman, lelah, nyeri
pada sekelompok
otot saat beraktivitas
dan membaik saat istirahat
Letak otot yang mengalami keluhan terletak distal dari
arteri yang teroklusi
Tanda
kardinal
•Klaudikasio intermiten•Nyeri saat istirahat
Dikarenakan jumlah
aterosklerosis yang
multipel
Stenosis multipel pada a. femoralis
dan/atau poplitea
Nyeri tidak hanya terasa saat aktivitas
Suplai darah makin rendah hingga saat istirahat pun tidak
mencukupinyeri saat istirahat
Manifestasi KlinisManifestasi Klinis
Kronik
Iskemi tungkai
kronis kritis
Iskemi tungkai kronis non
kritis
Akut
Iskemi Tungkai Akut
Lebih dari 2 minggu*
< 2 minggu*
Manifestasi KlinisManifestasi Klinis
Kronik
Iskemi tungkai
kronis kritis
Iskemi tungkai kronis non
kritis
Akut
Iskemi Tungkai Akut
Nyeri tungkai terasa saat istirahat dengan lesi kulit berupa ulkus maupun gangren
Kriteria Diagnosis• Tekanan sistolik ankle 50-70 mmHg pada pasien dgn ulkus iskemia• Tekanan sistolik ankle 30-50 mmHg pada pasien dgn nyeri khas saat istirahat• Tekanan sistolik ibu jari kaki <30 mmHg pada pasien dgn DM• tcPO2 <30 mmHg
Manifestasi KlinisManifestasi Klinis
Kronik
Iskemi tungkai
kronis kritis
Iskemi tungkai kronis non
kritis
Akut
Iskemi Tungkai Akut
Rasa nyeri atau tidak nyaman pada tungkai yang dirasakan ketika beraktivitas dan belum
menyebabkan lesi di dermisKlasifikasi menurut FontaineI AsimtomatikII a Klaudikasio ringan (di atas 200 m)IIb Klaudikasio berat (di bawah 200 m)III Nyeri saat istirahatIV Ulkus atau gangren
Manifestasi KlinisManifestasi Klinis
Kronik
Iskemi tungkai
kronis kritis
Iskemi tungkai kronis non
kritis
Akut
Iskemi Tungkai Akut
Penurunan perfusi tungkai secara mendadak yang mengancam viabilitas jaringan
Kriteria Diagnosis5P•Pain nyeri saat istirahat < 14 hari•Pallor pucat, sianosis•Pulseless denyut lemah atau tidak teraba pada distal tungkai•Paraestesia•Paralisis tungkai
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Segmental Pressure Measurement• Ankle/Brachial Index • Treadmill Exercise Testing• Duplex Ultrasound Imaging • Magnetic Resonance Angiography • Computed Tomographic Angiography• Contrast Angiography,
Segmental Limb Systolic Pressure Measurement (SLP)• Menggunakan pneumatic
cuff yang diletakkan secara sekuensial sepanjang tungkai pada berbagai level
• TD sistolik pada segmen tungkai diukur dengan melihat tekanan diaman terjadi alira darah saat deflasi cuff.
• SLP dapat mengetahui secara akurat lokasi dari stenosis arteri
• Perbedaan >20 mmHg antara segmen yang bersebelahan menggambarkan adanya stenosis fokal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Segmental Pressure Measurement• Ankle/Brachial Index • Treadmill Exercise Testing• Duplex Ultrasound Imaging • Computed Tomographic Angiography
Ankle-Brachial Index (ABI)
Mengukur TD sistolik pada kedua a. brakialis dan pada a. dorsalis pedis & a. tibialis posterior setelah pasien berbaring pada posisi terlentang selama 10 menit
Semakin rendah ABI semakin besar resiko terjadinya rest pain, ulkus iskemik, atau gangren
Keterbatasan ABI tidak dapat digunakan pada pasien dengan pembuluh terkalsifikasi (seperti pada diabetes atau insufisiensi renal) karena tidak dapat dikompresi selama inflasi pneumatic cuff
SERING DIPAKAI
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Segmental Pressure Measurement• Ankle/Brachial Index • Treadmill Exercise Testing• Duplex Ultrasound Imaging • Magnetic Resonance Angiography • Computed Tomographic Angiography• Contrast Angiography,
Treadmill Exercise Testing
• Untuk mengevalusi gejala klinis stenosis & mengetahui kapasitas pasien dalam berjalan; penilaian disbilitas kuantitatif
• Sesudah tes normalnya, peningkatan tekanan darah selama olahraga harus sama pada ekstemitas atas dan bawah (ABI=1)
• Diagnosis PAD penurunan ABI sebesar 25% atau lebih setelah olahraga pada pasien yang kapasitas jalannya dibatasi oleh klaudikasio
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Segmental Pressure Measurement• Ankle/Brachial Index • Treadmill Exercise Testing• Duplex Ultrasound Imaging • Magnetic Resonance Angiography • Computed Tomographic Angiography• Contrast Angiography,
Melihat letak penyumbatan
dengan probe, non invasif
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Segmental Pressure Measurement• Ankle/Brachial Index • Treadmill Exercise Testing• Duplex Ultrasound Imaging • Magnetic Resonance Angiography • Computed Tomographic Angiography• Contrast Angiography
Melihat letak penyumbatan dengan memasukkan
kontras ke pembuluh darah
Penatalaksanaan • Tujuan pengobatan:
Klaudikasio intermiten
• Mengurangi nyeri saat aktivitas
CLI
• Mengurangi nyeri iskemi• Mengobati ulkus• Meningkatkan kualitas hidup pasien dan menyelamatkan hidup pasien
ALI
• Mengurangi perburukan iskemi• Menyelamatkan tungkai dan nyawa
Penatalaksanaan • Tujuan pengobatan:
Klaudikasio intermiten
• Mengurangi nyeri saat aktivitas
CLI
• Mengurangi nyeri iskemi• Mengobati ulkus• Meningkatkan kualitas hidup pasien dan menyelamatkan hidup pasien
ALI
• Mengurangi perburukan iskemi• Menyelamatkan tungkai dan nyawa
• Terapi latihan yang disupervisi
•Modifikasi faktor resiko
• Terapi farmakologis
Penatalaksanaan • Tujuan pengobatan:
Klaudikasio intermiten
• Mengurangi nyeri saat aktivitas
CLI
• Mengurangi nyeri iskemi• Mengobati ulkus• Meningkatkan kualitas hidup pasien mengembalikan fungsi tungkai) dan menyelamatkan hidup pasien
ALI
• Mengurangi perburukan iskemi• Menyelamatkan tungkai dan nyawa
Mengurangi nyeri:
• Berikan pain relief:
acetaminophen• Letakkan kaki menggantung
Mengobati ulkus:• Kompres terbuka
pada ulkus• Berikan antibiotikMengembalikan fungsi tungkai:• Reperfusi (TPA),
trombolitik
Penatalaksanaan • Tujuan pengobatan:
Klaudikasio intermiten
• Mengurangi nyeri saat aktivitas
CLI
• Mengurangi nyeri iskemi• Mengobati ulkus• Meningkatkan kualitas hidup pasien mengembalikan fungsi tungkai) dan menyelamatkan hidup pasien
ALI
• Mengurangi perburukan iskemi• Menyelamatkan tungkai dan nyawa
Mengurangi perburukan
iskemi:• Reperfusi
segera(TPA), heparinisasi,
Mengatasi jejas reperfusi:
• Antioksidan allopurinol
PROGNOSISPrognosis tungkai ditentukan oleh derajat penyakit arteri, keparahan iskemia tungkai, dan kemudahan untuk mengembalikan sirkulasi
arterial ke kaki
Pasien PAD memiliki resiko >> menderita penyakit kardiovaskular lain dan kehilangan tungkai, serta penurunan kualitas hidup
Pasien PAD sering menderita CAD dan penyakit serebrovaskular
Pasien dengan ABI abnormal beresiko 2-4x untuk terkena MI, angina, CHF, atau iskemia serebrovaskular
ALGORITMA DIAGNOSIS DAN
PENATALAKSANAANMenurut: ACC/AHA Guidelines for Management of Patients
with PAD