PERDARAHAN KEHAMILAN LANJUTA. PLASENTA PREVIA1.
PengertianPlasenta previa adalah perdarahan yang terjadi pada
implantasi plasenta. Yang menutupi sebagian atau seluruh ostium
uteri internum. (Manuaba, 2008).Plasenta previa adalah keadaan
dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal yaitu pada
segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh jalan
lahir. (Sulistyawati.2009).Plasenta previa adalah plasenta yang
letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat
menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir.
(Mochtar,1998).2. KlasifikasiMenurut Manuaba (1998), klasifikasi
plasenta previa secara teoritis dibagi dalam bentuk klinis, yaitu:
1. Plasenta Previa Totalis, yaitu menutupi seluruh ostium uteri
internum pada pembukaan 4 cm. 2. Plasenta Previa Sentralis, yaitu
bila pusat plasenta bersamaan dengan kanalis servikalis.3. Plasenta
Previa Partialis, yaitu menutupi sebagian ostium uteri internum. 4.
Plasenta Previa Marginalis, yaitu apabila tepi plasenta previa
berada di sekitar pinggir ostium uteri internum.
Menurut Chalik (2002) klasifikasi plasenta previa didasarkan
atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir :1.
Plasenta Previa Totalis, yaitu plasenta yang menutupi seluruh
ostium uteri internum. 2. Plasenta Previa Partialis, yaitu plasenta
yang menutupi sebagian ostium uteri internum.3. Plasenta Previa
Marginalis, yaitu plasenta yang tepinya agak jauh letaknya dan
menutupi sebagian ostium uteri internum.
Menurut de snco diagnosis plasenta previa ditegakkan berdasarkan
pada pembukaan 4-5 cm. Menurut jenisnya plasenta previa terbagi
atas:a. Plasenta previa totalisPlasenta menutupi ostium uteri
seluruhnya pada pembukaan 4cm plasenta sentralis adalah salah satu
bentuk penutupan yang sentral plasenta sesuai atau identik dengan
garis tengah ostium uteri internum.b. Plasenta previa lateralisBila
menutupi ostium uteri internum sebagianpada pembukaan 4cm.c.
Plasenta previa marginalisBila tepi plasenta berada pada tepi
ostium uteri internum pada pembukaan 4 cm.d. Plasenta previa letak
rendahBila tepi bawah plasenta masih dapat disertai dengan jari
melalui ostium juteri internum pada pembukaan 4cm.
3. Tanda dan gejalaTanda dan gejala dalam hal ini adalah gejala
utama dan gejala klinik.a. Gejala utamaPerdarahan yang terjadi bias
sedikit atau banyak perdarahan yang berwarna merah segar,tanpa alas
an dan tanpa rasa nyeri.b. Gejala klinik1. Perdarahan yang terjadi
bias sedikit atau banyak, perdarahan yang terjadi pertama kali
biasanya tidak banyak dan tidak berakibat fatal,perdarahan
berikutnya hamper selalu lebih banyak dari sebelumnya,perdarahan
pertama sering terjadi pada triwulan ketiga.2. Kardiovaskuler dalam
bentuk frekuensi nadi meningkat dan tekanan darah menurun,anemia
disertai dengan ujung jari dingin, perdarahan banyak dapat
menimbulkan syok sampai kematian.3. Pasien yang dating dengan
perdarahan karena plasenta previa tidak mengeluh adanya rasa
sakit.4. Pada uterus tidak teraba keras dan tidak tegang.5. Bagian
terbawah janin biasanya belum masuk pap dan tidak jarang terjadi
letak janin, letak janin (letak lintang atau letak sungsang),6.
Janin mungkin masih hidup atau sudah mati tergantung banyaknya
perdarahan, sebagian besar kasus janinya masih hidup perdarahan
yang mengganggu sirkulasi retroplasenter yang menimbulkan asfiksia
intrauterine sampai kematian. Hemoiglobin berkisar 5,9% dapat
menimbulkan kematian janin serta ibunya.
4. EtiologiBeberapa faktor etiologi dari plasenta previa tidak
diketahui tetapi diduga hal tersebut berhubungan dengan
adnormalitas dan vaskularisasi endometrium yang mungkin disebabkan
oleh timbulnya parur akibat trauma operasi/infeksi (mochtar.1998).
perdarahan berhubungan dengan adanya perkembangan segmen bawah
uterus pada trimester ketiga. Plasenta yang melekat pada area ini
akan rusak akibat ketidakmampuan segmen bawah rahim untuk
berkontraksi secara adekuat.Penyebab secara pasti belum diketahui
dengan jelas menurut beberapa pendapat ahli,penyebab plasenta
previa yaitu:a. Menurut manuaba (1998) placenta previa merupakan
implantasi disegmen bawah rahim yang disebabkan: Endometrium
difundus uteri belum siap menerima implantasi Endometrium yang
tipis sehingga diperlukan perluasan plasenta untuk mampu member
nutrisi pada janin, Vili korealis pada chcrion leave yang
peristenb. Menurut mansjoer (2011) etiologi plasenta previa belum
diketahui pasti tetapi meningkat pada: Grandemultipara Primigravida
tua Bekas section caesrea Bekas operation Kelainan janin Leiomioma
uteri
5. Predisposisia. Menurut manuaba (1998) factor yang dapat
meningkatkan kejadian plasenta previa yaitu:1. Umur 35 tahun2.
ParitasPada multipara endometrium yang cacat seperti: bekas
operasi,bekas kuretase atau manual plasenta3. Perubahan endometrium
pada mioma uteri atau polip4. MalnutrisiKarena plasenta previa
mencari tempat implantasi yang lebih subur.5. Bekas persalinan
berulangDengan jarak kehamilan 35 tahun)7. Ketuban pecah sebelum
waktunya8. Mioma uteri9. Defisiensi asam folat10. Merokok,alcohol
dan kokain11. Perdarahan retroplasenta12. MultiparitasKekuatan
rahim ibu berkurang pada multiparitas13. Peredaran darah ibu
terganggu sehingga suplay darah kejanin tidak ada14. Pengecilan
yang tiba-tiba pada hidromnion dan gamely.
5. Predisposisi a. Faktor vaskuler (80-90%)Faktor vaskuler yaitu
toksemia geavidarum. Glomerulonefritis kronk dan hipertensi
esensial.adanya desakan darah yang tinggi membuat darah mudah pecah
sehingga terjadi hematoma retroplasenter dan plasenta sebagian
terlepas.b. Faktor trauma 1. Pengecilan yang tiba-tiba dan uterus
pada hidramnion dan gamely.2. Tarikan pada tali pusat yang pendek
akibat dari pergerakan janin yang banyak / bebas, atau pertolongan
persalinan.3. Faktor paritasLebih banyak dijumpai pada multi dari
pada primi,holmer mencatat bahwa dari 83 kasus solusio plasenta
dijumpai 45 multi dan 18 primi.4. Pengaruh Lain seperti
anemia,malnutrisi,tekanan uterus pada vena cava inferior dan
lain-lain.5. Trauma langsung seperti jatuh,kena tending dan
lain-lain.6. Komplikasia. Komplikasi poada ibu1.
PerdarahanPerdarahan yang dapat menimbulkan variasi turunnya
tekanan darah sampai keadaan syok,perdarahan tidak sesuai keadaan
penderita anemia sampai syok,kesadaran bervariasidari baik sampai
syok.2. Gangguan pembekuan darah Masuknya trombosit kedalam
sirkulasi darah menyebabkan pembekuan darah inravaskuler dan
disertai hemolisis,terjadinya penurunan fibrinogen sehingga
hipofibrinogen dapat mengganggu pembekuan darah.
3. OligunaOliguna menyebabkan terjadinya sumbatan glomerulus
ginjal dan dapat menimbulkan produksi urin makin berkurang.4.
Perdarahan postpartumPada solusio plasenta sedang sampai berat
terjadi infitrasi darah keotot rahim,sehingga mengganggu kontraksi
dan menimbulkan perdarahan karena atonia uteri,kegagalan pembekuan
darah menambah banyaknya perdarahan.5. Koagulopati
konsumtif,DICSolusio plasenta merupakan penyebab koagulopati
konsumtif yang tersering pada kehamilan.6. Utero renal reflex7.
Rupture uteri7. PatofisiologisPada saat implantasi terjadi migrasi
atau ekspansi sel dan jaringan interstitial trofoblas untuk
menggantikan endoterium pembuluh darah dalam desidua sehingga
aliran darah menuju retroplasenter untuk kepentingan tumbuh kembang
janin terjamin.Kelanjutan migrasi atau pergantian ini dilanjutkan
paada trimester kedua, menuju pembuluh darah dalam
miometrium,dengan tujuan sama yaitu agar aliran darah menuju
retro-plasenter sirkulasi terjamin.pada hipertensi dalam
kehamilan,proses pada trimester kedua tidak terjadi,sehingga
kontraksi Braxton hicks yang makin sering dapat menimbulkan iskemia
pada utero-plasenta yang selanjutnya menimbulkan mata rantai klinis
dengan manifestasinya:a. Pre eklamsia dan eklamsiab. Solusio
plasenta jika hipertensi sudah melampaui batas toleransiSolusio
plasenta merupakan komplikasi yang berat pada kehamilan dengan
hipertensi dalam kehamilan,dan dapat menyebabkan kematian maternal
dan perinatal.8. PenatalaksanaanTindakan yang dilakukan untuk
mengatasi kondisi ini adalah menghindari gangguan pembekuan darah
dengan transfusi massif dan pemberian fibrinogen jumlah cukup
solusio plasenta untuk menyelamatkan ibu dan janinya sedangkan
untuk solusio plasenta berat dilakukan persalinan dalam waktu
singkat 6 jam,menghindari perdarahan karena atonia uteri, bila
terjadi gangguan konstruksi otot rahim dilakukan
histerektomi.Tindakan lainnya meliputi menghindari infeksi dengan
pemberian antibiotic.C. RUPTURA UTERI1. PengertianRuptura uteri
adalah robekan atau diskontinuitas dinding rahim akibat
dilampauinya daya regang miometrium. (Prawirohardjo.2002) Ruptura
uteri adalah robekan didinding uterus, dapat terjadi selama periode
antenatal saat induksi, selama persalinan, dan kelahiran bahkan
selama stadium ketiga persalinan (Chapman.2006) Ruptura uteri
adalah robekan yang dapat langsung terhubung dengan rongga
peritoneum (komplet) atau mungkin dipisahkan darinya peritonium
viseralis yang menutupi uterus oleh ligamentum (inkomplit).
(Cunningham.2005) 2. Klasifikasi a. Menurut waktu terjadinya Ruptur
uteri gravidarumTerjadi waktu sedang hamil, sering berlokasi
dikorpus Ruptur uteri durante partumTerjadi waktu melahirkan anak,
lokasinya sering pada SBR, jenis ini yang terbanyak b. Menurut
lokasinya Korpus uteri Biasanya terjadi pada rahim yang sudah
pernah mengalami operasi SC atau miometrium.
SBRBiasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama Serviks
uteriBiasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi torsep atau
versi dan ekstraksi sedangkan pembukaan belum lengkap.
Korpoporeksis, robekan-robekan diantara serviks dan vagina c.
Menurut robekan peritonium Ruptur uteri kompletaRobekan dinding
uterus hingga peritonium (perimetrium) sehingga rongga uterus dan
rongga peut berhubungan langsung. Ruptur uteri inkompletaRobekan
otot rahim tetapi peritonium tidak ikut robek, perdarahan terjadi
sevara subperitoneal dan bisa mules sampai keligamentum latum.
d. Menurut cara terjadinya Uteri spontanTerjadi secara spontan
dan sebagian besar terjadi saat persalinan, gangguan mekanisme
persalinan sehingga menimbulkan ketegangan SBR yang berlebihan.
Ruptur uteri traumatikTerjadi saat persalinan, karena tindakan
ekstraksi vakum/porsep Ruptur uteri pada luka parutBekas SC, bekas
operasi pada uterus. 3. Tanda dan gejalaa. Nyeri perutb. Pernafasan
dan nadi lebih cepatc. Ada tanda dehidrasi karena partus lamad. His
lebih lama, lebih kuat dan lebih seringe. Ligamentum rotundum
teraba seperti kawat listrik yang tegang, tebal, dan kerasf. Saat
his, korpus teraba keras (hipertonik, SBR, tipis dan nyeri tekan)g.
Penilaian korpus dan SBR namapak linkaran bandl sebagai lekukan
melintang yang bertambah lama, bertambah tinggi, menemukan SBR yang
semakin tipis dan teregangh. Ingin BAK karena VU tertarik dan
teregang ke atas i. DJJ tidak teraturj. Pada VT teraba tanda-tanda
obstruksi seperti edema portio, vagina, vulva dan kaput kepala
janin lebih besar4. Etiologia. Disproporsi janin dan panggulb.
Partus lama/ macet atau traumatikc. Hidramniond. Kelainan letak dan
implantasi plasentae. Pemakaian oksitosin untuk indikasi persalinan
yang tidak tepatf. Kelainan bentuk uterusg. Malposisi kepalah.
Tumor pada jalan lahiri. Hidrosefalusj. Manual plasenta k.
Kecelakaan (jatuh, tabrakan)5. Predisposisia. Riwayat ruptur uteri
pada kehamilan sebelumnyab. Jarak kehamilan < 2 tahun, usia
ibuc. Multiparitasd. Persalinan dengan dukune. Aktivitas berat6.
Komplikasia. Perdarahan hebat sampai syokb. Infeksic. Perdarahan
intraabdominal7. PatofisiologisPada umumnya uterus terbagi atas 2
bagian besar yaitu korpus uteri dan serviks uteri. Batas keduannya
disebut isthmus uteri pada rahim yang tidak hamil. Bila kehamilan
20 minggu dimana janin sudah lebig besar dari ukuran kavum uteri,
maka mulai terbentuk SBR isthmus ini, batas antara isthmus yang
kontraktil dan SBR yang pasif disebut lingkaran bandl. Limhkaran
ini dianggap fisiologi bila terdapat 2 sampai 3 cm diatas symphisis
pubis, bila meninggi maka diwaspadai ruptura uteri mengancam (RUM).
Peregangan yang luar biasa menyebabkan ruptura uteri, pada waktu
inpartu, korpus uteri mengadakan kontraksi, sedangkan SBR tetap
pasif dan menjadi lunak. Bila suatu sebab partus tidak dapat maju
(obstruksi). Sedangkan korpus berkontraksi terus dengan hebatnya
(his kuat) maka SBR yang pasif akan tertarik keatas menjadi
bertambah regang dan tipis. Lingkaran bandl ikut meninggi, sehingga
sewaktu-waktu terjadi robekan pada SBR tadi. 8. Penatalaksanaana.
Pertolongan yang tepat untuk rupture uteri adalah laparatomi,
sebelumnya penderita diberi transfusi darah atau sekurang-kurangnya
infus cairan NaCl atau RL untuk mencegah syok hipopolemik. b.
Umumnya histerektomi dilakukan setelah janin yang berada dalam
rongga perut dikeluarkan, penjahitan luka robekan hanya dilakukan
pada kasus-kasus khusus dimana pinggir robekan masih segar dan rata
serta tidak ada tanda infeksi dan jaringan rapuh dan mekrosis.