PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 69 TAHUN 2013
TENTANG
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 37 ayat (1)
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan,
perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4456);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan(Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang BadanPenyelenggara
Jaminan Sosial (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2011 Nomor
116, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5256);
4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
JaminanKesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2013Nomor 29);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR TARIF
PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM
JAMINAN KESEHATAN.
- 2 -
Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan :
1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang
dibayar dimuka olehBPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama berdasarkanjumlah peserta yang terdaftar tanpa
memperhitungkan jenis dan jumlahpelayanan kesehatan yang
diberikan.
2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS
Kesehatankepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan
jenis dan jumlahpelayanan kesehatan yang diberikan.
3. Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut
Tarif INA-CBGsadalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan
kepada FasilitasKesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang
didasarkan kepadapengelompokan diagnosis penyakit.
Pasal 2
(1) Tarif pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama meliputi:
a. Tarif Kapitasi
b. Tarif Non Kapitasi
(2) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Menteri ini.
Pasal 3
(1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1)
huruf a merupakan rentang nilai yang besarannya untuk setiap
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ditetapkan berdasarkan seleksi
dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diberlakukan bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang
melaksanakan pelayanan kesehatan komprehensif kepada Peserta
Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Jalan Tingkat Pertama.
(3) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud Pasal 2 ayat (1)
huruf b merupakan nilai besaran yang sama bagi seluruh Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan
kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Inap Tingkat
Pertama dan pelayanan Kebidanan dan Neonatal.
- 3 -
(4) Pembiayaan untuk pelayanan ambulans, pelayanan obat rujuk
balik, pelayanan skrining kesehatan tertentu, dan/atau pelayanan
kesehatan pada daerah terpencil dan kepulauan dibayar oleh BPJS
Kesehatan yang diatur lebih lanjut dengan Peraturan BPJS
Kesehatan.
Pasal 4
(1) Tarif INA-CBGs meliputi:
a. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit
kelas A, kelas B,kelas C dan kelas D dalam regional 1;
b. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit
kelas A, kelas B,kelas C dan kelas D dalam regional 2;
c. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit
kelas A, kelas B,kelas C dan kelas D dalam regional 3;
d. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit
kelas A, kelas B,kelas C dan kelas D dalam regional 4;
e. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit
kelas A, kelas B,kelas C dan kelas D dalam regional 5;
f. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit
umum rujukannasional; dan
g. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit
khusus rujukannasional.
(2) Penetapan regional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
a sampai dengan huruf e, bagi setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan merupakan hasil kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan
dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan.
(3) Tarif rawat jalan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
berupa Klinik Utama atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 50%
(lima puluh persen) dari standar Tarif INA-CBGs untuk kelompok
rumah sakit kelas D.
(4) Tarif rawat inap di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
berupa Klinik Utama atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 35%
(tiga puluh lima persen) dari standar Tarif INA-CBGs untuk kelompok
rumah sakit kelas D dengan perawatan kelas III.
(5) Tarif INA-CBGs sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum
dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Menteri ini.
Pasal 5
Pedoman Teknis Pelaksanaan Peraturan Menteri ini ditetapkan oleh
BPJS Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Menteri.
- 4 -
Pasal 6
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari
2014.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara
Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 1 November 2013
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NAFSIAH MBOI
Diundangkan di Jakarta pada tanggal
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
ttd
AMIR SYAMSUDIN
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR
- 5 -
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 69 TAHUN 2013
TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
I. TARIF KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN TINGKAT
PERTAMA
A. TARIF KAPITASI DI PUSKESMAS
NO PUSKESMAS TARIF (Rp) 1 Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan
yang setara 3.000 - 6.000
B. TARIF KAPITASI DI RS PRATAMA, KLINIK PRATAMA, DOKTER
PRAKTEK,
DOKTER GIGI PRAKTEK
NO JENIS FASILITAS KESEHATAN PRIMER MILIK SWASTA TARIF (Rp)
1 RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek Dokter, atau Fasilitas
Kesehatan yang setara
8.000 - 10.000
2 Praktik Dokter Gigi di luar Fasilitas Kesehatan A1 atau B1
2.000
II. TARIF NON KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP
TINGKAT
PERTAMA DAN PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL
A. TARIF NON KAPITASI
NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Paket Rawat Inap per hari untuk
Fasilitas Kesehatan
berupa Puskesmas dengan perawatan, Rumah Sakit Kelas D Pratama,
dan Klinik Pratama
100.000
- 6 -
B. TARIF NON KAPITASI PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DAN
NEONATAL
NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Pemeriksaan ANC 25.000 2
Persalinan pervaginam normal 600.000
3 Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam
dengan tindakan emergensi dasar
750.000
4 Pemeriksaan PNC/neonates 25.000
5 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta manual)
175.000
6 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan
neonatal
125.000
7 Pelayanan KB pemasangan:
- IUD/Implant
- Suntik
100.000
15.000
8 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ttd NAFSIAH MBOI
- 7 -
LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 69 TAHUN 2013
TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT LANJUTAN
(INA-CBGs)
NoKode INA-CBG
Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas
1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 3.255.749 3.906.899 4.558.049 2
A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 5.562.095 6.674.514 7.786.933 3
A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 7.855.880 9.427.056 10.998.232 4
A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 7.088.577
8.506.292 9.924.007 5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI &
TRAUMA SEDANG 12.485.416 14.982.500 17.479.583 6 A-4-11-III INFEKSI
SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 20.422.950 24.507.540 28.592.130
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 3.568.515 4.282.218 4.995.921 8 A-4-12-II
DEMAM SEDANG 4.443.939 5.332.727 6.221.514 9 A-4-12-III DEMAM BERAT
4.742.946 5.691.536 6.640.125
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 4.546.533 5.455.839
6.365.146 11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 5.369.563
6.443.476 7.517.389 12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT
6.750.986 8.101.183 9.451.380 13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI
DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 3.783.365 4.540.038 5.296.710 14
A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG
4.866.364 5.839.637 6.812.910 15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI
BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 5.575.708 6.690.850 7.805.992
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 5.682.628 6.819.154 7.955.679 17
A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 8.506.218 10.207.462 11.908.705 18
A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 10.674.537 12.809.444 14.944.352 19
B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 58.061.438 69.673.726
81.286.013 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG
64.057.111 76.868.533 89.679.955 21 B-1-01-III PROSEDUR
PENCANGKOKAN HATI BERAT 112.369.422 134.843.306 157.317.191 22
B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 7.527.158 9.032.589
10.538.021 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
19.183.723 23.020.467 26.857.212 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN
PANKREAS BERAT 32.727.261 39.272.713 45.818.165 25 B-1-11-I
PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 5.050.813 6.060.975
7.071.138 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)
12.624.649 15.149.579 17.674.509 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN
EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 15.858.679 19.030.415 22.202.151 28 B-1-12-I
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 8.770.435
10.524.522 12.278.608 29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA
LAPAROSKOPIK SEDANG 18.796.970 22.556.365 26.315.759 30 B-1-12-III
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 22.877.106
27.452.527 32.027.948
31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(RINGAN) 7.056.673 8.468.007 9.879.342
32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(SEDANG) 11.494.221 13.793.065 16.091.909
33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN
(BERAT) 16.945.678 20.334.814 23.723.950 34 B-1-14-I PROSEDUR
CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 9.598.716 11.518.460
13.438.203 35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
LAPAROSKOPIK SEDANG 10.675.509 12.810.611 14.945.712 36 B-1-14-III
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 16.700.671
20.040.805 23.380.939 37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK
RINGAN 2.969.822 3.563.787 4.157.751 38 B-4-10-II SIROSIS DAN
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4.740.768 5.688.921 6.637.075 39
B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 6.539.988
7.847.985 9.155.983 40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN
PANCREAS RINGAN 6.261.607 7.513.928 8.766.250 41 B-4-11-II TUMOR
SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 9.385.998 11.263.198
13.140.398 42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
BERAT 10.620.246 12.744.295 14.868.344 43 B-4-12-I GANGGUAN
PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 5.661.174 6.793.409 7.925.644 44
B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 8.061.242
9.673.490 11.285.738 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR
(BERAT) 17.323.768 20.788.522 24.253.276
46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS
ALKOHOLIK RINGAN
5.684.451 6.821.341 7.958.232
47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS
ALKOHOLIK SEDANG
6.622.215 7.946.658 9.271.102
48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS
ALKOHOLIK BERAT
9.812.573 11.775.088 13.737.603
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 5.678.410
6.814.092 7.949.773 50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN
SEDANG 6.624.572 7.949.487 9.274.401 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN
EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 8.873.791 10.648.550 12.423.308 52 C-4-10-I
LEUKEMIA AKUT RINGAN 4.990.840 5.989.008 6.987.176 53 C-4-10-II
LEUKEMIA AKUT SEDANG 10.422.665 12.507.198 14.591.730 54 C-4-10-III
LEUKEMIA AKUT BERAT 18.079.332 21.695.199 25.311.065 55 C-4-11-I
LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 5.687.324 6.824.789
7.962.253 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG
7.610.507 9.132.609 10.654.710 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA
NON AKUT BERAT 11.843.707 14.212.449 16.581.190 58 C-4-12-I
RADIOTERAPI RINGAN 3.786.769 4.544.123 5.301.477 59 C-4-12-II
RADIOTERAPI SEDANG 9.453.587 11.344.305 13.235.022 60 C-4-12-III
RADIOTERAPI BERAT 19.155.589 22.986.707 26.817.825
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
NoKode INA-CBG
Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas
1
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 3.687.683 4.425.220 5.162.756 62
C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 6.940.277 8.328.332 9.716.388 63
C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 9.582.621 11.499.145 13.415.670 64
C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 4.730.302
5.676.363 6.622.423 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN
SEDANG 6.635.581 7.962.697 9.289.813 66 C-4-14-III TUMOR
MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 9.886.903 11.864.284 13.841.665
67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 37.152.517
44.583.020 52.013.524 68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM
TULANG SEDANG 56.585.975 67.903.170 79.220.365 69 D-1-10-III
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 76.689.669 92.027.602
107.365.536 70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 7.651.752 9.182.102
10.712.453 71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 19.538.385 23.446.062
27.353.739 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 30.617.128 36.740.554
42.863.980
73 D-1-20-IPROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (RINGAN)
8.334.933 10.001.920 11.668.907
74 D-1-20-IIPROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (SEDANG)
22.969.906 27.563.887 32.157.868
75 D-1-20-IIIPROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (BERAT)
36.437.059 43.724.471 51.011.882
76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 3.633.342 4.360.010 5.086.679
77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 5.962.600 7.155.120 8.347.639
78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 9.380.599 11.256.719 13.132.838
79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 6.605.385 7.926.462
9.247.538 80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 13.478.590
16.174.308 18.870.026 81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
18.516.307 22.219.569 25.922.830 82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL
SICKLE RINGAN 4.477.012 5.372.414 6.267.817 83 D-4-12-II KRISIS
ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 6.209.635 7.451.562 8.693.489 84
D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 9.535.165 11.442.198
13.349.231
85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL
SICKLE RINGAN
3.663.961 4.396.754 5.129.546
86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL
SICKLE SEDANG
5.185.827 6.222.992 7.260.158
87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL
SICKLE BERAT
6.632.822 7.959.387 9.285.951
88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (RINGAN)
4.114.952 4.937.943 5.760.933
89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (SEDANG)
8.680.331 10.416.397 12.152.463
90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH
LAIN-LAIN (BERAT)
11.217.841 13.461.409 15.704.977
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN
8.202.680 9.843.216 11.483.751 92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR
PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 11.416.725 13.700.070 15.983.414 93
E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 26.999.387
32.399.264 37.799.142 94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN
8.528.124 10.233.749 11.939.373 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR
ADRENAL SEDANG 10.350.517 12.420.620 14.490.723 96 E-1-10-III
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 21.816.068 26.179.282
30.542.495
97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL RINGAN
9.654.576 11.585.491 13.516.406
98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL SEDANG
12.994.791 15.593.750 18.192.708
99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN
TIROGLOSAL BERAT
25.869.205 31.043.046 36.216.887
100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
4.735.965 5.683.157 6.630.350
101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK SEDANG
6.617.569 7.941.083 9.264.597
102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK BERAT
11.864.316 14.237.179 16.610.042
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN
3.795.353 4.554.423 5.313.494 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA &
GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 5.786.435 6.943.722 8.101.009 105
E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 11.325.819
13.590.983 15.856.147 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN
4.360.859 5.233.030 6.105.202 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK
BAWAAN SEDANG 7.551.897 9.062.276 10.572.656 108 E-4-12-III
GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 11.337.984 13.605.581 15.873.177
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 4.748.818
5.698.582 6.648.346 110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN
LAIN-LAIN SEDANG 7.880.031 9.456.037 11.032.043
NoKode INA-CBG
Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas
1
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
11.119.624 13.343.549 15.567.474 112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN
5.635.386 6.762.463 7.889.540 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG
6.236.892 7.484.270 8.731.649 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT
9.233.857 11.080.629 12.927.400 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN
5.201.744 6.242.093 7.282.441 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG
6.060.604 7.272.725 8.484.845 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT
7.771.942 9.326.331 10.880.719 118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI
& KONTROL IMPULSE RINGAN 2.851.427 3.421.712 3.991.997 119
F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG
4.053.868 4.864.642 5.675.416 120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI
& KONTROL IMPULSE BERAT 8.806.706 10.568.047 12.329.388 121
F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 4.190.128 5.028.154 5.866.180 122
F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 5.528.988 6.634.786 7.740.584 123
F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 7.157.995 8.589.594 10.021.193
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 2.390.710 2.868.851 3.346.993 125
F-4-14-II DEPRESI SEDANG 3.066.345 3.679.614 4.292.883 126
F-4-14-III DEPRESI BERAT 4.126.033 4.951.239 5.776.446 127 F-4-15-I
NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 3.807.295 4.568.754 5.330.213 128
F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 5.673.403 6.808.084
7.942.765 129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 7.490.725
8.988.870 10.487.015
130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN
7.491.055 8.989.266 10.487.478
131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG
8.709.650 10.451.580 12.193.511
132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT
11.625.895 13.951.074 16.276.253 133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA
KANAK-KANAK RINGAN 1.769.071 2.122.885 2.476.699 134 F-4-17-II
GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 5.185.045 6.222.054
7.259.063 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT
5.531.975 6.638.370 7.744.765 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI
KOMPULSIF RINGAN 6.509.188 7.811.025 9.112.863 137 F-4-18-II
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 7.161.945 8.594.334 10.026.723
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 11.040.731
13.248.877 15.457.024 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN
4.974.576 5.969.492 6.964.407 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL
LAIN-LAIN SEDANG 6.370.123 7.644.148 8.918.173 141 F-4-19-III
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 7.930.815 9.516.978 11.103.141 142
G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN
16.192.299 19.430.758 22.669.218 143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH
DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 24.253.344 29.104.013 33.954.682 144
G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 53.057.680
63.669.216 74.280.752 145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
18.240.128 21.888.154 25.536.179 146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI
SEDANG 21.597.674 25.917.209 30.236.743 147 G-1-10-III PROSEDUR
KRANIOTOMI BERAT 23.021.720 27.626.064 32.230.408 148 G-1-11-I
PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 9.155.994 10.987.192 12.818.391
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 18.767.440
22.520.927 26.274.415 150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT
BERAT 39.214.996 47.057.995 54.900.994 151 G-1-12-I PROSEDUR
PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 6.338.553 7.606.263 8.873.974
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG
13.260.946 15.913.135 18.565.324 153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH
DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 23.389.401 28.067.281 32.745.161 154
G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1.912.163 2.294.595
2.677.028 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG
5.135.098 6.162.118 7.189.138 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL
RELEASE BERAT 11.587.044 13.904.453 16.221.862 157 G-1-20-I
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 13.955.069 16.746.083
19.537.097 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
18.120.413 21.744.496 25.368.579 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF
KRANIAL DAN PERIFER BERAT 36.007.009 43.208.411 50.409.812 160
G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 11.422.467 13.706.961
15.991.454 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 29.837.071
35.804.486 41.771.900 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT
38.427.115 46.112.538 53.797.960 163 G-4-10-I KECEDERAAN &
GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 5.440.985 6.529.182 7.617.379 164
G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG
6.650.692 7.980.830 9.310.969 165 G-4-10-III KECEDERAAN &
GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 9.125.908 10.951.089 12.776.271
166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF
RINGAN
7.377.991 8.853.590 10.329.188
167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF
SEDANG
9.800.699 11.760.839 13.720.979
168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF BERAT 14.400.618 17.280.741 20.160.865
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN
6.318.844 7.582.612 8.846.381 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE
& ATAXIA CEREBELAR SEDANG 7.981.120 9.577.344 11.173.568
NoKode INA-CBG
Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas
1
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT
11.591.650 13.909.980 16.228.310 172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA
KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 3.795.862 4.555.035 5.314.207 173
G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 6.619.132
7.942.959 9.266.785 174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN
TRAUMATIK BERAT 7.850.426 9.420.511 10.990.596
175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN
6.439.122 7.726.946 9.014.770
176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
SEDANG 8.608.741 10.330.489 12.052.238
177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK
BERAT 10.804.951 12.965.941 15.126.931
178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN
5.261.316 6.313.579 7.365.842
179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG
6.279.156 7.534.987 8.790.818
180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
8.862.478 10.634.973 12.407.469
181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 4.337.295 5.204.754
6.072.213 182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 5.758.286
6.909.943 8.061.600 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT
11.844.914 14.213.897 16.582.879 184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN
KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5.776.986 6.932.383 8.087.780 185
G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 7.574.845
9.089.814 10.604.783 186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN
PERIFER BERAT 12.695.951 15.235.142 17.774.332
187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN
RINGAN 5.689.372 6.827.247 7.965.121
188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN
SEDANG 7.605.064 9.126.077 10.647.090
189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN
BERAT 8.509.440 10.211.328 11.913.215
190 G-4-19-I INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
4.746.844 5.696.212 6.645.581
191 G-4-19-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
8.023.254 9.627.904 11.232.555
192 G-4-19-III INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
11.649.252 13.979.102 16.308.953
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 3.320.610 3.984.733
4.648.855 194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 4.694.349 5.633.219
6.572.089 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 7.753.944 9.304.733
10.855.522 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN)
3.457.901 4.149.482 4.841.062 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON
TRAUMA (SEDANG) 5.852.537 7.023.045 8.193.552 198 G-4-21-III KOMA
& STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 6.878.085 8.253.702 9.629.319 199
G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 3.590.852 4.309.023 5.027.193 200
G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 4.588.096 5.505.715 6.423.334 201
G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 5.360.973 6.433.168 7.505.362 202
G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3.782.154 4.538.585
5.295.015 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG
4.745.390 5.694.468 6.643.546 204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT
KEPALA LAIN (BERAT) 6.756.206 8.107.447 9.458.688 205 G-4-24-I
TRAUMA KEPALA RINGAN 3.791.557 4.549.868 5.308.179 206 G-4-24-II
TRAUMA KEPALA SEDANG 4.736.971 5.684.365 6.631.759 207 G-4-24-III
TRAUMA KEPALA BERAT 9.170.986 11.005.183 12.839.380 208 G-4-25-I
GEGAR OTAK RINGAN 3.239.838 3.887.806 4.535.773 209 G-4-25-II GEGAR
OTAK SEDANG 4.097.070 4.916.484 5.735.898 210 G-4-25-III GEGAR OTAK
BERAT 5.429.432 6.515.318 7.601.204 211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT
SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5.688.612 6.826.335 7.964.057
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
6.617.628 7.941.154 9.264.680 213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT
SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 10.351.232 12.421.479
14.491.725 214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN
12.114.759 14.537.711 16.960.663 215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER
DAN MATA SEDANG 13.388.711 16.066.453 18.744.195 216 H-1-20-III
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 18.207.810 21.849.372
25.490.934 217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN
4.670.726 5.604.871 6.539.016 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN
INTRA OKULER SEDANG 8.217.817 9.861.380 11.504.943 219 H-1-30-III
PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 9.141.020 10.969.223
12.797.427 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 5.681.479
6.817.774 7.954.070 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG)
7.708.511 9.250.214 10.791.916 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT
MAYOR (BERAT) 15.151.510 18.181.812 21.212.114 223 H-4-11-I
GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 3.785.205 4.542.245 5.299.286 224
H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 4.317.852 5.181.422
6.044.992
NoKode INA-CBG
Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas
1
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 6.182.809
7.419.371 8.655.933 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN)
4.462.786 5.355.343 6.247.901 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN
(SEDANG) 5.332.281 6.398.737 7.465.194 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA
LAIN-LAIN (BERAT) 8.935.915 10.723.098 12.510.281 229 I-1-01-I
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 75.322.874
90.387.449 105.452.023 230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU
ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 76.979.901 92.375.882 107.771.862 231
I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT
121.511.760 145.814.112 170.116.464 232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP
JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 41.788.819 50.146.583 58.504.347
233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG
53.907.057 64.688.469 75.469.880 234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP
JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 66.443.771 79.732.525
93.021.279
235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI RINGAN
25.695.740 30.834.888 35.974.036
236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI SEDANG
31.204.530 37.445.436 43.686.342
237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA
JANTUNG ANOMALI BERAT
48.469.577 58.163.492 67.857.408
238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG
RINGAN
43.105.487 51.726.584 60.347.682
239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG
SEDANG
68.032.035 81.638.442 95.244.849
240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG
BERAT
108.680.778 130.416.934 152.153.089
241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN
KATETERISASI JANTUNG RINGAN
55.308.275 66.369.930 77.431.585
242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN
KATETERISASI JANTUNG SEDANG
66.370.200 79.644.240 92.918.280
243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER
DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
91.324.834 109.589.800 127.854.767
244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 40.776.323
48.931.588 57.086.853 245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN
SEDANG 59.067.813 70.881.375 82.694.938 246 I-1-06-III PROSEDUR
KARDIOTORASIK LAIN BERAT 70.478.800 84.574.560 98.670.319
247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA
KATETERISASI JANTUNG RINGAN
33.604.061 40.324.874 47.045.686
248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA
KATETERISASI JANTUNG SEDANG
41.457.511 49.749.013 58.040.515
249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA
KATETERISASI JANTUNG BERAT
45.229.989 54.275.986 63.321.984
250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
BANTUAN JANTUNG RINGAN
5.211.369 6.253.643 7.295.916
251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
5.794.534 6.953.441 8.112.348
252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN
SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
7.710.747 9.252.896 10.795.046
253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN
21.667.976 26.001.572 30.335.167 254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH
DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 24.499.434 29.399.320 34.299.207 255
I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT
40.895.847 49.075.016 57.254.186 256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH
DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 15.969.257 19.163.108 22.356.959 257
I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG
19.377.143 23.252.572 27.128.000 258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH
DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 24.441.621 29.329.945 34.218.269
259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
RINGAN
43.017.922 51.621.507 60.225.091
260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
SEDANG
53.464.958 64.157.950 74.850.942
261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
BERAT
70.057.508 84.069.010 98.080.512
262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 10.016.906
12.020.288 14.023.669 263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
SEDANG 13.305.503 15.966.603 18.627.704 264 I-1-15-III PROSEDUR
KATETERISASI JANTUNG BERAT 28.465.727 34.158.873 39.852.018
265 I-1-16-I PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)
18.435.867 22.123.040 25.810.213
266 I-1-16-II PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG)
47.933.658 57.520.390 67.107.122
267 I-1-16-III PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
55.290.726 66.348.871 77.407.016
NoKode INA-CBG
Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas
1
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
31.775.235 38.130.282 44.485.329
269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
39.785.575 47.742.690 55.699.805
270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
BERAT 49.214.152 59.056.982 68.899.812
271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN
27.650.073 33.180.088 38.710.102 272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM
PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 34.542.464 41.450.957 48.359.450
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT
36.311.356 43.573.627 50.835.898
274 I-1-30-I PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
20.915.671 25.098.805 29.281.939
275 I-1-30-IIPROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
43.509.293 52.211.152 60.913.011
276 I-1-30-III PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG BERAT
67.423.813 80.908.576 94.393.338
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 19.302.954
23.163.545 27.024.136 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR
PERKUTAN SEDANG 47.720.195 57.264.234 66.808.273 279 I-1-40-III
PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 63.737.961 76.485.554
89.233.146 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 6.524.956
7.829.948 9.134.939 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
11.651.158 13.981.390 16.311.622 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT
BERAT 16.807.813 20.169.375 23.530.938 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS
AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 7.749.895 9.299.874 10.849.852 284
I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 9.590.511 11.508.614
13.426.716 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT
17.741.332 21.289.599 24.837.865 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG
RINGAN 6.757.511 8.109.013 9.460.516 287 I-4-12-II KEGAGALAN
JANTUNG SEDANG 10.935.701 13.122.842 15.309.982 288 I-4-12-III
KEGAGALAN JANTUNG BERAT 13.509.186 16.211.023 18.912.860 289
I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 7.492.893
8.991.471 10.490.050 290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH
DARAH VENA SEDANG 10.853.034 13.023.641 15.194.248 291 I-4-13-III
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 24.298.572
29.158.287 34.018.001 292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI
RINGAN 4.281.133 5.137.359 5.993.586 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST,
TIDAK DIKETAHUI SEDANG 4.428.435 5.314.122 6.199.809 294 I-4-14-III
CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 7.763.149 9.315.778
10.868.408 295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN) 7.575.542 9.090.650 10.605.758 296 I-4-15-II GANGUAN
PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 9.777.162 11.732.595
13.688.027 297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(BERAT) 11.143.428 13.372.114 15.600.800 298 I-4-16-I
ATHEROSKLEROSIS RINGAN 5.289.664 6.347.597 7.405.530 299 I-4-16-II
ATHEROSKLEROSIS SEDANG 7.515.904 9.019.085 10.522.266 300
I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 10.692.772 12.831.326 14.969.880
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 4.341.345 5.209.614 6.077.883 302
I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 5.885.294 7.062.352 8.239.411 303
I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 7.142.857 8.571.428 10.000.000 304
I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 6.751.266
8.101.520 9.451.773 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL
SEDANG 10.278.971 12.334.765 14.390.559 306 I-4-18-III
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 13.955.503
16.746.603 19.537.704 307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA
JANTUNG RINGAN 5.028.455 6.034.145 7.039.836 308 I-4-19-II GANGGUAN
KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 7.849.732 9.419.678
10.989.625 309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
BERAT 9.371.141 11.245.369 13.119.598 310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS
DAN NYERI DADA RINGAN 5.236.170 6.283.403 7.330.637 311 I-4-20-II
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 6.047.744 7.257.293 8.466.841
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 9.042.597
10.851.116 12.659.636 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN
7.864.768 9.437.722 11.010.676 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE
SEDANG 9.810.788 11.772.946 13.735.104 315 I-4-21-III SYNCOPE &
COLLAPSE BERAT 13.383.996 16.060.795 18.737.594 316 I-4-22-I
KARDIOMIOPATHI RINGAN 5.688.566 6.826.279 7.963.992 317 I-4-22-II
KARDIOMIOPATHI SEDANG 7.081.511 8.497.813 9.914.116 318 I-4-22-III
KARDIOMIOPATHI BERAT 10.350.892 12.421.070 14.491.249
319 I-4-23-I KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
4.298.147 5.157.777 6.017.406
320 I-4-23-II KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
5.276.840 6.332.208 7.387.576
321 I-4-23-III KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
10.310.694 12.372.833 14.434.972
322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
5.013.503 6.016.203 7.018.904 323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM
PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 11.544.932 13.853.918
16.162.904
NoKode INA-CBG
Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas
1
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
14.596.481 17.515.777 20.435.073
325 J-1-01-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
73.124.051 87.748.861 102.373.671
326 J-1-01-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI SEDANG
81.248.945 97.498.734 113.748.524
327 J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI BERAT
90.276.606 108.331.927 126.387.248
328 J-1-02-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
38.804.333 46.565.200 54.326.067
329 J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI SEDANG
53.048.614 63.658.336 74.268.059
330 J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI BERAT
86.037.044 103.244.452 120.451.861
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN
12.125.411 14.550.493 16.975.575 332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM
PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 19.874.207 23.849.049 27.823.890 333
J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 28.151.246
33.781.495 39.411.744 334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON
KOMPLEKS RINGAN 15.618.731 18.742.478 21.866.224 335 J-1-20-II
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 19.672.242
23.606.690 27.541.138 336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON
KOMPLEKS BERAT 30.377.180 36.452.616 42.528.052 337 J-1-30-I
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 9.390.426
11.268.511 13.146.597 338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN
MODERAT KOMPLEKS SEDANG 21.221.428 25.465.714 29.709.999 339
J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT
70.923.428 85.108.114 99.292.799 340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN
5.542.099 6.650.519 7.758.939 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG
7.924.034 9.508.841 11.093.648 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT
11.987.971 14.385.565 16.783.159 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN
RINGAN 3.424.671 4.109.605 4.794.540 344 J-4-11-II KEGAGALAN
PERNAFASAN SEDANG 4.769.993 5.723.992 6.677.991 345 J-4-11-III
KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 6.835.566 8.202.680 9.569.793 346
J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 5.816.860 6.980.232 8.143.604 347
J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 6.923.743 8.308.492 9.693.240 348
J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 9.245.607 11.094.728 12.943.849 349
J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 7.428.913 8.914.695
10.400.478 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 9.662.071
11.594.485 13.526.899 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT
19.292.591 23.151.109 27.009.628 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN
5.670.400 6.804.480 7.938.560 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG
9.227.322 11.072.786 12.918.251 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT
10.916.856 13.100.228 15.283.599 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN
INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 5.687.331 6.824.797 7.962.264 356
J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 6.794.768
8.153.721 9.512.675 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI
PERNAFASAN BERAT 10.502.835 12.603.401 14.703.968 358 J-4-16-I
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 4.738.728 5.686.473
6.634.219 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH
SEDANG 6.659.159 7.990.990 9.322.822 360 J-4-16-III SIMPLE
PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 11.021.691 13.226.029
15.430.367 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
4.738.116 5.685.740 6.633.363 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU
OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 5.674.019 6.808.823 7.943.627 363
J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 8.537.819
10.245.383 11.952.947 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN
3.781.373 4.537.647 5.293.922 365 J-4-18-II ASTHMA &
BRONKIOLITIS SEDANG 5.201.028 6.241.234 7.281.440 366 J-4-18-III
ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 5.474.668 6.569.602 7.664.535 367
J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 6.623.577 7.948.293
9.273.008 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 7.568.533
9.082.239 10.595.946 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL
BERAT 10.518.582 12.622.298 14.726.015 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI
DAN PNEUMOTORAK RINGAN 6.622.782 7.947.338 9.271.894 371 J-4-20-II
PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 9.485.484 11.382.581
13.279.678 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
14.962.052 17.954.463 20.946.873
373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (RINGAN)
3.783.780 4.540.536 5.297.293
374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (SEDANG)
8.613.908 10.336.690 12.059.472
375 J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN
LAIN-LAIN (BERAT)
12.286.251 14.743.501 17.200.752
376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(RINGAN) 10.201.072 12.241.287 14.281.501
377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(SEDANG) 12.819.835 15.383.802 17.947.769
NoKode INA-CBG
Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas
1
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR
(BERAT) 15.025.283 18.030.340 21.035.397 379 K-1-11-I PROSEDUR
ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 7.924.415 9.509.298 11.094.181 380
K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 10.403.793
12.484.551 14.565.310 381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS
PERITONEAL BERAT 26.403.128 31.683.754 36.964.379
382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
4.280.244 5.136.293 5.992.342
383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (SEDANG)
5.566.961 6.680.353 7.793.745
384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (BERAT)
11.028.892 13.234.671 15.440.449
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 4.827.235 5.792.682
6.758.129 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 8.430.201
10.116.241 11.802.281 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT
9.022.799 10.827.359 12.631.918 388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA
INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 7.833.764 9.400.517 10.967.269 389
K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 9.180.967
11.017.161 12.853.354 390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN
FEMORAL BERAT 20.835.388 25.002.465 29.169.543 391 K-1-20-I
PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 15.168.576 18.202.291
21.236.006 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG)
21.187.089 25.424.507 29.661.925 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL
KOMPLEKS (BERAT) 37.048.273 44.457.927 51.867.582
394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (RINGAN)
9.967.325 11.960.790 13.954.255
395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (SEDANG)
19.516.277 23.419.532 27.322.788
396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON
KOMPLEKS (BERAT)
28.684.983 34.421.979 40.158.976
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
10.009.159 12.010.991 14.012.823 398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM
PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 11.035.440 13.242.527 15.449.615 399
K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 22.902.116
27.482.539 32.062.963 400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 7.647.959
9.177.551 10.707.143 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 9.931.830
11.918.196 13.904.562 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 14.035.465
16.842.558 19.649.651 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN
9.807.488 11.768.985 13.730.483 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN
SEDANG 15.590.223 18.708.268 21.826.313 405 K-4-10-III TUMOR
PENCERNAAN BERAT 25.876.036 31.051.243 36.226.451 406 K-4-11-I
GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 3.802.870 4.563.444 5.324.018
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 5.676.314
6.811.577 7.946.839 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM
BERAT 9.517.684 11.421.220 13.324.757 409 K-4-12-I GANGGUAN
ESOFAGUS RINGAN 3.795.403 4.554.483 5.313.564 410 K-4-12-II
GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 5.107.408 6.128.890 7.150.371 411
K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 11.561.396 13.873.675
16.185.954
412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
5.684.938 6.821.926 7.958.914
413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
7.353.793 8.824.551 10.295.310
414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
11.327.184 13.592.621 15.858.058
415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN
4.505.360 5.406.432 6.307.504 416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH
DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG 6.047.645 7.257.174 8.466.702 417
K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT
9.704.053 11.644.864 13.585.675 418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN
GASTROINTESTINAL RINGAN 4.706.498 5.647.798 6.589.098 419 K-4-15-II
OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 7.248.431 8.698.118
10.147.804 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT
10.317.275 12.380.730 14.444.185 421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI
GASTROINTESTINAL RINGAN 4.735.885 5.683.062 6.630.239 422 K-4-16-II
INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 5.679.645 6.815.574
7.951.503 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT
6.627.290 7.952.748 9.278.206 424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN &
GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 3.435.440 4.122.528 4.809.616
425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(SEDANG) 4.861.739 5.834.087 6.806.435 426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN
& GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 5.484.053 6.580.863
7.677.674 427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(RINGAN) 3.790.358 4.548.429 5.306.501 428 K-4-18-II DIAGNOSIS
SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5.685.429 6.822.514 7.959.600
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
6.974.371 8.369.245 9.764.119 430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN
KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN 34.933.074 41.919.689 48.906.304 431
L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG
36.505.787 43.806.944 51.108.101 432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN
KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT 55.693.494 66.832.192 77.970.891 433
L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN
15.392.471 18.470.965 21.549.459
NoKode INA-CBG
Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas
1
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG
22.991.394 27.589.673 32.187.952 435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN
KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 24.308.398 29.170.078 34.031.758
436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
6.394.682 7.673.619 8.952.555
437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
12.826.271 15.391.526 17.956.780
438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
31.184.803 37.421.763 43.658.724
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 11.758.034 14.109.641
16.461.248 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 18.099.372
21.719.246 25.339.121 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT
22.472.291 26.966.750 31.461.208 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR
RINGAN 5.708.914 6.850.697 7.992.480 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT
MAYOR SEDANG 6.626.478 7.951.774 9.277.070 444 L-4-10-III PENYAKIT
KULIT MAYOR BERAT 12.095.283 14.514.339 16.933.396 445 L-4-11-I
TUMOR PAYUDARA RINGAN 4.840.255 5.808.306 6.776.357 446 L-4-11-II
TUMOR PAYUDARA SEDANG 6.652.504 7.983.004 9.313.505 447 L-4-11-III
TUMOR PAYUDARA BERAT 15.116.412 18.139.694 21.162.976 448 L-4-12-I
PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 5.677.691 6.813.230 7.948.768
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 7.509.494
9.011.393 10.513.292 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS
BERAT 13.956.457 16.747.749 19.539.040
451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA RINGAN
3.223.063 3.867.675 4.512.288
452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA SEDANG
3.787.919 4.545.502 5.303.086
453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN
PAYUDARA BERAT
5.574.044 6.688.853 7.803.661
454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN) 3.781.465 4.537.758 5.294.051 455 L-4-14-II GANGGUAN PADA
KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.679.844 6.815.813
7.951.781 456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA
LAIN-LAIN (BERAT) 8.006.455 9.607.746 11.209.037
457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH
BAWAH MAYOR (RINGAN)
17.021.825 20.426.190 23.830.555
458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
18.999.459 22.799.350 26.599.242
459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
26.688.607 32.026.328 37.364.049
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 11.847.425 14.216.910
16.586.395 461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 19.435.272
23.322.327 27.209.381 462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT
34.263.687 41.116.424 47.969.161
463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG RINGAN
31.673.387 38.008.065 44.342.742
464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG SEDANG
38.025.828 45.630.993 53.236.159
465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG BERAT
39.550.146 47.460.175 55.370.204
466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
BAWAH MAYOR (RINGAN)
7.807.062 9.368.475 10.929.887
467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
BAWAH MAYOR (SEDANG)
9.981.510 11.977.812 13.974.114
468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
BAWAH MAYOR (BERAT)
12.489.785 14.987.742 17.485.699
469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
BAWAH MAYOR (RINGAN)
11.175.243 13.410.292 15.645.340
470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
BAWAH MAYOR (SEDANG)
11.440.578 13.728.693 16.016.809
471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
BAWAH MAYOR (BERAT)
19.486.780 23.384.136 27.281.492
472 M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG RINGAN
13.676.046 16.411.256 19.146.465
473 M-1-07-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG SEDANG
18.321.123 21.985.348 25.649.573
474 M-1-07-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN
TULANG BELAKANG BERAT
37.321.932 44.786.318 52.250.705
475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH
RINGAN 23.038.911 27.646.694 32.254.476
NoKode INA-CBG
Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas
1
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH
SEDANG 55.085.140 66.102.168 77.119.195
477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH
BERAT 118.813.461 142.576.153 166.338.845
478 M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR
RINGAN
8.264.291 9.917.149 11.570.007
479 M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR
SEDANG
11.791.298 14.149.557 16.507.817
480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI
MAYOR BERAT
29.252.922 35.103.507 40.954.091
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 11.069.671 13.283.605
15.497.539 482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 22.961.068 27.553.282
32.145.495 483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 34.253.072 41.103.687
47.954.301
484 M-1-40-I PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
INTERNAL RINGAN
5.543.295 6.651.954 7.760.613
485 M-1-40-II PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL SEDANG
10.246.066 12.295.279 14.344.492
486 M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT
FIKSASI INTERNAL BERAT
17.839.800 21.407.760 24.975.721
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 6.642.692 7.971.231
9.299.769 488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 13.326.279
15.991.535 18.656.791 489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT
20.415.164 24.498.196 28.581.229
490 M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
4.988.382 5.986.059 6.983.735
491 M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
10.013.093 12.015.712 14.018.331
492 M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
17.433.460 20.920.152 24.406.844
493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI
(RINGAN) 27.454.428 32.945.314 38.436.199 494 M-1-70-II PROSEDUR
LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 30.199.871 36.239.845
42.279.819 495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
KAKI (BERAT) 33.219.858 39.863.830 46.507.801 496 M-1-80-I PROSEDUR
ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 15.606.695 18.728.034 21.849.373 497
M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 18.232.339 21.878.807
25.525.275 498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
41.717.007 50.060.409 58.403.810 499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN
3.806.107 4.567.328 5.328.549 500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG
5.676.076 6.811.292 7.946.507 501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT
10.739.294 12.887.153 15.035.012 502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU
DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN 4.742.764 5.691.317 6.639.870 503
M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG
10.398.180 12.477.816 14.557.452 504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU
DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 15.034.067 18.040.880 21.047.693 505
M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 3.785.777
4.542.932 5.300.088 506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR
DAN PELVIS SEDANG 6.296.705 7.556.046 8.815.387 507 M-4-12-III
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 10.115.344
12.138.412 14.161.481
508 M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR
PATOLOGIS RINGAN
6.303.625 7.564.350 8.825.075
509 M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR
PATOLOGIS SEDANG
9.470.968 11.365.161 13.259.355
510 M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN
FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
18.741.398 22.489.678 26.237.958
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 7.189.162 8.626.994 10.064.827
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 8.866.711 10.640.053 12.413.395
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 13.324.125 15.988.950 18.653.775
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 4.262.919 5.115.502 5.968.086
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 5.682.171 6.818.605 7.955.040
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 16.118.193 19.341.832
22.565.471 517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 4.727.675
5.673.210 6.618.744 518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG
7.570.779 9.084.935 10.599.091 519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN
KONEKTIF BERAT 12.718.326 15.261.991 17.805.657 520 M-4-17-I
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN 4.736.904
5.684.285 6.631.666 521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
BELAKANG SEDANG 6.625.037 7.950.044 9.275.051 522 M-4-17-III
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT 9.251.372
11.101.646 12.951.920 523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI
LAIN-LAIN RINGAN 4.637.652 5.565.183 6.492.713 524 M-4-18-II
PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 6.989.214 8.387.057
9.784.900 525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT
8.415.405 10.098.487 11.781.568
NoKode INA-CBG
Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas
1
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
526 M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN
3.733.689 4.480.427 5.227.164
527 M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG
6.289.025 7.546.830 8.804.635
528 M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
12.282.827 14.739.392 17.195.958
529 M-4-20-I TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN
PERADANGAN MINOR (RINGAN)
3.766.279 4.519.534 5.272.790
530 M-4-20-II TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN
PERADANGAN MINOR (SEDANG)
5.515.101 6.618.121 7.721.141
531 M-4-20-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN
PERADANGAN MINOR (BERAT)
6.163.738 7.396.485 8.629.233
532 M-4-21-I DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
3.792.350 4.550.820 5.309.290
533 M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
4.743.170 5.691.804 6.640.439
534 M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
10.634.000 12.760.800 14.887.600
535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000
250.000.000 250.000.000 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL
SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000 537 N-1-01-III PROSEDUR
PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000 538
N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 12.776.158
15.331.390 17.886.621 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK
SEDANG 17.297.190 20.756.628 24.216.066 540 N-1-11-III PROSEDUR
KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 30.639.825 36.767.789 42.895.754
541 N-1-12-I PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN
ALAT DIALISIS RINGAN
6.838.023 8.205.628 9.573.232
542 N-1-12-II PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN
ALAT DIALISIS SEDANG
16.032.862 19.239.434 22.446.007
543 N-1-12-III PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN
ALAT DIALISIS BERAT
29.216.085 35.059.302 40.902.519
544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 14.014.650
16.817.580 19.620.510 545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS
SEDANG 18.572.377 22.286.853 26.001.328 546 N-1-20-III PROSEDUR
SALURAN URIN ATAS BERAT 23.871.486 28.645.783 33.420.080
547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH
RINGAN 11.155.604 13.386.725 15.617.846
548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH
SEDANG 16.876.249 20.251.499 23.626.749
549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH
BERAT 19.422.912 23.307.495 27.192.077
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN
10.018.484 12.022.180 14.025.877 551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA
DAN TRANSURETRA SEDANG 13.604.933 16.325.919 19.046.906 552
N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 15.834.354
19.001.224 22.168.095 553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN
& GAGAL GINJAL RINGAN 4.729.439 5.675.327 6.621.215 554
N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG
5.720.300 6.864.360 8.008.420 555 N-4-10-III TUMOR GINJAL &
SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 11.367.193 13.640.631
15.914.070 556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 3.267.532
3.921.039 4.574.545 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG
5.708.828 6.850.594 7.992.359 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL
BERAT 7.102.959 8.523.550 9.944.142 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN
SALURAN URIN RINGAN 3.794.276 4.553.131 5.311.986 560 N-4-12-II
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5.686.784 6.824.141
7.961.497 561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT
7.727.969 9.273.562 10.819.156 562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN
4.711.223 5.653.468 6.595.712 563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG
5.677.441 6.812.929 7.948.417 564 N-4-13-III BATU URIN BERAT
12.336.479 14.803.774 17.271.070
565 N-4-14-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN
ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
3.281.718 3.938.061 4.594.405
566 N-4-14-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN
ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
4.656.551 5.587.862 6.519.172
567 N-4-14-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN
ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
7.552.131 9.062.557 10.572.984
568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN
RINGAN 4.307.597 5.169.116 6.030.636
NoKode INA-CBG
Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas
1
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN
SEDANG 5.345.011 6.414.013 7.483.015
570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN
BERAT 6.099.617 7.319.540 8.539.463
571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN) 4.747.204 5.696.645 6.646.086 572 N-4-16-II DIAGNOSIS
GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 7.296.321 8.755.586
10.214.850 573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN
LAIN-LAIN (BERAT) 12.945.907 15.535.088 18.124.269 574 O-6-10-I
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 5.484.728 6.581.673
7.678.619 575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
6.052.369 7.262.843 8.473.317 576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI
PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 8.288.235 9.945.882 11.603.529
577 O-6-11-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET RINGAN
4.412.788 5.295.346 6.177.903
578 O-6-11-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET SEDANG
4.904.262 5.885.114 6.865.967
579 O-6-11-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI
&/ DILATASI & KURET BERAT
8.812.518 10.575.021 12.337.525
580 O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN
3.126.416 3.751.700 4.376.983
581 O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
3.754.804 4.505.765 5.256.726
582 O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
4.717.973 5.661.567 6.605.162
583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2.745.861 3.295.034
3.844.206 584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 3.249.906
3.899.887 4.549.868 585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT
4.074.061 4.888.873 5.703.685
586 P-8-01-I PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN
87.723.920 105.268.704 122.813.488
587 P-8-01-II PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG
108.545.097 130.254.116 151.963.135
588 P-8-01-III PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
127.401.464 152.881.756 178.362.049
589 P-8-02-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
104.172.839 125.007.406 145.841.974
590 P-8-02-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
119.496.728 143.396.073 167.295.419
591 P-8-02-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
136.533.483 163.840.179 191.146.876
592 P-8-03-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
PROSEDUR MAYOR RINGAN
5.879.017 7.054.820 8.230.624
593 P-8-03-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
PROSEDUR MAYOR SEDANG
8.230.624 9.876.749 11.522.873
594 P-8-03-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1
TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
11.454.617 13.745.540 16.036.464
595 P-8-04-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
47.359.669 56.831.603 66.303.537
596 P-8-04-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
61.462.640 73.755.168 86.047.696
597 P-8-04-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
88.121.955 105.746.346 123.370.737
598 P-8-05-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
25.752.653 30.903.183 36.053.714
599 P-8-05-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
36.500.913 43.801.096 51.101.278
600 P-8-05-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
53.779.196 64.535.035 75.290.874
601 P-8-06-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
5.098.457 6.118.149 7.137.840
602 P-8-06-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
9.460.156 11.352.188 13.244.219
603 P-8-06-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
18.421.018 22.105.221 25.789.425
604 P-8-07-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
8.230.624 9.876.749 11.522.873
605 P-8-07-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
23.076.688 27.692.025 32.307.363
NoKode INA-CBG
Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas
1
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap
606 P-8-07-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
30.570.888 36.685.066 42.799.244
607 P-8-08-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
4.762.273 5.714.728 6.667.183
608 P-8-08-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
6.757.440 8.108.928 9.460.416
609 P-8-08-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5
DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
12.359.200 14.831.039 17.302.879
610 P-8-10-I NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
3.337.870 4.005.444 4.673.018
611 P-8-10-II NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
5.253.848 6.304.618 7.355.387
612 P-8-10-III NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
10.315.446 12.378.535 14.441.624
613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
8.353.942 10.024.731 11.695.519 614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 17.800.490 21.360.588 24.920.686 615
P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
21.334.953 25.601.943 29.868.934 616 P-8-12-I NEONATAL, BBL GROUP-3
TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 10.628.806 12.754.568 14.880.329 617
P-8-12-II NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
13.445.210 16.134.252 18.823.294 618 P-8-12-III NEONATAL, BBL
GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 14.230.055 17.076.066 19.922.077
619 P-8-13-I NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
2.672.185 3.206.622 3.741.059 620 P-8-13-II NEONATAL, BBL GROUP-4
TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 6.620.492 7.944.590 9.268.688 621
P-8-13-III NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
16.128.031 19.353.637 22.579.243
622 P-8-14-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU
KONDISI HEREDITER RINGAN
4.553.488 5.464.185 6.374.883
623 P-8-14-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU
KONDISI HEREDITER SEDANG
9.269.139 11.122.966 12.976.794
624 P-8-14-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU
KONDISI HEREDITER BERAT
10.169.924 12.203.909 14.237.894
625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
RINGAN 3.415.166 4.098.199 4.781.232
626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
SEDANG 6.839.036 8.206.843 9.574.650
627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI
BERAT 8.024.433 9.629.320 11.234.207
628 P-8-16-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL RINGAN
3.090.809 3.708.971 4.327.132
629 P-8-16-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL SEDANG
6.390.351 7.668.421 8.946.491
630 P-8-16-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN