PERAN ILMU KEDOKTERAN FISIK & REHABILITASI DALAM ...

PERAN ILMU KEDOKTERAN FISIK & REHABILITASI DALAM

TATALAKSANA NYERI MUSKULOSKELETAL

Dr. RACHMAT Z.GOESASI, SpKFR (K)

KSM ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

FK UNPAD/ RSUP dr. HASAN SADIKIN

PAIN (International Association for the Study of Pain)

• Pengalaman emosi dan sensori yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan potensi/ aktual kerusakan jaringan tubuh. • Nyeri merupakan keluhan subyektif • Mekanisme neurofisiologis dan psikoemosional yang

kompleks Kecemasan dan depresi meningkatkan persepsi nyeri

NYERI DAN TRAUMA• Tipe Nyeri :

Acute:Chronic

• Nyeri akut merupakan • Warning sign • Tanda adanya potensi atau kerusakan

jaringan tubuh• Proteksi mencegah cedera lebih lanjut

• Bila keluhan nyeri menetap (kronis) terjadi pergeseran dari patoanatomical ke implikasi psikososial

KONSEP NYERI SECARA BIOPSYCHOLOGICAL

Biological Factors- Disease activity- Overall physical

condition- Medication intake

Psychological Factors- Pain behavior- Pain coping- Self-efficacy- Helplessness- Cognitive distortion - Personality

Social Factor- Social support- Marital

adjustment/spousal responses

 PAIN

Biological, psychological, and social factors are involved when an individual reports pain. (Redrawn from Keefe FJ, Bonk V: Psychosocial assessment of pain in patients having rheumatic disease, Rheum Dis Clin North Am 25:81-103, 1999.)

Program Rehabilitasi

Berdasarkan 3 Fase Penyembuhan (Healing)• Inflammatory• Proliverative/ fibroblastic• Remodelling/maturation

PENANGANAN CEDERA FASE AKUT

PROTECTIONP

RESTR

ICE I

COMPRESSIONC

ELEVATIONE

EFEK SAMPINGIMMOBILISASI

ATROFI OTOT ADHESI JARINGAN

LUNAKKONTRAKTUR

OSTEOPOROSIS

SIKLUS CEDERA

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI FASE PENYEMBUHAN Local Systemic Extrinsic

Degree of tissue damage Age Medication

Type and size of wound Concurrent illness Humidity

Blood supply Nutritional state Temperature

Amount of stress applied to tissue

Obesity

Presence of swelling Stress

Amount of pain

Stabilization of wound

Tissue Characteristic

Presence of infection

Program IKFR Untuk Fasilitasi Penyembuhan

• KARBOHIDRAT• PROTEIN• LEMAK• MINERAL

NUTRISI

• NSAID• STEROID

FARMAKOLOGI

• COLD THERAPY• THERMOTHERAPY• LASER• SHOCKWAVE

MODALITAS FISIK

EXERCISE• FLEXIBILITY• STRENGTH & ENDURANCE• CARDIOPULMONARY ENDURANCE

Program IKFR Untuk Fasilitasi Penyembuhan

• Static splint• BraceOrthosis

• USG guided injection• Dry needling

Intervention

• Soft tissue mobilization• massage

Manual Therapy

Other Rehab

• Kinesiotaping• Cognitive Behavioral Therapy• Psychological• Functional training

MODALITAS FISIK DALAM IKFR

• Electrical Stimulation• Shortwave diathermi• Microwave diatermi• Infrared• Cold therapy• Counter irritant

Kontrol Nyeri melalui modifikasi transmisi atau persepsi nyeri

Modulasi transmisi pada level Spinal Cord

Mengubah banyaknya nerve conduction

Mengubah pelepasan neurotransmitter central dan perifer

Modifying healing

• Ultrasound Diathermi• Laser• Ultraviolet• Shockwave

Therapy

Gate Control Mechanism

Thermotherapy & Cryotherapy

Thermotherapy• Teknik pemanasan

yang digunakan untuk tujuan terapi

• Digunakan bila tujuannya meningkatkan suhu jaringan tubuh

Cryotherapy • Digunakan pada

fase akut, sesaat setelah cedera.

• Tujuan menurunkan suhu jaringan

EFEK FISIOLOGIS PENDINGINAN JARINGAN

Terapi dingin sebagai

penanganan awal cedera

musculoskeletal

Menurunkan suhu pada area cedera

Penurunan produksi metabolit dan panas karena metabolic (respon hypoxic sekunder)

Membuat vasokonstriksi dan menghambat perdarahan dan

edema

Efek Fisiologis Pendinginan

Digunakan segera setelah injury untuk mengurangi nyeri dan spasme otot

Efek dari penurunan nerve conduction velocity

Stimulasi dingin pada reseptor sensory menyebabkan modulasi nyeri melalui gate control

KONTRAINDIKASI CRYOTHERAPI

Gangguan Sirkulasi

Peripheral vascular disease

Hypersensitif dingin

Anestesi pada kulit

Luka terbuka

Infeksi

Pendinginan terlalu lama akan mengganggu penyembuhan

Aplikasi es selama 20 menit menurunkan blood flow ke otot

Efek aplikasi es akan berkurang dengan peningkatan kedalam jaringan

Lamanya aplikasi es tergantung ketebalan jaringan subkutaneus

Aplikasi Cryotherapy

THERMOTHERAPY – InfraredSuperficial heating (infrared heat) direkomendasikan pada fase subacute untuk mengurangi nyeri melalui efek analgesic.

Modulasi nyeri dengan Gate Control Theory

Pengurangan nyeri untuk fasilitasi latihan

KONTRAINDIKASI THERMOTHERAPY

Kondisi musculoskeletal akut

Gangguan sirkulasi

Peripheral vascular disease

Anestesi pada kulit

Kondisi kulit atau Luka terbuka

APLIKASI INFRARED

• Posisikan pasien 50 cm dari lampu• Letakkan handuk lembab pada area nyeri• Waktu Treatment 15–20 menit• Setiap beberapa menit area terapi (kulit) harus

diperiksa.• Area yang tidak diterapi harus dilindungi

REKOMENDASI LATIHAN PADA KASUS MUSKULOSKELETAL

  Low Back PainDuration

Acute< 4 Weeks

Subacute or Chronic

> 4 Weeks

Self-care

Advice to remain active √ √Books, handout √ √Application of superficial heat •  

Roger Chou, et all. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain

Society. Ann Intern Med. 2007;147:478-491

Pharmacologic thera

py

Acetaminophen √ √NSAIDs √ √Skeletal muscle relaxants √  Antidepressants (TCA) √ √Benzodiazepines √ √Tramadol, opioids √ √

 Nonpharmacologic

therapy

Spinal manipulation √ √Exercise therapy   √Massage   √Acupuncture   √Yoga   √Cognitive-behavioral therapy   √

Intensive interdisciplinary rehabilitation   √*Interventions supported by grade B evidence (at least fair-quality evidence of moderate benefit, or small benefit but no significant harms, costs, or burdens).No intervention was supported by grade A evidence (good-quality evidence of substatial benefit)

TERAPI LATIHAN

Harus memperhatikan keamanan latihan.

Faktor yang harus dipertimbangkan: • Riwayat penyakit• Status kesehatan• Medikasi: Pengaruh terhadap balance dan koordinasi saat

latihan • Lingkungan lokasi latihan

Active Therapeutic Exercise pada penderita nyeri:• Latihan harus bebas nyeri• Mampu mengulang kembali esok hari• Nyeri selama atau sesudah Latihan merupakan tanda latihan terlalu

berat• Durasi, frekuensi dan intensitas perlu diatur ulang/dikurangi

TERAPI LATIHAN -Therapeutic Exercise-• Aerobic conditioning and reconditioning • Muscle performance: strength, power & endurance training

•Range Of Motion (ROM)• Stretching and joint manipulation techiniques• Neuromuskuler control, inhibition and facilitation techniques• Postural control, body mechanics and stabilization exercises• Balance exercise dan agility training• Relaxation exercises• Breathing exercises and ventilatory muscle training• Task-specifik functional training

-Range Of Motion- Lingkup Gerak Sendi

• Lingkup Gerak Sendi merupakan suatu teknik dasar pemeriksaan

• Saat menggerakkan sendi seluruh struktur akan terpengaruh:

(Otot, permukaan sendi, cairan synovial, kapsul sendi, ligament, fascia, pembuluh darah dan saraf)

• Teknik terapi untuk mempertahankan mobilitas jaringan lunak dan sendi, untuk meminimalkan kehilangan fleksibilitas serta terjadinya kontraktur

Range Of Motion Exercise (Lingkup Gerak Sendi)

• Precaution/Kontraindikasi:

Acute tears, Fraktur, Pasca Operasi

• Lakukan setiap gerakan 5-10 repetisi

• Lakukan secara perlahan terutama bila sendi masih bengkak dan sangat nyeri

Gerakan sendi Abduksi- Adduksi Gerakan sendi Fleksi-Ekstensi

Gerakan sendi Rotasi

TIPE LATIHAN - RANGE OF MOTION

• Gerakan oleh kontraksi otot dari sendi.

Active Range Of Motion (ROM):

• Gerakan dibantu secara manual atau mekanik dari gaya luar karena otot penggerak utama perlu dibantu.

Active-assistive (ROM)

• Tidak ada kontraksi otot volunteer. Gerakan dari gaya luar (gravitasi, mesin, individu lain, bagian tubuh lain).

Passive Range Of Motion (ROM)

Indikasi Passive ROMPada area inflamasi akut

Pasca operasi repair otot atau tendon

Pasien tidak mampu bergerak aktif ( comatose, paralisis)

GERAKAN AKTIF AKAN MENGGANGGU PROSES PENYEMBUHAN

TUJUAN PASSIVE ROMMENURUNKAN RISIKO KOMPLIKASI IMOBILISASI

Degenerasi kartilago, terbentuknya adhesi/perlengketan dan kontraktur atau terhambatnya sirkulasi.

Tujuan Spesifik:• Mempertahankan mobilitas sendi dan jaringan lunak• Meminimalkan terjadinya kontraktur• Mempertahankan elastisitas otot• Membantu dinamika sirkulasi dan vaskular• Meningkatkan pergerakan cairan sinovial untuk nutrisi cartilago dan difusi dalam sendi• Menurunkan atau inhibisi nyeri.• Membantu proses penyembuhan setelah cedera atau operasi.• Mempertahankan kesadaran pasien terhadap gerakan

ACTIVE & ACTIVE ASSISTIVE ROM

• Tidak ada inflamasi dan kontraindikasi untuk gerakan aktif• Kontraksi aktif otot mempunyai keuntungan fisiologis • Kontrol volunteer otot berguna untuk motor learning

TUJUAN:• Mempertahankan elastisitas dan kontraktilitas otot• Sensory feedback • Stimulus untuk integritas tulang dan sendi• Meningkatkan sirkulasi dan mencegah pembentukan thrombus• Membangun kemampuan motorik dan koordinasi untuk aktivitas

fungsional

PENUTUP

• Nyeri harus dilihat berdasarkan konsep biopsikososial. • Penanganan nyeri karena adanya patologis

musculoskeletal harus berdasarkan fase penyembuhan (healing phase).• Tatalaksana IKFR pada nyeri muskuloskeletal

menggunakan berbagai macam pendekatan rehabilitasi• Modalitas terapi panas dan dingin serta Latihan

sederhana dapat dilakukan pada tatalaksana klinis sehari