Top Banner
1 คคคคคค “Peptic ulcer” คคคคคคคคคคคคคคคคคคคคค คคคคคคคคคคคคคคคคค mucosa คคคคคคคคคคคคคคคคคค คคคคคคคคคคคคคคคคค คคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคค mucularis mucosa คคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคค คคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคค คคคคคคค คคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคค (aggressive factor) คคคคคคคคคคคคคคคคคคคคค (defensive factor) คคคคคคคคคคคคคค คคคคคคคคคคคคคคคคคคค “Peptic ulcer diseases” คคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคค คคคคคคคคคคคคคคค (upper gastrointestinal tract)ค คคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคค คคคคคค คคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคค คคคคคคคคค คคคคคคคค คคคคคคคคคค (peptic ulcer) คคคคคคค คคคคคคค คคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคค คคคคคคค คคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคค คคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคค คคคคคคคคคค คคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคค, คคคคคคคคคคคค คคค คคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคค Esophageal ulcer คคคคคคคคคคคคคคคคคค คคคคคคคคค Gastric ulcer : GU คคคคคคคคคคคคคคคคคค คคคคคคคคคคคค คคคคคคคคคคคคคคคคคคค antrum คคคค antral –fundal junction Duodenum ulcer : DU คคคคคคคคคคคคคคคคคค คคคคคคคคคคคคคคคคค คคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคค คคค duodenal bulb( the first few centimeters of the duodenum) คคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคค คคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคคค mucosa คคคคคค โโโโโโโโโโโโโโโโโโโโโโโโ
38
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Peptic Ulcer

1

คำ��ว่�� “Peptic ulcer” มี�คำว่�มีหมี�ยว่��ก�รมี�รอยแตกหร�อแยกของชั้��น mucosa ในกระเพ�ะอ�ห�รหร�อลำ��ไส้�เลำ�กส้�ว่นต�น แผลำอ�จจะลำ"กลำงไปถึ"งข��น mucularis mucosa แลำะมี�ขบว่นก�รอ�กเส้บเก&ดข"�นต�มีมี�ซึ่")งมี�กจะเป*นผลำจ�กก�รส้+ญเส้�ยส้มีด-ลำของป.จจ�ยระหว่��ง ป.จจ�ยที่�)ที่��ให�เก&ดแผลำ (aggressive factor) ก�บป.จจ�ยในก�รป0องก�น (defensive factor)

ในที่�งเด&นอ�ห�รในคำว่�มีหมี�ยของคำ��ว่�� “Peptic ulcer diseases” จ"งเป*นโรคำ

หร�อกลำ-�มีอ�ก�รที่�)มี�คำว่�มีผ&ดปกต&ของที่�งเด&นอ�ห�รส้�ว่นบน (upper

gastrointestinal tract)โดยเฉพ�ะกระเพ�ะอ�ห�รแลำะลำ��ไส้�เลำ�กส้�ว่นต�น ซึ่")งมี�กรดแลำะเอนไซึ่มี3เปปซึ่&นเข��มี�เก�)ยว่ข�อง เด&มีที่�อ�จเร�ยกว่�� แผลำเป4ปต&ก (peptic ulcer) หร�อโรคำกระเพ�ะ หร�อโรคำแผลำในกระเพ�ะอ�ห�ร ที่��งน��เพร�ะแผลำที่�)พบที่�)เย�)อบ-ที่�งเด&นอ�ห�รส้�ว่นที่�)ส้�มีผ�ส้ก�บน���หลำ�)งจ�กกระเพ�ะอ�ห�ร ซึ่")งได�แก� เย�)อบ-หลำอดอ�ห�รส้�ว่นลำ��ง, กระเพ�ะอ�ห�ร แลำะลำ��ไส้�เลำ�กส้�ว่นบนแลำะเร�ยกแผลำที่�)พบต�มีต��แหน�งว่��

Esophageal ulcer เป*นแผลำที่�)พบบร&เว่ณหลำอดอ�ห�รGastric ulcer : GU เป*นแผลำที่�)พบบร&เว่ณกระเพ�ะอ�ห�ร โดย

มี�กจะเป*นส้�ว่นของ antrum หร�อ antral –fundal junction

Duodenum ulcer : DU เป*นแผลำที่�)พบบร&เว่ณลำ��ไส้�เลำ�กส้�ว่นต�น โดยมี�กมี�กจะเป*นส้�ว่นที่�)เร�ยกว่�� duodenal bulb( the first few centimeters of the duodenum)

ก�รเก&ดแผลำในที่�งเด&นอ�ห�รเป*นผลำมี�จ�กคำว่�มีไมี�ส้มีด-ลำระหว่��งป.จจ�ยในก�รป0องก�น mucosa ของที่�งเด&นอ�ห�รก�บป.จจ�ยในก�รที่��ลำ�ย mucosa ที่�)ที่��ให�เก&ดแผลำ ผ+�ป6ว่ยที่�)เป*น duodenal ulcer

ประมี�ณ 90% แลำะผ+�ป6ว่ยที่�)เป*น gastric ulcer ประมี�ณ 70% มี�กจะมี�ก�รต&ดเชั้��อ Helicobacter pylori ร�ว่มีด�ว่ย ในผ+�ป6ว่ย Zollinger

Ellison syndrome (มี� gastrinoma ที่�) ต�บอ�อน) แลำะผ+�ป6ว่ย duodenal ulcer มี�ก�รเพ&)มี parietal cell mass ที่��ให�มี�ก�รหลำ�)งกรดในกระเพ�ะอ�ห�รเพ&)มีข"�น แต�ก�ย�งพบว่��ผ+�ป6ว่ย duodenal ulcer

โรคแผลในระบบทางเดิ�นอาหาร

Page 2: Peptic Ulcer

2

จ��นว่นมี�กมี�ก�รหลำ�)งกรดปกต& ได�เหมี�อนก�น ส้��หร�บผ+�ป6ว่ย gastric

ulcer จะมี�ก�รหลำ�)งกรดปกต&หร�อต�)�กว่�� แส้ดงว่��นอกจ�กกรดที่�)หลำ�)งออกมี�แลำ�ว่ ย�งมี�ป.จจ�ยอ�)นๆเข��มี�เก�)ยว่ข�องในก�รเก&ดพย�ธิ&ส้ภ�พของแผลำในที่�งเด&นอ�ห�ร ป.จจ�ยอ�)นๆเชั้�น ก�รเปลำ�)ยนแปลำงเย�)อเมี�อก ก�รได�ร�บส้�ร prostaglandin inhibitor แลำะก�รต&ดเชั้��อ H. pylori เป*นต�นDiagnosis

- ก�รซึ่�กประว่�ต&- X-ray โดยกลำ�น barium เข��ไป ซึ่")งจะที่��ให�มีองเห�นแผลำใน

กระเพ�ะอ�ห�ร แต�ไมี�ส้�มี�รถึ detect ได�ที่��งหมีด- endoscopy โดยใชั้�ที่�อที่�)ต�อกลำ�องลำงไปในที่�งเด&นอ�ห�รซึ่")งว่&ธิ�น��

ส้�มี�รถึน��ชั้&�นเน��อออกมี�ตรว่จได�ด�ว่ย (biopsy) biopsy ย�งใชั้�ตรว่จห�เชั้��อ H.pyroli ได�ด�ว่ย

- ก�รตรว่จเลำ�อดเพ�)อห� antibody ต�อเชั้��อ ข�อเส้�ยของว่&ธิ�น��คำ�อไมี�ส้�มี�รถึแยกก�รต&ดเชั้��อที่�)ได�ร�บก�รร�กษ�แลำ�ว่ก�บก�รต&ดเชั้��อในป.จจ-บ�นได�

- breath test โดยใชั้� radioactive carbon atom เพ�)อตรว่จเชั้��อ โดยอ�ศั�ยหลำ�กก�รที่�)เชั้��อจะเปลำ�)ยน urea โดย enz. urease ได�เป*น ammonia แลำะ bicarbonate โดย bicarbonate จะส้ลำ�ยต�ว่เป*น น��� แลำะคำ�ร3บอนไดออกไซึ่ด3ออกมี�ที่�งลำมีห�ยใจ

โดยจะให�ผ+�ป6ว่ยที่�นย+เร�ยซึ่")งมี�ส้�ว่นประกอบของ radioactive

carbon atom จ�กน��น 30 น�ที่� ก�ให�ผ+�ป6ว่ยเป6�ลำมีห�ยใจลำงในถึ-งจ�กน��นน��ไปตรว่จ ถึ��มี�ก�รต&ดเชั้��อก�จะตรว่จพบก<�ซึ่คำ�ร3บอนไดออกไซึ่ด3ซึ่")งมี� carbon atom เป*น radioactive carbon atom

ข�อด�ของว่&ธิ�น��คำ�อ ใชั้�ตรว่จต&ดต�มีผลำก�รร�กษ�ได� ข�อเส้�ยคำ�อ มี�ร�คำ�แพง

- stool antigen testing มี�ประโยชั้น3ที่��งในก�รว่&น&จฉ�ยแลำะต&ดต�มีผลำก�รร�กษ�อาการแสดิงแผลบร�เวณล�าไส�เล�กส�วนต้�น (Duodenal Ulcer : DU)

Page 3: Peptic Ulcer

3

อ�ก�ร มี�กมี�อ�ก�รปว่ดแส้บที่�อง ส้�ว่นใหญ�มี�กต�)นข"�นกลำ�งด"ก ปว่ดเป*นพ�กๆ เมี�)อร�บประที่�นย�หร�ออ�ห�รอ�ก�รจะด�ข"�น อ�ก�รไมี�คำ�อยร-นแรง มี�กจะเก&ดก�บเด�กว่�ยร- �น หร�อว่�ยที่��ง�น ระยะเว่ลำ�ในก�รร�กษ�ส้��น ประมี�ณ 1

เด�อนแผลบร�เวณกระเพาะอาหาร ( Gastric Ulcer :GU ) อ�ก�ร มี�อ�ก�รปว่ดใต�ลำ&�นป=) แบบระบ-ต��แหน�งได�ย�ก อ�จมี�อ�ก�รคำลำ�)นไส้�อ�เจ�ยน เบ�)ออ�ห�ร น���หน�กลำดร�ว่มีด�ว่ย ไมี�คำ�อยมี�อ�ก�รตอนกลำ�งคำ�น ก�รร�บประที่�นอ�ห�รไมี�ได�ที่��ให�อ�ก�รปว่ดด�ข"�น (ห&ว่ก�ปว่ด อ&)มีก�ปว่ด) มี�กเก&ดก�บผ+�ส้+งอ�ย-หร�อผ+�ที่�)มี�คำว่�มีเคำร�ยดส้+ง ใชั้�ระยะเว่ลำ�ในก�รร�กษ�น�นประมี�ณ 2 เด�อน

แผลำในกระเพ�ะอ�ห�ร(GU)

แผลำในลำ��ไส้�เลำ�กส้�ว่นต�น (DU)

ว่�ย มี�กเก&ดในผ+�ส้+งอ�ย- /หร�อผ+�ที่�)ร �บประที่�นย�กลำ-�มี NSAIDs เป*นประจ��/ผ+�ที่�)มี�ภ�ว่ะเคำร�ยด

มี�กเป*นในว่�ยเด�ก ว่�ยที่��ง�น

เพศั พบในผ+�ชั้�ยมี�กกว่��ผ+�หญ&ง

พบได�ที่��งส้องเพศั

อ�ก�รปว่ด มี�กจะปว่ดในระหว่��งว่�นห&ว่ก�ปว่ด อ&)มีก�ปว่ด ที่��ให�ไมี�อย�กอ�ห�ร

มี�กจะปว่ดตอนกลำ�งคำ�นห&ว่ปว่ด แต�หลำ�งที่�นอ�ห�รอ�ก�รจะด�ข"�น

น���หน�ก น���หน�กมี�กจะลำดลำง น���หน�กมี�กจะเพ&)มีข"�นระยะเว่ลำ�ร�กษ� 6-8 ส้�ปด�ห3 4 ส้�ปด�ห3

การร�กษา

ยาลดิกรดิ (antacids)

Page 4: Peptic Ulcer

4

เป*นย�กลำ-�มีที่�)มี�ฤที่ธิ&?เป*นด��ง จะส้�มี�รถึลำดคำว่�มีเป*นกรดในกระเพ�ะอ�ห�รได� ใชั้�ในก�รป0องก�นแลำะร�กษ�แผลำในที่�งเด&นอ�ห�ร แลำะย�งใชั้�บรรเที่�อ�ก�รปว่ดที่�องเน�)องจ�กก�รหลำ�)งกรดมี�กเก&นหร�ออ�ห�รไมี�ย�อย แต�น&ยมีใชั้�บรรเที่�อ�ก�รมี�กกว่��เพร�ะออกฤที่ธิ&?บรรรเที่�อ�ก�รปว่ดที่�องได�เร�ว่ แต�ไมี�ส้ะดว่กในก�รน��มี�ใชั้�ร�กษ�โรคำกระเพ�ะเน�)องจ�กต�องร�บประที่�นย�ปร&มี�ณมี�กแลำะบ�อย

มี�ว่�ตถึ-ประส้งคำ3เพ�)อไปลำดคำว่�มีเป*นกรดของกระเพ�ะอ�ห�ร เพ�)อร�กษ�อ�ก�รของ

- โรคำแผลำในกระเพ�ะอ�ห�ร(peptic ulcer disease)

- โรคำน���ย�อยอ�ห�รมี�กรดเกลำ�อมี�กกว่��ปกต&( hyperchlorhydria)

- โรคำกระเพ�ะอ�ห�รอ�กเส้บ (gastritis)

- โรคำหลำอดอ�ห�รอ�กเส้บเน�)องจ�กกรดไหลำย�อนกลำ�บเข��ไปในหลำอดอ�ห�ร(reflux esophagitis)

- คำว่�มีผ&ดปกต&อ�)นๆของกระเพ�ะอ�ห�รแลำะลำ��ไส้�เลำ�กส้�ว่นต�นกลไกการออกฤทธิ์�$ มี� 2 ลำ�กษณะคำ�อ

1. Direct neutralization - ก�รที่��ลำ�ยฤที่ธิ&?กรดโดยตรงด�ว่ยปฏิ&ก&ร&ย�ที่�งเคำมี� ย�ลำดกรดมี�

ฤที่ธิ&?เป*นด��งอ�อน จะเข��ที่�� ปฏิ&ก&ร&ย�ก�บกรดไฮโดรคำลำอร&กในกระเพ�ะอ�ห�ร ได�ส้�รที่�)อย+�ในร+ป

ของเกลำ�อแลำะน��� 2. Buffering action - ที่��ให� pH ในกระเพ�ะอ�ห�รส้+งข"�น โดยร�กษ�ระด�บ pH ไมี�ให�เก&น

4 – 4.5ข้�อบ�งใช้�

1. น&ยมีใชั้�เพ�)อลำดกรดเพ�ยงชั้�)ว่คำร��งชั้�)ว่คำร�ว่ เมี�)อมี�กรดมี�กในกระเพ�ะอ�ห�ร

Page 5: Peptic Ulcer

5

2. บรรเที่�อ�ก�รที่�องอ�ดเฟ้0อในโรคำธิ�ต-พ&ก�รเน�)องจ�กน���ย�อยเป*นกรดมี�กเก&น

ต�ว่อย��งผลำ&ตภ�ณฑ์3- Alum milk ชั้น&ดน��� - Mag 77 -

Actal- Antacid gel/tab - Kremil-S -

Gelusil- Gacida tab - Veragel DMS -

Gastrobismolย�ลำดกรดแบบผส้มี

• AL(OH)3 + Mg(OH)2, MgCO3, Mg2Si3O8

• Magaldrate = [Mg(OH)+]4 [Al2(OH)10 4-] .2H2O• Hydrotalcite = Mg6Al2 (OH)16 CO3. 4H2O• Gaviscon = NaHCO3, AL(OH)3 ,Mg2S2O3,

Alginic acid เป*นย�ลำดกรดชั้น&ดที่�)ไมี�ใชั้�ย�ลำดกรดที่�)แรง(potent

acid neutralizing agent) เพ�ยงแต�ที่��หน��ที่�)เป*นส้�รหน�ดแลำ�ว่ลำอยอย+�บนผ&ว่หน��ของน���ย�อยในกระเพ�ะ ส้�มี�รถึชั้�ว่ยป0องก�นหลำอดอ�ห�รจ�กก�รที่��ลำ�ยของกรดในกระเพ�ะจ�กก�รไหลำย�อนกลำ�บของกรดในกระเพ�ะเพ�)อลำดคำว่�มีถึ�)ของก�รส้�มีผ�ส้ของหลำอดอ�ห�รต�อกรดที่�)ไหลำย�อนในผ+�ป6ว่ยที่�)เป*นโรคำกรดไหลำย�อน(gastroesophageal reflux disease,GERD)

• Almasilate = AL2 MgO8Si2 . H2Oว�ธิ์'ร�บประทาน

- ชั้น&ดเมี�ด : คำร��งลำะ 1-2 เมี�ด โดยต�องเคำ��ยว่ให�ลำะเอ�ยดก�อนกลำ�น (ยกเว่�น Gacida tab, Kremil-S, Veragel DMS 3 ไมี�ต�องเคำ��ยว่ก�อนกลำ�น )

- ชั้น&ดน��� : คำร��งลำะ 1-2 ชั้�อนโต<ะ เขย��ขว่ดก�อนร&นย�ก�รร�กษ�แผลำในที่�งเด&นอ�ห�ร : ร�บประที่�นว่�นลำะ 7 คำร��ง คำ�อ หลำ�งอ�ห�ร 1 แลำะ 3 ชั้�)ว่โมีง แลำะก�อนนอน

Page 6: Peptic Ulcer

6

ก�รบรรเที่�อ�ก�รปว่ด : ร�บประที่�นว่�นลำะ 4 คำร��ง คำ�อ หลำ�งอ�ห�ร 3 เว่ลำ�แลำะก�อนนอน หร�อร�บประที่�นเมี�)อมี�อ�ก�ร โดยไมี�จ��เป*นต�องใชั้�ย�เป*นเว่ลำ�น�น

ต้าราง แสดิงปฏิ�ก�ร�ยาระหว�างยาลดิกรดิก�บยาท'*ส�มพ�นธิ์,ท'*ม'ผลลดิการดิ-ดิซึ/ม

Antimicrobials Tetracycline Isoniazid CiprofloxacinCardio-vascular Digoxin Quinidine

ย�อ�)นๆWarfarinPhenytoinTheophyllineH2 blockerFerrous sulfateASA/ NSAIDs

ข้�อควรระว�งในการใช้�ยาลดิกรดิ

1)หลำ�กเลำ�)ยงก�รใชั้� calcium carbonate เป*นเว่ลำ�น�นๆเพร�ะอ�จที่��ให�เก&ด acid rebound ,อ�ก�รที่�องผ+ก แลำะอ�ก�รที่�)ไมี�พ"งประส้งคำ3ที่�)ส้��คำ�ญคำ�อเมี�)อให�ร�บประที่�นร�ว่มีก�บนมีอ�จที่��ให�เก&ดอ�ก�รที่�)เร�ยกว่�� milk–alkaline syndrome, hypercalcemia,

alkalosis ,renal impairment ได�2)ย�ลำดกรดต�องใชั้�ด�ว่ยคำว่�มีระมี�ดระว่�งในร�ยผ+�ป6ว่ยที่�)ส้+งอ�ย-ที่�)มี� GI

motility ลำดลำงแลำะผ+�ป6ว่ยที่�)มี�ไตที่��ง�นบกพร�อง3)ผ+�ป6ว่ยที่�)ไตที่��ง�นบกพร�อง อ�จเก&ดภ�ว่ะ hyperaluminemia หร�อ

hypermagnesemia 4)ผ+�ป6ว่ยที่�)ใชั้�ย�ลำดกรดที่�)ประกอบด�ว่ย AL+3 เป*นเว่ลำ�น�นๆอ�จก�อให�

เก&ดภ�ว่ะแที่รกซึ่�อนในระยะย�ว่ คำ�อ ภ�ว่ะกระด+กพร-น

Page 7: Peptic Ulcer

7

(osteoporosis)ได� จ�กก�รข�ดฟ้อส้ฟ้อร�ส้เน�)องจ�กมี�ก�รจ�บก�บฟ้อส้ฟ้อร�ส้ในลำ��ไส้�แลำ�ว่ข�บออกที่�งอ-จจ�ระ

5)ย�ลำดกรดจะที่��ลำ�ยผ&ว่เคำลำ�อบของ enteric coated drugs ที่��ให�ลำดประส้&ที่ธิ&ภ�พของย�

6)ย�ลำดกรดออกฤที่ธิ&?ได�อย��งรว่ดเร�ว่แลำะหมีดฤที่ธิ&?เร�ว่จ"งมี�กใชั้�ในก�รบรรเที่�อ�ก�รชั้น&ดอ�อนอย��งที่�นที่�ที่�นใดแลำะโดยมี�กมี�กจะใชั้�คำว่บคำ+�ไปก�บย�ที่�)ส้�มี�รถึลำดก�รส้ร��งกรด(acid-suppressing drug) ผ+�ป6ว่ยที่�)มี�อ�ก�รเร��อร�งไมี�คำว่รใชั้�ย�ลำดกรดอย��งต�อเน�)อง โดยใชั้�ไมี�เก&น 2 ส้�ปด�ห3

กลไกการออกฤทธิ์�$โดยจะไปแย�งที่�) histamine ในก�รจ�บก�บ histamine( H2 )

receptor ที่�) parietal cells แบบแย�งที่�)แลำะผ�นกลำ�บได�( reversible ) ที่��ให�ลำดก�รส้ร��ง cyclic AMP ซึ่")งเป*น secondary messenger ที่�)ส้��คำ�ญที่�)จะไป activate proton

pump (hydrogen-potasium ATPase) ให�มี�ก�รคำ�ดหลำ�)ง hydrogen ion โดยแลำกเปลำ�)ยนก�บ potassium ion เข��ส้+�เซึ่ลำลำ3 เมี�)อระด�บของ cyclic AMP ภ�ยในเซึ่ลำลำ3ลำดลำง ที่��ให�ลำดก�รหลำ�)งกรดในกระเพ�ะอ�ห�รที่�)ถึ+กกระต-�นด�ว่ย histamine ด�ว่ย

ย�บย��งก�รหลำ�)งกรดในกระเพ�ะอ�ห�ร (gastric acid secretion)

ซึ่")งถึ+กกระต-�นโดย histamine, gastrin, muscarinic agonist

อ�)นๆ แลำะส้�มี�รถึย�บย��งก�รหลำ�)งกรดที่�)หลำ�)งต�มีปกต&ของร��งก�ย (basal or fasting) แลำะก�รหลำ�)งกรดในตอนกลำ�งคำ�น (nocturnal acid secretion)

มี�ผลำลำดก�รหลำ�)ง gastrin แลำะ pepsin

ยาต้�านต้�วร�บฮิ�สต้าม'น 2(Histamine 2 receptor antagonists, H2 RA)

Page 8: Peptic Ulcer

8

มี�ผลำในก�รร�กษ�แผลำใน duodenal ulcers

Drug Initial therapyMaintenance

therapy

CimetidineTagamet®

300 mg QID 400 mg BID 800 mg HS

400-800 mg HS

RanitidineZantac®

150 mg BID 300 mg HS

150-300 mg HS

FamotidinePepecidine®

20 mg BID 40 mg HS

20-40 mg HS

NizatidineAxid®

150 mg BID 300 mg HS

150-300 mg HS

อาการข้�างเค'ยงข้องยากล1�ม H 2RA

- อ�ก�รต�อระบบที่�งเด&นอ�ห�ร (ที่�องร�ว่งหร�อที่�องผ+ก)

- ระบบประส้�ที่ส้�ว่นกลำ�ง (ปว่ดศั�รษะ มี"นงง ง�ว่งนอน ส้�บส้น)

- ระบบห�ว่ใจแลำะหลำอดเลำ�อด (ห�ว่ใจเต�นชั้�� คำว่�มีด�นโลำห&ตต�)� แลำะห�ว่ใจเต�นผ&ดจ�งหว่ะ)

- ผลำต�อไต( cimetidine รบกว่น glomerular filtration แลำะ tubular secretion ของ creatinine )

- ผลำต�อต�บ อ�จพบผลำต�อระบบเลำ�อดคำ�อ thrombocytopenia

- ผลำต�อต�อมีไร�ที่�อคำ�อ ในผ+�ป6ว่ยชั้�ยที่�)ได�ร�บ cimetidine ในขน�ดส้+งๆหร�อเป*นเว่ลำ�น�นๆอ�จที่�� ให�เก&ดหน��อกโตในผ+�ชั้�ย (gynecomastia) หร�อ impotence เน�)องจ�กฤที่ธิ&? antiandrogen ของย� อ�ก�รข��งเคำ�ยงจะพบเพ&)มีข"�นในคำนส้+งอ�ย- ผ+�ป6ว่ยโรคำต�บ ผ+�ป6ว่ยโรคำไต รว่มีที่��งก�รได�ร�บในขน�ดส้+งๆ

Page 9: Peptic Ulcer

9

ก�รเก&ดปฏิ&ก&ร&ย�ต�อก�นระหว่��งย�อ�จเก&ดได�หลำ�ยกลำไก ด�งเชั้�นก. ก�รที่�)ย�กลำ-�มี H2 RA ไปเพ&)มี intragastric pH ที่��ให�คำ�� bioavailability ของย�ที่�)ให�ร�บประที่�นร�ว่มีก�นเปลำ�)ยนไป เชั้�น ketoconazole เป*นต�นข. ก�รที่�) ย �กลำ-� มี H2 RA จ�บก�บ cytochrome P450 mixed-

function oxidase ที่�)ต�บแบบ reverible ผลำคำ�อจะลำดคำว่�มีส้�มี�รถึในก�รก��จ�ดย�ที่�)เก&ดก�รเปลำ�)ยนแปลำงย�ในระยะที่�) 1(โดย เฉพ�ะผลำต�อปฏิ&ก&ร&ย� oxidation) ย�กลำ-�มี H2 RA ที่�)มี�ร�ยง�นในฤที่ธิ&?ของก�รย�บย��งก�รที่��ง�นของ enzyme cytochrome P450 ที่�)ต�บคำ�อ cimetidine

ซึ่") ง จ ะ ต� อ ง ร ะ ว่� ง เ มี�) อ ใ ชั้� ย � ที่�) มี� therapeutic range แ คำ บ เ ชั้� น phenyltoin warfarin แ ลำ ะ theophylline เ ป* น ต� น ส้� ว่ น ranitidine จะจ�บก�บ cytochrome P450 ได�น�อยกว่�� จ"งมี�โอก�ส้ที่��ให�มี�ก�รเปลำ�)ยนแปลำงของเมีต�บอลำ&ส้"มีของย�อ�) นๆน�อยลำง ส้��หร�บ famotidine แลำะ nizatidine ไมี�จ�บก�บ cytochrome P450

ต�ว่อย��งย�ที่�)เก&ดปฏิ&ก&ร&ย�ก�บ cimetidineยา ผลต้�อระดิ�บยาใน

เล2อดิกลไกการเก�ดิปฏิ�ก�ร�ยา

Ketoconazole ลำด เน�)องจ�กก�รเพ&)มี pH ในที่�งเด&นอ�ห�รที่��ให� dissolution ของ ketoconazole ลำดลำง ก�รด+ดซึ่"มีจ"งลำดลำง

Phenytoin เพ&)มี เน�)องจ�กมี�ก�รลำด metabolism

ที่�)ต�บNifedipine เพ&)มี เน�)องจ�กมี�ก�รลำด metabolism

ที่�)ต�บProcainamide เพ&)มี แย�งที่�)ในก�รข�บออก(renal

tubular secretion)Theophylline เพ&)มี เน�)องจ�กมี�ก�รลำด metabolism

ที่�)ต�บWarfarin เพ&)มี เน�)องจ�กมี�ก�รลำด metabolism

Page 10: Peptic Ulcer

10

ที่�)ต�บAlcohol เพ&)มีBenzodiazepine เพ&)มี เน�)องจ�กมี�ก�รลำด metabolism

ที่�)ต�บCarbamazepine เพ&)มี เน�)องจ�กมี�ก�รลำด metabolism

ที่�)ต�บPropanolol เพ&)มี เน�)องจ�กมี�ก�รลำด metabolism

ที่�)ต�บQuinidine เพ&)มี เน�)องจ�กมี�ก�รลำด metabolism

ที่�)ต�บTCAs เพ&)มี เน�)องจ�กมี�ก�รลำด metabolism

ที่�)ต�บVerapamil เพ&)มีLidocaine เพ&)มี เน�)องจ�กมี�ก�รลำด metabolism

ที่�)ต�บMetronidazole เพ&)มี เน�)องจ�กมี�ก�รลำด metabolism

ที่�)ต�บCaffeine เพ&)มี เน�)องจ�กมี�ก�รลำด metabolism

ที่�)ต�บในที่�งตรงก�นข��มี ย�กลำ-�มี H2 RA อ�จถึ+กรบกว่นโดยย�อ�)นๆ ที่��ให�

ก�รด+ดซึ่"มีลำดลำงได� เชั้�น ย�ลำดกรดที่��ให� คำ��ชั้�ว่ส้มีมี+ลำย3ของ cimetidine,

ranitidine แลำะ famotidine ลำดลำงร�อยลำะ 30-40 ด�งน��นคำว่รให�ย�ลำดกรดอย��งน�อย 2 ชั้�)ว่โมีง ก�อนหร�อหลำ�งให�ย� H2 RA

propantheline อ�จเพ&)มีก�รด+ดซึ่"มีของย� H2 RA แลำะ metoclopramide อ�จลำดก�รด+ดซึ่"มีของย�ลำง ด�งน��นก�รให�ย� H2 RA

ต�องระว่�งเร�)อง drug interaction ไว่�เส้มีอ

ยาย�บย�3งโปรต้อนป45 ม Proton pump inhibitors (PPIs)

Page 11: Peptic Ulcer

11

Proton pump inhibitors (PPIs) เป*นย�ย�บย��งก�รหลำ�)งกรดในกระเพ�ะอ�ห�รออกฤที่ธิ&?โดยย�บย��งก�รที่��ง�นของ H+/K+ ATPase (หร�อเร�ยกว่�� proton pump) ซึ่")งเป*นเอนไซึ่มี3ที่�)ที่��หน��ที่�)ผลำ&ตกรด ฤที่ธิ&?ที่�งเภส้�ชั้ว่&ที่ย�แลำะกลำไกก�รออกฤที่ธิ&?

กลำไกก�รออกฤที่ธิ&?ในก�รย�บย��งก�รหลำ�)งกรดOmeprazole, Lansoprazole, Pantoprazole, Rabeprazole, Esomeprazole ลำ�ว่นมี�โคำรงส้ร��งเป*น pyridyl methylsulfinyl

benzimidazoles มี�ฤที่ธิ&?เป*นด��งอ�อน pKa ประมี�ณ 4-5 ภ�ยหลำ�งจ�กที่�)ย�ถึ+กด+ดซึ่"มีเข��ส้+�กระแส้เลำ�อดแลำ�ว่ด�ว่ยคำ-ณส้มีบ�ต&ของย�แลำะส้ภ�พแว่ดลำ�อมีบร&เว่ณ parietal cell ที่�)เป*นกรด แลำะตรงบร&เว่ณที่�)เป*นกรดน��ที่�)เก&ดก�รปลำ-กฤที่ธิ&?ย�โดยเปลำ�)ยนเป*น sulphenamides ที่��ให�ส้�มี�รถึจ�บก�บ cysteine residue(มี�sulhydryl group) ของ H+/K+ ATPase

โดยเก&ด disulfide covalent bond ที่��ให�เก&ดก�รย�บย��งเอนไซึ่มี3แบบถึ�ว่ร(irreversible) ย�แต�ลำะต�ว่จะจ�บก�บ cysteine ได�แตกต��งก�นซึ่")งมี�ส้�ว่นส้�มีพ�นธิ3ก�บฤที่ธิ&?ย�บย��งก�รหลำ�)งกรด

ข้�อบ�งใช้�และข้นาดิท'*ใช้�ข้องยาในกล1�ม PPI

ปฎิ&ก&ร&ย�ระหว่��งย�

Page 12: Peptic Ulcer

12

PPIs จะถึ+กเปลำ�)ยนส้ภ�พโดย cytochrome P450(CYP)

isoforms โดยเฉพ�ะ CYP2C19 แลำะ CYP3A4 ซึ่")ง CYP2C19 จะเป*นเอนไซึ่มี3ที่�)ใชั้�มี�ก

เน�)องจ�ก PPIs ถึ+กเปลำ�)ยนส้ภ�พที่�)ต�บเก�อบหมีด เมีต�บอไลำต3ของย�เหลำ��น��ถึ+กข�บออกที่�งน���ด�แลำะป.ส้ส้�ว่ะ ผ+�ที่�)เป*นโรคำต�บจะมี�ย�ในร+ปเด&มีเหลำ�อในปร&มี�ณส้+งกว่��คำนปกต& จ"งต�องปร�บขน�ดย�ลำง ส้�ว่นผ+�ที่�)เป*นโรคำไตจะมี�ปร&มี�ณเมีต�บอไลำต3เหลำ�ออย+�ในร��งก�ยมี�กข"�น แต�ไมี�ต�องปร�บขน�ดย�ที่�)ใชั้� ในผ+�ส้+งอ�ย-ไมี�ต�องปร�บขน�ดย�เชั้�นก�นแมี�จะมี�ก�รก��จ�ดย�ออกจ�กร��งก�ยชั้��กว่��คำนหน-�มีส้�ว่ต�ร�งที่�) 4 ร+ปแบบของย� proton pump inhibitorsOmeprazole Lansoprazol

ePantoprazole Rabeprazole esomeprazole

Enteric-coatedGranulesCap 20 mgMUPS Tab.(multiple unit pellet system) 20mgInjection 40mg/vial

Enteric-coatedGranulesCap 15,30 mgFDT tab/cap

Enteric-coatedTabletTab 40 mgInjection 40 mg/vial

Delayed-coatedTabletTab 20 mg

MUPS tab.20,40 mgInjection 40 mg/vial

ประโยช้น,ทางการแพทย,PPIs มี�ฤที่ธิ&?ย�บย��งก�รหลำ�)งกรดในกระเพ�ะอ�ห�ร จ"งน��มี�ใชั้�ร�กษ�

แผลำในที่�งเด&นอ�ห�รที่�)เน�)องมี�จ�กกรดในกระเพ�ะ ได�แก� แผลำที่�)กระเพ�ะอ�ห�ร (gastric ulcer) แผลำที่�)ลำ��ไส้�เลำ�กส้�ว่นต�น (duodenal ulcer)

หลำอดอ�ห�รอ�กเส้บ (reflux esophagitis) แลำะ Zollinger-Ellison

syndrome นอกจ�กน��ย�งใชั้�ร�ว่มีก�บย�ต��นจ-ลำชั้�พอ�)นๆในก�รร�กษ� Helicobacter pylori ข้�อแนะน�าในการใช้�ยา

Page 13: Peptic Ulcer

13

1. คำว่รให�ย�ก�อนอ�ห�ร โดยกลำ�นที่��งแคำปซึ่+ลำหร�อเมี�ด ห��มีเคำ��ยว่หร�อบดย�หร�อแกะแคำปซึ่+ลำ

2.ในกรณ�ที่�)ต�องก�รให�ย� omeprazole ในผ+�ป6ว่ยที่�)ร �บประที่�นย�หร�อกลำ�นย�ไมี�ได� จ��เป*นต�องให�ที่�งส้�ยย�งให�อ�ห�รที่�ง NG tube โดยแกะแคำปซึ่+ลำผส้มีด�ว่ย 8.4% sodium bicarbonate หร�อ acidic juice

(apple juice)ใส้�ในส้�ยย�ง ฤทธิ์�$ไม�พ/งประสงค,

- คำลำ�)นไส้� ปว่ดที่�อง ที่�องอ�ด ที่�องผ+ก ที่�องเส้�ย แลำะปว่ดศั�รษะ ปว่ดกลำ��มีเน��อ ปว่ดข�อ เป*นผ�)น พบเชั้��อร�แลำะเชั้��อแบคำที่�เร�ยในที่�งเด&นอ�ห�รมี�กข"�น

- ก�รใชั้� omeprazole ในก�รร�กษ� Zollinger-Ellison

syndrome เป*นเว่ลำ�น�นๆอ�จที่��ให�ระด�บว่&ต�มี&นบ� 12 ในซึ่�ร� )มีลำดลำง

- ก�รให�ย�ในขน�ดส้+งๆแลำะเป*นเว่ลำ�น�นๆ อ�จที่��ให�เก&ด hypergastrinemia ซึ่")งอ�จที่��ให�เก&ดก�อนเน��องอกแลำะมีะเร�งในกระเพ�ะอ�ห�ร

ปฏิ�ก�ร�ยาระหว�างยา (Drug interaction) 1. ย�จะเพ&)มี pH ในกระเพ�ะอ�ห�ร ที่��ให� digoxin ถึ+กด+ดซึ่"มีจ�กที่�ง

เด&นอ�ห�รเพ&)มีข"�น แต�ลำดก�รด+ดซึ่"มีของ ketoconazole

2. ก�รใชั้�ย�ร�ว่มีก�บย�ลำดกรดประเภที่ส้�รประกอบอลำ+มี&น�มีแลำะแมีกน�เซึ่�ยมี จะที่��ให� PPIs บ�งชั้น&ดถึ+กด+ดซึ่"มีลำดลำงได�บ��ง แต�ไมี�มี�น�ยส้��คำ�ญที่�งคำลำ&น&ก

3.ก�รที่�) PPIs ถึ+กเปลำ�)ยนส้ภ�พโดย cytochome P450 2C19

แลำะ 3A4 เป*นส้�ว่นใหญ� จ"งมี�ศั�กยภ�พในก�รเก&ดปฏิ&ก&ร&ย�ก�บย�อ�)น ย� lansoprazole แลำะ pantoprazole มี�ผลำย�บย��ง enzyme

CYP 450 ลำดก�รก��จ�ดย� benzodiazepine, warfarin, phenytoin

ยาต้�านโคล�เนอร,จิ�ค (Anticholinergic drugs)

Page 14: Peptic Ulcer

14

Anticholinergic drug ออกฤที่ธิ&?ย�บย��งก�รหลำ�)งกรดโดยข�ดขว่�งก�รเข��จ�บของ acetylcholine ที่�ง cholinergic pathway โดยย�บย��งที่�) muscarinic receptor (muscarinic receptor ชั้น&ด M 1:

เก�)ยว่ข�องก�บก�รหลำ�)งกรดของกระเพ�ะอ�ห�ร ส้�ว่น muscarinic

raceptor ชั้น&ด M3 : เก�)ยว่ข�องก�บก�รเคำลำ�)อนไหว่ของที่�งเด&นอ�ห�ร , muscarinic receptor ชั้น&ด M 2 : เก�)ยว่ก�บจ�งหว่ะก�รเต�นของห�ว่ใจ)

ย�ในกลำ-�มีน��มี�ประส้&ที่ธิ&ภ�พในก�รย�บย��งก�รหลำ�)งกรดต�)�กว่�� H2RA

นอกจ�กก�รย�บย��งก�รหลำ�)งกรดแลำ�ว่ย�งย�บย��งก�รหลำ�)ง gastrin,

mucus แลำะ bicarbonate ด�ว่ย จ"งไมี�น&ยมีใชั้�เป*นย�อ�นด�บแรกในก�รร�กษ�โรคำแผลำในที่�งเด&นอ�ห�รอ�ก�รข��งเคำ�ยงได�แก� อ�ก�รของ anticholinergic effect คำ�อ ป�กแห�ง คำอแห�ง รบกว่นก�รมีองเห�นชั้น&ดของ anticholinergic อ�จแบ�งออกได�เป*น 2 ชั้น&ด

• Non-specific anticholinergic ได�แก� Tricyclic antidepressant

• Specific anticholinergic ได�แก� pirenzepine, telenzepine

Tricyclic antidepressantsกลำไกก�รออกฤที่ธิ&?ของ tricyclic antidepressants คำ�อนข��ง

ซึ่�บซึ่�อน อ�จมี�ผลำของ histamine receptor antagonist แลำะ anticholinergic effect ข�อจ��ก�ดคำ�อย�มี�ผลำข��งเคำ�ยงต�อระบบประส้�ที่ส้�ว่นกลำ�งมี�กแลำะมี�ผลำต�อห�ว่ใจ จ"งไมี�คำ�อยน&ยมีใชั้�Pirenzepine

กลำไกก�รออกฤที่ธิ&?จะคำ�อนข��งจ��เพ�ะก�บต�ว่ร�บ M1 ที่�) GI tract

(parietal cell ) แลำะมี�ผลำเลำ�กน�อยต�อ GI motility

• ในก�รร�กษ�โรคำแผลำในที่�งเด&นอ�ห�ร (PUD) อ�จให�ร�ว่มีก�บ H2RA

หร�อย�ลำดกรด

Page 15: Peptic Ulcer

15

• ในก�รร�กษ�โรคำแผลำในลำ��ไส้�เลำ�กส้�ว่นต�น( DU.) มี�ผลำใกลำ�เคำ�ยงก�บก�รใชั้� cimetidine ขน�ด 400 mg.

• ร+ปแบบเป*นย�เมี�ดเคำลำ�อบขน�ด 25 มีก. • DU. : 50 mg. bid ac1/2 hr. 4-6 wks• GU : 50 mg. bid ac1/2 hr. 8 wks• Maintenance dose : 50 mg HSTelenzepine

กลำไกก�รออกฤที่ธิ&? จะเป*น specific muscarinic receptor ชั้น&ด M1 เหมี�อนก�บ pirenzepine แต�มี�ฤที่ธิ&?แรงกว่�� แลำะผ��นเข��ส้+�ส้มีองได�น�อยกว่��

Gastrin antagonists เชั้�น proglumide , octreotide ออกฤที่ธิ&?ย�บย��งก�รกระต-�นก�รหลำ�)งของ gastrin ต�อ parietal cells

• Octreotide : somatostatin analogue ออกฤที่ธิ&?ได�น�น ย�บย��งก�รหลำ�)งของ peptide hormone ในกระแส้โลำห&ต นอกจ�กน��ย�งย�บย��ง gastrin, pancreatic secretion ในร�ย Zollinger allison syndrome พบว่�� ชั้�ว่ยให�อ�ก�รด�ข"�น ลำดขน�ดแลำะที่��ให�เน��องอกเจร&ญชั้��ลำง

• มี�ร�คำ�แพง แลำะมี�ร+ปแบบเฉพ�ะ ย�ฉ�ด ที่��ให�มี�ข�อจ��ก�ด

ชั้�ว่ยในก�รปกป0องชั้��นเย�)อเมี�อกของกระเพ�ะอ�ห�รจ�กก�รที่��ลำ�ยของกรดแลำะน���ย�อยในกระเพ�ะSucralfateกลไกการออกฤทธิ์�$ข้องยา

ยาต้�านแกสต้�น (Gastrin antagonists)

ยาปกป7องเย2*อบ1ทางเดิ�นอาหาร (Mucoprotective agents)

Page 16: Peptic Ulcer

16

เป*น complex polyaluminium hydroxide salt ของ sucrose sulfate เมี�)อ sucralfate ถึ+กกรด จะเปลำ�)ยนส้ภ�พเป*นส้�รข�นเหน�ยว่ (viscous substance) จ�บแบบ electrostatically ก�บประจ-บว่กของโปรต�นโมีเลำก-ลำในแผลำของที่�งเด&นอ�ห�ร เป*น adherent

แลำะ protective chemical complex ซึ่")งจะชั้�ว่ยเป*นเกร�ะป0องก�นฤที่ธิ&?ของกรด เปปซึ่&น แลำะเกลำ�อของน���ด� การร�กษา แผลำในลำ��ไส้�เลำ�ก ขน�ดย�ที่�)ให�เที่��ก�บ 1 กร�มี ว่�นลำะ 4 คำร��ง ก�อนอ�ห�ร 1

ชั้�)ว่โมีงแลำะก�อนนอน หร�อคำร��งลำะ 2 กร�มีว่�นลำะ 2 คำร��ง ก�รให�ย�คำว่รให�ตอนที่�องว่��งเพ�)อป0องก�นก�รจ�บก�บโปรต�น หร�อฟ้อส้เฟ้ตในอ�ห�ร จะให�ย�น�นเป*นเว่ลำ� 6-8 ส้�ปด�ห3 ป0องก�นก�รกลำ�บมี�เป*นซึ่��� : 1 gm. bid (>4 wks)

ส้ร-ปข�อคำว่รระว่�งในก�รใชั้�ย� sucralfate 1)ห��มีใชั้�ในผ+�ป6ว่ยไตว่�ยเร��อร�งเพร�ะ sucralfate อ�จรว่มีก�บ

phosphate ที่��ให�มี�ระด�บ Aluminium ในเลำ�อดส้+งแลำะที่��ให�เก&ดพ&ษข"�นได�(osteodystrophy, osteomalacia, encephalopathy and seizures)

2)คำว่รระว่�งก�รใชั้�ย�ในผ+�ส้+งอ�ย-แลำะผ+�ป6ว่ยที่�)ใชั้�ย�ที่�)มี� Aluminum เป*นส้�ว่นประกอบร�ว่มีด�ว่ย

3)ก�รใชั้�ย� sucralfate น�นๆอ�จมี�ผลำเก&ดภ�ว่ะ hypophosphatemia ในผ+�ป6ว่ยได�

ผลข้�างเค'ยง- Sucralfate ถึ+กด+ดซึ่"มีจ�กลำ��ไส้�น�อยมี�ก - อ�ก�รที่�องผ+ก มี�อ�ก�รคำลำ�)นไส้� ปว่ดศั�รษะแบบเลำ�กน�อย อ�ห�รไมี�

ย�อย ป�กแห�ง มี"นงง ก�รร�บรส้เปลำ�)ยนไป ในผ+�ป6ว่ยไตว่�ย sucralfate อ�จรว่มีก�บฟ้อส้เฟ้ตที่��ให�ระด�บอลำ+มี&

เน�ยมีในเลำ�อดส้+งได� จ"งคำว่รหลำ�กเลำ�)ยงก�รใชั้�ย�ในผ+�ป6ว่ยไตว่�ย ก�รก��จ�ด

Page 17: Peptic Ulcer

17

ย�ส้�ว่นใหญ�อย+�ในร+ปที่�)ไมี�เปลำ�)ยนแปลำงที่�งอ-จจ�ระ น�อยกว่��ร�อยลำะ 5 จะข�บถึ��ยที่�งป.ส้ส้�ว่ะก�รเก&ดปฎิ&ก&ร&ย�ระหว่��งย�

ก�รให�ย� sucralfate ร�ว่มีก�บย�บ�งชั้น&ด อ�จมี�ผลำลำด bioavailability แลำะประส้&ที่ธิ&ภ�พของย�ได�เชั้�น phenytoin digoxin theophylline quinidine amitriptylline warfarin ketoconazole fluoroquinolone แลำะ L-thyroxine แก�ไขได�โดยก�รให�ย�ห��งก�นประมี�ณ 2 ชั้�)ว่โมีง

Bismuth preparation (colloidal bismuth compound)ต�ว่อย��งเชั้�น bismuth subsalicylate, colloidal bismuth

subcitrate, tripotassium dicitrato bismuthate แลำะ ranitidine bismuth citrate เป*นต�น ออกฤที่ธิ&?โดยไปรว่มีต�ว่ก�บโปรต�นกลำ�ยเป*น insoluble complex ในส้&)งแว่ดลำ�อมีที่�)เป*นกรด แลำะให�ฤที่ธิ&? local gastroprotective effect

ย�ในกลำ-�มีน��อ�จที่��ให�ลำ&�น ฟ้.นแลำะอ-จจ�ระด��ได� ขน�ดที่�)ใชั้� คำ�อ ย�เมี�ดขน�ด 120 มี&ลำลำ&กร�มี 1 เมี�ดก�อนอ�ห�ร 3 มี��อ

แลำะก�อนนอน ไมี�คำว่รร�บประที่�นหร�อด�)มีเคำร�)องด�)มีใดโดยเฉพ�ะนมี ย�ลำดกรด ใน 30 น�ที่� ก�อนแลำะหลำ�งร�บประที่�นย�

Prostaglandin ที่�)มี�ผลำด�ในก�รร�กษ�โรคำแผลำในที่�งเด&นอ�ห�รคำ�อ synthetic prostaglandin analogues ของกลำ-�มี E ต�ว่อย��งเชั้�น misoprostol , enprostil , arbaprostil แลำะ rioprostil Misoprostol กลำไกก�รออกฤที่ธิ&?ของย�

ออกฤที่ธิ&?ป0องก�นเย�)อบ-ที่�งเด&นอ�ห�รโดยก�รย�บย��งก�รหลำ�)งกรดด�ว่ยก�รจ�บก�บ prostaglandin receptor ที่�) parietal cells เก&ด

ยาท'*เป8นอน1พ�นธิ์,ข้องพรอสต้าแกลนดิ�น (Prostaglandin analogue)

Page 18: Peptic Ulcer

18

ก�รย�บย��งเอนไซึ่มี3 adenyl cyclase ที่��ให�ไมี�มี� cyclic AMP ที่�)จะไปกระต-�นก�รหลำ�)งกรดซึ่")งส้�งผลำให�ลำดก�รส้ร��งกรดในกระเพ�ะ แลำะเพ&)มีคำว่�มีแข�งแรงของ mucosa โดยกระต-�นก�รหลำ�)งส้�รเมี�อกในกระเพ�ะอ�ห�ร นอกจ�กน��ย�งมี�ฤที่ธิ&?กระต-�นก�รผลำ&ตไบคำ�ร3บอเนต แลำะคำว่บคำ-มีก�รหมี-นเว่�ยนเลำ�อดใน mucosa โดยเพ&)มีก�รไหลำเว่�ยนของเลำ�อดบร&เว่ณเย�)อบ-กระเพ�ะอ�ห�รขน�ดย�ที่�)ให�ผลำก�รร�กษ�

- ขน�ดที่�)ให�ผลำในก�รย�บย��งก�รหลำ�)งกรด คำ�อ 50-200 ไมีโคำรกร�มี - ขน�ดที่�)ให�ผลำเป*น cytoprotective จะมี�กกว่�� 200 ไมีโคำรกร�มี

อ�ก�รข��งเคำ�ยง- อ�ก�รที่�องร�ว่งร�อยลำะ 4-38 ปว่ดที่�องหร�อตะคำร&ว่ที่�)ที่�อง คำลำ�)นไส้�

อ�เจ�ยน- ประจ��เด�อนผ&ดปกต& มี�เลำ�อดออกจ�กชั้�องคำลำอดในหญ&งหมีด

ประจ��เด�อน Misoprostol มี�ฤที่ธิ&?ที่��ให�เก&ดก�รบ�บต�ว่ของมีดลำ+กจ"งห��มีใชั้�ในหญ&งต��งคำรรภ3หร�อจะมี�คำรรภ3 ข�อบ�งใชั้� ป0องก�นก�รเก&ดแผลำในกระเพ�ะอ�ห�รที่�)เก&ดจ�กย�ต��นอ�กเส้บที่�)ไมี�ใชั้�ส้เต�ยรอยด3 (NSAIDs – induced ulceration) ขน�ดที่�)ใชั้� คำ�อ ร�บประที่�นว่�นลำะ 400-800 ไมีโคำรกร�มี อ�จแบ�งให�คำร��งลำะ 200 ไมีโคำรกร�มี ว่�นลำะ 4 คำร��ง หร�อ 400 ไมีโคำรกร�มีว่�นลำะ 2 คำร��ง พร�อมีหร�อหลำ�งอ�ห�ร ไมี�ต�องลำดขน�ดย�ลำงในผ+�ป6ว่ยโรคำต�บ ไตแนวทางการว�น�จิฉั�ยและร�กษาผ-�ป:วยท'*ม'การต้�ดิเช้23อ Helicobacter pyloriการว�น�จิฉั�ยการต้�ดิเช้23อ Helicobacter pylori (HP)

Page 19: Peptic Ulcer

19

1. ว่&ธิ�ก�รตรว่จเพ�)อว่&น&จฉ�ยก�รต&ดเชั้��อ HP

ว่&ธิ�ที่�)ด�แลำะเหมี�ะส้มีส้�� หร�บประเที่ศัไที่ยในป.จจ-บ�นคำ�อ ก�รที่�� endoscopy

แลำะ biopsy เย�)อบ-กระเพ�ะอ�ห�ร ส้�งตรว่จ rapid urease test ซึ่")งอ�จใชั้� commercial kits

หร�อ home-made kits ก�ได� โดย home-made kits ต�องผ��นก�รที่ดส้อบแลำ�ว่ว่��ได�ผลำไมี�ต��งจ�กมี�ตรฐ�นที่�)เป*นที่�)ยอมีร�บ ห�ก rapid

urease test ให�ผลำลำบ จ"งส้�งชั้&�นเน��อตรว่จที่�งพย�ธิ& ห�ก rapid

urease test ให�ผลำบว่ก ไมี�จ�� เป*นต�องส้�งชั้&�นเน��อตรว่จที่�งพย�ธิ&อ�ก ยกเว่�นร�ยที่�)เป*น gastric ulcer แลำะต�องส้�งชั้&�นเน��อจ�กขอบแผลำเพ�)อแยกโรคำจ�ก malignancy ในก�รตรว่จแต�ลำะอย��งที่��ง rapid urease

test แลำะ histology คำว่รใชั้�ชั้&�นเน��อจ�กที่��ง antrum แลำะ body ว่&ธิ�ก�รเพ�ะเชั้��อจ�กชั้&�นเน��อ เป*นว่&ธิ�ที่�)ย-�งย�ก ร�คำ�แพง จ"งแนะน�� ให�ที่�� เฉพ�ะกรณ� เชั้�น กรณ�ที่�)ต�องก�รที่ร�บภ�ว่ะก�รด��อย�ของเชั้��อ หร�อเพ�)อก�รว่&จ�ย เป*นต�น

ส้�ว่นว่&ธิ� non-invasive ได�แก� serology แลำะ whole blood

หร�อ near whole blood office-based kits ไมี�แนะน�� ให�ใชั้� เน�)องจ�กประเที่ศัไที่ยมี�คำว่�มีชั้-กของเชั้��อ HP ส้+งมี�ก แลำะผลำก�รศั"กษ�เที่��ที่�)มี�ในประเที่ศัไที่ยพบว่��มี�ที่��งคำว่�มีไว่แลำะคำว่�มีจ��เพ�ะต�)�ส้��หร�บก�รตรว่จ urea breath test มี�ประโยชั้น3ที่��งเพ�)อก�รว่&น&จฉ�ยก�รต&ดเชั้��อ HP แลำะย�นย�นผลำก�รก��จ�ดเชั้��อ HP ภ�ยหลำ�งก�รร�กษ� แต�ขณะน��ย�งไมี�มี�เคำร�)องตรว่จชั้น&ดน��ในประเที่ศัไที่ย2. ผ+�ป6ว่ยที่�)คำว่รได�ร�บก�รตรว่จห�เชั้��อ HP

ได�แก� ผ+�ป6ว่ยที่�)ได�ร�บก�รที่�� upper GI endoscopy แลำะพบว่��มี�1. Duodenal ulcer (regardless of activity)2. Gastric ulcer (regardless of activity)3. Previous history of documented gastric or duodenal ulcer4. Severe erosive and/or hemorrhagic gastritis5. Severe erosive duodenitis

Page 20: Peptic Ulcer

20

ถึ��ผลำก�รส้�องกลำ�องพบว่��ปกต& หร�อพบ mild หร�อ nonspecific

gastritis ไมี�คำว่รที่ดส้อบก�รต&ดเชั้��อ HP

การก�าจิ�ดิเช้23อ HP ผ+�ป6ว่ยที่�)คำว่รได�ร�บก�รก��จ�ดเชั้��อ HP ได�แก�ผ+�ป6ว่ยต�อไปน�� (โดยต�องย�นย�นว่��มี�ก�รต&ดเชั้��อ HP ร�ว่มีด�ว่ย)1. Duodenal ulcer (regardless of activity)2. Gastric ulcer (regardless of activity)3. Status post resection of early gastric cancer4. MALT lymphoma5. Severe erosive and/or hemorrhagic gastritis6. Severe erosive duodenitisส-ต้รยาก�าจิ�ดิเช้23อ HP ส้+ตรย�ก��จ�ดเชั้��อที่�)แนะน�� ซึ่")งได�ผลำก�รก��จ�ดเชั้��ออย��งน�อย 80% โดย intention to treat basis ได�แก�ก) Antisecretory 1 ต้�ว ร�วมก�บ ยาปฏิ�ช้'วนะ 2 ต้�วLanzoprazole orOmeprazole orRBC

+ ClarithromycinAmoxycillin+ orMetronidazole

ข้) ในกรณ'ท'*ไม�ม' clarithromycin ให�เล2อกใช้�ส-ต้รดิ�งน'3

Lanzoprazole orOmeprazole orRBC

+ Amoxycillin + Metronidazole

ระยะเวลาการให�ยานาน 7 ว�นข้นาดิยาท'*ใช้� ค2อ• Lanzoprazole 30 mg bid pc• Omeprazole 20 mg bid ac• RBC (Ranitidine bismuth citrate) 400 mg bid pc

Page 21: Peptic Ulcer

21

• Amoxycillin 1000mg bid pc• Clarithromycin 500 mg bid pc• Metronidazole 400 mg bid pc• Tetracycline 500 mg qid pcหมายเหต้1 : ถึ��ผ+�ป6ว่ยแพ� penicillin อ�จให� tetracycline แที่น amoxycillin ได� (กรณ�ใชั้�ส้+ตรย� ข) clarithromycin หร�อ metronidazloe อ�จมี�อ�ก�รข��งเคำ�ยงที่�� ให�คำลำ�)นไส้�ได� แก�ไขด�ว่ย ก�รให� antiemetic drugการให�ยา anti-secretory ภายหล�งการให�ยาก�าจิ�ดิเช้23อ HP

โดยที่�)ว่ไปหลำ�งร�กษ�ด�ว่ยก�รก��จ�ดเชั้��อแลำ�ว่ ไมี�มี�คำว่�มีจ�� เป*นต�องให�ย� anti-secretory ต�ออ�ก ยกเว่�นกรณ�เป*น complicated ulcer แลำะมี� comorbid condition ผ+�ป6ว่ยเหลำ��น�� แนะน�� ให�ย� anti-secretory ต�อประมี�ณ 4-8 ส้�ปด�ห3การต้�ดิต้ามผลการร�กษาข�อบ�งชั้��ว่��มี�ก�รก��จ�ดเชั้��อ HP ได� คำ�อก�รตรว่จว่&น&จฉ�ยก�รต&ดเชั้��อ HP ให�ผลำลำบเมี�)อ 4 ส้�ปด�ห3หลำ�งหย-ดก�รร�กษ� โดยที่�)ว่ไปก�รต&ดต�มีผลำก�รร�กษ�อ�ศั�ยก�รต&ดต�มีด+อ�ก�รเป*นส้��คำ�ญ ไมี�มี�คำว่�มีจ��เป*นต�องส้�องกลำ�องตรว่จหร�อตรว่จย�นย�นว่��ก��จ�ดเชั้��อได�แลำ�ว่ซึ่���อ�ก ยกเว่�นในกรณ�ต�อไปน��1. เป*น complicated ulcer เชั้�น มี� bleeding หร�อ previous perforation2. มี� intractable pain หร�อ recurrent symptom

3. High risk gastric cancer (กรณ�น��ต�อง biopsy ซึ่���เส้มีอ)4. Patient’s wishesการก�าจิ�ดิเช้23อซึ�3าเม2*อการก�าจิ�ดิเช้23อคร�3งแรกล�มเหลวกรณ�ที่�)ใชั้�ส้+ตรย�ที่�)มี� clarithromycin แลำะ amoxycillin อ�จให�ส้+ตรย�เด&มีซึ่���ได�อ�ก กรณ�ที่�)ส้+ตรย�เด&มีใชั้�metronidazole แนะน��ให�ร�กษ�ซึ่���โดยเปลำ�)ยน metronidazole เป*น amoxycillin หร�อ ถึ��เด&มีได�ย�ลำดกรดเป*นกลำ-�มี proton pump

inhibitor ได�แก� lansoprazole หร�อ omeprazole อ�จพ&จ�รณ�

Page 22: Peptic Ulcer

22

เปลำ�)ยนเป*น RBC แที่น โดยในก�รร�กษ�ซึ่���น��อ�จพ&จ�รณ�ให�ย�น�นข"�นเป*น 14 ว่�น

โรคกรดิไหลย�อน(GERD : Gastro Esophageal Reflux Disease)

1. น�ยามข้อง GERD หมี�ยถึ"งโรคำที่�)เก&ดจ�กคำว่�มีผ&ดปกต&ที่�)เร��อร�งเก�)ยว่ข�องก�บก�รที่�)มี� refluxate (content อะไรก�ได�ที่�)อย+�ในกระเพ�ะอ�ห�ร) ไหลำย�อนข"�นมี�ส้+�หลำอดอ�ห�ร ซึ่")งอ�จจะมี�หร�อไมี�มี�ร�องรอยของก�รอ�กเส้บของหลำอดอ�ห�รก�ได� อ�ก�รที่�)บ�งชั้��ว่��ผ+�ป6ว่ยน��จะเป*น GERD

- Heartburn (อ�ก�รแส้บยอดอก)

- Regurgitation (ขย�อนหร�อส้��รอก)

นอกจ�กน��อ�จพบอ�ก�รอ�)นๆได� เชั้�น water brash (น���ลำ�ยส้อ),chest pain (เจ�บหน��อก), dysphagia (กลำ�นลำ��บ�ก) ,odynophagia (กลำ�นเจ�บ) เป*นต�น

2.Alarm symptoms อ�ก�รด�งกลำ��ว่น��เป*นอ�ก�รเต�อน หร�อ ส้�ญญ�ณอ�นตร�ย- กลำ�นลำ��บ�ก- กลำ�นเจ�บ- อ�เจ�ยนบ�อยๆ หร�อ ประว่�ต&อ�เจ�ยนเป*นเลำ�อด หร�อมี�อ�ก�รซึ่�ด - น���หน�กลำดหร�อมี�ไข�คำว่รที่��ก�รส้�บคำ�นเพ&)มีเต&มีที่�นที่� ด�ว่ยก�รส้�องกลำ�องตรว่จที่�งเด&นอ�ห�รส้�ว่นต�น หร�อก�รตรว่จอ�)นๆที่�)เหมี�ะส้มี

3.Typical symptoms of GERD

Page 23: Peptic Ulcer

23

อ�ก�รจ��เพ�ะที่�)ห�กผ+�ป6ว่ยมี�อ�ก�รด�งกลำ��ว่ให�คำ&ดว่��ผ+�ป6ว่ยเป*น GERD

- Heartburn (อ�ก�รแส้บยอดอก)

- Regurgitation (ขย�อนหร�อส้��รอก)4.Atypical symptoms of GERD

คำ�ออ�ก�รด�งกลำ��ว่ที่�)ไมี�จ��เพ�ะว่��จะเป*นโรคำ GERD แต�เป*นอ�ก�รที่�)อ�จเป*นผลำมี�จ�กโรคำ GERD

4.1 อ�ก�รที่�)เก�)ยว่ข�องก�บหลำอดอ�ห�ร เชั้�น retrosternal

chest pain (ที่��งน��ต�องได�ร�บก�รตรว่จแลำ�ว่ว่��ไมี�เป0นโรคำหลำอดเลำ�อดห�ว่ใจ)

4.2 อ�ก�รที่�งระบบเด&นที่�งเด&นห�ยใจ เชั้�น chronic cough , hemoptysis , bronchitis, bronchiectasis แลำะ current pneumonia

4.3 อ�ก�รที่�งระบบ ห+ คำอ จมี+ก เชั้�น hoarseness , throat clearing,, chronic laryngitis , otalgia, sinusitis หร�อ otitis media

5.การร�กษาดิ�วย lifestyle modification (LSM) - ก�รนอนเต�ยงที่�)ยกศัร�ษะให�ส้+งข"�น 15 ซึ่มี.หร�อ 6-8 น&�ว่ฟ้-ต โดย

หลำ�กเลำ�)ยงก�รใชั้�เต�ยงน���- ก�รนอนในที่��ตะแคำงซึ่��ย- ก�รปร�บพฤต&กรรมีก�รก&นอ�ห�ร ให�เหมี�ะส้มีก�บผ+�ป6ว่ยแต�ลำะร�ย

โดยพ&จ�รณ�ว่��มี�คำว่�มีส้�มีพ�นธิ3ก�บอ�ห�รที่�)เป*นหร�อไมี� เชั้�น หลำ�กเลำ�)ยงอ�ห�รมี�นมี�กๆ หร�อ หลำ�กเลำ�)ยงอ�ห�รที่�)กระต-�นให�มี�อ�ก�ร เชั้�น ก�แฟ้ ชั้�อคำโกแลำต อห�รที่�)มี�รส้เปร��ยว่จ�ด เคำร�)องด�)มีแอลำกฮอลำ3 หร�อน���อ�ดลำมี อ�ห�รที่�)มี�ส้�ว่นประกอบของมีะเข�อเที่ศั อ�ห�รประเภที่มี&�นต3

- หลำ�กเลำ�)ยงก�รก&นอ�ห�รปร&มี�ณมี�กๆในหน")งมี��อ

Page 24: Peptic Ulcer

24

- หลำ�กเลำ�)ยงบ�งชั้น&ดที่�)อ�จมีผลำต�อห+ร+ดของหลำอดอ�ห�ร เชั้�น anticholinergics, theophylline, tricyclic antidepressants, calcium channel blockers, β-adrenergic agonists, alendronate

- งดหร�อลำดก�รส้+บบ-หร�)- ลำดน���หน�ก ห�กมี�ภ�ว่ะอ�ว่น

ย� proton pump inhibitors (PPIs) ขน�ดมี�ตรฐ�น ที่�)เป*น equivalentlent dose ประกอบด�ว่ยOmeprazole 20 mg dailyLansoprazole 30 mg dailyPantoprazole 40 mg dailyRabeprazole 20 mg dailyEsomeprazole 40 mg dailyในกรณ�ที่�)ไมี�ส้�มี�รถึใชั้� PPI ได� อ�จพ&จ�รณ�ใชั้� H2-receptor

antagonist (H2RA) เชั้�น cimetidine 800 mg, ranitidine 300

mg, famotidine 40 mg ต�อว่�น แที่นได�

Page 25: Peptic Ulcer

25

6.การร�กษาโดิยใช้�ยา

Page 26: Peptic Ulcer

26

6.1 Maintenance treatment / On- demand/intermittent therapy /Continuous treatment

Highest efficacy

Lowest efficacy

7. ผ+�ป6ว่ยที่�)มี�อ�ก�ร atypical GERD คำว่รส้�บคำ�นเพ&)มีเต&มีเพ�)อให�แน�ใจว่��ไมี�มี�คำว่�มีผ&ดปกต&อ�)น ก�อนที่�)จะส้ร-ปว่��ผ+�ป6ว่ยเป*น GERD เชั้�น ผ+�ป6ว่ยที่�)มี�ด�ว่ยเส้�ยงแหบ คำว่รปร"กษ�แพที่ย3ที่�ง ห+ คำอ จมี+ก ผ+�ป6ว่ยที่�)มี�ด�ว่ยอ�ก�รแน�นหร�อเจ�บหน��อก คำว่รปร"กษ�แพที่ย3ผ+�ชั้�)ยว่ชั้�ญโรคำห�ว่ใจ เป*นต�น

8.1 ในกรณ�ที่�)ผ+�ป6ว่ยเป*น Extraesophageal GERD ก�รร�กษ�ให�ถึ�อว่��ผ+�ป6ว่ยกลำ-�มีน��เป*นผ+�ที่�)มี�คำว่�มี ร-นแรงจ"งแนะน��ให�ใชั้�ย� PPI ในขน�ดว่�นลำะ 2 คำร��งเป*นหลำ�ก ( ให�ก�อนอ�ห�รเชั้��แลำะเย�น) เป*นเว่ลำ� 4-8 ส้�ปด�ห3อ�จจะเพ�ยงพอส้��หร�บก�รร�กษ� ในขณะที่�)กลำ-�มีอ�)นมี�แนว่โน�มีที่�)จะต�องให�ย�เป*น เว่ลำ�น�นถึ"ง 12 ส้�ปด�ห3

8.2 ผ+�ป6ว่ยที่�)มี�อ�ก�ร typical GERD ที่�)อ�ก�รไมี�ด�ข"�นหลำ�งจ�กได�ย�ในขน�ด standard dose ของ PPI ให�พ&จ�รณ�เพ&)มีย�เป*น 2 เที่�� กลำ��ว่คำ�อ ให� PPI เชั้��เย�น เป*นเว่ลำ�อ�ก 4-12 ส้�ปด�ห3ก�อนพ&จ�รณ�ว่��ก�รร�กษ�น��นไมี�ได�ผลำ

Double dose PPI + Bed time H2RADouble dose PPIFull (standard) dose PPIHalf dose PPIStandard dose H2RA + ProkineticsStandard dose H2RA or Prokinetics

Page 27: Peptic Ulcer

27

9 ผ+�ป6ว่ยที่�)ตอบส้นองต�อก�รให�ย� PPI ในขน�ด double dose คำว่รให�ย�ต�อเป*นเว่ลำ�อย��งน�อย 4 ส้�ปด�ห3 ในบ�งกรณ�ผ+�ป6ว่ยอ�จตอบส้นองด�จนไมี�มี�อ�ก�รก�พ&จ�รณ�ให�หย-ดย�ได� ขณะที่�)กลำ-�มีที่�)เป*น Extraesophageal GERD อ�จต�องให�ย�เป*นแบบ long term

maintenance therapy หร�อในบ�งร�ยอ�จพ&จ�รณ�ให�ก�รร�กษ�แบบ on-demand แลำะ/หร�อ intermittent therapy ได�

10 ผ+�ป6ว่ยที่�)ย�งคำงมี�อ�ก�รอย+�แมี�ว่��จะได�ร�บย� PPI ในขน�ด double

dose เป*นเว่ลำ� 12 ส้�ปด�ห3แลำ�ว่ แนะน��ว่��คำว่รได�ร�บก�รตรว่จคำ�นเพ&)มีเต&มีด�ว่ยก�รที่�� EGD หร�อให�ประเมี&ณอ�ก�รของผ+�ป6ว่ยใหมี�แลำะที่��ก�รส้�บคำ�นเพ&)มีเต&มีต�อไป

11 EGD คำว่รได�ร�บก�รตรว่จในกรณ�ต�อไปน��11.1 ผ+�ป6ว่ยที่�)มี� alarm symptoms แลำะ/หร�อ ส้งส้�ยมี�โรคำอ�)นๆ ที่�)ไมี�ใชั้� GERD เชั้�น แผลำในกระเพ�ะอ�ห�ร มีะเร�งในกระเพ�ะอ�ห�ร เป*นต�น11.2 ผ+�ป6ว่ยที่�)ส้�นน&ษฐ�นว่��อ�จมี�หลำอดอ�ก�รอ�กเส้บร-นแรง หร�อมี�ภ�ว่ะแที่รกซึ่�อนของ GERD เชั้�น Barrett’s esophagus

11.3 ผ+�ป6ว่ยที่�)ย�งคำงมี�อ�ก�รอย+�ตลำอดขณะที่�)ได�ร�บก�รร�กษ�หร�อไมี�ตอบส้นองต�อก�รร�กษ�

12. ผ+�ป6ว่ยที่�)ได�ร�บก�รส้�องกลำ�องแลำ�ว่ ไมี�พบคำว่�มีผ&ดปกต& คำว่รได�ร�บก�รประเมี&นซึ่��� โดยก�รซึ่�กประว่�ต&แลำะ

ตรว่จร��งก�ยอย��งลำะเอ�ยด13 ในกรณ�ที่�)ย�งส้งส้�ยว่��ผ+�ป6ว่ยเป*น GERD ที่��งๆที่�)ก�รส้�องกลำ�อง

ปกต& ก�รร�ษ�ด�ว่ย life style modification ถึ�อเป*นห�ว่ใจส้��คำ�ญที่�)ต�องเน�นก�บผ+�ป6ว่ย

14 ก�รตรว่จด�ว่ยว่&ธิ� ambulatory pH monitoring ในที่�)ที่�)ส้�มี�รถึที่��ได� อ�จพ&จ�รณ�ที่��ต��งแต�เมี�อ�ผลำก�รส้�องกลำ�องพบว่��ปกต& แลำะไมี�มี�ข�อมี+ลำเพ&)มีเต&มีหลำ�งจ�กก�รประเมี&ณผ-�ป6ว่ยซึ่���ใหมี� ส้��หร�บผ+�ป6ว่ยที่�)ให�ก�รร�กษ�ด�ว่ย LSM แลำะที่บที่ว่นก�รใชั้�ย�ต�มีข�อ 13 แลำ�ว่

Page 28: Peptic Ulcer

28

อ�ก�รไมี�ด�ข"�น คำว่รพ&จ�รณ�ส้�งผ+�ป6ว่ยต�อไปย�งส้ถึ�บ�นที่�)ส้�มี�รถึที่�� ambulatory pH monitoring ได�

Mild to Severe esophagitis ถึ�อต�มีก�รแบ�งเกรด ถึ��โดย Savary-Miller classificationคำ�อ grade 1-3 หร�อ grade A แลำะ B ของ Los Angeles

classification.ในกรณ�ที่�)ส้งส้�ย Barrettus esophagus จ�กก�รที่�� endoscopic examination คำว่รที่��ก�รต�ดชั้&�นเน��อเพ�)อส้�งตรว่จ histology ที่-กร�ย17. หลำ�กก�รร�กษ�เหมี�อนข�อ 13 แต�ถึ��ผ+�ป6ว่ยอ�ก�รย�งไมี�ด�ข"�นขน�ดของ H2RA อ�จเพ&)มีเป*น 2 เที่��ได� เชั้�น ranitidine เป*น 300 mg แที่น

ในกรณ�ที่�)ผ+�ป6ว่ยเป*น mild หร�อ modurate disease ของ GERD หลำ�งก�รร�กษ�จนผ+�ป6ว่ยอ�ก�รส้บ�ยด�แลำ�ว่ผ+�ป6ว่ยอ�จกลำ�บมี�มี�อ�ก�รอ�ก ก�รร�กษ�หลำ�งจ�กน��อ�จพ&จ�รณ�ให�ย�เป*นแบบ on-demand

หร�อ intermittent therapy หร�ออ�จจะต�องพ&จ�รณ�ย�ในขน�ดน�อยที่�)ส้-ดที่�)ส้�มี�รถึคำว่บคำ-มีอ�ก�รผ-�ป6ว่ยได�ต�มีว่&ธิ� step down strategy

-ข�อบ�งชั้"�ในก�รพ&จ�รณ�ให�ก�รร�กษ�ด�ว่ยก�รผ��ต�ด มี�ด�งน��1. ผ+�ป6ว่ยที่�)ก�รร�กษ�ด�ว่ยย�ได�ผลำด� แต�ไมี�ต�องก�รก&นย�อ�กต�อไปแลำะต�องก�รผ��ต�ด2. ผ+�ป6ว่ยที่�)ไมี�ส้�มี�รถึที่นต�อก�รให�ย�หร�อมี�ผลำข��งเคำ�ยงจ�กย�หร�อไมี�ส้�มี�รถึก&นย�ได�อย��งส้มี�)�เส้มีอเป*นระยะเว่ลำ�น�นๆ3. ผ+�ป6ว่ยที่�)มี�ป.ญห�ด��นเศัรษฐ�นะ4. ผ+�ป6ว่ยอ�ย-น�อย

ก�รร�กษ�ด�ว่ยว่&ธิ�อ�)นๆ เชั้�น ก�รร�กษ�ด�ว่ยก�รใชั้�เคำร�)องมี�อ อ-ปกรณ3พ&เศัษหร�อก�รฉ�ดส้�รเคำมี� โดยก�รใชั้�กลำ�องส้�องที่�งเด&นอ�ห�ร คำว่รกระที่��ในส้ถึ�บ�นที่�)มี�คำว่�มีส้�มี�รถึกระที่��ได� แลำะต�องพ&จ�รณ�เป*นกรณ�พ&เศัษเป*นเฉพ�ะร�ยเที่��น��น

Page 29: Peptic Ulcer

29

Page 30: Peptic Ulcer

30

เอกสารอ�างอ�ง 1. น�ยแพที่ย3ส้-รเก�ยรต& อ�ชั้�น�น-ภ�พ.ต��ร�ก�รตรว่จ ร�กษ�โรคำ

ที่�)ว่ไป.แนว่ที่�งก�รตรว่จร�กษ�โรคำแลำะก�รใชั้�ย�.พ&มีพ3คำร��งที่�) 4

กร-งเที่พฯ: โฮลำ&ส้ต&ก พ�บลำ&ชั้ชั้&)ง,2551,หน�� 145-148

2. อ�จ�รย3 อธิ&ร�ตน3 อ��นว่ยผลำ .เอกส้�รประกอบก�รเร�ยนก�รส้อน ว่&ชั้� เภส้�ชั้ว่&ที่ย�บ��บ�ด 2

3. Joseph T. DiPiro,Pharmd,FCCP.Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach.Seventh Edition.New York. McGraw Hill Medical,2008,page 555

4. ส้มี�คำมีแพที่ย3ระบบที่�งเด&นอ�ห�รแห�งประเที่ศัไที่ย.แนว่ที่�งก�รว่&น&จฉ�ยแลำะร�กษ�ผ+�ป6ว่ย Dyspepsia แลำะผ+�ป6ว่ยที่�)มี�ก�รต&ดเชั้��อ Helicobacter pylori ในประเที่ศัไที่ย. http://www.gastrothai.net /guide. php?id=11.November 2,2010

5. ส้มี�คำมีแพที่ย3ระบบที่�งเด&นอ�ห�รแห�งประเที่ศัไที่ย.แนว่ที่�งก�รว่&น&จฉ�ยแลำะร�กษ�โรคำกรดไหลำย�อนในประเที่ศัไที่ย.http://www.gastrothai.net /guide. php?id=8.November 2,2010

Page 31: Peptic Ulcer

31

แนว่ที่�งก�รร�กษ�โรคำแผลำในที่�งเด&นอ�ห�ร

แลำะ โรคำกรดไหลำย�อน(Guideline of Peptic ulcer and

GERD)

เส้นอต�อ

อ�จ�รย3 ว่&ษณ- ที่ร�พย3ว่&บ+ลำย3ชั้�ย

น��เส้นอโดย

นศัภ.ว่รว่รรณ ไตรร�ตน3รห�ส้ 491100-060

Page 32: Peptic Ulcer

32

คำณะเภส้�ชั้ศั�ส้ตร3 ภ�คำเร�ยนที่�) 1 ป=ก�รศั"กษ�ที่�) 2553

มีห�ว่&ที่ย�ลำ�ยห�ว่เฉ�ยว่เฉลำ&มีพระเก�ยรต&

ค�าน�าป.จจ-บ�นน��ประชั้�ชั้นส้�ว่นใหญ� มี�โอก�ส้เป*นโรคำแผลำในที่�งเด&นอ�ห�ร

แลำะโรคำกรดไหลำย�อนมี�กข"�น เน�)องด�ว่ยป.จจ�ยหลำ�ยๆอย��ง เชั้�น ก�รด��รงชั้�ว่&ตที่�)เร�งร�บ ก�รไมี�ใส้�ใจด+แลำส้-ขภ�พ หร�อก�รข�ดคำว่�มีร+ �ในเร�)องของก�รใชั้�ย� ตลำอดจนก�รเก&ดพย�ธิ&ส้ภ�พของโรคำที่�)เปลำ�)ยนไปเป*นผลำให�เก&ดก�รเจ�บป6ว่ยข"�น

โรคำกระเพ�ะเป*นโรคำที่�)พบได�บ�อยโรคำหน")ง แต�อ-บ�ต&ก�รณ3ของโรคำน��ในประเที่ศัไที่ยย�งไมี�มี�ร�ยง�นจ��นว่นที่�)แน�นอน โรคำน��พบได�ประมี�ณ 10%

ของประชั้�กรที่�)ว่ไป แลำะพบได�ที่-กเพศัที่-กว่�ย ส้�ว่นใหญ�จะมี�อ�ก�รเป*นๆ ห�ยๆ เร��อร�ง โรคำกระเพ�ะต�มีคำว่�มีหมี�ยของแพที่ย3 หมี�ยถึ"ง แผลำที่�)กระเพ�ะอ�ห�ร (gastric ulcer) หร�อแผลำที่�)ลำ��ไส้�เลำ�กส้�ว่นต�น (duodenal ulcer) ซึ่")งมี�ร�ยง�นพบว่��แผลำที่�)ลำ��ไส้�เลำ�กส้�ว่นต�นพบมี�กกว่��แผลำที่�)กระเพ�ะอ�ห�รประมี�ณ 2 เที่�� ซึ่")งแผลำที่�)ลำ��ไส้�เลำ�กส้�ว่นต�นพบบ�อยในว่�ยหน-�มีส้�ว่ โดยอ�ย-เฉลำ�)ยของผ+�เป*นโรคำน��คำ�อ 35 ป= ส้�ว่นแผลำที่�)กระเพ�ะอ�ห�รมี�กพบในว่�ยกลำ�งคำนข"�นไป โดยอ�ย-เฉลำ�)ยของผ+�ที่�)เป*นโรคำน��คำ�อ 42 ป= ส้�เหต-ก�รเก&ดแผลำในระบบที่�งเด&นอ�ห�รน��นเก&ดข"�นได�หลำ�ยป.จจ�ย เชั้�น มี�ก�รหลำ�)งของ gastric acid มี�กกว่��ปกต& , มี�ก�รเพ&)มีข"�นหร�อลำดลำงของ gastric emptying, มี�ระด�บของ prostaglandin ใน mucosa น�อยกว่��ปกต& , ก�รได�ร�บย�กลำ-�มี NSAIDs หร�อ ย�กลำ-�มีส้เตอร

Page 33: Peptic Ulcer

33

อยด3เป*นประจ�� นอกจ�กน��ย�งพบว่��แผลำในระบบที่�งเด&นอ�ห�รมี�คำว่�มีส้�มีพ�นธิ3ก�บก�รต&ดเชั้��อ H.pylori อ�กด�ว่ย

โรคำกรดไหลำย�อน เป*นโรคำที่�)พบได�บ�อยมี�กข"�นในภ+มี&ภ�คำเอเชั้�ยรว่มีที่��งประเที่ศัไที่ย โดยชั้�ว่ง 5 ป=หลำ�งมี�คำว่�มีชั้-กของโรคำกรดไหลำย�อนในประเที่ศัไที่ยเพ&)มีข"�นประมี�ณ 2 เที่�� คำ�อ พบมี�คำว่�มีชั้-กประมี�ณร�อยลำะ 10-

15 ของผ+�ป6ว่ยที่�)มี�ด�ว่ยอ�ก�ร dyspepsia โรคำกรดไหลำย�อนเป*นโรคำที่�)ว่&น&จฉ�ยได�คำ�อนข��งย�ก เน�)องจ�กอ�ศั�ยก�รซึ่�กประว่�ต&เป*นส้��คำ�ญ แลำะมี�กเป*นโรคำที่�)เร��อร�งแลำะเป*นๆห�ยๆ ห�กผ+�ป6ว่ยที่�)เป*นมี�น�นอ�จน�บไปส้+�ก�รเก&ดมีะเร�งหลำอดอ�ห�รได�ด�ว่ย

ด&ฉ�นได�รว่บรว่มีข�อมี+ลำที่�)เก�)ยว่ข�องก�บโรคำตลำอดจนแนว่ที่�งก�รร�กษ�โรคำแผลำในที่�งเด&นอ�ห�รแลำะโรคำกรดไหลำย�อนไว่�ในร�ยง�นเลำ�มีน�� ด&ฉ�นหว่�งว่��ร�ยง�นเลำ�มีน��คำงจะเป*นประโยชั้น3ต�อผ+�อ��น ห�กผ&ดพลำ�ดประก�รใด ขออภ�ย ณ ที่�)น��ด�ว่ย

จ�ดที่��โดย นศัภ.ว่รว่รรณ ไตรร�ตน3

2 พ.ย.2553

ส้�รบ�ญ