penyakit dalam

Laporan Jaga Selasa Malam 04/08/2015

Supervisor : dr. M.Riswan, Sp.PD-K.HOM, FINASIM

Identitas PasienNama : Ny. ZJenis kelamin : PerempuanUmur : 30 tahunAlamat : LamnoNo. CM : 097-93-15Pekerjaan : Ibu rumah tanggaTanggal Masuk : 04 Agustus 2015 (jam 22.01)Tanggal pemeriksaan: 05 Agustus 2015 (jam 05.00)

ANAMNESA

KU : Nyeri kepala sejak 4 hari SMRS

RPS:Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 4 hari SMRS, memberat sejak 1 hari SMRS nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, mual tidak ada, muntah tidak ada, kelemahan anggota gerak tidak ada, Kejang tidak ada. Selain itu pasien mengeluhkan pucat lemas dan mudah lelah sejak 4 hari yang lalu. Riwayat ruam dikulit tidak ada. Riwayat nyeri-nyeri sendi positif. Riwayat sariawan berulang positif. Batuk dan sesak nafas tidak ada, sesak nafas pada malam hari tidak ada, sesak saat beraktivitas tidak ada. Penurunan berat badan tidak ada. Riwayat rambut rontok tidak ada. Pasien mempunyai riwayat diagnosa lupus sejak tahun 2013, dengan gejala pucat dan lemas. Riwayat di rawat sebelumnya 1 bulan yang lalu dengan keluhan pucat dan lemas, dan mendapat tranfusi 6 kolf, pasien kemudian pulang dengan perbaikan.

RPD :Riwayat DM, hipertensi, hepatitis tidak ada

RPO : Metil prednisolon (4mg) sejak 1 tahun terakhir, dosis

terakhir 4-4-4 sejak, Sandimun sejak 1 bulan terkahir, dosis terakhir 2x100mg, osteocal 3x500mg RPK :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita hal serupa. Tidak ada keluarga yang menderita DM, hipertensi, maupun hepatitis

Riw.Sosial :Pasien sehari-hari bekerja sebagai Ibu rumah tangga,

jarang terpapar sinar matahari langsung

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : compos mentis GCS:E4M6V5TD : 110/60 mmHg N : 102 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat RR: 21 x/menit. T : 36,7 °CBB: 60 kg Tinggi: 165 cm

Kulit : Sawo Matang, turgor kembali cepat Kepala : deformitas (-) Rambut : hitam, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat +/+,

sklera ikterik -/- Telinga dan hidung : Malar rash (-) Mulut : papil lidah atrofi (-), oral ulcer (-) Leher : JVP R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-),

THORAXInspeksi : Gerakan dada kanan simetris pada statis dan dinamisPalpasi : Fremitus meningkat di 1/3 bawah paru kananPerkusi : redup di 1/3 bawah paru kananAuskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki +/- basah kasar di 1/3 bawah paru kanan,

wheezing -/-

JANTUNGInspeksi : Ictus cordis tidak terlihatPalpasi : Ictus cordis teraba di ICS V mid clavicula sinistraPerkusi : Batas atas jantung : ICS III linea midclavicula sinistra Batas kanan jantung : ICS IV linea parasternal dextra Batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistraAuskultasi : BJ 1 > BJ 2, reguler, bising (-)

ABDOMEN

Inspeksi : distensi (-),Palpasi : soepel, NT (-), hepar, lien tidak teraba, ballotemen

-/-Perkusi : timpani (+) shifting dullnes (-)Auskultasi : Peristaltik (+)

Ekstermitas: Edema (-/-), Pucat (-/-), Petechi (-/-)Pembesaran KGB axila (-) Tyop Pembesaran KGB inguinal (-)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium ZA(4-8-2015)Hb : 2,6g/dlHt : 4%Eritrosit : 300.000/mm3Leukosit : 6.700/mm3Trombosit : 232.000/mm3Diftel : 0/0/48/44/8BT : 7”CT : 2”

MCV : 133,3 flMCH : 86,6 pgMCHC : 15 %

Laboratorium ZA(4-8-2015)Natrium : 136 mmol/LKalium : 3,2 mmol/LClorida : 103 mmol/LUreum : 13 mg/dLCreatinin : 0,47 mg/dLKGDS : 123 mg/dLComb’s Test : +4

Hasil lab Prodia tahun 2013Anti ds-DNA : 161 IU/ml

Pemeriksaan Penunjang

 LabHasil Lab IPD 5/8/2015 : Hb : 2 g/dlLED : 140 mm 1 jam pertamaDiftel : 0/0/18/19/50/13

: 0/0/71/26/3

CT : 10

BTUrinalisaProteinuria : +3Glukosa : negatifBilirubin : positifUrobilinogen : positif

Sedimen Leukosit : 0-1/LPBEritrosit : 0-1/LPBEpitel : 0-1/LPKEpitel Silinder : negatif

PERMASALAHANMasalah :1. SLE2. Anemia berat3. Pneumonia4. Hipokalemia ringan

Tatalaksana awal

• Bed rest• IVFD NaCL 0,9% 20gtt/i• Transfusi PRC s/d Hb > 10 g/dL• IV. Ceftriaxone 2 gr/24 jam• Osteocal 3x500 mg• KSR 1x600 mg

Planning

- Urinalisa- MDT- Foto thorax- Kultur sputum- Sputum BTA SPS

Terima Kasih