. PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK TIM PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL JALUR UMUM FORMASI TAHUN 2010 Sekretariat : JL. Brigjend Soetran No. 11 Telp. (0355) 797184 TRENGGALEK PENGUMUMAN Nomor : 810/ 03 /CPNS/2010 TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL ( CPNS ) KABUPATEN TRENGGALEK DARI PELAMAR UMUM FORMASI TAHUN 2010 Berdasarkan Surat Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia tanggal 29 Oktober 2010 Nomor : B/2954/M.PAN-RB/10/2010 perihal Persetujuan Rincian Formasi CPNS Daerah Tahun 2010 dan Keputusan Bupati Trenggalek Nomor 810/226/406.073/2010 tanggal 18 Nopember 2010 tentang Penetapan Formasi Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS ) Kabupaten Trenggalek dari Pelamar Umum Formasi Tahun 2010 serta Surat Gubernur Jawa Timur tanggal 9 Nopember 2010 Nomor : 810/11133/212/2010 perihal Jadwal Pengadaan CPNSD Tahun 2010. Pemerintah Kabupaten Trenggalek akan menyelenggarakan Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS ) sejumlah 310 (tiga ratus sepuluh) orang, yang terdiri dari : 1. Tenaga Kependidikan (Guru) sebanyak : 91 orang 2. Tenaga Kesehatan sebanyak : 81 orang 3. Tenaga Teknis sebanyak : 138 orang dengan rincian formasi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Pengumuman ini. Adapun ketentuan penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Tahun 2010 sebagai berikut : /home/website/convert/temp/convert_html/5571f8b049795991698de4cc/document.docx - - 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
.
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEKTIM PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI
SIPIL JALUR UMUM FORMASI TAHUN 2010Sekretariat : JL. Brigjend Soetran No. 11 Telp. (0355) 797184
TRENGGALEK
PENGUMUMANNomor : 810/ 03 /CPNS/2010
TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL ( CPNS )
KABUPATEN TRENGGALEK DARI PELAMAR UMUM FORMASI TAHUN 2010
Berdasarkan Surat Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia tanggal 29 Oktober 2010 Nomor : B/2954/M.PAN-RB/10/2010
perihal Persetujuan Rincian Formasi CPNS Daerah Tahun 2010 dan Keputusan Bupati
Trenggalek Nomor 810/226/406.073/2010 tanggal 18 Nopember 2010 tentang Penetapan
Formasi Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS ) Kabupaten Trenggalek dari Pelamar Umum Formasi
Tahun 2010 serta Surat Gubernur Jawa Timur tanggal 9 Nopember 2010 Nomor : 810/11133/212/2010
perihal Jadwal Pengadaan CPNSD Tahun 2010.
Pemerintah Kabupaten Trenggalek akan menyelenggarakan Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil ( CPNS ) sejumlah 310 (tiga ratus sepuluh) orang, yang terdiri dari :
1. Tenaga Kependidikan (Guru) sebanyak : 91 orang
2. Tenaga Kesehatan sebanyak : 81 orang
3. Tenaga Teknis sebanyak : 138 orang
dengan rincian formasi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Pengumuman ini.
Adapun ketentuan penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Tahun 2010
sebagai berikut :
I. PERSYARATAN
1. Warga Negara Republik Indonesia;
2. Usia paling rendah 18 ( delapan belas ) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima )
tahun pada 01 Januari 2011,
3. Berusia lebih dari 35 (tiga puluh lima) tahun sampai dengan 40 (empat puluh) tahun
pada 01 Januari 2011 bagi yang bekerja pada instansi pemerintah atau lembaga
swasta yang berbadan hukum yang menunjang kepentingan nasional dengan masa
kerja sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun secara terus menerus pada tanggal 17 April
2002 ( berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002 ). Dalam hal ini
pelamar mulai bekerja minimal Terhitung Mulai Tanggal 17 April 1997 secara
a. N a m a :b. Tempat, tanggal lahir :c. Jenis Kelamin :d. Status Perkawinan :e. A g a m a :f. . Jurusan Pendidikan /Program Studi :g. A l a m a t :h. No. TLP./HP :
menyampaikan dengan hormat permohonan kepada Bapak untuk dapat mengikuti seleksi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) lingkup Pemerintah Kabupaten Trenggalek Formasi Tahun 2010 sebagai ........…(nama jabatan; misalnya : Guru SD Penjaskes ) kode jabatan ….. (kode jabatan ; misalnya :102202 ) .
2. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy Surat Tanda Tamat Belajar / Ijasah yang dilegalisir
b. Surat keterangan/pernyataan dari pimpinan perguruan tinggi yang menyatakan ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional, dengan menyebutkan nomor dan tanggal keputusannya; (khusus lulusan sebelum tanggal 23 Nopember 2001)
c. Foto copy Transkrip Nilai (bagi perguruan tinggi yang mengeluarkan) yang dilegalisir.
d. Foto Copy Akta mengajar yang dilegalisir; (khusus pelamar formasi guru)
e. ............dst.....................
(ditulis sesuai dengan syarat/ ketentuan pendaftaran )
3. Besar harapan saya agar dapatnya Bapak mempertimbangkan lamaran ini, dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Pelamar,
(Nama terang)
Keterangan :1. Harus ditulis tangan sendiri oleh pelamar di atas kertas folio bergaris, dengan huruf latin memakai
tinta hitam dan ditandatangani. 2. Tidak bermaterai.
LEMBAR PENDAFTARAN PELAMAR CPNS JALUR UMUM FORMASI TAHUN 2010
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
MOHON DITULIS KOMPUTER DENGAN FORMAT ( FONT : ARIAL NARROW - 12 - KERTAS FOLIO (8,5' X13') )
Nomor agenda Amplop :(diisi o (diisi oleh panitia Nama :
Tempat /Tgl. Lahir :
Usia s/d tgl 01 Januari 2011 : ……. Thn. …….. Bln. ……..
Agama : Islam / Kristen / Katholik / Budha / Hindu *)
Alamat Rumah :
No. Telp./ HP yang bisa dihubungi :
Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
Kelompok formasi : 1. Bidang Guru 2.Bidang Kesehatan 3.Bidang Teknis ( Diisi Sesuai Yang Dilamar)
Kode Jabatan yang dilamar :Nama Jabatan yang dilamar :
Pendidikan yang dilamar : SMK/D.2/D.3/S.1/Dokter/Dokter spesialis ( Diisi Sesuai Yang Dilamar)
Jurusan Pendidikan / Progam Studi :
Kelulusan : Lulus Tahun ………………. Tanggal Lulus …………
Status Perkawinan : Kawin / Janda / Duda / Belum Kawin *) Kolom dibawah ini diisi oleh Panitia :
NO BERKAS Ada Tidak ada KETERANGAN
1 Pas photo hitam putih ukuran 3 X 4 cm terbaru (kurun waktu 3 bulan terakhir) sebanyak 4 ( empat ) lembar
2 Lembar pendaftaran pelamar, dibuat dan ditandatangani oleh pelamar 3 Surat Lamaran dan ditandatangani (contoh lampiran 1 ) 4 Foto copy Surat Tanda Tamat Belajar / Ijasah yang dilegalisir oleh Pejabat Yang
Berwenang ;
5 Surat keterangan/pernyataan dari pimpinan perguruan tinggi yang menyatakan ijin penyelenggaraan dari Kementrian Pendidikan Nasional, dengan menyebutkan nomor dan tanggal keputusannya; (khusus lulusan sebelum tanggal 23 Nopember 2001
6 Foto copy Transkrip Nilai (bagi Perguruan Tinggi yang mengeluarkan) yang
dilegalisir oleh Pejabat Yang Berwenang ;
7 Foto Copi Akta Mengajar ( khusus bagi Guru ) yang dilegalisir oleh Pejabat
Yang Berwenang ;8 Surat Pernyataan (contoh lampiran 3 ) diatas kertas bermaterai Rp. 6000,-
yang menyatakan bahwa: 1.semua persyaratan / keterangan / data yang saya berikan adalah benar dan
sah / tidak ada pemalsuan;2.Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
sebagai CPNS/PNS/Pegawai Swasta;3.tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik;4.bersedia dan sanggup untuk memenuhi kelengkapan persyaratan apabila
Lulus Ujian Tulis;5.bersedia menerima hasil keputusan Panitia .6. tidak akan menuntut kepada Panitia atas keterlambatan surat ;7. tidak mempunyai istri lebih dari 1 (satu) orang / tidak menjadi istri kedua;
9. Surat Pernyataan (contoh lampiran 4) .................
Lanjutan dari : Nomor 8. Surat Pernyataan (contoh lampiran 3)
Tempat/Tanggal lahir : .................................................
Formasi Jabatan yang dilamar : .................................................
Kode Jabatan yang dilamar : ................................................
NO BERKAS Ada Tidak ada KETERANGAN
9 Surat Pernyataan (contoh lampiran 4) diatas kertas bermaterai Rp. 6.000,- yang menyatakan bahwa bersedia bekerja di wilayah pegunungan lingkup Pemerintah Kabupaten Trenggalek minimal selama 5 tahun.
10 Amplop Balasan dari Pelamar ditempeli perangko secukupnya KHUSUS USIA 35 TAHUN SAMPAI DENGAN 40 TAHUN HARUS MELAMPIRKAN :
11 Foto Copi SK Bukti Pengangkatan pertama s/d terakhir bekerja di lembaga pemerintah/swasta yang berbadan hukum dan dilegalisir pejabat yang berwenang
12 Surat Pernyataan dari Pejabat yang berwenang (contoh lampiran 5)
yang menyatakan bahwa : - bekerja secara nyata dan sah terus-menerus di lembaga pemerintah/swasta yang yang berbadan hukum sejak ……………..
- yang bersangkutan sampai dengan saat ini masih bekerja dengan
disiplin dan integritas yang tinggi 13. Foto Copy Akta Badan Hukum yang telah dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang atau yang mengeluarkan.
KETERANGAN :1. tanda *) = ditulis sesuai dengan keadaan sekarang2. berkas disusun sesuai dengan urutan pada Biodata
. LAMPIRAN 3 : CONTOH SURAT PERNYATAAN ( SEMUA PELAMAR )
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :a. N a m a :b. Tempat, tanggal lahir :c. Jenis Kelamin :d. Status Perkawinan :e. A g a m a :f. Jurusan Pendidikan /Program Studi :g. Nama Jabatan Yang dilamar :h. Kode Jabatan Yang dilamar :i. A l a m a t :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. semua persyaratan / keterangan / data yang saya berikan untuk kelengkapan berkas pendaftaran Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Trenggalek Formasi Tahun 2010 adalah benar dan sah / tidak ada pemalsuan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik;4. bersedia dan sanggup untuk memenuhi kelengkapan persyaratan Seleksi Calon Pegawai
Negeri Sipil Kabupaten Trenggalek Formasi Tahun 2010 sesuai ketentuan yang berlaku apabila saya dinyatakan Lulus Ujian Tulis;
5. bersedia menerima semua hasil keputusan Panitia apabila saya tidak lulus / tidak memenuhi persyaratan seleksi kelengkapan berkas pendaftaran penerimaan CPNS dan tidak akan menuntut kepada Panitia Pengadaan CPNS;
6. Apabila ada keterlambatan pengiriman surat balasan baik yang Tidak Memenuhi Syarat atau Memenuhi Syarat dari Panitia ke Alamat Pelamar melalui Kantor Pos, saya tidak akan menuntut kepada Panitia Pengadaan CPNS Kabupaten Trenggalek Formasi Tahun 2010 atas keterlambatan surat tersebut;
7. saya tidak mempunyai istri lebih dari 1 (satu) orang. Tidak berstatus nikah siri (tanpa nikah resmi dari KUA / Pemerintah). Tidak menjadi istri kedua, ketiga, keempat dan seterusnya. Serta tidak sedang hamil diluar nikah resmi (tanpa nikah resmi dari KUA / Pemerintah) *) .Keterangan : tanda *) coret yang tidak perlu
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini saya tidak benar / dilanggar / ingkari / tidak ditepati, saya bersedia menerima akibat hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas kemauan sendiri saya pribadi tanpa adanya tekanan / paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .
..............................,........................... Yang membuat pernyataan
.LAMPIRAN 4 : CONTOH SURAT PERNYATAAN (SEMUA PELAMAR)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a :b. Tempat, tanggal lahir :c. Jenis Kelamin :d. Status Perkawinan :e. A g a m a :f. Jurusan Pendidikan /Program Studi :g. Nama Jabatan Yang dilamar :h. Kode Jabatan Yang dilamar :i. A l a m a t :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia bekerja di wilayah
pegunungan lingkup Pemerintah Kabupaten Trenggalek minimal selama 5 (lima) tahun apabila
saya lulus ujian dalam seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Trenggalek
Formasi Tahun 2010 .
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima akibat hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas kemauan
sendiri saya pribadi tanpa adanya tekanan / paksaan dari pihak manapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya .
..............................,........................... Yang membuat pernyataan
.LAMPIRAN 5: CONTOH SURAT PERNYATAAN KHUSUS USIA 35 S/D 40 TAHUN DARI
INSTNASI
KOP INSTANSI
SURAT PERNYATAAN Nomor :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :NIP/NIK :Jabatan :Unit Organisasi / Instansi :
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama :Tempat/Tgl. lahir :Jenis Kelamin :Status Perkawinan :Pendidikan/Jurusan :Alamat :
1. Sejak diangkat sebagai Pegawai mulai tanggal ................ sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus berdasarkan :a. Nomor SK ……… …….… tanggal ………………….. TMT……….. … ;b. Nomor SK ……… …….… tanggal ………………….. TMT……….. … ;c. Nomor SK ……… …….… tanggal ………………….. TMT……….. … ;d. dan seterusnya ( sesuai yang dimiliki s/d sekarang )
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Pegawai telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.
Surat Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan kelengkapan seleksi administrasi pendaftaran / berkas lamaran Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Trenggalek Formasi Tahun 2010 dan bukan sebagai jaminan untuk diangkat menjadi CPNS.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia dituntut di sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
………………….., …………………2010
Materai Rp.6.000,-
( nama dan tanda tangan Serta distempel instansi )
PIMPINAN SEKOLAHAKADEMI/PT KEDINASANYANG BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH /KETUA/DIREKTUR AKADEMI ATAUPT YANG BERSANGKUTANKAPUSDIKLAT/KABID YANGBERKOPETEN.
CATATAN :1. NOMOR 2, 3 DAN 4 TERSEBUT DIATAS BERLAKU BAGI PERGURUAN TINGGI NEGERI MAUPUN SWASTA;2. BERDASARKAN SURAT DARI KOORDINATOR PERGURUAN TINGGI SWASTA WILAYAH VII
NOMOR : 1248/007/UN/2004 TANGGAL 27 OKTOBER 2004 DISEBUTKAN BAHWA LEGALISASI FOTO COPY IJAZAH DAN TRANSKRIP LULUSAN PTS, DITANDATANGANI OLEH PIMPINAN PTS YANG BERSANGKUTAN.
3. BAGI SEKOLAH YANG BERADA DIBAWAH NAUNGAN KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL YANG TIDAK BEROPERASIONAL LEGALISIR IJAZAH OLEH KEPALA DINAS PENDIDIKAN.
4. BAGI SEKOLAH MADRASAH SWASTA YANG BERADA DIBAWAH NAUNGAN KEMENTERIAN AGAMA YANG TIDAK BEROPERASIONAL DILEGALISIR OLEH KANTOR DEPARTEMEN AGAMA KAB./KOTA;
5. BAGI SEKOLAH MADRASAH SWASTA YANG BERADA DIBAWAH NAUNGAN KEMENTERIAN AGAMA DILEGALISIR OLEH KANTOR DEPARTEMEN AGAMA KAB./KOTA;
6. BAGI SEKOLAH SWASTA YANG BERADA DIBAWAH NAUNGAN KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL DILEGALISIR OLEH DINAS PENDIDIKAN KAB./KOTA;