pengkajian psikogeriatri

5/19/2018 pengkajian psikogeriatri

1/17

RSJ Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG RMD 16A.(geriatri)

FORMAT PENGKAJIAN KLIEN RAWAT INAP USIA LANJUT

Dikerjakan oleh.(nama & TT) Tanggal Jam ..

a. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI

1. Identitas Diri Klien (diisi oleh perawat UGD/PKJ)

Nama lengkap No. CM Tempat/Tanggal Lahir Laki-laki /

Perempuan *

Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Status Marital

Alamat lengkap No. Telp

2. Keluarga / Orang terdekat / Penanggungjawab yang dapat dihubungi

Nama Hubungan Nomor Telepon Alamat Lengkap

3.

Status Ekonomi dan Pekerjaan

a. Pekerjaan saat ini

:

...

b. Pekerjaan

sebelumnya :

.

c. Sumber pendapatan :

d. Pendapatan : cukup/kurang/lebih


2/17

2

4. Riwayat keluarga

a. Saudara kandung

Nama Keadaan saat ini Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

b. Riwayat penyakit dan kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)

..

.. ..

..

b. KONDISI UMUM (Diisi oleh Dokter)

1. Status kesehatan saat ini

a.

Keluhan utama :.......................................................... autoanamnesis

heteroanamnesis

b.

Riwayat Penyakit Sekarang

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Masalah Keperawatan : .........................................................................................................

(diisi oleh perawat)

2. Riwayat kesehatan sebelumnya

a. Riwayat alergi : ......................................................................................

b.

Penyakit yang pernah diderita : ......................................................................................

c. Riwayat pengobatan sebelumnya : ......................................................................................

d. Riwayat kecelakaan : ......................................................................................

e. Riwayat dirawat di RS : ......................................................................................

f. Riwayat pembedahan : ......................................................................................

g.

Riwayat penyalahgunaan zat : ......................................................................................

h. Pemakaian prostesis/alat bantu : .......................................................................................




3/17

3

3.

FAKTOR PREDISPOSISI

a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu: ya / tidak

b. Pengobatan sebelumnya : Berhasil / Kurang berhasil / tidak berhasil

c.

Pengalaman masa lalu yang tidak

menyenangkan

Pelaku Usia Korban Usia Saksi Usia

Aniaya Fisik

Aniaya Seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Lain-lain

Jelaskan ...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................



4. Pemeriksaan Fisik Tanggal .................................... Jam .......................................

a. Keadaan umum ...................................................................................................

b.

Berat badan .................. kg Tinggi badan ....................cm

c.

Tekanan darah ..................mmHg Nadi ........ x/menit, reguler, ireguler

d. Suhu aksiler .................. C Respirasi ............ x/menit

e. Rambut tak ada kelainan rapuh merah alopecia lain-lain : ....................................

f.

Mata tak ada kelainan ikterik anemis cowong lain-lain : ...................................

g. Telinga tak ada kelainan serumen gangguan pendengaran lain-lain : ..........................

h. Gigi-mulut stomatitis caries gigi palsu lain-lain : ...........................................................

i.

Dada simetris asimetris krepitasi lain-lain ...................................................................

j. Jantung tak ada kelainan lain-lain: ...................................................................................

k. Paru tak ada kelainan lain-lain: ...................................................................................

l.

Abdomen tak ada kelainan lain-lain: ...................................................................................

m.

Kulit tak ada kelainan turgor : ............................ llain-lain...........................................

n. Ekstremitas atas tak ada kelainan llain-lain..................................................................................

o. Ekstremitas bawah tak ada kelainan llain-lain..................................................................................



4/17

4

5.

Pemeriksaan Neurologik Tanggal .................................... Jam .........................................

a.

GCS : ....................... Refleks pupil // isokor/anisokor Meningeal sign +/-

b. Nervi craniales tak ada kelainan lain-lain:

...................................................................................

c.

Motorik Sensorik Refleks Fisiologik Refleks

Patologik


6. Skala Nyeri Obyektif (diadopsi dari PAINAD - Pain Assessment in Advanced Dementia - Scale)

Item 0 1 2 Skor

Bernafas Normal Kadang sulit bernafas /

Periode hiperventilasi singkat

Nafas sulit dan berbunyi /

Periode hiperventilasi panjang /

Pernafasan Cheyne-Stokes

Vokalisasi

negatif

Tidak ada Kadang mengerang /

Pembicaraan terbatas pada

ketidaksetujuan

Kesulitan memanggil / meraung keras /

menangis

Ekspresi

fasial

Senyum /

Tiada ekspresi

Sedih / takut / mengernyit Grimas / meringis

Bahasa tubuh Relaks Tegang / distressed pacing /

fidgeting

Badan kaku / tangan mengepal / lutut

ditarik / menendang-nendang

Consolability Tidak perlu

ditenangkan

Bisa ditenangkan dengan suara

atau sentuhan

Tidak bisa ditenangkan

Skor Total



5/17

5

7.

Pengkajian Risiko Jatuh (Morse Fall Scale)

Variabel Skor

Riwayat jatuh Tidak ada 0

Ada 25

Diagnosis sekunder Tidak ada 0

Ada 15

Alat bantu gerak Tidak ada / tirah baring / berdiri dengan bantuan total 0

Kruk / tongkat / walker 15

Furniture 30

Infus Tidak ada 0

Ada 20

Gait / langkah Normal / tirah baring / kursi roda 0

Lemah 10Terganggu / tak mampu 20

Status mental Tahu keterbatasan diri 0

Tidak tahu keterbatasan diri 15

Skor total

Skor total 50 : risiko jatuh (+)


8.

Masalah kesehatan kronis

No Masalah kesehatan atau gejala yang dirasakan klien

dalam waktu 3 bulan terakhir berkaitan dengan fungsi-

fungsi

Selalu

(3)

Sering

(2)

Jarang

(1)

Tak pernah

(0)

1. Fungsi penglihatan

a. Penglihatan kabur

b. Mata berair

c. Nyeri pada mata

2. Fungsi pendengaran

a. Pendengaran berkurang

b. Telinga berdenging

3. Fungsi paru (pernafasan)

a. Batuk lama disertai keringat malam

b. Sesak nafas

c. Berdahak/sputum

4. Fungsi jantung


6/17

6

a. Jantung berdebar-debar

b. Cepat lelah

c. Nyeri dada

5. Fungsi pencernaan

a. Mual/muntah

b. Nyeri ulu hati

c. Makan dan minum banyak (berlebihan)

d. Perubahan kebiasaan BAB (mencret atau sembelit)

6. Fungsi pergerakan

a. Nyeri kaki saat berjalan

b. Nyeri pinggang atau tulang belakang

c. Nyeri persendian atau bengkak7. Fungsi persyarafan

a. Lumpuh/kelemahan pada tangan atau kaki

b. Kehilangan rasa

c. Gemetar / tremor

d. Nyeri / pegal pada daerah tengkuk

8. Fungsi saluran perkemihan

a. BAK banyak

b. Sering BAK pada malam hari

c. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih

(ngompol )

Jumlah

Analisa hasil

Skor: 25 : Tidak ada masalah kesehatan s.d masalah kesehatan kronis ringan

Skor: 26-50 : Masalah kesehatan kronis sedang

Skor: 51 : Masalah kesehatan kronis berat


c. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Konsep Diri (Oleh perawat)

a.

Gambaran diri : .....................................................................................................

b. Identitas diri : .....................................................................................................

c. Peran : .....................................................................................................

d.

Ideal diri : .....................................................................................................


7/17

7

e.

Harga diri : .....................................................................................................

Jelaskan : ..........................................................................................................................................

Masalah Keperawatan : ..................................................................................................................

2.

Lingkungan tempat tinggal

a. Tipe tempat tinggal : .....................................................................................................

b.

Jumlah orang yang tinggal serumah : .............................................................................

c. Orang terdekat : .....................................................................................................

d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : ...........................................................

Jelaskan : ..........................................................................................................................................


3. Spiritual dan rekreasi

Spiritual : .....................................................................................................

Nilai dan keyakinan : .....................................................................................................

Kegiatan ibadah : .....................................................................................................

Rekreasi : .....................................................................................................

Hobby/minat : .....................................................................................................

Jelaskan : ..........................................................................................................................................


4. Genogram

Jelaskan : ..........................................................................................................................................Masalah Keperawatan : ..................................................................................................................

d. STATUS MENTAL

1. Gambaran Umum :

Wajar / Tidak rapi / Penggunaan pakaian tidak sesuai / Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan : ..........................................................................................................................................


2. Cara penyesuaian diri dengan lingkungan perawatan :


8/17

8

Manuver aman bertujuan / Lesu / Tegang/ Gelisah / Agresif

Jelaskan : ..........................................................................................................................................


3. Cara berkenalan :

Kontak mata + / -, Ekspresi wajah sesuai/ tidak sesuai dengan percakapan, memperkenalkan diri

dan menjulurkan tangan / Tidak ada kontak mata, menarik diri dari berjabat tangan / tidak

menyambut pemeriksa dengan ekspresi bicara atau menjabat tangan Lain-lain

.......................................

Jelaskan : ..........................................................................................................................................


4. Pembicaraan

Kesulitan berespon / cepat / keras / gagap / inkoheren / apatis / lambat / membisu /

bicara monoton / tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : ..........................................................................................................................................


5. Gerakan motorik dan psikomotor

Tik / grimas / tremor / kompulsif contek di status lama

Jelaskan : ..........................................................................................................................................


6. Alam perasaan (mood)

Stabil dan sesuai situasi / labil /sedih / ketakutan / putus asa / khawatir /gembira berlebihan

Jelaskan : ..........................................................................................................................................


7. Afek :

Datar / tumpul / tidak sesuai

Jelaskan : ..........................................................................................................................................


8.

Interaksi selama wawancara :

Kooperatif / tidak kooperatif / mudah tersinggung / kontak mata kurang / bermusuhan /

defensive /

curiga

Jelaskan : ..........................................................................................................................................


9/17

9


9. Persepsi : Halusinasi/ Ilusi/ Depersonalisasi

Pendengaran / penglihatan / perabaan / pengecapan / penghidu

Jelaskan : ..........................................................................................................................................


10.Proses pikir

Bentuk : Autistik, realistik, non realistik

Arus : Sirkumstansial / tangensial / kehilangan asosiasi / flight of ideas / blocking

Isi : Obsesi / fobia / hypokondria / depersonalisasi / ide yang terkait / pikiran magis, Lain-lain

.........Waham

Agama /somatik / kebesaran / curiga / nihilistik / sisip pikir / siar pikir / kontrol pikir

Jelaskan : ..........................................................................................................................................


11.Tingkat kesadaran Kuantitatif

Compos mentis / sonmolent / apatis / Sopor/ soporocomatons / Koma/ Berkabut

(diperiksa dengan Confusion Assessment Method)

Disorientasi

Waktu / tempat / orang

Jelaskan : ..........................................................................................................................................


SKALA DEPRESI GERIATRIK (Yesavage, 1983)

No Apakah bapak/ibu dalam seminggu terakhir :

1. Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani? Ya

2. Banyak meninggalkan kesenangan / minat dan aktivitas anda? Tidak

3. Merasa bahwa kehidupan anda hampa? Tidak

4. Sering merasa bosan? Tidak

5. Penuh pengharapan akan masa depan? Ya

6. Mempunyai semangat yang baik setiap waktu? Ya

7. Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat diungkapkan? Tidak


10/17

10

8. Merasa bahagia di sebagaian besar waktu? Ya

9. Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda? Tidak

10. Sering kali merasa tidak berdaya? Tidak

11. Sering merasa gugup dan gelisah? Tidak

12. Memilih tinggal di rumah daripada pergi melakukan sesuatu yang bermanfaat? Tidak

13. Seringkali merasa khawatir akan sesuatu? Tidak

14. Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat dibandingkan dengan orang

lain?

Tidak

15. Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang? Ya

16. Sering kali merasa merana? Tidak

17. Merasa kurang bahagia? Tidak

18. Sangat khawatir terhadap masa lalu? Tidak19. Merasakan bahwa hidup ini sangat menggairahkan? Ya

20. Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru? Tidak

21. Merasa dalam keadaan penuh semangat? Ya

22. Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Tidak

23. Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda? Tidak

24. Seringkali menjadi kesal dengan hal yang sepele? Tidak

25. Seringkali merasa ingin menangis? Tidak

26. Merasa sulit untuk berkonsentrasi? Tidak

27. Menikmati tidur? Ya

28. Memilih menghindar dari perkumpulan sosial? Tidak

29. Mudah mengambil keputusan? Ya

30. Mempunyai pikiran yang jernih? Ya

Jumlah item yang terganggu

Analisa hasil:

Terganggu : nilai 1

Normal : nilai 0

Nilai : 6-15 : Depresi ringan sampai sedang

Nilai : 16-30 : Depresi berat

Nilai : 0-5 : Normal

Jelaskan : ..........................................................................................................................................



11/17

11

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Tanggal wawancara : Mulai jam : Selesai jam : .

Skor Maks Skor Responden Item

ORIENTASI

5 Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun) berapa, dan (musim) apa?

5 Sekarang kita berada di mana? (jalan), (nomor rumah), (kota/kabupaten),

(propinsi), (negara)

REGISTRASI

3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda (Bola-kursi-sepatu), 1detik utk tiap benda.

Minta responden mengulang nama ketiga benda tersebut.

Berikan skor 1 untuk tiap jawaban benar.

Bila masih salah, ulangi penyebutan ketiga benda tersebut sampai ia

dapat mengulang dengan benar.

Sebutkan jumlah percobaan : ..x

ATENSI DAN KALKULASI

5

Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai 100 ke bawah. Beri 1 angka untuk

tiap jawaban yang benar.Berhentilah setelah 5x hitungan (93-86-79-72-65)

Kemungkinan lain : eja kata Dunia dari belakang ke depan.

MENGINGAT

3 Tanyalah kembali nama ketiga benda yang disebutkan di atas tadi.

Beri 1 angka untuk tiap jawaban benar

BAHASA

9 Apakah nama benda-benda ini? Tunjukkan pensil dan arloji ( 2 angka)

Ulangi kata-kata ini : Jika tidak dan atau tetapi (1 angka)

Laksanakan ketiga perintah ini : Ambil kertas dengan tangan kananmu.

Lipat pada bagian tengah. Letakkan di lantai (3 angka)

Baca dan laksanakan kalimat ini (1 angka)

Tuliskan sebuah kalimat (1 angka)

PEJAMKAN MATA ANDA


12/17

12

.

Tirulah gambar ini (1 angka)

Skor Total Kesadaran : Compos Mentis / Somnolent/ Sopor/Koma

Skor total

2730 : normal 2226 : curiga gangguan fungsi kognitif

< 21 : pasti gangguan fungsi kognitif 23 : Gangguan Fungsi Kognitif (+)

Jelaskan : ..........................................................................................................................................


e. STATUS FUNGSIONAL ( MODIFIKASI INDEKS KEMANDIRIAN KATZ)

Catatan :

Pengkajian ini didasarkan pada kondisi aktual klien dan bukan pada kemampuan. Artinya jika klien menolak

untuk melakukan suatu fungsi, dianggap tidak melakukan fungsi meskipun sebenarnya mampu.

Tuliskan skor di bawah nomor aktivitas

Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi aktif , kecuali seperti dijelaskan secara

spesifik di masing-masing area penilaian bertanda (*)

No Aktivitas Mandiri (1) Tergantung (0)

1.

(*)

Mandi di kamar mandi (menggosok,

membersihkan, dan mengeringkan badan).

Bantuan hanya pada satu

bagian mandi (seperti punggung

atau ekstremitas yang tidak

mampu ) atau mandi sendiri

sepenuhnya.

Bantuan mandi lebih dari

satu bagian tubuh, bantuan

masuk dan keluar dari bak

mandi, serta tidak mandi

sendiri.

2.

(*)

Menyiapkan pakaian, membuka, dan

mengenakannya.

Mengambil baju dari lemari,

memakai pakaian, melepaskan

pakaian, mengancing pakaian.

Tidak dapat memakai baju

sendiri atau hanya sebagian

3.

(*)

Memakan makanan yang telah disiapkan. Mengambil makanan dari piring

dan menyuap sendiri

Bantuan dalam hal

mengambil makanan dari

piring dan menyuap, tidak

makan sama sekali, dan


13/17

13

makan parenteral (NGT)

4. Memelihara kebersihan diri untuk penampilan

diri (menyisir rambut, mencuci rambut,

menggosok gigi, mencukur kumis).

5. Buang air besar di WC (membersihkan dan

mengeringkan daerah bokong).

6.

(*)

Dapat mengontrol pengeluaran feses BAB seluruhnya dikontrol

sendiri.

Inkontinensia parsial atau

total, penggunaan pispot,

enema, dan pembalut

(pampers).

7.

(*)

Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan

dan mengeringkan daerah kemaluan).

Masuk dan keluar dari kamar

kecil sendiri dan

membersihkan genetalia

sendiri.

Menerima bantuan untuk

masuk ke kamar kecil dan

menggunakan pispot.

8.

(*)

Dapat mengontrol pengeluaran air kemih. BAK seluruhnya dikontrol

sendiri.

Inkontinensia parsial atau

total, penggunaan kateter,

pispot, dan pembalut

(pampers).

9.

(*)

Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke

luar ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat.

Berpindah ke dan dari tempat

tidur untuk duduk, bangkit dari

kursi sendiri.

Bantuan dalam naik atau

turun dari tempat tidur atau

kursi, tidak melakukan satu

atau lebih perpindahan

10. Menjalankan ibadah sesuai agama dan

kepercayaan yang dianut.

11. Melakukan pekerjaan rumah, seperti:

merapikan tempat tidur, mencuci pakaian,

memasak, dan membersihkan ruangan.

12. Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau

kebutuhan keluarga.

13. Mengelola keuangan (menyimpan dan

menggunakan uang sendiri)

14. Menggunakan sarana transportasi umum

untuk bepergian.

15. Meniapkan obat dan minum obat sesuai

dengan aturan (takaran obat dan waktu minum

obat tepat).

16. Merencanakan dan mengambil keputusan

untuk kepentingan keluarga dalam hal

penggunaan uang, aktivitas sosial yangdilakukan dan kebutuhan akan pelayanan


14/17

14

kesehatan.

17. Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan

keagamaan, sosial, rekreasi, olahraga, dan

menyalurkan hobi).

Jumlah poin mandiri

Penilaian : Poin 13-17 = Mandiri Poin 0-12 = Ketergantungan

Jelaskan : ..........................................................................................................................................


f. SKRINING STATUS NUTRISI (diadopsi dari Mini Nutritional AssessmentNestle Nutrition Institute)

(oleh perawat)

Berat Badan : kg Tinggi badan : ..cm Body Mass Index: ..

Variabel Skor

Apakah asupan makanan dalam 3 (tiga) bulan terakhir ini berkurang

karena kehilangan nafsu makan atau masalah dalam mengunyah,

menelan, atau mencerna makanan?

Sangat berkurang 0

Agak berkurang 1

Tidak berkurang 2

Adakah penurunan berat badan dalam 3 (tiga) bulan terakhir? >3 kg 0

Tidak tahu 1

1-3 kg 2

Tidak ada 3

Mobilitas Hanya di tempat tidur/kursi 0

Bisa bangkit dari tempat tidur/

kursi tapi tidak keluar rumah

1

Bisa keluar rumah 2

Mengalami stress psikologis atau penyakit akut dalam 3 (tiga) bulan

terakhir?

Ya 0

Tidak 2

Adakah masalah neuropsikologik dalam 3 (tiga) bulan terakhir? Depresi / demensia berat 0Demensia ringan 1

Tidak ada 2

Body Mass Index < 19 0

19 - < 21 1

21 - < 23 2

23 3

Skor Total


15/17

15

Skor Total 1214 : Status Nutrisi Normal 811 : Risiko Malnutrisi 7 :

Malnutrisi

Bila Skor 11 Rujuk ke Ahli Gizi untuk pemeriksaan selanjutnya

Jelaskan : ..........................................................................................................................................


g. KETERANGANKETERANGAN TAMBAHAN

(oleh perawat)

1.

Nutrisi

Frekuensi makan : x/hari Jenis makanan :

.

Kebiasaan sebelum makan:... Makanan yang tidak disukai :

...:

Alergi terhadap makanan : Pantangan makanan :

.

Keluhan yang berhubungan dengan makanan : ..................................................................................


2.

Eliminasia. Buang Air Kecil (BAK):

Frekuensi & waktu : . Kebiasaan BAK pada malam hari

:

Keluhan yang berhubungan dengan BAK

:.............................................................................................................

b. Buang Air Besar (BAB)

Frekuensi & waktu : Konsistensi :

.

Keluhan :.............................................. Penggunaan laksatif/pencahar :

....


3. Higiene personal

Frekuensi & waktu mandi :.Pemakaian sabun ya tidak

Frekuensi & waktu sikat gigi :.Pemakaian odol ya tidak

Frekuensi & waktu cuci rambut :.Pemakaian shampoo ya tidak


16/17

16

Frekuensi & waktu potong kuku :.Cuci tangan dengan sabun ya tidak


4. Istirahat dan tidur

Lama tidur malam : .. jam Lama tidur siang : . jam

Keluhan yang berhubungan dengan tidur :


5. Penggunaan zat yang mempengaruhi kesehatan (jenis, frekuensi, jumlah, lama pakai)

Rokok tidak ya, keterangan :

Minuman beralkohol tidak ya, keterangan :

Zat lain tidak ya, keterangan :


6. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari :

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................


7. Support system(dukungan keluarga , masyarakat, LSM, dll)

..................................................................................................................................................


8. Lingkungan tempat tinggal (kunjungan rumah oleh ........................... tanggal ...............................)

Kebersihan dan kerapihan ruangan :............................................................................................

Penerangan : .......................................... Sirkulasi udara :

.............................

Kamar mandi & WC : .......................................... Pembuangan air kotor :

.............................

Sumber air minum : .......................................... Pembuangan sampah :

.............................

Sumber pencemaran : .......................................... Penataan halaman

:............................


17/17

17

Privasi : .......................................... Risiko injury :

...........................


DAFTAR MASALAH

RENCANA PENATALAKSANAAN

pengkajian psikogeriatri

Documents