PENDAHULUAN Diabetes mellitus merupakan masalah endokrin yang paling sering dihadapi ahli anestesi dalam melakukan pekerjaannya. Sebanyak 5 % orang dewasa di Barat mengidap diabetes mellitus, lebih dari 50 % penderita diabetes mellitus suatu saat mengalami tindakan pembedahan dalam hidupnya dan 75 % merupakan usia lanjut di atas 50 tahun. Sedangkan di Indonesia angka prevalensi penderita diabetes mellitus adalah 1,5 % dan diperkirakan 25 % penderita diabetes mellitus akan mengalami pembiusan dan pembedahan. Karena faktor penyulit inilah mereka lebih banyak memerlukan pembedahan dari pada orang lain. Penyebab tingginya morbiditas dan mortalitas pada diabetes mellitus adalah karena penyulit kronis, hal tersebut terjadi karena hiperglikemia yang tak terkontrol dalam jangka waktu lama, berupa mikro dan makroangiopati. Penyulit kronis tersebut berhubungan dengan disfungsi organ seperti penyakit arteri koroner, penyakit pembuluh darah otak, hipertensi, insufisiensi ginjal, neuropati autonomik diabetik, gangguan persendian jaringan kolagen (keterbatasan ekstensi leher, penyembuhan luka yang buruk), gastroparesis, dan produksi granulosit yang inadekuat Oleh karena itu perhatian utama ahli anestesi harus tertuju pada evaluasi preoperatif dan penanganan penyakit- penyakit tersebut untuk menjamin kondisi preoperatif yang optimal. 1
27
Embed
Pengelolaan Perioperatif Penderita Diabetes Melitu New
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PENDAHULUAN
Diabetes mellitus merupakan masalah endokrin yang paling sering dihadapi ahli anestesi
dalam melakukan pekerjaannya. Sebanyak 5 % orang dewasa di Barat mengidap diabetes
mellitus, lebih dari 50 % penderita diabetes mellitus suatu saat mengalami tindakan pembedahan
dalam hidupnya dan 75 % merupakan usia lanjut di atas 50 tahun. Sedangkan di Indonesia angka
prevalensi penderita diabetes mellitus adalah 1,5 % dan diperkirakan 25 % penderita diabetes
mellitus akan mengalami pembiusan dan pembedahan. Karena faktor penyulit inilah mereka
lebih banyak memerlukan pembedahan dari pada orang lain.
Penyebab tingginya morbiditas dan mortalitas pada diabetes mellitus adalah karena
penyulit kronis, hal tersebut terjadi karena hiperglikemia yang tak terkontrol dalam jangka waktu
lama, berupa mikro dan makroangiopati. Penyulit kronis tersebut berhubungan dengan disfungsi
organ seperti penyakit arteri koroner, penyakit pembuluh darah otak, hipertensi, insufisiensi
ginjal, neuropati autonomik diabetik, gangguan persendian jaringan kolagen (keterbatasan
ekstensi leher, penyembuhan luka yang buruk), gastroparesis, dan produksi granulosit yang
inadekuat Oleh karena itu perhatian utama ahli anestesi harus tertuju pada evaluasi preoperatif
dan penanganan penyakit-penyakit tersebut untuk menjamin kondisi preoperatif yang optimal.
Ada tiga komplikasi akut DM yang mengancam jiwa, yaitu ketoasidosis diabetik,
Hiperglikemi Hiperosmolar State dan Hipoglikemia. Penurunan aklifitas insulin meningkatkan
katabolisme asam lemak bebas menghasilkan benda keton (asetoasetat dan β hidroksibutirat).
Akumulasi asam-asam organik berakibat timbulnya asidosis metabolik anion-gab yang
disebut kotoasidosis diabetik. Kotoasidosis diabelik dapat diketahui dengan asidosis laktat.
Dimana asidosis laktat pada plasma terjadi peningkatan laktat (>6 mmol/L) dan tidak terdapat
aseton dalam urine dan plasma. Ketoasidosis alkoholik dapat dibedakan dengan ketoasidosis
diabetik dari adanya riwayat baru saja mongkonsumsi alkohol dalam jumlah yang banyak (pesta
minum) yang terjadi pada pasien non diabetik dengan kadar glukosa rendah atau sedikit
meningkat.
Manifestasi klinik dari ketoasidosis adalah dyspnea (uji kompensasi untuk asidosis
metabolik), nyeri perut yang menyerupai kolik abdomen, mual dan muntah, dan perubahan
sensoris. Penalalaksanaan kotoasidosis diabetik tergantung pada koreksi hiperglikemia (yang
1
mana jarang melebihi 500 mg/dl), penurunan kalium total tubuh, dan dehidrasi diinfus dengan
insulin, natrium dan cairan isotonis.
Pertentangan akan terjadi antara kebutuhan biaya untuk mengurangi lama rawat inap dan
penanganan perioperatif pasien diabetes mellitus yang tergantung pada periode stabilisasi
preoperatif. Kontrol gula darah yang lebih baik pada penderita yang akan mengalami
pembedahan mayor menunjukkan perbaikan morbiditas dan mortalitas perioperatif. Pencegahan
hipoglikemia dan hiperglikemia tidak sesuai lagi untuk perkembangan pengetahuan saat ini.
Sementara terdapat sedikit perbedaan pendapat tentang penanganan pasien yang akan mengalami
tindakan mayor, untuk bedah minor sendiri masih terdapat banyak dilema. Dalam keadaan
bagaimana kasus anestesi dan bedah sehari dapat dikerjakan? Apakah waktu masuk pada saat
hari pembedahan menambah risiko pada pasien? Jika ada, pemeriksaan apa yang dibutuhkan
untuk menilai sfetem kardiovaskuler penderita asimtomatis yang akan dilakukan pembedahan
mayor patut disayangkan, hanya terdapat sedikit data yang memberikan jawaban untuk
pertanyaan-pertanyaan itu. Pemahaman patofisiologi dan kepentingan dari penelitian terbaru
akan memperbaiki perawatan perioperatif pasien yang akan mengalami pembedahan.
DEFINISI
Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, Diabetes melitus merupakan
suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena
kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya, ditandai dengan gangguan
metabolisme dan peningkatan gula darah secara tidak normal disebabkan oleh level yang rendah
dari hormon insulin atau resistensi abnormal terhadap insulin sementara kompensasi
peningkatan sekresinya tidak adekuat. Ciri khas gejalanya adalah produksi urin, rasa haus dan
lapar yang berlebihan, penglihatan kabur,dan badan lemah. Selain itu DM dapat menyebabkan
komplikasi kronis termasuk gagal ginjal, penyakit jantung,gangguan neurologi, gangguan
penyembuhan luka dan kebutaan.
FISIOLOGI METABOLISME GLUKOSA
Metabolisme glukosa adalah salah satu fungsi penting hepar,pankreas dan sebagian
jaringan perifer. Hepar memegang peranan penting pada regulasi glukosa, mengambil glukosa
dan menyimpannya dalam bentuk glikogen serta melakukan glukoneogenesis dan glikogenolisis.
2
Pankreas mensekresi hormon regulator: insulin dari kumpulan sel beta menurunkan konsentrasi
gula darah, sebaliknya glukagon dari kumpulan sel alfa meningkatkan konsentrasi gula darah.
Kontributor lainnya adalah hormon katabolik: epinefrin, glukokortikoid dan growth hormon,
semuanya meningkatkan gula darah.
Regulasi glukosa bertujuan mempertahankan fungsi glukosa pada jaringan. Sebagai
contoh: pada saat puasa sekrersi insulin menurun dan level hormon katabolik meningkat. Pada
kasus defisiensi insulin absolut (DM tipe 1) aktifitas katabolik menyebabkan hiperglikemia dan
dapat terjadi diabetes ketoasidosis. Tipe 2 ditandai dengan resistensi insulin di perifer dan secara
keseluruhan jarang dihubungkan dengan ketoasidosis.
Homeostasis Glukosa
Dalam keadaan puasa, perputaran glukosa dalam individu yang memiliki berat badan 70
kg sekitar 2 mg / kg / menit (200 g/24 jam). Konsentrasi glukosa plasma mencerminkan
keseimbangan antara asupan (penyerapan glukosa dari usus), pemanfaatan jaringan (glikolisis,
jalur pentosa fosfat, asam trikarboksilat (TCA) siklus, sintesis glikogen) dan produksi endogen
(glikogenolisis dan glukoneogenesis). Homeostasis glukosa dikendalikan terutama oleh hormon
insulin anabolik dan juga oleh beberapa hormon seperti insulin yaitu faktor pertumbuhan.
Glukagon, hormon katabolik, katekolamin, kortisol, dan hormon pertumbuhan melawan tindakan
insulin. Mereka dikenal sebagai hormon anti-insulin atau kontra-regulasi. Insulin mencegah
perkembangan ketosis dan pemecahan protein. Selama periode perioperatif, insulin yang
memadai harus ada untuk mencegah dekompensasi metabolik.
Stres dihubungkan dengan meningkatnya tuntutan metabolik dan dapat mempengaruhi
metabolisme glukosa. Stres dapat berasal dari operasi, trauma, anestesi, luka bakar, atau infeksi.
Stres ini dapat menyebabkan respon metabolik yang ditandai oleh peningkatan konsumsi
oksigen dan metabolisme hiper, di mana sistem saraf simpatik memainkan peran utama. Anti-
insulin utama hormon katekolamin (epinefrin terutama), glutathione-cagon dan kortisol.
Pada tahap pertama dari respon stres adalah vasokontriksi, yang membatasi kehilangan
darah setelah cedera. Bahan bakar yang dimobilisasi dari semua sumber yang tersedia, tetapi
pemberian glukosa untuk otak merupakan prioritas pertama. Konsentrasi tinggi dari epinefrin
dan glukagon merangsang glikogenolisis dan glukoneogenesis. Hal ini menyebabkan moderat
hiperglikemia. Serapan perifer Penurunan glukosa meningkatkan efek hiperglikemia. Kemudian,
3
meningkatkan laju metabolisme dan energi yang disediakan terutama dari oksidasi asam lemak
dan protein. Glukoneogenesis dari otot yang diturunkan meningkatkan asam amino.
Keseimbangan nitrogen negatif berkembang dan sekitar 2-3 hari puncak pasca cedera.
Stres juga menyebabkan resistensi insulin pada otot, adiposa jaringan, dan hati, mungkin
pada tingkat pasca reseptor. Transportasi insulin-dependen glukosa dalam jaringan adiposa dan
otot rangka menurun, kemungkinan melalui penghambatan efek insulin pada glukosa transporter-
4. Dalam kehadiran dari defisiensi relatif dari insulin, peningkatan katekolamin dan tingkat
glukagon menyebabkan glukoneogenesis meningkat dan glikogenolisis dan menghambat
pemanfaatan glukosa di perifer tissues. ini menyebabkan hiperglikemia jika tubuh tidak bisa
memproduksi insulin yang cukup.
Jenis anestesi yang digunakan selama operasi juga dapat mempengaruhi respon
hiperglikemia selama operasi. General anestesi telah terbukti menghasilkan konsentrasi glukosa
darah tinggi, katekolamin yang beredar, kortisol, dan glukagon dibandingkan dengan analgesia
lokal dan epidural. Volatile agen anestesi menghambat sekresi insulin dan hati meningkat
produksi glukosa. Skor nyeri pascaoperasi yang lebih tinggi dalam kelompok diabetes dan
membutuhkan obat nyeri lebih dari pasien nondiabetes.
Sebagai kesimpulan, respon terhadap stres metabolik ditandai dengan menekan jalur
anabolik (sintesis glycogen, lipogenesis), katabolisme meningkat (glikogenolisis, lipolisis, dan
proteolisis), peningkatan insulin-independen perifer pengambilan glukosa, dan resistensi insulin.
Secara klinis, ini bisa bermanifestasi sebagai demam, takikardia, takipnea, dan leukositosis.
Pada penderita diabetes, hal ini dapat menyebabkan gula darah meningkat.
SEBUAH PEMBAHARUAN DALAM MENGURUS DIABETES PERIOPERATIFBedah pada pasien yang menderita diabetes mellitus itu relatif umum karena jumlah
penderita diabetes meningkat dan predisposisi diabetes untuk kondisi medis yang memerlukan
intervensi bedah. Sekitar 25% pasien diabetes akan memerlukan bedah dan kemajuan dalam
perawatan pasien perioperatif ini memungkinkan mereka untuk secara aman menjalani prosedur
bedah yang paling sulit. Kami akan meninjau masalah perawatan preoperatif, lntraoperatif, dan
pascaoperatif pasien diabetes.
4
Kini kemajuan dalam pengurusan perioperatif telah memungkinkan pasien diabetes untuk
menjalani pembedahan sulit dengan meningkatkan keselamatan sehingga banyak pembedahan
dilakukan dalam pengaturan rawat jalan kemudian bagi mereka yang menjalani rawat inap serta
tinggal lama di rumah sakit akan dipersingkat secara dramatis. Hal ini menciptakan tantangan
logistik untuk pengobatan perioperatif pasien diabetes mellitus. Banyak faktor yang menentukan
respon glikemik untuk prosedur bedah meskipun beberapa diantaranya mungkin tidak cukup
diantisipasi dan lainnya sangat sulit untuk diprediksi. Kemampuan Insulin sekresi, insulin
sensitivitas, metabolisme secara keseluruhan, dan asupan gizi dapat berubah secara radikal dari
periode praoperatif hingga pemulihan pascaoperatif dan juga bisa sangat berbeda pada prosedur
yang lain. Karena alasan ini banyak dokter cenderung reaktif dan berlawanan dengan proaktif
dalam mengatur hiperglikemia pada pasien bedah diabetes. Namun demikian hiperglikemia
ditandai pada pasien diabetes harus dicegah karena dapat menyebabkan kelainan dehidrasi dan
elektrolit, merusak penyembuhan luka dan menyebabkan rentan terhadap infeksi atau
ketoasidosis diabetes pada pasien Diabetes melitus tipe 1.