1.1 Pendahuluan Stridor adalah suara, abnormal bernada tinggi yang dihasilkan oleh aliran udara turbulen melalui sebagian jalan napas yang terhambat pada tingkat supraglottis, glotis, subglottis, dan atau trakea. Karakteristik nada suara barmacam-macam (misalnya, kasar, musik, atau mendesah), namun kombinasi dengan , volume, durasi, tingkat onset, dan gejala terkait, karakter nada dapat memberikan petunjuk tambahan diagnostik. Dalam semua kasus, itu harus dibedakan dari stertor, yang merupakan suara, bernada rendah-mendengkur-jenis yang dihasilkan di tingkat nasofaring, oropharynx, dan, kadang-kadang,supraglottis. 1 Stridor adalah gejala bukan diagnosis atau penyakit, dan penyebab yang mendasari harus ditentukan. Mungkin Stridor inspirasi, ekspirasi, atau bifase tergantung pada waktu dalam siklus pernafasan. stridor inspirasi disebabkan obstruksi laring, sedangkan ekspirasi menunjukkan obstruksi stridor tracheobronchial. stridor bifase disebabkan anomali subglottic atau glottic. Meskipun sejarah lengkap dan fisik sangat diperlukan, dalam banyak kasus, fleksibel dan / atau endoskopi sangat diperlukan untuk mengevaluasi etiologi dari stridor, dan pencitraan tambahan mungkin diperlukan juga. 2 1.2 Definisi Stridor adalah suara napas inspirasi yang keras, kasar, bernada sedang, yang berhubungan dengan obstruksi di daerah laring atau trakea. Pada anak kecil laring berukuran kecil 1 | Page
keren nih wajib punya semuanya ga punya nanti rugi loh hehehe apaa coba yang kurang dari buku ini
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1.1 Pendahuluan
Stridor adalah suara, abnormal bernada tinggi yang dihasilkan oleh aliran udara turbulen
melalui sebagian jalan napas yang terhambat pada tingkat supraglottis, glotis, subglottis, dan
atau trakea. Karakteristik nada suara barmacam-macam (misalnya, kasar, musik, atau
mendesah), namun kombinasi dengan , volume, durasi, tingkat onset, dan gejala terkait,
karakter nada dapat memberikan petunjuk tambahan diagnostik. Dalam semua kasus, itu
harus dibedakan dari stertor, yang merupakan suara, bernada rendah-mendengkur-jenis yang
dihasilkan di tingkat nasofaring, oropharynx, dan, kadang-kadang,supraglottis.1
Stridor adalah gejala bukan diagnosis atau penyakit, dan penyebab yang mendasari harus
ditentukan. Mungkin Stridor inspirasi, ekspirasi, atau bifase tergantung pada waktu dalam
siklus pernafasan. stridor inspirasi disebabkan obstruksi laring, sedangkan ekspirasi
menunjukkan obstruksi stridor tracheobronchial. stridor bifase disebabkan anomali subglottic
atau glottic. Meskipun sejarah lengkap dan fisik sangat diperlukan, dalam banyak kasus,
fleksibel dan / atau endoskopi sangat diperlukan untuk mengevaluasi etiologi dari stridor, dan
pencitraan tambahan mungkin diperlukan juga.2
1.2 Definisi
Stridor adalah suara napas inspirasi yang keras, kasar, bernada sedang, yang
berhubungan dengan obstruksi di daerah laring atau trakea. Pada anak kecil laring berukuran
kecil dengan dinding yang lebih lemas dibandingkan dewasa yang kuat. Laring merupakan
kantung suara, bukan kotak suara, dan mudah mengalami kolaps dan obstruksi.2
1.3 Anatomi
1.3.1 Faring
Faring memiliki 3 bagian yang terdiri dari nasofaring yaitu bagian yang berhubungan
langsung dengan rongga hidung, kemudian dilanjutkan dengan orofaring dan terakhir adalah
laringofaring.
Nasofaring merupakan suatu rongga dengan dinding kaku diatas, belakang dan lateral,
yang secara anatomi termasuk bagian faring. Ke anterior berhubungan dengan rongga hidung
melalui koana dan tepi belakang septum nasi, sehingga sumbatan hidung merupakan
1 | P a g e
gangguan yang sering timbul, sedangkan bagian belakang nasofaring berbatasan dengan
nasofaring berbatasan dengan ruang retrofaring, fasia pre vertebralis dan otot-otot dinding
faring. Pada dinding lateral nasofaring terdapat orifisium tuba eustakius. Atap nasofaring
dibentuk dari basis sphenoid dan dapat dijumpai sisa jaringan embrionik yang disebut dengan
kantung ranthke. Diantara atap nasofaring dan dinding posterior terdapat jaringan limfoid
yang disebut adenoid.
Orofaring yang merupakan bagian kedua faring, setelah nasofaring, dipisahkan oleh
otot membranosa dan palatum lunak. Yang termasuk bagian orofaring adalah dasar lidah (1/3
posterior lidah), valekula, palatum, uvula, dinding lateral faring termasuk tonsil palatina serta
dinding posterior faring. Laringofaring merupakan bagian faring yang dimulai dari lipatan
faringoepiglotika kearah posterior, inferior terhadap esofagus segmen atas.4
1.3.2 Laring
Laring terletak setinggi servikal-6, berperan pada proses fonasi dan sebagai katup
untuk melindungi saluran respiratori bawah. Organ ini terdiri dari tulang dan kumpulan
tulang rawan yang disatukan oleh ligamen dan ditutupi oleh otot dan membran mukosa.3
2 | P a g e
Laring terletak pada garis tengah bagian depan leher, sebelah dalam kulit, glandula
tiroidea, dan beberapa otot kecil, dan di depan laringofaring dan bagian atas oesophagus.
Struktur kerangka laring terdiri dari satu tulang dan beberapa kartilago yang berpasangan
ataupun tidak. Di sebelah superior terdapat os hioideum. Meluas dari masing-masing sisi
bagian tengah os hioideum adalah suatu prosesus panjang dan pendek yang mengarah ke
superior. Tendon dan otot-otot lidah mandibula dan kranium, melekat pada permukaan
superior korpus dan kedua prosesus. Saat menelan, kontraksi otot-otot ini akan mengangkat
laring. Di bawah os hioideum dan menggantung pada ligamentum tiroideum adalah dua alae
atau sayap kartilago tiroidea. Kedua alae menyatu di garis tengah pada sudut yang lebih dulu
dibentuk pada pria, lalu membentuk jakun (Adam apple). Pada tepi posterior masing-masing
alae, terdapat kornu superior dan inferior. Artikulatio kornu inferius dengan kartilago
krikoidea, memungkinkan sedikit pergeseran atau gerakan antara kartilago tiroidea dengan
kartilago krikoidea.
Pada permukaan superior lamina terletak pasangan kartilago aritenoidea, masing-
masing berbentuk sepeerti pyramid bersisi tiga. Tiap kartilago aritenoidea menmpunyai dua
prosesus, prosesus vokalis anterior dengan prosesus muskularis lateralis. Ligamentum vokalis
meluas ke lanterior dari masing-masing prosesus dan berinsersi ke dalam kartilago tiroidea di
garis tengah. Prosesus vokalis membentuk dua perlima bagian belakang dari korda vokalis,
sementara ligamentum vokalis membentuk bagian membranosa atau bagian pita suara yang
dapat bergetar. Ujung bebas dan permukaan superior korda vokalis suara membentuk glottis.
Bagian laring di atasnya disebut supraglotis dan di bawahnya subglotis.
Kartilago epiglotika merupakan struktur garis tengah tunggal yang berbentuk seperti
bat pingpong. Pegangan melekat melalui suatu ligamentum pendek pada kartilago tiroidea
tepat di atas korda vokalis, sementara bagian racquet meluas ke atas di belakang korpus
hioideum ke dalam lumen faring, memisahkan pangkal lidah dan laring. Epiglottis adalah
kartilago yang berbentuk daun dan menonjol keatas dibelakang dasar lidah. Epiglottis dewasa
umumnya sedikit cekung pada bagian posterior. Namun pada anak dan sebagian orang
dewasa, epiglottis jelas melengkung dan disebut epiglottis omega atau juvenilis. Fungsi
epiglottis sebagai lunas yang mendorong makanan yang ditelan ke samping jalan nafas laring.
Selain itu, laring juga disokong oleh jaringan elastik.
Plika ariepiglotika, berjalan ke belakang dari bagian samping epiglottis menuju
kartilago aritenoidea, membentuk batas jalan masuk laring. Kartilago krikoidea adalah
3 | P a g e
kartilago berbentuk cincin signet dengan bagian yang besar di belakang. Terletak dibawah
kartilago tiroidea, berhubungan melalui membrana krikotiroidea. Kornu inferior kartilago
tiroidea berartikulasi dengan kartilago tiroidea pada setiap sisi.
Dua pasang saraf mengurus laring, dengan persarafan sensorik dan motorik. Dua saraf
laringeus superior dan dua inferior atau laringeus rekurens, saraf laringeus merupakan
merupakan cabang-cabang saraf vagus. Saraf laringeus superior meninggalkan trunkus
vagalis tepat di bawah ganglion nodosum, melengkung ke anterior dan medial dibawah arteri
karotis eksterna dan interna, dan bercabang menjadi suatu cabang sensorik interna dan
cabang motorik eksterna. Cabang interna menembus membrana tirohioidea untuk mengurus
persarafan sensorik valekula, epiglottis, sinus piriformis, dan seluruh mukosa laring superior
interna.
Suplai arteri dan drainase venosus dari laring paralel dengan suplai sarafnya. Arteri
dan vena laringea superior merupakan cabang-cabang arteri dan vena tiroidea superior, dan
keduanya bergabung dengan cabang interna saraf laringeus superioruntuk membentuk
pedikulus neurovaskuler superior. Arteri dan vena laringea inferior berasal dari pembuluh
darah tiroidea inferior dan masuk ke laring bersama saraf laringeus rekurens. Penegtahuan
mengenai drainase limfatik pada laring adalah penting pada terapi kanker. Terdapat dua
sisitem drainase terpisah, superior dan inferior dimana garis pemisah adalah korda vokalis
sejati.3
Ada beberapa perbedaan anatomis antara jalan napas anak dan orang dewasa yang
membuat mereka rentan. Pada anak, laring terletak tinggi di leher dengan epiglotis yang
terletak di belakang palatum. Struktur faring berada dalam jarak lebih dekat dibandingkan
dengan orang dewasa dan tulang hyoid lebih tinggi. Pada bayi, subglottis adalah bagian yang
sempit dari jalan napas, sehingga membentuk suatu kerucut berbeda dan bentuk tabung pada
orang dewasa. Hal ini penting karena sedikit trauma atau peradangan dapat sangat
mengurangi patensi jalan napas. Hanya 1mm edema di pediatrik saluran napas trakea dapat
mengurangi luas penampang menjadi 44% dari normal. Demikian pula, 1mm edema pada
laring masuk segitiga dapat mengurangi luas penampang 35% dari normal.
Secara fungsional, perbedaan anatomi berhubungan dengan jalan napas bayi membuat
pemisahan antara jalan napas dan saluran pencernaan dengan gerakan udara yang didominasi
transnasal. Sebagai anak yang tumbuh laring turun, pharynx menjadi lebih besar untuk
memfasilitasi produksi berbicara dan menghasilkan saluran umum untuk makanan dan
4 | P a g e
saluran udara. Pada gilirannya, hal ini meningkatkan resiko untuk benda asing, makanan, dan
isi lambung untuk memasuki jalan napas.4
1.4 Fisiologi
Selain organ penghasil suara, laring mempunyai tiga fungsi utama, yaitu proteksi jalan
nafas, respirasi dan fonasi. Kenyataannya secara filogenik, laring mula-mula berkembang
sebagai suatu sfingter yang melindungi pernafasan, sementara perkembangan suara
merupakan peristiwa yang terjadi.
Perlindungan jalan nafas selama menelan terjadi melalui bebagai mekanisme yang
berbeda. Aditus laring sendiri tertutup oleh kerja sfingter dari otot tiroaritenoideus dalam
plika ariepiglotika dan plika vokalis ventrikularis, di samping aduksi plika vokalis dan
aritenoid yang ditimbulkan oleh otot intrinsik lainnya. Elevasi laring di bawah pangkal lidah
melindungi laring lebih lanjut dengan mendorong epiglottis dan plika ariepiglotika ke bawah
menutup aditus. Struktur ini mengalihkan makanan ke lateral, menjauhi aditus laring dan
masuk ke sinus piriformis, selanjutnya ke introitus esofagi. Relaksasi krikofaringeus yang
terjadi bersamaan mempermudah jalan makanan ke dalam esofagus sehingga tidak masuk ke
laring. Di samping itu, respirasi juga dihambat selama proses menelan melalui suatu refleks
yang diperantarai reseptor pada mukosa daerah supraglottis. Hal ini mencagah inhalasi
makanan atau saliva.
5 | P a g e
Selama respirasi, tekanan intrathoraks dikendalikan oleh berbagai derajat penutupan
plika vokalis. Perubahan tekanan ini membantu sistem jantung seperti juga ia mempengaruhi
pengisian dan pengosongan jantung dan paru. Selain itu, bentuk plika vokalis ventrikularis
dan sejati memungkinkan laring berfungsi sebagai katup tekanan bila menutup,
memungkinkan peningkatan tekanan intrathorakal yang diperlukan untuk tindakan-tindakan
mengejan misalnya mengangkat berat atau defekasi. Pelepasan tekanan secara mendadak
menimbulkan batuk yang berguna untuk mempertahankan ekspansi alveoli terminal paru dan
membersihkan sekret atau partikel makanan yang berakhir dalam aditus larings, selain semua
mekanisme proteksi lain yang disebutkan di atas.
Namun, pembentukan suara agaknya merupakan fungsi laring yang paling kompleks
dan paling baik diteliti. Penemuan sistem pengamatan serat optik dan stroboskop yang dapat
dikoordinasikan dengan frekuensi suara sangat membantu dalam memahami fenomena ini.
Plika vokalis yang teraduksi, kini diduga berfungsi sebagai suatu alat bunyi pasif yang
bergetar akibat udara yang dipaksa antara plika vokalis sebagai akibat kontraksi otot-otot
ekspirasi. Otot intrinsik laring (dan krikotiroideus) berperan penting dalam penyesuaian
tinggi nada dengan mengubah bentuk dan massa ujung-ujung bebas korda vokalis sejati dan
tegangan korda itu sendiri. Otot ekstra laring juga dapat ikut berperan. Demikian pula karena
posisi nasalis dapat dimanfaatkan untuk perubahan nada yang dihasilkan laring. Semuanya ini
dipantau melalui suatu mekanisme umpan balik yang terdiri dari telinga manusia dan suatu
sistem dalam laring sendiri yang kurang dimengerti. Sebaliknya, kekerasan suara pada
hakekatnya proporsional dengan tekanan aliran udara subglottis yang menimbulkan gerakan
korda vokalis sejati. Di lain pihak, berbisik diduga terjadi akibat lolosnya udara melalui
komisura posterior di antara aritenoid yang terabduksi tanpa getaran korda vokalis sejati.
Tiap penyakit yang mempengaruhi kerja otot intrinsik dan ekstrinsik laring (paralisis
saraf, trauma, pembedahan), atau massa pada korda vokalis sejati akan mempengaruhi fungsi
laring, akibatnya akan terjadi gangguan menelan ataupun perubahan suara.3
1.5 Patofisiologi
Stridor dihasilkan oleh aliran udara turbulensi yang melalui saluran nafas yang lebar.
Hal ini terjadi ketika volume udara pernafasan normal bergerak melalui saluran nafas yang
sempit, yang akan menghasilkan aliran normal (luminar) menjadi turbulen. 6
6 | P a g e
Diameter saluran napas atas yang paling sempit adalah pada bagian trakea dibawah
laring (subglottic trachea). Adanya spasme dan edema akan menimbulkan obstruksi saluran
napas atas. Adanya obstruksi akan meningkatkan kecepatan dan turbulensi aliran udara yang
lewat. Saat aliran udara ini melewati plica vocalis dan arytenoepiglottic folds, akan
menggetarkan struktur tersebut sehingga akan terdengar stridor. Awalnya stridor bernada
rendah (low pitched), keras dan terdengar saat inspirasi tetapi bila obstruksi semakin berat
stridor akan terdengar lebih lemah, bernada tinggi (high pitched) dan terdengar juga saat
ekspirasi. 12
Stridor umumnya disebabkan oleh obstruksi jalan napas antara hidung dan saluran
napas atas. Obstruksi pada hidung atau faring dapat menghasilkan suara snoring atau
gurgling. tempat obstruksi menentukan kualitas suara yang dihasilkan oleh aliran nafas
turbulen yang melewati jalan nafas yang sempit. Aliran napas turbulen di laring atau saluran
napas atas menghasilkan suara stridor. Udem dan inflamasi pada daerah subglotis
menghasilkan stridor inspirasi. Dimana obstruksi dibawah kartilago krikoid bisa
menyebabkan stridor inspirasi dan ekspirasi.5,6
Saluran napas atas pada bayi dan anak lebih rentan mengalami obstruksi karena
anatomi anak dan dewasa berbeda. Lidah anak relatif lebih besar, dan epiglotis tidak kaku
dan berbentuk seperti omega (Ω). Sudut yang dibentuk antar epiglotis dan glotis lebih kecil
pada anak, yang mana membuat pengaturan jalan napas lebih sulit. Struktur kartilago kurang
kaku pada bayi. Hal inilah yang menyebabkan penyempitan jalan napas dan aliran udara yang
turbulen. Hal ini terjadi lebih sering pada anak karena cincin trakea bentuknya kurang baik.
Selain itu ukuran jalan napas yang lebih kecil pada anak membuat tahanan aliran udara lebih
besar ketika ada obstruksi.6
7 | P a g e
1.6 Pendekatan diagnosis Stridor
LOKASI STRIDOR berdasarkan anatomi7
retraction Stridor Voice Feeding
Naso/ oropharing
Supraglotis
Glottis/subglotis
Intrathoracic
trachea
Minimal
Marked and
severe
Mild to severe
Mild to severe
Stertor
Inspiratory and
high pitched
Biphasic and
intermediate
pithed
Expiration and
low pitched
Normal
Muffled
Normal to very
abnormal
(barking cough)
Normal (seal
like cough)
Normal
Abnormal
Normal
Normal
1.6.1 STRIDOR pada bayi
1. Stridor kongenital (LARINGOTRAKEOMALASIA)
Kebanyakan penyakit kongenital menyebabkan stridor inspirasi. Stridor yang menetap
pada hari-hari atau minggu pertama kehidupan umumnya merupakan anomali kongenital
saluran respiratori besar. Strisor yang semakin hebat pada posisi terlentang merupakan
petunjuk adanya laringomalasia atai trakeomalasia.
Larigomalasia adalah kelainan kongenital benigna, yang terjadi akibat kurang
berkembangnya kartilago yang menyokong struktur supraglotis. Kelainan ini sering
berhubungan dengan gastroesofagus atau sindrom down
Pada trakeomalsia, anomali bisa terjadi pada trakea-distal, proksimal, atau seluruhnya.
Trakeomalasia primer atau kongenital terjadi karena tidak ada/berkurangnya kartilago,
sehingga dinding saluran respiratori menjadi kolaps atau lemah. Kelainan ini dapat
berhubungan dengan kelainan lain seperti fistula trakeoesofagus atau vascular ring.
Trakeomalasia sekunder atau didapat biasanya bersifat iatrogenik, misalnya pascatrakeostomi
atau akibat penekanan ekstrinsik oleh vascular ring atau tumor mediastinum.
Laringomalasia atau laring flaksid kongenital merupakan penyebab tersering dari
kelainan laring kongenital, berupa stridor inspiratoris kronik pada anak. Keadaan ini
8 | P a g e
merupakan akibat dari flaksiditas dan inkoordinasi kartilago supraglotik dan mukosa
aritenoid, plika ariepiglotik dan epiglotis. 3, 10
I.1 PATOFISIOLOGI
Stridor akibat laringomalasia atau trakeomalasia disebabkan oleh meningkatnya
kecepatan turbulensi aliran udara akibat penyempitan/obstruksi laring yang sedang membuka
pada regio subglotis, serta getaran dari lipatan pita suara, atau akibat penyempitan pada
trakea yang terjadi karena tekanan dinamik selam inspirasi yang berasal dari tekanan negatif
dalam trakea di bagian distal obstruksi
Pada laringotrkaeomalasia, obstruksi terjadi saat inspirasi akibat tekanan selam
respirasi terhadap saluran respiratori intratorakal. Ketika melakukan inspirasi, terjadi
peningkatan tekanan dalam rongga mediastinum, sehingga laring atau trakea yang abnormal
tertekan dan menjadi kolaps. Bila lesi ekstratorakal, suara saluran respiratori yang kolaps
akan terdengar saat inspirasi, sedangkan bila lesi intratorakal, maka suara tersebut terdengar
pada saat ekspirasi. Kaena hampir keseluruhan trakea terletak intratorakal, maka suara kolaps
dari trakea lebih sering terdengar pada saat ekspirasi. Kondisi ini sering disalahartikan
sebagai asma atau bronkiolitis.3, 10
I.2 GAMBARAN KLINIS
Tiga gejala yang terjadi pada berbagai tingkat dan kombinasi pada anak dengan
kelainan laring kongenital adalah obstruksi jalan napas, tangis abnormal yang dapat berupa
tangis tanpa suara (muffle) atau disertai stridor inspiratoris serta kesulitan menelan yang
merupakan akibat dari anomali laring yang dapat menekan esofagus.
Bayi dengan laringomalasia biasanya tidak memiliki kelainan pernapasan pada saat
baru dilahirkan. Stridor inspiratoris biasanya baru tampak beberapa hari atau minggu dan
awalnya ringan, tapi semakin lama menjadi lebih jelas dan mencapai puncaknya pada usia 6 –
9 bulan. Perbaikan spontan kemudian terjadi dan gejala-gejala biasanya hilang sepenuhnya
pada usia 18 bulan atau dua tahun, walaupun dilaporkan adanya kasus yang persisten di atas
lima tahun. Stridor tidak terus-menerus ada; namun lebih bersifat intermiten dan memiliki
intensitas yang bervariasi.
9 | P a g e
Umumnya, gejala menjadi lebih berat pada saat tidur, terlentang, menangis atau
agitasi, saat mengalami infeksi respiratori atas, dan beberapa variasi posisi dapat terjadi;
stridor lebih keras pada saat pasien dalam posisi supinasi dan berkurang pada saat dalam
posisi pronasi. Baik proses menelan maupun aktivitas fisik dapat memperkeras stridor.7
Pada trakeomalasia gejala klinik bervariasi dari ringan hingga berat, bergantung pada
lokasi, panjang segmen saluran respiratori yang abnormal, dan beratnya kelainan. Secara
umum didapatkan stridor inspirasi, wheezing, batuk (kadang batuk menggonggong dan