Penatalaksanaan Kelainan Hubungan Oklusal

Makalah Seminar Orthodonti

PENATALAKSANAAN KELAINAN HUBUNGAN OKLUSAL

CROSSBITE POSTERIOR

Sumber : Contemporary Orthodontics 5th Edition 2012

Pengarang : William R. Profit, et. al

Halaman : 403-409

Pembimbing : drg. Iwa. Rahmat Sunaryo, Sp.Ort

Fatimah, drg.

Seminaris : Ricka Agustina (160112130042)

Kyky Vera Satriyani (160112130043)

Andina Alia Latief (160112130045)

Hari/Tanggal : Jumat, 5 September 2014

Jam : 7.30 WIB

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2014

2

PENATALAKSANAAN KELAINAN HUBUNGAN OKLUSAL

CROSSBITE POSTERIOR

1. Pendahuluan

Crossbite posterior pada periode gigi campuran anak-anak merupakan hal

yang cukup umum, terjadi pada 7,1% dari anak-anak di Amerika Serikat berusia

delapan sampai sebelas tahun. Hal ini merupakan hasil dari penyempitan

lengkung maksila dan sering terjadi pada anak-anak yang memiliki kebiasaan

menghisap jari berkepanjangan. Crossbite dapat disebabkan oleh rahang sempit

yang berhubungan dengan dimensi tulang atau karena hanya tipping gigi maksila.

Jika gigi anak bergeser pada penutupan rahang atau jika penyempitan cukup parah

sehingga secara signifikan mengurangi ruang dalam lengkungan, koreksi awal

dapat diindikasikan. Jika tidak, pengobatan dapat ditunda, terutama jika masalah

lain menunjukkan bahwa perawatan ortodonti komprehensif akan diperlukan pada

kelanjutannya.

Gambar 1. Pada anak-anak, alat ekspansi rahang (W-arch dan quad-helix) memberikan kekuatan yang cukup untuk membuka sutura mid-palatal seperti yang ditunjukkan dalam radiograf oklusal maksila. (Sumber: Contemporary Orthodontics 5th Edition 2012)

3

Hal ini juga penting untuk menentukan apakah asimetri mandibula yang

terkait adalah hasil dari pergeseran mandibula akibat gangguan pada gigi atau

karena asimetri yang sebenarnya dari maksila dan mandibula. Pertanyaan lain

yang penting adalah apakah crossbite posterior terkait dengan retrusi skeletal dari

maksila atau protrusi mandibula. Dalam kasus ini, posisi anteroposterior dari

maksila atau mandibula berkontribusi pada posterior crossbite dan dimensi

transversal sebenarnya pada palatum mungkin normal.

Memperbaiki crossbite posterior pada gigi campuran meningkatkan

sirkumferensi lengkung dan memberikan lebih banyak ruang untuk gigi

permanen. Secara rata-rata, peningkatan satu milimeter dari lebar di antara

premolar meningkatkan nilai perimeter lengkung sebesar 0,7 mm. Kejadian

relaps-nya crossbite tidak mungkin terjadi tanpa adanya masalah skeletal dan

perluasan gigi campuran mengurangi insiden crossbite posterior pada gigi

permanen, jadi koreksi sedini mungkin juga memudahkan diagnosis dan

perawatan masa depan dengan menghilangkan setidaknya satu masalah.

Meskipun penting untuk menentukan apakah crossbite yang terjadi adalah

masalah skeletal atau dental, pada perawatan masa awal gigi campuran biasanya

sama, karena dengan tekanan yang relatif ringan akan menggerakan gigi dan

tulang. Sebuah ekspansi lengkung lingual adalah pilihan terbaik pada usia ini

karena tekanan besar dari perangkat jackscrew diperlukan hanya bila sutura mid-

palatal telah terindigitasi secara signifikan selama remaja (Gambar 1). Kekuatan

berat dan ekspansi yang cepat tidak diindikasikan pada periode gigi primer atau

4

periode awal gigi campuran. Terdapat resiko yang besar terjadinya distorsi pada

hidung jika hal ini dilakukan pada anak-anak muda.

Terdapat tiga pendekatan dasar untuk pengobatan crossbite posterior

moderat atau sedang pada anak-anak:

1.1. Ekuilibrasi untuk Menghilangkan Pergeseran mandibula

Dalam beberapa kasus, sebagian besar kasus crossbite diamati pada gigi

campuran primer atau awal gigi campuran, pergeseran yang menyebabkan

posterior crossbite hanya disebabkan oleh gangguan oklusal yang disebabkan oleh

gigi kaninus sulung pada periode gigi primer atau (lebih jarang) molar sulung.

Pasien-pasien ini dapat didiagnosis dengan secara hati-hati memposisikan

mandibula dalam posisi oklusi sentrik; sehingga dapat dilihat bahwa lebar maksila

memadai dan bahwa tidak akan ada crossbite tanpa pergeseran (Gambar 2).

Dalam hal ini, seorang anak membutuhkan ekuilibrium yang terbatas dari gigi

primer (seringnya, pengurangan gigi kaninus primer) untuk menghilangkan

gangguan dimana pada pergerakan lateral terjadi crossbite.

Gambar 2. Gangguan kaninus pada periode gigi primer yang mengarah ke pergeseran mandibula. A. Kontak awal. B. Bergeser ke oklusi sentrik. Posisi yang salah dari gigi kaninus primer dapat menyebabkan gangguan oklusal dan crossbite posterior jelas. Penyebab tunggal crossbite posterior jarang terjadi dan terapi terbaik untuk kasus ini dengan penyesuaian oklusal gigi kaninus primer. (Sumber: Contemporary Orthodontics 5th Edition 2012)

5

1.2. Ekspansi Lengkung Maksila yang Menyempit

Lebih umum lagi, pergeseran lateral yang menyebabkan crossbite

disebabkan oleh konstriksi atau penyempitan lengkung maksila. Sekecil apapun

penyempitan dapat menyebabkan gangguan pada gigi geligi yang memaksa

mandibula untuk bergeser ke posisi baru untuk interkuspal maksimum (Gambar 3)

dan ekspansi sedang di lengkung gigi maksila dibutuhkan untuk koreksi. Idealnya,

ekspansi dilakukan untuk mencegah pergeseran ketika baru mulai terdiagnosa,

namun terdapat pengecualian apabila gigi molar permanen pertama diharapkan

erupsi atau tumbuh kurang dari enam bulan, ekspansi lebih baik dilakukan setelah

erupsi sehingga koreksi dapat mencakup gigi tersebut. Penyempitan maksila yang

lebih besar memungkinan gigi geligi di maksila untuk menyesuaikan posisinya

agar muat di dalam gigi mandibular – pada kasus seperti ini, tidak akan ada

pergeseran dalam perpindahan oklusi (Gambar 4) dan mengurangi alasan untuk

memberikan koreksi awal dari crossbite.

Gambar 3. Penyempitan moderat (sedang) pada maksila secara bilateral. A. Kontak awal. B. Pindah ke oklusi sentrik. Penyempitan sedang bilateral maksila sering menyebabkan gangguan pada penutupan rahang dan pada pergeseran lateral mandibula menjadi crossbite unilateral di posterior menjadi jelas. Koreksi terbaik dari kasus ini adalah dengan ekspansi maksila bilateral. (Sumber: Contemporary Orthodontics 5th Edition 2012)

6

Gambar 4. Ditandai penyempitan maksila secara bilateral. A. Kontak awal. B. Oklusi sentrik (tidak ada pergeseran). Penyempitan yang lebih besar sering tidak menghasilkan gangguan pada penutupan rahang dan pasien memiliki crossbite bilateral di posterior dalam hubungan sentris. Masalah ini lebih baik diobati oleh ekspansi maksila bilateral. (Sumber: Contemporary Orthodontics 5th Edition 2012)

Meskipun memungkinkan untuk memperbaiki crossbite posterior dengan

tipe split-plate pada alat orthodonti lepasan, ada tiga hal yang harus dijadikan

konsiderasi dalam memilih jenis perawatan yang akan digunakan, yaitu 1) hal ini

bergantung pada kepatuhan pasien dalam penggunaan alatnya untuk mendapatkan

hasil yang diinginkan, 2) waktu yang dibutuhkan lebih panjang, dan 3) biaya yang

dikeluarkan lebih besar dari ekspansi lengkung palatal. Alat yang disarankan

untuk anak usia remaja adalah penyesuaian lengkung rahang di palatal yang

membutuhkan lebih sedikit ketergantungan terhadap kepatuhan pasien.

Ada dua jenis alat untuk penyesuaian lengkung, yaitu tipe lengkung-W

dan quad helix, keduanya merupakan alat yang baik dan mudah digunakan. W-

arch atau lengkung-W adalah alat cekat yang terbuat dari kawat baja 35 milimeter

yang disolder ke band orthodonti di gigi molar (Gambar 5). Aktivasi alat ini

dengan membuka puncak dari bagian W dan disesuaikan untuk mendapatkan

ekspansi yang lebih ke anterior dibanding posterior dan sebaliknya, sesuai

kebutuhan. Alat ini menghasilkan tingkat kekuatan yang tepat ketika terbuka

empat sampai enam mili lebih lebar dari lebar pasif dan harus disesuaikan pada

7

dimensi seperti ini sebelum dilakukan penyemenan. Tidak jarang terjadi adanya

pergerakan gigi dan maksila yang bergerak lebih banyak pada satu sisi dibanding

sisi lainnya, maka ekspansi bilateral dengan besar daya dan kekuatan sama persis

bukan merupakan hal yang menjadi aturan utama, namun koreksi yang

disesuaikan dengan keadaan untuk mendapatkan posisi gigi geligi yang baik

secara mudah.

Gambar 5. W-arch alat ideal untuk ekspansi maksila bilateral. A. Alat ini dibuat

dari kawat 36 milimeter dan disolder ke band. Kawat di bagian palatal harus menghubungkan gigi yang terlibat dalam gigitan silang dan memperpanjang tidak lebih dari satu sampai dua milimeter dari band orthodonti di bagian distal dari gigi molar untuk menghilangkan iritasi jaringan lunak. Aktivasi pada titik 1 menghasilkan ekspansi posterior dan aktivasi di titik 2 menghasilkan ekspansi anterior. B. Kawat palatal harus tetap 1 sampai 1,5 mm dari margin gingiva dan jaringan palatal. C. W-arch digunakan untuk memperbaiki penyempitan bilateral pada gigi primer. (Sumber: Contemporary Orthodontics 5th Edition 2012)

Tipe quad-helix (Gambar 6) adalah tipe yang bersifat lebih fleksibel

dibanding tipe lengkung-W, walaupun alat ini terbuat dari kawat baja 38

milimeter. Pada alat ini, terdapat spiral (helix) tebal yang diletakkan di palatum

bagian anterior, dimana hal ini secara efektif bersifat sebagai pengingat untuk

menghentikan kebiasaan buruk dengan jari-jari tangan. Indikasi alat ini adalah

kombinasi dari crossbite posterior dan kebiasaan buruk menghisap jari. Kawat

tambahan yang digabungkan di alat ini memberikan kisaran kekuatan yang lebih

besar dari alat lengkung-W, namun besarnya daya yang dikeluarkan adalah sama.

8

Iritasi jaringan lunak dapat menjadi menjadi masalah pada penggunaan alat tipe

quad helix. Selain itu, baik alat tipe lengkung-W maupun quad helix ini dapat

meninggalkan jejak di lidah (Gambar 7) yang dapat hilang secara perlahan namun

membutuhkan waktu beberapa tahun apabila alat dilepas dan pasien beserta orang

tuanya harus diberitahu tentang hal ini sebelum dimulai perawatan.

Gambar 6. Quad-helix digunakan untuk memperbaiki penyempitan maksila

bilateral. A. Alat ini dibuat dari kawat 38 mil dan disolder ke band orthodonti. Kawat di bagian palatal harus menghubungi gigi yang terlibat dalam gigitan silang dan memperpanjang lebih dari satu sampai dua milimeter dari bagian distal band di gigi molar untuk menghilangkan iritasi jaringan lunak. Aktivasi pada titik 1 menghasilkan ekspansi posterior, sedangkan aktivasi pada titik 2 menghasilkan ekspansi anterior. B. Kawat palatal harus tetap 1 sampai 1,5 mm dari margin gingiva dan jaringan palatal. C. Quad-helix ini digunakan untuk memperbaiki penyempitan maksila bilateral pada gigi primer. (Sumber: Contemporary Orthodontics 5th Edition 2012)

Gambar 7. Baik W-arch maupun quad-helix biasanya sering meninggalkan lekukan di permukaan superior lidah (lihat tanda panah). Lekukan ini sering bertahan setelah pelepasan alat sampai satu tahun setelahnya. Tidak ada pengobatan dianjurkan, tetapi pasien dan orang tua harus diberitahu akan kemungkinan ini. (Sumber: Contemporary Orthodontics 5th Edition 2012)

9

Dari kedua tipe ekspansi lengkung, pembukaan sutura mid-palatal dapat

diharapkan di periode awal maupun periode gigi geligi campuran pada anak,

dengan demikian ekspasi tidak sepenuhnya bersifat ekspansi dental. Ekspansi

akan berjalan kurang lebih dua milimeter perbulan dengan satu milimeter persisi

sampai crossbite terkoreksi melebihi yang diinginkan. Dengan kata lain, cusp

palatal dari gigi-gigi maksila akan menutup jalan dari inklinasi cusp lingual bukal

molar mandibular pada akhir perawatan aktif (Gambar 8). Penyesuaian alat

intraoral memungkinkan terjadi namun dapat berujung pada perubahan-perubahan

yang tidak terduga. Penyesuaian alat intraoral dapat dilakukan namun dapat

mengakibatkan perubahan yang tidak diharapkan. Untuk alasan inilah, pelepasan,

pemindahan, dan penyemenan ulang direkomendasikan pada setiap akhir

kunjungan aktif. Kebanyakan crossbite posterior membutuhkan dua sampai tiga

bulan perawatan aktif dengan kunjungan rutin satu bulan satu kali untuk

penyesuaian dan tiga bulan retensi dimana alat dibiarkan pada lengkung palatal

dalam keadaan pasif. Cara koreksi seperti ini terbukti stabil untuk jangka waktu

panjang apabila dilakukan pada periode gigi geligi campuran.

Gambar 8. A. Crossbite posterior harus dikoreksi sampai cusp palatal posterior maksila bertemu dengan inklinasi lingual dari cusp bukal mandibula, seperti yang ditunjukkan di sini, dan kemudian ditahan selama kurang lebih 3 bulan. B. Setelah retensi, gerakan ke palatal gigi maksila menghasilkan oklusi normal. (Sumber: Contemporary Orthodontics 5th Edition 2012)

1.3. Reposisi Gigi Unilateral

10

Pada beberapa anak terjadi kasus crossbite posterior unilateral karena

penyempitan unilateral lengkung maksila (Gambar 9). Dalam kasus ini,

pengobatan yang ideal adalah untuk memindahkan gigi yang dipilih pada sisi

yang menyempit. Untuk batas tertentu, gerakan asimetris ini dapat dicapai dengan

menggunakan panjang lengan yang berbeda pada W-arch atau quad helix

(Gambar 10). Salah satu alternatif adalah dengan menggunakan lengkung lingual

di mandibula untuk menstabilkan gigi bawah dan mengaitkan elastic-crosss pada

gigi maksila yang salah. Ini lebih rumit dan membutuhkan kepatuhan pasien untuk

mendapatkan hasil yang diinginkan tetapi perawatan jenis ini memiliki hasil akhir

unilateral.

Gambar 9. Penyempitan unilateral rahang posterior sejati. A. Kontak awal. B. Oklusi lengkap (tidak ada pergeseran). Penyempitan unilateral menyebabkan unilateral crossbite posterior dalam kaitannya terhadap sentris gigi dan dalam oklusi sentrik, tanpa bergeser lateral. Masalah ini lebih baik diobati dengan ekspansi posterior unilateral. (Sumber: Contemporary Orthodontics 5th Edition 2012)

Semua alat orthodonti yang dijelaskan di atas ditujukan untuk koreksi gigi

pada lengkung maksila, yang biasanya merupakan tempat masalahnya berada.

Jika gigi pada kedua lengkung berkontribusi pada kelainan, kita dapat

memasangkan elastic-cross antara dua band orthodonti atau pengait (button) yang

dipasangkan di kedua sisi (Gambar 11) yang dapat memposisikan gigi baik gigi

11

atas dan bawah. Pilihan terbaik adalah menggunakan karet elastis dengan

diameter sebesar lima milimeter, menghasilkan kekuatan enam ons atau sebanyak

170 gram. Kekuatan dari alat elastis ini diarahkan secara vertikal maupun secara

faciolingual, yang akan mengekstrusi gigi posterior dan mengurangi overbite.

Oleh karena itu elastic-cross harus digunakan dengan hati-hati pada anak-anak

dengan mempertimbangkan tinggi wajah atau dengan overbite terbatas. Crossbite

dengan alat elastis harus segera diperbaiki setelah perawatan aktif. Jika terlalu

banyak terjadi relaps, aplikasi alat elastis dapat dilakukan kembali tanpa

rebonding. Ketika oklusi stabil setelah beberapa minggu tanpa elastic-cross,

button yang digunakan untuk mengaitkan elastic-cross dapat dilepaskan. Masalah

yang paling umum dengan bentuk koreksi crossbite seperti ini adalah kurangnya

kerjasama dari anak, sehingga lama dan hasil perawatan tidak bisa diprediksikan

secara akurat.

Gambar 10. Sebuah W-arch yang tidak sama dan asimetris digunakan untuk mengoreksi penyempitan maksilaris unilateral. Sisi lengkung yang akan diperluas memiliki kawat yang menempel di gigi lebih sedikit daripada di sisi retensi. Gerakan ekpansi jenis ini dapat menggerakan kedua sisi dengan besar yang tidak dapat diprediksi. (Sumber: Contemporary Orthodontics 5th Edition 2012)

12

Gambar 11. A. Pasien ini memiliki molar pertama permanen rahang kiri yang berpindah tempat lebih ke palatal dan molar pertama permanen mandibula kiri berpindah tempat lebih ke bukal, yang mengakibatkan crossbite posterior antara gigi ini. B. Elastic-crosss ditempatkan di antara button yang dilas pada band. Elastis dapat menantang bagi beberapa anak untuk menempatkan tetapi harus dikenakan sepanjang waktu. (Sumber: Contemporary Orthodontics 5th Edition 2012)

Gambar 12. Crossbite Posterior Pathway of Care. Flowchart ini dapat digunakan untuk membantu pengambilan keputusan tentang pilihan yang mungkin untuk koreksi posterior crossbite pada gigi primer dan campuran. Jawaban untuk pertanyaan-pertanyaan yang diajukan dalam grafik harus mengarah jalur pengobatan yang berhasil. Pendekatan koreksi kerangka crossbite posterior dijelaskan dalam pembahasan berikutnya. (Sumber: Contemporary Orthodontics 5th Edition 2012)