Penanganan Terkini Nyeri Endometriosis.doc

8/17/2019 Penanganan Terkini Nyeri Endometriosis.doc

http://slidepdf.com/reader/full/penanganan-terkini-nyeri-endometriosisdoc 1/20

PENDAHULUAN

Endometriosis adalah gangguan ginekologi jinak umum yang didefinisikan sebagai

adanya jaringan kelenjar endometrium dan stroma di luar lokasi normal. Endometriosis

paling sering ditemukan pada peritoneum panggul, tetapi dapat juga ditemukan di oarium,

septum rektoaginal, ureter, namun jarang ditemukan di esika urinaria, perikardium, dan

pleura.!,"

#nsidensi endometriosis sulit untuk diukur, sebagian besar $anita dengan penyakit ini

sering tidak bergejala, dan modalitas pen%itraan memiliki kepekaan rendah untuk diagnosis.

&anita dengan endometriosis mungkin asimtomatik, subfertile, atau menderita berbagai

tingkat nyeri panggul. 'etode utama diagnosis adalah laparoskopi, dengan atau tanpa biopsi

untuk diagnosis histologis.(,) Pada $anita tanpa gejala, prealensi endometriosis berkisar

antara "*"" persen, tergantung pada populasi yang diteliti.+* Namun karena ada kaitan dengan

infertilitas dan nyeri panggul maka endometriosis lebih umum ditemukan pada $anita dengan

keluhan ini. Pada $anita subur, prealensi telah dilaporkan antara "- sampai +- persen dan

pada mereka dengan nyeri panggul, )- sampai +- persen.,/

Endometriosis se%ara signifikan memberikan pengaruh terhadap kehidupan $anita,

baik dalam kehidupan sehari*hari maupun dalam produktiitas kerja. Dari penelitian yang

dilakukan pada !0 rumah sakit di !- negara, tahun "-- sampai "-!-, pada ( grup pasien,

endometriosis, dan " grup kontrol yaitu pasien yang mempunyai gejala namun tidak terdapat

endometriosis, dan pasien yang telah menjalani sterilisasi, didapatkan bah$a kesehatan fisik

pasien dengan endometriosis lebih buruk dibandingkan dengan pasien yang memiliki gejala

yang sama namun tidak terdiagnosis endometriosis.!-



PE'1AHA2AN

Endometriosis adalah implan jaringan 3sel*sel kelenjar dan stroma4 abnormal mirip

endometrium 3endometrium like tissue4 yang tumbuh disisi luar kaum uterus , dan memi%u

reaksi peradangan menahun. Endometriosis sering ditemukan pada $anita remaja dan usia

reproduksi dari seluruh etnis dan kelompok masyarakat, $alaupun tidak tertutup

kemungkinan ditemukannya kasus pada $anita perimenopause, menopause, dan

pas%amenopause.

#nsidensi endometriosis di Amerika 0*!-5 dari $anita usia reproduksi. Di indonesia

sendiri, insidensi pasti dari endometriosis belum diketahui.

'ekanisme terjadinya endometriosis belum diketahui se%ara pasti dan sangat

kompleks, namun beberapa etiologi endometriosis yang telah dketahui antara lain regurgitasi

haid, gangguan imunitas, luteini6ed unruptured folli%le 3LU74, dan spektrum disfungsi

oarium. 8eori pen%angkokan 2ampson merupakan teori yang paling banyak diterima untuk

endometriosis peritoneal. 2emua $anita usia reproduksi diperkirakan memiliki endometriosis

peritoneal, didasarkan pada fakta bah$a hampir semua $anita dengan tuba falopi yang paten

melabuhkan endometrium hidup ke rongga peritoneum semasa haid dan hampir semua

$anita mengalami endometriosis minimal sampai ringan ketika dilakukan laparoskopi.

1egitu juga ditemukannya jaringan endometriosis pada irisan serial jaringan pelik pada

$anita )- tahunan dengan tuba falopi paten dan siklus haid normal. &alaupun demikian tidak

setiap $anita yang mengalami retrograde menstruasi akan menderita endometriosis.

Gejala Klinik

9ejala klasik dari endometriosis meliputi dysmenorea, dyspareunia, dys%he6ia dan

atau infertilitas. 'enurut penelitian kasus %ontrol di Amerika 2erikat, gejala seperti nyeri

abdomen, dysmenorrhea, menorrhagia, dan dyspareunia mempunyai hubungan dengan

endometriosis. 2ebanyak (5 $anita dengan endometriosis mengeluhkan salah satu atau

lebih gejala tersebut, sedangkan hanya "/5 $anita tanpa endometriosis yang mengeluhkan

gejala tersebut. !!



8abel !. 9ejala :linik pasien endometriosis

Nyeri pada Endometriosis

'enurut #nternational Asso%iation for 2tudy of Pain 3#A2P4, nyeri merupakan

pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan, yang terjadi akibat adanya

kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya

kerusakan. Nyeri kronik biasanya didefinisikan sebagai nyeri yang memiliki durasi 0 bulan

atau lebih.

Nyeri dapat menjadi akut dan kronik. Nyeri akut biasanya terjadi dalam beberapa

detik sampai enam bulan, umumnya berkaitan dengan udema spesifik, dan merupakan

mekanisme pertahanan yang berlangsung kurang dari enam bulan. 2edangkan nyeri kronik

merupakan nyeri konstan atau intermitten yang menetap, biasanya berlangsung selama enam

bulan atau lebih dan berhubungan dengan kerusakan jaringan.

Patogenesis nyeri pada endometriosis

8erdapat beberapa mekanisme biologis yang menyebabkan sensasi nyeri, yaitu

nosiseptif, inflamasi, neuropati, psikogenik ataupun %ampuran. Nyeri nosiseptif dimulai

adanya stimulus yang menginduksi jalur tersebut, dimana stimulus akan ditransduksi menjadi

sinyal biokimia$i yang ditransmisikan ke susunan saraf pusat. Di 22P akan terjadi modulasi

yang dapat meningkatkan atau menurunkan intensitas nyeri tersebut. 2elanjutnya di korteks

serebri akan dibentuk suatu persepsi nyeri. Nyeri nosiseptif dapat bersifat nyeri somatik

maupun nyeri is%eral. 1eberapa hal penting mengenai nyeri iseral adalah tidak semua

organ isera dapat menjadi sumber nyeri, berbatas tidak tegas, tidak selalu berkaitan dengan

gangguan fungsi, bisa terkait juga dengan nyeri somatik dan nyeri alih. !/

#nflamasi merupakan salah satu mekanisme yang menyebabkan nyeri iseral.

Endometriosis dianggap sebagai proses inflamasi pelik yang menghasilkan respons

inflamasi yang signifikan, sehingga banyak hipotesis nyeri endometriosis dikaitkan berasal



dari proses inflamasi. :onsentrasi 8N7*; di %airan peritoneum $anita dengan endometriosis

lebih tinggi dibandingkan $anita normal. 8N7 akan menstimulasi ekspresi prostaglandin

synthase*" yang akan meningkatkan produksi P9E" dan P97";. #nterleukin !, 0 dan juga

ditemukan meningkat di%airan peritoneal pasien endometriosis. #nterleukin ! menginduksi

sintesis prostaglandin dan juga menstimulasi proliferasi fibroblast yang dapat berkontribusi

terhadap perlekatan dan fibrosis pada endometriosis. #nterleukin adalah sitokin yang

bersifat angiogenik dan pro inflamasi. !/

Ekspresi nere gro$th fa%tor 3N974 juga ditemukan meningkat pada lesi

endometriosis. N97 akan meningkatkan kepadatan nosiseptor, peningkatan neuron sensorik

dan juga meningkatkan ekspresi substans P yang merupakan neuropeptida yang terlibat dalam

modulasi nyeri. !/

1eberapa hasil penelitian menunjukkan adanya pertumbuhan serabut saraf pada

implant ektopik yang juga dipikirkan menjadi salah satu mekanisme timbulnya nyeri."0

8okushige dkk menunjukkan meningkatnya densitas serabut saraf pada lesi peritoneal

endometriosis sebesar enam kali dibanding dengan $anita tanpa endometriosis. Hampir

semua serabut saraf yang dekat dengan lesi endometriosis merupakan serabut saraf tidak

berkapsul." 8ulandi dkk menemukan lebih banyak serabut saraf $alaupun tidak berbeda

bermakna pada peritoneum $anita endometriosis dibandingkan dengan kelompok kontrol

tanpa endometriosis." Anaf dkk 3"--04 menunjukkan adanya inasi perineural dan

endoneural atas dasar serat otot myelin yang mun%ul dan seringkali tidak berkapsul pada

fibrosis nodular."/

2elain mekanisme perifer seperti yang telah dijelaskan di atas, ada beberapa

pemikiran tentang mekanisme sentral dalam timbulnya nyeri terkait endometriosis.

Hipereksitabilitas dari sistem nosiseptif dan amplifikasi persepsi nyeri dapat ditemukan pada

pasien dengan nyeri kronik.(-,(! 1ajaj dkk melakukan penelitian yang membandingkan

intensitas nyeri pada pasien yang terbukti menderita endometriosis dengan $anita normal.

Penderita endometriosis melaporkan nilai <A2 yang lebih tinggi dibandingkan $anita normal

terhadap stimulus nyeri yang sama. Hal ini mengarahkan pada kemungkinan adanya

sensitisasi pada $anita dengan endometriosis.(- Perubahan struktur daerah yang terkait

modulasi dan persepsi nyeri dapat ditemukan pada pasien dengan nyeri kronik. As*sanie dkk

menilai morfologi otak dengan '=# pada pasien nyeri pelik kronik dibandingkan dengan

$anita tanpa nyeri pelik kronik. 8erdapat penurunan olume gray-matter di daerah otak

$anita dengan nyeri pelik kronik baik karena endometriosis maupun tanpa endometriosis.

Penurunan gray matter ditemukan pada daerah thalamus, girus frontal medial, putamen kanan



dan korteks insular kanan. 8emuan penelitian ini sejalan dengan beberapa penelitian

sebelumnya pada pasien nyeri kronik yang menemukan berkurangnya gray matter pada

daerah sistem nyeri 3thalamus, korteks insular4 dan daerah yang terlibat dalam modulasi nyeri

3korteks prefrontal4. Perubahan struktur ini dapat berperan dalam persepsi nyeri yang terus

menerus meskipun sumber nosiseptif telah dihilangkan.

TATALAKSANA NYERI ENDOETRIOSIS

!" TATALAKSANA KONSER#ATI$ NYERI ENDOETRIOSIS

Endometriosis dianggap sebagai penyakit yang bergantung pada estrogen, sehingga

salah satu pilihan pengobatan adalah dengan menekan hormon menggunakan obat*obatan

untuk mengobatinya.

2aat ini, pil kontrasepsi, progestin, 9n=H agonis dan aromatase inhibitor adalah jenis

obat*obatan yang sering dipakai dalam tatalaksana medikamentosa endometriosis. 1erbagai

penelitian menunjukkan bah$a masing*masing obat tersebut setara dalam pengobatan

endometriosis, sehingga jenis obat yang digunakan harus mempertimbangkan preferensi

pasien, efek samping, biaya dan ketersediaan obat tersebut.

!"! Pil Kontrasepsi Kom%inasi

Pil kontrasepsi kombinasi bekerja pada kelainan endometriosis dengan %ara menekan

LH dan 72H serta men%egah terjadinya oulasi dengan %ara menginduksi mun%ulnya

keadaan pseudo-pregnancy. 2elain itu penggunaan pil kontrasepsi kombinasi juga akan

mengurangi aliran menstruasi, desidualisasi implant endometriosis, dan meningkatkan

apoptosis pada endometrium eutopik pada $anita dengan endometriosis.((,(0

Penggunaan pil kontrasepsi kombinasi merupakan pilihan yang efektif untuk

mengurangi gejala yang ditimbulkan oleh endometriosis. 8erapi ini juga aman dan dapat

digunakan jangka panjang pada $anita yang tidak ingin memiliki anak dan membutuhkan

kontrasepsi.((

>o%hrane reie$ "--/ menilai pemberian pil kontrasepsi kombinasi dalam

pengobatan nyeri terkait endometriosis. Didapatkan hasil dalam follo$ up 0 bulan tidak ada

perbedaan bermakna antara kelompok P:: dengan kelompok 9n=H analog mengenai

efektifitas dalam mengobati dismenorea 3?= -.)@ #: -.- "./-4 . Hasil yang sama juga

didapatkan untuk nyeri yang tidak terkait menstruasi 3?= -./(@ #: -."+*(.+(4 dan

dyspareunia 3?= ).@ #: -./0*").0+4.(



:linisi dapat memberikan kontrasepsi oral kombinasi karena mengurangi

dyspareunia, dismenore dan nyeri tidak terkait menstruasi &Rekomendasi '(

!") Progestin

8idak seperti estrogen, progesteron memilik efek antimitotik terhadap sel

endometrium, sehingga memiliki potensi dalam pengobatan endometriosis. Progestin turunan

!/*nortestosteron seperti dienogest memiliki kemampuan utnuk menghambat en6im

aromatase dan ekspresi >?B*" dan produksi P9E" pada kultur sel endometriosis. 1iopsi

per%ontoh jaringan endometrium dari $anita yang diobati dengan LN9 #U2 selama 0 bulan

menunjukkan ekspresi reseptor estrogen yang berkurang, menurunnya indeks proliferasi sel

dan peningkatan ekspresi 7as.(

Preparat progestin terdapat dalam bentuk preparat oral, injeksi dan LN9*#U2. 2elain

bentuk, preparat progestin juga dapat dibagi menjadi turunan progesteron alami

3didrogesteron, medroksiprogesteron asetat4 dan turunan >*!/*nortestosteron 3noretisteron,

linestrenol, desogestrel4.(/

Noretindron asetat, + sampai "- mg per hari, efektif pada sebagian besar pasien dalam

meredakan dismenorea dan nyeri panggul menahun. Efek samping yang ditimbulkan

termasuk nyeri payudara dan perdarahan luruh.)- Progestin intramuskular dan subkutan yang

diberikan setiap tiga bulan diketahui efektif dalam menekan gejala endometriosis.(/

Leonorgestrel "- mg per hari yang terkandung dalam LN9*#U2 akan berefek pada atrofi

endometrium dan amenorea pada 0-5 pasien tanpa menghambat oulasi. )- Didrogesteron +*

!- mg per hari sampai dengan empat bulan telah diteliti efektif untuk meredakan gejala

endometriosis. Penelitian desogestrel + mg per hari diketahui efektif menurunkan skala

nyeri panggul 3<A24 dibandingkan dengan kontrasepsi oral.)! Dienogest merupakan progestin

selektif yang mengkombinasikan !/*norprogestin dan turunan progesteron sehingga hanya

memberikan efek lokal pada jaringan endometrium. 8idak seperti agen !/*norprogestin

lainnya, dienogest memiliki efek androgenik yang rendah, bahkan memiliki efek

antiandrogenik yang menguntungkan sehingga hanya memberikan efek yang minimal

terhadap perubahan kadar lemak dan karbohidrat.)"



8abel ". 2ifat Dienogest berdasarkan strukturnya

Pemilihan jenis progestin yang digunakan harus mempertimbangkan efek androgenik, efek

antimineralokortikoid dan efek glukokortikoid.

=eie$ sistematis >o%hrane melakukan kajian mengenai efektifitas progestin atau

anti progestin dalam pengobatan nyeri akibat endometriosis. :ajian ini meliputi " =>8 yang

membandingkan progestin dengan pla%ebo dan penelitian yang membandingkan dengan

pengobatan lainnya. Dari penelitian yang membandingkan dengan pla%ebo, satu penelitan

memberikan hasil yang bermakna namun penelitian kedua tidak memberikan hasil yang

bermakna.)(

Dienogest dengan dosis harian " mg telah dibuktikan bermakna dalam mengurangi

nyeri pelik dan nyeri haid yang terkait endometriosis. Dienogest juga setara dengan 9n=H

agonis dalam pengobatan nyeri endometriosis.)-

8erdapat tiga penelitian yang menilai efek penggunaan LN9 #U2 terhadap gejala

terkait endometriosis. Penelitian pertama oleh Petta dkk membandingkan LN9 #U2 dengan

leuprolide asetat. Didapatkan penurunan bermakna skor <A2 setelah 0 bulan pada kedua

kelompok dan tidak ada perbedaan antar kelompok tersebut. Penelitian kedua oleh 9omes

dkk menilai efek LN9 #U2 pada stadium A2=' yang menemukan penurunan yang bermakna skor nyeri pelik setelah 0 bulan dan tidak ada perbedaan antara LN9 #U2 dengan

leuprolide asetat. 7ereira dkk pada "-!- juga mendapatkan penurunan skor nyeri dan tidak

ada perbedaan antar LN9 #U2 dengan 9n=H analog.!!

:linisi direkomendasikan menggunakan progestin 3D'PA, 'PA, dienogest,

%yproterone asetat4 sebagai salah satu pilihan untuk mengurangi nyeri akibat endometriosis

3=ekomendasi A4. LN9 #U2 juga dapat menjadi pilihan dalam mengurangi nyeri terkait

endometriosis 3=ekomendasi A4. Dalam pemilihan preparat progestin, klinisi harus

mempertimbangkan profil efek samping masing*masing preparat tersebut



!"* Agonis GnR+

Pajanan 9n=H yang terus menerus ke hipofisis akan mengakibatkan do$n*regulation

reseptor 9n=H yang akan mengakibatkan berkurangnya sensitifitas kelenjar hipofisis.

:ondisi ini akan mengakibatkan keadaan hipogonadotropin hipogonadisme yang akan

mempengaruhi lesi endometriosis yang sudah ada. Amenore yang timbul akibat kondisi

tersebut akan men%egah pembentukan lesi baru.( 9n=H juga akan meningkatkan apoptosis

susukan endometriosis. 2elain itu 9n=H bekerja langsung pada jaringan endometriosis. Hal

ini dibuktikan dengan adanya reseptor 9n=H pada endometrium ektopik. :adar m=NA

reseptor estrogen 3E=;4 menurun pada endometriosis setelah terapi jangka panjang. 9n=H

juga menurunkan <E97 yang merupakan faktor angiogenik yang berperan untuk

mempertahankan pertumbuhan endometriosis. #nterleukin !A 3#L*!A4 merupakan faktor

imunologi yang berperan melindungi sel dari apoptosis.))

=eie$ >o%hrane tahun "-!- membandingkan pemberian 9n=H analog dalam

mengobati nyeri yang terkait endometriosis. Hasil menunjukkan bah$a 9n=H analog lebih

efektif dibandingkan pla%ebo, namun tidak lebih baik bila dibandingkan dengan LN9*#U2

atau dana6ol oral. 8idak ada perbedaan efektifitas bila 9n=H analog diberikan intramuskuler,

sub kutan atau intranasal.)+

:arena efek pemberian 9n=H analog adalah efek hipoestrogenik, maka diperlukan

pemberian estrogen sebagai terapi add back . Hal ini didasari bah$a kadar estrogen yang

diperlukan untuk melindungi tulang, fungsi kognitif dan mengatasi gejala defisiensi estrogen

lainnya lebih rendah dibandingkan kadar yang akan mengaktifasi jaringan endometriosis.

1erbagai penelitian telah menunjukkan bah$a terapi add ba%k ini tidak mengurangi

efektifitas 9n=H analog.!! Pada pemberian 9n=H analog dengan terapi add ba%k estrogen

dan progestogen selama 0 bulan, densitas mineral tulang lebih tinggi dibandingkan dengan

pemberian 9n=H saja.!+

:linisi dapat menggunakan 9n=H analog 3nafarelin, leuprolid, buserelin, goserelin

atau triptorelin4 sebagai salah satu pilihan dalam mengurangi nyeri akibat endometriosis.

3=ekomendasi A4. :linisi dapat memberikan terapi hormone add*ba%k saat memulai terapi

9n=H analog untuk men%egah hilangnya massa tulang dan timbulnya gejala hipoestrogenik.

Pemberian terapi add ba%k tidak mengurangi efek pengobatan nyeri. 3=ekomendasi A4



8abel (. 1eberapa %ontoh obat Agonis 9n=H

!", Dana-ol

Dana6ol adalah androgen sintetik dan merupakan deriate !;*ethynyl testosterone.

Dana6ol mempunyai beberapa mekanisme kerja diantaranya menginduksi amenorea melalui

supresi terhadap aksis Hipotalamus*Pituitari*?arium 3HP?4, inhibisi steroidogenesis

oarium dan men%egah proliferasi endometrium dengan mengikat reseptor androgen dan

progesteron pada endometrium dan implan endometriosis. >ara kerja lainnya termasuk

menurunkan produksi High Density Lipoprotein 3HDL4, penurunan produksi Steroid

Hormone Binding Globulin 32H194 di hati, dan menggeser posisi testosteron dari 2H19

menyebabkan peningkatan konsentrasi testosteron bebas. Atrofi dari endometrium dan implan

endometriosis terjadi sebagai konsekuensi dari kadar estrogen yang rendah dan androgen

yang tinggi.(,)0,)

Pemberian dana6ol mempunyai efek yang sebanding dengan 9n=H analog dalam

mengurangi nyeri setelah pembedahan endometriosis stadium ### dan #<.( >o%hrane =eie$

tahun "--/ melakukan kajian terhadap + penelitian yang membandingkan dana6ol (C"-- mg

dengan 'PA oral !-- mghari dan plasebo. Didapatkan perbaikan nyeri pas%a pengobatan 0

bulan 3$eighted mean differen%e *+,4 dan efek tersebut menetap hingga 0 bulan pas%a

penghentian pengobatan 3$eighted mean differen%e *,+4.)0

Peningkatan berat badan, jera$at, nyeri kepala, perubahan distribusi kolesterol,

gangguan fungsi hati, atrofi agina, perubahan endometrium dan siklus haid merupakan efek

samping yang dapat timbul pada penggunaan oral.( 1hatta%harya melakukan penelitian

prospektif yang menilai pemberian dana6ol aginal untuk mengobati nyeri terkait

endometriosis. 7ollo$ up 0 bulan pas%a pengobatan didapatkan penurunan bermakna

dismenorea, dyspareunia dan nyeri pelik 3p-,--!4. 8idak didapatkan perubahan pada profil

lipid dan fungsi hati pas%a pengobatan 0 bulan.)

Dana6ol dan gestrinon sebaiknya tidak digunakan, ke%uali pada $anita yang sudah

dalam pengobatan dan tidak timbul efek samping terhadapnya atau apabila terapi lain sudahterbukti tidak efektif 3=ekomendasi kuat4)/



!". Aromatase In/i%itor

1eberapa penelitian menunjukkan potensi mitogenik estradiol yang mendorong

pertumbuhan dan proses inflamasi di lesi endometriosis. Estrogen lokal dari lesi

endometriosis berkaitan erat dengan ekspresi en6im aromatase sitokrom P)+-. :adar m=NA

aromatase yang meningkat ditemukan pada lesi endometriosis dan endometrioma oarium.

:arena peran penting en6im aromatase dan estrogen lokal pada endometriosis, maka

aromatase inhibitor dipikirkan menjadi pilihan terapi yang potensial pada pasien dengan

endometriosis.+-

Efek samping relatif ringan seperti nyeri kepala ringan, nyeri sendi, mual dan diare.

Dibandingkan dengan penggunaan 9n=H analog, keluhan hot flushes lebih ringan dan lebih

jarang. Penggunaan jangka panjang dapat meningkatkan risiko osteopenia, osteoporosis dan

fraktur. Data jangka panjang didapat dari $anita yang diobati karena kanker payudara,

dimana ditemukan kejadian fraktur berkisar dari ",+ hingga !! persen.+-

Dua kajian sistematis menilai potensi menggunakan aromatase inhibitor pada nyeri

akibat endometriosis. :ajian pertama oleh Pat$ardhan dkk pada tahun "-- menilai +

penelitian dimana ) penelitian menunjukkan efek yang signifikan pemberian aromatase

inhibitor terhadap nyeri terkait endometriosis. Namun kajian ini hanya mendapatkan

penelitian dengan jumlah kasus yang sedikit dan hanya satu uji klinis a%ak.!! 7erero dkk pada

"-!- melakukan kajian sistematis yang menilai penelitian pengobatan dana6ol pada

endometriosis. Didapatkan hasil letro6ol oral yang dikombinasi dengan noretisteron asetat

atau desogestrel, anastro6ol aginal suposituria "+- ughari atau oral !mghari dengan

kombinasi pil kontrasepsi kombinasi memberikan hasil penurunan bermakna nyeri terkait

endometriosis pada $anita pra*menopause.!!

Pada $anita dengan endometriosis rektoagina yang tidak berhasil dengan terapi

medis lain atau pembedahan, klinisi dapat mempertimbangkan pemberian aromatase inhibitor

yamg dikombinasikan dengan progestin, pil kontrasepsi kombinasi atau 9n=H analog.

3=ekomendasi 14

!"0 Anti prostaglandin 1ara kerja

1eberapa penelitian menunjukkan peningkatan kadar prostaglandin di %airan

peritoneum dan lesi endometriosis pada $anita dengan endometriosis. 2ehingga obat anti

inflamasi non steroid banyak digunakan dalam penatalaksanaan nyeri terkait endometriosis.

>obelis dkk melakukan uji klinis penggunaan penghambat >?B*" 3rofe%oCib4

dibandingkan dengan kontrol selama 0 bulan pada " pasien. Didapatkan penurunan yang



bermakna pada dismenore, dyspareunia dan nyeri pelik kronik setelah pengobatan 0 bulan

dibandingkan dengan pla%ebo 3p -.--!4 .+!

Allen dkk melakukan reie$ sistematis mengenai peran antiinflamasi non steroid

dalam mengurangi nyeri terkait endometriosis. Disimpulkan bah$a masih belum %ukup bukti

yang menunjukkan ?A#N2 efektif dalam pengobatan nyeri terkait endometriosis.!!

:linisi dapat mempertimbangkan penggunaan obat antiinflamasi non steroid atau

analgetik lain untuk mengurangi nyeri terkait endometriosis.

)" TATALAKSANA 'EDA+ NYERI ENDOETRIOSIS

)"! L2NA pada Nyeri karena Endometriosis

Prosed3r L2NA pada Laparoskopi

Prosedur ini adalah prosedur melakukan ablasi atau eksisi sekitar !,+*" %m bagian

ligamentum sakrouterina di insersi seriks. Prosedur ini dimulai dengan memposisikan uterus

anteersi menggunakan manipulator uterus, mengidentifikasi ligamentum uterosakral yang

kemudian salah satu atau keduanya dipotong dekat dengan insersinya di seriks. 2ebagian

ke%il ligamen diambil untuk pemeriksaan histologi dan konfirmasi adanya serabut saraf

didalamnya.+" Dengan pembedahan ini diharapkan terputusnya saraf sensoris sehingga nyeri

akan berkurang.+(

>o%hrane reie$ tahun "-!- menilai efektifitas pembedahan jalur saraf pelik dalam

penatalaksanaan dismenore primer dan sekunder. 8erdapat ) uji klinis a%ak pada pasien

endometriosis yang membandingkan LUNA dengan pembedahan laparoskopi konseratif.

2etelah follo$ up 0 bulan tidak ada perbedaan bermakna antar kedua kelompok dalam

keluhan nyeri 3?= !.-(, #: /+5 -.+"*".-"4. Dalam penilaian jangka panjang juga tidak

menunjukkan perbedaan 3?= -., #: /+5 -.)(*!.(/4.+(

:linisi sebaiknya tidak melakukan LUNA sebagai prosedur tambahan pembedahan

konseratif dalam menangani nyeri terkait endometriosis 3=ekomendasi A4.

)") Laparoskopi Pre-sacral Neurectomy pada Nyeri karena Endometriosis

2araf presakral merupakan bagian retroperitoneal superior dari pleksus hipogastrika,

berada di ba$ah bifurkasio aorta kurang lebih (*) %m mengarah ke sa%rum. Prosedur bedah

P2N adalah melakukan eksisi jaringan saraf antara peritoneum dan periosteum sebanyak

paling tidak " %m.+) P2N akan memutus saraf sensorik, dan melibatkan pemutusan jalur

persarafan yang lebih banyak dibandingkan LUNA.+(



>o%hrane reie$ "-!- oleh Pro%tor menilai presa%ral neure%tomy 3P2N4 dalam terapi

pembedahan endometriosis dibandingkan dengan pembedahan konseratif. Dalam follo$ up

0 bulan didapatkan perubahan nyeri yang signifikan pada kelompok P2N 3?= ).+", #: /+5

!.)*!!.-/4. Pada follo$ up !" bulan juga didapatkan perbedaan bermakna 3?= (.!), #:

/+5 !.+/*0."!4.+(

Pembedahan dengan P2N memiliki risiko efek samping yang lebih tinggi

dibandingkan dengan pembedahan konseratif. Pada kelompok pembedahan konseratif

tidak dilaporkan adanya efek samping , namun pada kelompok P2N dilaporkan !( $anita

dengan keluhan konstipasi, ( $anita dengan urgen%y dan dua $anita tidak merasakan nyeri

pada persalinan 3?= !).0, #: /+5 +.-*)"."4.+(

Pre*sa%ral neure%tomy merupakan prosedur tambahan yang efektif untuk mengurangi

nyeri terkait endometriosis, namun membutuhkan keterampilan yang khusus dan mempunyai

risiko yang besar 3%enter of eC%ellen%e4 3=ekomendasi A4

)"* Laparoskopi Eksisi Lesi Endometriosis S3s3kan Dalam

Endometriosis susukan dalam didefinisikan sebagai massa padat yang terletak lebih

dari + mm di dalam peritoneum.++ Endometriosis susukan dalam dapat mengenai ligamentum

sakrouterina, dinding pelis, septum rektoagina, agina, usus, kandung kemih atau ureter.!!

Letak dari lesi endometriosis susukan dalam akan mempengaruhi langkah

pembedahan yang dilakukan. Ligamentum sakrouterina merupakan lokasi paling sering,

didapatkan pada ( persen kasus. 1ila ditemukan lesi tindakan eksisi sudah men%ukupi.

Namun apabila lesi didapatkan pada kedua sisi ligamentum sakrouterina, eksisi nodul

bilateral mempunyai risiko %idera saraf hipogastrika dengan komplikasi kesulitan berkemih.

Pada kasus endometriosis pada septum rektoagina, pembedahan dimulai melalui fossa

pararektal yang aaskuler. Dilakukan diseksi dari daerah ini mengarah ke kaudal dengan

tujuan men%ari jaringan yang masih sehat, setelah itu baru dilakukan diseksi mengarah ke

dinding anterior rektum. 2etelah rektum dilepaskan, nodul endometriosis dapat dieksisi dari

dinding posterior agina. Apabila endometriosis melibatkan traktus gastrointestinal, terapi

pembedahan harus dilaksanakan oleh tim multidisiplin. Pendekatan pembedahan dapat

bersifat radikal 3reseksi komplit lesi untuk men%egah kekambuhan4 atau pendekatan

konseratif. 8eknik shaing bertujuan untuk melakukan reseksi lesi pada serosa atau hingga

tunika muskularis.+0

Lesi endometriosis susukan dalam dan serat saraf yang menginerasi pembuluh darah

disekitar lesi berpengaruh pada rasa nyeri. 2erat saraf menjadi lebih sensitif dan tersensitisasi



dan selanjutnya memodulasi otak. 8indakan pembedahan eksisi lesi endometriosis susukan

dalam akan menghilangkan lesi endometriosis dan pada gilirannya akan menurunkan

intensitas nyeri.

:ajian sistematis 'euleman dkk menilai )/ artikel mengenai pembedahan

endometriosis susukan dalam. Didapatkan perbaikan nyeri dan kualitas hidup, angka

komplikasi sekitar +*"+ persen dan angka rekurensi +*"+ persen. Namun sebagian besar data

didapatkan se%ara retrospektif dengan disain penelitian yang tidak seragam.!! De >i%%o dkk

melakukan kajian sistematis pada () artikel mengenai reseksi usus segmental pada kasus

endometriosis susukan dalam. Hasil follo$ up setelah satu tahun didapatkan nyeri berkurang

antara !,) /(,05 $anita. =ekurensi gejala dalam periode follo$ up "*+ tahun berariasi

antara )*+)5. ++

Pembedahan untuk endometriosis susukan dalam %ukup efektif namun berkaitan

dengan angka komplikasi yang signifikan. Angka komplikasi intraoperatif adalah ",! 5 dan

angka total komplikasi pas%a operasi !(,/5.!!

:linisi dapat mempertimbangkan pembedahan untuk mengangkat endometriosis

susukan dalam, karena mengurangi nyeri dan memperbaiki kualitas hidup 3=ekomendasi 14.

Direkomendasikan untuk merujuk $anita dengan kemungkinan endometriosis

susukan dalam ke pusat yang dapat memberikan seluruh pengobatan dalam konteks

multidisiplin, baik melalui operasi laparoskopi atau laparotomi.



8abel ). Pengobatan 8erkini untuk Nyeri 8erkait Endometriosis

3diadaptasi dari 2tratton dan 1erkley4



Alur 8atalaksana Nyeri pada Endometriosis



Da4tar P3staka

!. 9iudi%e L, :ao L. Endometriosis. Lan%et. "--)@(0)3!/4.

". >omiter >. Endometriosis of the urinary tra%t. Urol >lin North Am. "--"@"/30"+4.

(. 'ar%hino 9, 9ennarelli 9, Enria =, al e. Laparos%opi% isuali6ation $ith histologi%

%onfirmation represents the best aailable option to date in the diagnosis of endometriosis.

7ertil 2teril. "--+@)F(,.

). :ennedy 2, 1ergGist A, >hapron >, et.al. E2H=E guideline for the diagnosis and

treatment of endometriosis. Hum =eprod. "--+ "-3!-4F"0/.

+. Eskena6i 1, &arner 'L. Epidemiology of endometriosis. ?bstetri%s and gyne%ology

%lini%s of North Ameri%a. !//@")3"4F"(+*+. Epub !//-0-!.

0. 'ahmood 8A, 8empleton A. Prealen%e and genesis of endometriosis. Hum =eprod.

!//!@03)4F+))*/. Epub !//!-)-!.

. 'oen 'H, 2%hei 1. Epidemiology of endometriosis in a Nor$egian %ounty. A%ta

obstetri%ia et gyne%ologi%a 2%andinai%a. !//@0304F++/*0". Epub !//--!.

. Eskena6i 1, &arner ', 1onsignore L, ?lie D, 2amuels 2, <er%ellini P. <alidation study of

nonsurgi%al diagnosis of endometriosis. 7ertil 2teril. "--!@03+4F/"/*(+. Epub "--!!!!(.

/. 1alas%h , >reus ', 7abregues 7, >armona 7, ?rdi , 'artine6*=oman 2, et al. <isible and

non*isible endometriosis at laparos%opy in fertile and infertile $omen and in patients $ith

%hroni% peli% painF a prospe%tie study. Hum =eprod. !//0@!!3"4F(*/!. Epub !//0-"-!.

!-. Nnoaham :E, Hummelshoj L, &ebster P, dIHooghe 8, de >i%%o Nardone 7, de >i%%o

Nardone >, et al. #mpa%t of endometriosis on Guality of life and $ork produ%tiityF a

multi%enter study a%ross ten %ountries. 7ertil 2teril. "-!!@/03"4F(00*( e. Epub "-!!--".

!!. E2H=E. 'anagement of $omen $ith endometriosis. "-!(.

!". 1ellelis P, Dias A, r., Podgae% 2, 9on6ales ', 1ara%at E>, Abrao '2. Epidemiologi%al

and %lini%al aspe%ts of peli% endometriosis*a %ase series. =eista da Asso%ia%ao 'edi%a

1rasileira 3!//"4. "-!-@+03)4F)0*!. Epub "-!--/!).



!(. >handramoulees$ari :, Anita 2, 2hiali 1. Endometriosis of sigmoid >olon mimi%king

%olon %an%erF A %ase report. ournal of %lini%al and diagnosti% resear%h. "-!"@034F!(-.

!). :atsikogiannis N, 8sarou%ha A, Dimakis :, 2iridis E, 2imopoulos >. =e%tal

endometriosis %ausing %loloni% obstru%tion and %on%urrent endometriosis of the appendiCF a

%ase report. ournal of medi%al %ase reports. "-!!@+.

!+. =>?9. 8he inestigation and management of endometriosis. 9reen*top 9uideline.

"--@")F!*!).

!0. Ashraf A, #brahim A. =ole of some biomarkers in %hroni% peli% pain for early dete%tion

of endometriosis in infertile $omen. 7ertility and 2terility. "-!".

!. 'edi%ine A27=. =eised Ameri%an 2o%iety for =eprodu%tie 'edi%ine >lassifi%ation of

Endometriosis. 7ertil 2teril. !//0@0F!.

!. Haas D, >hatal =, Habelsberger A, &urm P, 2%himetta &, ?ppelt P. >omparison of

reised Ameri%an 7ertility 2o%iety and ENJ#AN stagingF a %riti%al ealuation of

%lassifi%ations of endometriosis on the basis of our patient population. 7ertil 2teril.

"-!!@/+3+4F!+).

!/. Ho$ard 7'. Endometriosis and 'e%hanisms of Peli% Pain. 8he ournal of 'inimally

#nasie 9yne%ology. "--/@!0F+)-*+-.

"-. #A2P.8aConomy. "-!" Kupdated "" 'ay "-!"@ %ited "-!( une !-.

"!. Hiferi >abang 'anado.

"". 7ields H. Pain. '%9ra$*Hill. !/@(".

"(. &hittink H, 9oudas L, 2trassels 2, al E. ?ut%ome measurements in pain medi%ine. #nF

&arfield >A. Prin%iples and Pra%ti%e of Pain 'anagementF '%9ra$*Hill@ "--).

"). <in%ent :, :ennedy 2, 2tratton P. Pain s%oring in endometriosisF entry %riteria and

out%ome measures for %lini%al trials. =eport from the Art and 2%ien%e of Endometriosis

meeting. 7ertil 2teril. "-!-@/(3!4F0"*.

"+. 7au%onnier A, >hapron >. Endometriosis and peli% painF epidemiologi%al eiden%e of

the relationship and impli%ations. Hum =eprod Update. "--+@!!304F+/+.



"0. <er%ellini P, 7edele L, Aimi 9, Pietropaolo 9, >onsonni D, >rosignani P. Asso%iation

bet$een endometriosis stage, lesion type, patient %hara%teristi%s and seerity of peli% pain

symptomsF a multiariate analysis of oer !--- patients. Human =eprodu%tion.

"--@""3!4F"00*!.

". 8okushige N, 'arkham =, =ussell P, 7raser #2. Nere fibres in peritoneal endometriosis.

Hum =eprod. "--0@"!3!!4F(--!*. Epub "--0-/-+.

". 8ulandi 8, 7elemban A, >hen '. Nere fibers and histopathology of endometriosis*

harboring peritoneum. Am Asso% 9yne%ol Laparos%. "--!@3!4F/+*.

"/. Anaf <, >hapron >, El Nakadi #, De 'oor <, 2imonart 8, Noel >. Pain, mast %ells, and

neres in peritoneal, oarian, and deep infiltrating endometriosis. 7ertil 2teril.

"--0@03+4F!((0*)(. Epub "--0-/(-.

(-. 1ajaj P, 1ajaj P, 'adsen H, Arendt*Nielsen L. Endometriosis is asso%iated $ith %entral

sensiti6ationF a psy%hophysi%al %ontrolled study. 8he journal of pain F offi%ial journal of the

Ameri%an Pain 2o%iety. "--(@)34F("*-. Epub "--(!!!/.

(!. As*2anie 2, Harris =E, Napado$ <, :im , Neshe$at 9, :airys A, et al. >hanges in

regional gray matter olume in $omen $ith %hroni% peli% painF a oCel*based morphometrystudy. Pain. "-!"@!+(3+4F!--0*!). Epub "-!"-(-0.

(". :aren 1allard PD, Ha6el Lane 12, 9ernot Hudelist 'D2, 2aikat 1anerjee '112,

eremy &right '112. >an spesifi% pain symtoms help in the diagnosis of endometriosisM A

%ohort study of $omen $ith %hroni% peli% pain. 7ertility and 2terility. "-!-@/)F"-*.

((. 1erek 2. 1erek and noakIs 9yne%ologyF Lippin%ott &illiams and &ilkins@ "--.

(). =elationship bet$een stage, site and morphologi%al %hara%teristi%s of peli%

endometriosis and pain. Hum =eprod. "--!@!03!"4F"00*!. Epub "--!!"-!.

(+. >hapron >, al e. Deep infiltrating endometriosisF relation bet$een seerity of

dysmenorrhoea and eCtent of the disease. Hum =eprod. "--@!3)4F0-*0.

(0. 8airney =, Prenti%e A. 8he medi%al management of endometriosis. =eie$ in

9ynae%ologi%al Pra%ti%e. "--"@"F/!*.



(. Dais L, :ennedy 2, 'oore , Prenti%e A. ?ral %ontra%epties for pain asso%iated $ith

endometriosis. >o%hrane Database of 2ystemati% =eie$s "--. "--/3(4.

(. 2oares 2=, 'artine6*<area A, Hidalgo*'ora , Pelli%er A. Pharma%ologi% therapies in

endometriosisF a systemati% reie$. 7ertility and 2terility. "-!"@/F+"/*++.

(/. 2%h$eppe :&. 8he pla%e of dydrogesterone in the treatment of endometriosis and

adenomyosis. 'aturitas. "--/@0+ 2uppl !F2"(*. Epub "--/!"-!.

)-. Leyland N, >asper =, Laberge P, 2ingh 22. Endometriosis F Diagnosis and 'anagement.

2?9> Pra%ti%e 9uideline. ournal of ?bstetri%s and 9ynae%ology >anada. "-!-@("34F2!*

2".

)!. =a66i 2, Luisi 2, 7erretti >, >alona%i 7, 9abbanini ', 'a66ini ', et al. Use of a

progestogen only preparation %ontaining desogestrel in the treatment of re%urrent peli% pain

after %onseratie surgery for endometriosis. European journal of obstetri%s, gyne%ology, and

reprodu%tie biology. "--@!(+3"4F!*/-. Epub "--0-/!".

)". 2%hindler AE. Dienogest in long*term treatment of endometriosis. #nternational journal of

$omenIs health. "-!!@(F!+*). Epub "-!!-".

)(. 1ro$n , :ies 2, Akhtar '. Progestagens and anti*progestagens for pain asso%iated $ith

endometriosis. >o%hrane database of systemati% reie$s 3?nline4. "-!"@(F>D--"!"". Epub

"-!"-(!0.

)). 1at6er 7=. 9n=H analogsF options for endometriosis*asso%iated pain treatment. ournal

of minimally inasie gyne%ology. "--0@!(304F+(/*)+. Epub "--0!!!).

)+. 1ro$n , Pan A, Hart =. 9onadotrophin*releasing hormone analogues for pain

asso%iated $ith endometriosis. >o%hrane database of systemati% reie$s 3?nline4.

"-!-3!"4F>D--)+. Epub "-!-!"!+.

)0. 2elak <, 7arGuhar >, Prenti%e A, 2ingla A. Dana6ol for peli% pain asso%iated $ith

endometriosis. >o%hrane database of systemati% reie$s 3?nline4. "--3)4F>D----0. Epub

"--!-!/.

). >rosignani P, ?lie D, 1ergGist A, Lu%iano A. Adan%es in the management of

endometriosisF an update for %lini%ans. Hum =eprod Update. "--0@!"3"4F!/.



). 1hatta%harya 2', 8olasaria A, :han 1. <aginal dana6ol for the treatment of

endometriosis*related peli% pain. #nternational journal of gynae%ology and obstetri%sF the

offi%ial organ of the #nternational 7ederation of 9ynae%ology and ?bstetri%s.

"-!!@!!+3(4F"/)*+. Epub "-!!-/"(.

)/. ohnson NP, Hummelshoj L. >onsensus on %urrent management of endometriosis. Hum

=eprod. "-!(@"304F!++"*0. Epub "-!(-(".

+-. Paone 'E, 1ulun 2E. Aromatase for the treatment of endometriosis. 7ertility and

2terility. "-!"@/304F!(-*/.

+!. >obellis L, =a66i 2, 2imone 2D, 2artini A, 7aa A, Danero 2, et al. 8he treatment $ith a

>?B*" spe%ifi% inhibitor is effe%tie in the management of pain related to endometriosis.

European ournal of ?bstetri%s 9yne%ology and =eprodu%tie 1iology. "--)@!!0F!--*".

+". Nassif , 'attar 2, Abu 'usa A, Eid A. Endometriosis and %an%erF $hat do $e kno$M

'inera gine%ologi%a. "-!(@0+3"4F!0*/. Epub "-!(-)"-.

+(. Pro%tor ', Latthe P, 7arGuhar >, :han :, ohnson N. 2urgi%al interruption of peli%

nere path$ays for primary and se%ondary dysmenorrhoea. >o%hrane Database of 2ystemati%

=eie$s. "-!-3)4.

+). Nassif , 8rompoukis P, 1arata 2, 7urtado A, 9abriel 1, &attie6 A. 'anagement of deep

endometriosis. =eprodu%tie 1iomedi%ine ?nline. "-!!@"(F"+*((.

++. De>i%%o >, >orona =, 2%honman =, 'ailoa :, Ussia A, :onin%kC P. 1o$el rese%tion

for deep endometriosisF a systemati% reie$. 1?9. "-!!@!!F"+*/!.

+0. &attie6 A, Puga ', Alborno6 , 7aller E. 2urgi%al strategy in endometriosis. 1est Pra%ti%e

=esear%h >lini%al ?bstetri%s and 9ynae%ology. "-!(@"F(!*/".

+. 2tratton P, 1erkley :. >hroni% peli% pain and endometriosisF translational eiden%e of

the relationship and impli%ations. Hum =eprod Update. "-!!@!3(4F("*)0. Epub "-!-!!"0.

Penanganan Terkini Nyeri Endometriosis.doc

Documents