Kemajuan Terkini alam penanganan obstertri

Kemajuan terkini dalam penanganan obstetri

IMS Murah Manoe

Road Show PB POGI “ OBGIN Terkini “

Makassar, Clarion, Sabtu 16 Agustus 2008

Pendahulun

• Dalam 3 tahun terakhir ini beberapa kemajuan dalam penatalaksanaan obstetri a.l oleh HKFM (Himpunan Kedokteran Feto-Maternal) seperti pengelolaan:

• Hipertensi dalam kehamilan ed ke2, tahun 2005• Kelahiran preterm tahun tahun 2006• Pertumbuhan janin terhambat tahun 2006• Kelainan bawaan tahun 2006• Kehamilan dengan diabetes mellitus tahun 2007• Kehamilan pada penyakit jantung tahun 2007

Lanj …

• Buku William’s Obstetric ed 22, Access Medicine Copyright © 2007 The McGraw-Hill Companies, mengalami beberapa tambahan (up dates)

• Buku panduan pelatihan APN telah direvisi menjadi 6 BAB (April 2007) dan menyusul bahan tambahan Inisiasi Menyusui Dini(IMD) (Desember 2007)

• Buku IImu Kebidanan edisi ke-4 tahun 2008, menjadi Buku Ajar Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo

1. Hipertensi Dalam Kehamilan (HDK)

Klasifikasi HDK (AJOG Vol: 83:S1, July 2000)

• Hipertensi gestasional

• Preeklamsia

• Eklamsia

• Hipertensi kronik

• Hipertensi kronik dengan superimposed preeclampsia

Pedoman pengelolaan hipertensi daalam kehamilan di Indonesia,

ed kedua, HKFM POGI, ed ke- 2, 2005

Fenotipe preeklamsia Temporal• Onset dini ( ≤34 minggu gestasi )• Onset lanjut ( >34 minggu gestasi)Beratnya penyakit • Ringan • Berat Etiologi• Plasental• Vaskuler• Immunologik• Koagulasi Myatt.L, Carpenter.LB. Prediction of Preeclampsia in Preeclampsia ,etiology & clinical practice ed Lyall.F Belfort.M, 2007, p.236

• Myatt.L, Carpenter.LB. Prediction of Preeclampsia in Preeclampsia ,etiology & clinical prectice ed Lyall.F Belfort.M, 2007, p.236

Preeklamsia ringan • Desakan darah ≥ 140/90 mmHg -- <160/110mmHg diperiksa 2 x

dengan jarak 6 jam • Proteinuria ≥ 300 mg/24 jam jumlah urin/ dipstik ≥ 1+• Pengelolaan rawat jalan rawat inap tidak perlu pemberian diuretik,anti hipertensi, dan sedativum *Perlu evaluasi lab: proteinuri, Hm, trombost,bilirubin, tes fungsi

hepar, tes fungsi ginjal, pengukuran jumlah urin 24 jam, pengamatan kesejahteraan janin Kehamilan dapat sampai aterm

Preeklamsia berat (PB)

• Definisi: Preeklamsia dengan salah satu atau lebih tanda & gejala sbb:

• Desakan darah: dalam keadaan istirahat desakan sistolik ≥ 160 mmHg dan desakan diastolik ≥ 110 mmHg.

• Proteinuri: ≥ 5 gr/4 jam atau dipstik: 4+• Dapat disertai gejala impending eclampsia: nyeri

kepala, penglihatan kabur, mual -muntah, nyeri epigstrium,dan nyeri perut kuadrant kanan atas

Tanda dan gejala lain preeklamsia berat

• Oliguria; produksi urin< 400-500 ml/24 jam• Kenaikan kreatinin serum• Edema paru dan sianosis• Nyeri epigastrium dan nyeri perut kuadran atas

disebabkan teregangnya kapsul Glisoni. Nyeri dapat sebagai tanda awal ruptura hepar

• Gangguan fungsi hepar: peningkatan alanin atau aspartat amino transferase (AST atau ALT ≥ 40 IU/ l)

• Peningkatan LDH ( ≥ 600.000 IU/l )• Hemolisis microangiopatik • Trombositopenia,

Recommended management of severe pre-eclampsia (from Sibai, 2003).

Coopage.C, Sibai.BM, Managemnt of severe Preeclampsia in Preeclampsia etiology & clinical prectice ed Lyall.F Belfort.M, 2007, p.373

Terapi Hipertensi Akut

Antihipertensi lini pertama Nifedipin: 10-20 mg peroral diulangi setelah 30 menit bila

perlu, maksimum 120 mg dalam 24 jam. Pemberian sublingual tidak dianjurkan karena efek vasodilatasi sangat cepat.

Antihipertensi lini kedua Sodium nitroprusside: 0,25 μg iv/kg/menit, infus,

ditingkatkan 0,25 μg iv/kg/ 5 menitDiazokside: 30-60 mg iv/ 5 menit atau iv, infus 10 mg/

menit/ di titrasi Angsar MD, Ilmu Kebidanan SP, ed 4, 2008,hal 548

Terapi Hipertensi Menahun

• Methyldopa 250 - 500mg/ hari,po, 6-12 jam

• Labetalol 2x 100mg/hari,

• Thiazide diuretic 2x 12.5mg/hari po

• Nifedipine 10- 20 mg/hari, po, 4-6 jam

Coopage.C, Sibai.BM, Managemnt of severe Preeclampsia in

Preeclampsia etiology and clinical prectice ed Lyall.F

Belfort.M, 2007, p.377

Antikonvulsan 1. MgSO4 pilihan utama • Dosis awal:• 4 gr 40% dalam NaCl 0,9% atau larutan Ringer Laktat atau Ringer Asetat IV

/10 -15 menit, bila timbul kejang dalam waktu 30 menit berikan 2 gr MgSO4 IV /10-15 menit

• Dosis pemeliharaan: 1 gr/jam/IV atau • 10 gr MgSo4 40% IM tambah dengan 2 cc lidokain 2% sebelum suntikan

diberikan. Suntikan 5 gr MgSO4 IM pada bokong kanan dan 5 gr Mg SO4 IM bokong kiri.bertahu pasien akan terasa sedikit panas dan sakit.

• Dosis pemeliharaan: 4gr / 4 jam IM (sebelumnya dicampur dengan lidokain2% sebanyak 1cc).

• MgSO4 dihentikan setelah 24 jam pasca persalinan atau 24 jam setelah kejang terakhir

Angsar MD, Ilmu Kebidanan SP, ed 4, 2008,hal 547

Periksa kondisi maternal sebelum pemberian MgSO4

• Pernapasan rata-rata min 16x/menit• Patella reflex +• Urin minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhirStop MGSO4 Bila terdapat oliguria (<30ml),patella reflex (-) atau

pernapasan rata-rata < 16x/m Siapkan antidotum pada henti napas berikan kalsium

glukonas10%= 1 gr (10% dalam 10cc) diberikan iv selama 3 menit (perlahan-lahan) sampai pernapasan timbul kembali dan bila perlu gunakan ventilator

Angsar MD, Ilmu Kebidanan SP, ed 4, 2008, hal 547

Lanj …

2. DiazepamDosis awal: 10 mg IV perlahan-lahan 2 menit. Bila

kejang timbul lagi berikan10 mg IV selama 2 menit

Dosis pemeliharaan: 40 mg dalam 500 ml lar Ringer lactate atau acetate per infus per 6 jam. Dapat terjadi depresi pernapasan maternal bila dosis > 30 mg/jam. Tidak dianjurkan dosis >100 mg/ 24jam

Elevated Blood pressure , headache, blurred vision, convulsions or loss of consciouness In Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors,WHO 2005, p S-46.

Manajemen eklamsia

• Magnesium sufat IV/IM• Siap peralatan emerjensi ( O2,sungkup, alat

resusitasi )• Posisikan kepala ke kiri• Anti-hipertensi : nifedipine oral • Lindungi pasien dari trauma• Jangan tinggalkan pasien sendirian dan

teruskan pemantauan Angsar MD, Ilmu Kebidanan SP, ed 4, 2008, hal 552

Manajemen Sindroma HELLP

• Kadar trombosit < 100.000/ml dengan tanda-tanda eklamsia, hipertensi berat, nyeri epigastrium, beri dexametason: 10 mg IV/12 jam.

• Pasca salin diberikan dexametason: 10 mg IV/12 jam. Kemudian diikuti 2x 5 mg/ 24 jam

• Terapi dexametason dihentikan, bila terjadi perbaikan lab ; trombosit > 100.000/ml dan penurunan LDH serta perbaikan tanda dan gejala klinis preeklamsia dan eklamsia

• Pertimbangkan transfusi trombosit, bila kadar trombosit < 50.000 /ml dan antioksidan seperti N-asetil cistein

Angsar MD, Ilmu Kebidanan SP, ed 4, 2008,hal 555

2. Manjemen Kelahiran Preterm

• Definsi: persalinan preterm ialah persalinan yang terjadi pada usia gestasi 22- 37 minggu

• Dari total kelahiran berat badan lahir <2500 gram, 70% adalah preterm dengan kematian neonatal >30%

• Penyebab ketidak seimbangan pada unit janin-plasenta yang berkaitan dengan infeksi (mis BV, malaria, pyelonefritis), stress, pendarahan , peregangan uterus ( gemeli, polihidramnion), infeksi asenderen (vaginitis, servisitis)

Panduan klinik Manajemen kelahiran preterm HKFM POGI, 2006

Faktor risiko

• Riwayat preterm• Komplikasi medik ( mis: hipertensi)• Gaya hidup buruk (merokok, narkoba, alkohol)• Kemiskinan dan lingkungan yang buruk ( mis:

cacingan)• Gizi buruk• Kelainan uterus (mis: serviks inkompeten) Panduan klinik Manajemen kelahiran preterm HKFM POGI, 2006

Nilai rekomendasi

• Huruf A (sangat kuat)

• Huruf B (sedang)

• Huruf C (lemah)


Terapi

• Serviks inkompeten lakukan sirklase1. Kemungkinan besar preterm (his 2x/10 menit) diberikan

tokolitik :• Nifedipin 3x 10 mg/oral sampai kontraksi hilang • Indomethasin diberikan pada penyakit jantung, hipertensi

dan hipertiroid (B)• Tidak ada tokolisis yang menjadi pilihan utama (A) • Pemberian tokolisi bersifat sementara dalam 48 jam

pematangn paru janin (A)• Tidak ada manfaat untuk memberikan perawatan

pengobatan tokolisis jangka panjang (A)


Lanj ..

• Indikasi tokolisis usia gestasi 22-34 minggu pembukaan <4 cm janin hidup• Kontraindikasi pendarahan antepartum kematian janin cacat berat hipertensi alergi infeksi intrapartum Panduan klinik Manajemen kelahiran preterm HKFM POGI, 2006

Lanj …

2. Kortikosteroid diberikn pada usia 22-34 minggu (A) sedang usia 35-36 minggu dipertimbangkan secar khusus(C)

Dosis: Dexametason 2x 10 mg/hari IM selama 2 hari

(A) atau 4x 5mg/hari IM Pemberian dexametason tidak diulangi karena

risiko pertumbuhan janin terhambat DM, hipertensi, preeklamsia, dan tersangka

korioamnionitis, KPD jangan dianggap kontraindikasi terapi steroid (C)


Lanj… • Antibiotik hanya diberikan pada kasus ketuban pecah.

Antibiotik yang dibrikan rutin pada persalinan preterm tanpa ketuban pecah tidak dianjurkan (A)

• Eritromisin 4x 500 mg selama 3 hari po• Ampisillin 3x 500 mg selama 3 hari po• Klindamisin 4x 150 mg/hari selama 7 hari po• Bila janin letak kepala boleh partus pervaginam. Seksio

sesar tidak lebih baik bagi bayi, bahkan merugikanibu (C) olehnya hanya didasarkan indikasi obatertrik dan sungsang

• Pengakhiran persalinan dipercepat/ induksi bila ditemukan infeksi intrapartum


Persiapan kelahiran preterm berdasarkan

pertimbangan • Usia gestasi >34 minggu, prognosis lebib baik• Pemberian ASI (>sering) (B)• Penyuluhan bagi keluarga mengenai tata cara

perawatan bayi termasuk perawatan dirumah (C) seperti perawatan kangguru untuk hindari hipotermia

• Pemberian vitamin K terutama pada pasien yang menggunakan antikonvulsan (B)


3. Pengelolaan kehamilan dengan pertumbuhan janin terhambat

• Surveillance janin systematic review dengan meta-analisis menunjukkan: Doppler pada a umilikalis pada KRT mengurangi morbiditas dan mortalitas perinatal

• RI a umbilikalis merupakan prediktor luaran perinatal yang jelek seperti SGA, Apgar skor yang rendah, KTG yang abnormal dan pH talipusat yang rendah

• Jika SGA dengan Doppler a umbilikalis yang normal menunjukkan KMK yang kecil tapi normal.

Lanj …• AFI < 5 cm, atau single pocket <2 cm, ada hubungannya

dengan meningkatnya risiko apgar skor < 75 menit. Reduksi AFV ada hubungannya dengan meningkatnya mortalitas perinatal dibanding dengan kontrol

• Biofisik profil skor (BPS), ada bukti bahwa BPS pada KRT mempunyai NPV yang baik, pada BPS yang normal jarang terjadi kematian bayi.

• Berlainan dengan NST dan BPS, efektivitas fetal surveillance dengan cara Doppler velocimetry a umbili-kalis pada KRT akan meningkatkan luaran perinatal terbukti pada PJT karena Preeklamsia

• KTG: NST dilakukan setiap minggu 2x perminggu atau setiap hari tergantung dari berat - ringannya PJT

Panduan pengelolaan kehamilan dengan PJT di Indonesia, HKFM POGI, 2006

Pengelolaan kehamilan dengan PJT Hilangkan faktor risiko: infeksi, gizi buruk terapi hipertensi, kebiasaan merokok dll Intervensi terapi oksigen, nutrisi, rawat inap, bed Pemberian kortikosteroid pada kehamilan rest, terapi hormonal, 24-36 minggu (A) Aspirin belum dapat direkomendasikan Pantau kesejahteraan janin dengan Doppler, USG. KTG dan BPPTerminasi kehamilan bila gambaran Doppler(AEDF/ REDF), KTG & BPP abnormal(A)Pilihan pretermSS, Aterm pervaginam (C)Bila Doppler a umbilikalis AEDF atau OCT (+)Pilihan SS Dianjurkan Persalinan dilakukan di unit dengan fasilitas NICU Panduan pengelolaan kehamilan dengan PJT di Indonesia, HKFM Pogi, 2006

4. Pengelolaan kelainan bawaan Klasifikasi menurut William Obstetrics(2005):• Malformasi: kelainan genetik • Deformasi: kelainan karena mekanik• Disrupsi kelainan akibat intervensi• Fenokopi: kelainan dengan sebab berbeda-beda• Sindroma: kelainan yang manifestasinya

bermacam-macam tetapi penyebabnya satu• Sekuense: kelainan yang terjadinya berurutan

tetapi penyebabnya satu• Asosiasi: kelainan yang munculnya bersamaan

tetapi etiologinya berbeda-beda.

Lanj

• Klasifikasi menurut WHO: - Letal (mis: anensefalus)- Berat : kelainan yang jika intervensi tidak

dilakukan akan menyebabkan handicap, atau kematian

- Ringan (kelainan yang memerlukan intervensi medis tetapi harapan hidup baik (mis: undescensus testiculorum)

Panduan Pengelolaan Kelainan Bawaan di Indonesia HKFM POGI 2006

Pengelolaan Kelainan Bawaan


Faktor Risiko Pencegahan primer

Penelitian

Skrining Pemeriksaan MSSGenetik, Infeksi

Diagnosis Prenatal Pencegahan sekunder Etika Pemeriksaan Non-invasif

USG 11-13 mgg & 22 mggPemeriksaan invasifAmniosentesis, CVS

Terapi Intrauterin Persalinan preterm/ aterm

Prenatal konseling Terminasi

Postnatal konseling Operasi

5. Penatalaksanan Kehamilan dengan

Diabetes Mellitus

Klasifikasi diabetes mellitus menurut American Diabets Association (ADA) 2007 dan PERKENI 2006 menurut etiologi :

• DM tipe 1: Kerusakan sel Beta yang menjurus ke defisiensi insulin yang absolut (immuned mediated dan idiopathic)

• DM Tipe 2: terjadi resistensi insulin dengan defisiensi insulin yang relatif sampai dengan suatu gangguan pada sekresi insulin yang disertai resistensi insulin

Lanj …

• DM tipe spesifik: - kelainan genetik fungsi sel Beta - kelainan genetik kerja insulin - kelainan eksokrin pankreas - endokrionopati - drug/chemical induced - infeksi - bentuk lain dari immune-mediated DM yang jarang - kelainan genetik yang menyertai DM• Diabetes gestasional Penatalaksanaan Kehamilan dengan Diabetes Mellitus HKFM POGI 2007

Evidence grading system for clinical practice

recommendation(ADA,2007) Level of Description EvidenceA Clear evidence from well-conducted , generalizable, randomized trial that are adequately powered incl etc ..B Supportive evidence from well conducted cohort studies, etc..C Supportive evidence from poorly controlled or uncontrolled studies, etc.. E Expert conscensus or clinical experience

Penatalaksanaan Kehamilan dengan Diabetes Mellitus HKFM POGI 2007

Rekomendasi

• Wanita dengan DM tipe 1 (preexisting DM) risiko terjadinya preeklamsia meningkat (A)

• DM tipe 1 (preexisting DM) yang telah ada sebelum kehamilan akan meningkatkan risiko terjadinya kelainan bawaan (A)

• Risiko kelainan bawaan janin berhubungan dengan regulasi glukosa. Dengan regulasi yang baik maka risiko terjadinya kelainan bawaan sama dengan tanpa DM (A)

Lanj ...

• Hb1c sebagai parameter keberhasilan regulasi kadar glukosa darah harus mencapai kadar yang normal (</= 6%) atau sedekat mungkin dengan normal (<7%) (B)

• Pemantauan janin (NST,BPP) setiap minggu yang mulai pada 32 minggu dan 2x seminggu mulai 34-36 minggu akan menurunkan kematian neonatal (E)

• Faktor risiko untuk DMG antara lain usia yang makin tua (>30 tahun) riwayat keluarga DM, obesitas, etnis dan perokok sigaret (A)

Lanj …• Skrining dan diagnosis DMG dilakukan secara universal

(ACOG) dengan menggunakan One step approach (WHO) TTGO dengan beban 75 gr glucose anhidrous (C)

• Kontrol glukosa yang baik selama hamil menunjukkan penurunan angka kejadian makrosomia dan hipoglikemia (C)

• Makin tinggi kadar glukosa berkaitan dengan meningkatnya angka kejadian makrosomia dan SS (A)

• Wanita dengan DMG harus dilakukan skrining untuk DM pada 6-12 minggu pascapersalinan untuk antisipasi terjadinya DM yang menetap (E)


6. Tatalaksana Kehamilan pada Penyakit Jantung (Panduan klinis praktis HKFM POGI 2007)

1. Pra-konsepsi

Riwayat peny jantung dan penangannya

Pemeriksaan fisik umum

Pemeriksaan foto toraks ECG

Pemeriksaan pulse oxymetri

Pemeriksaan trans-toraks ekhokardiografi

Evaluasi status fungsional jantung (NYHA atau ACC/AHA)

Pengelompokan penyakit jantung berdasarkan kelompok risiko

Bila perlu lakukan pemeriksaan MSCT-scan jantung

Konseling prakonsepsi

• Underlying cardiac lesion• Status fungsional jantung pasien• Kemungkinan bedah korektif maupun paliatif • Faktor risiko tambahan seperti pemakaian

antikoagulan dan pemakaian prostetik• Harapan hidup dan kemampuan merawat anak • Kemungkinan penyakit jantung kongenital• Kemungkinan manajemen selama kehamilan

Rekomendasi manajemen

• Kerjsama obstetrikus dan kardiologis• Diskusikan tentang risiko maternal dan fetal• Diskusikan tentang kontrasepsi yang efektif dan

aman • Periksa status jantung• Optimalkan terapi medik dan bedah• Anjurkan tidak hamil pada kondisi tertentu

2. Antepartum

• Pendekatan multidisiplin • Konfirmasi usia kehamilan: LMP dan USG • Echocardiography fetal diperiksa pada usia gestasi 20 -

34 minggu khusus ibu dengan peny jantung kongenital• Pemeriksaan fetal well being untuk menilai pertumbuhan

janin ( Biometry, NST dan Doppler velocimetry)• Deteksi dini kelainan yang menyertai mis: preeklamsia,

anemia, hipertiroid, atau infeksi • Perencanaan kapan terminasi kehamilan

Rekomendasi manajemen • Tentukan kelas fungsional penyakit jantung• Terminasi kehamilan merupakan opsi pada kasus

tertentu• Kerjasama dengan kardiologis• Optimalkan manajemen medik• Hindari faktor pencetus• Antikoagulan pada kondisi tertentu (hentikan warfarin

dan gunakan heparin subkutan)• Profilaksis antibiotik pada kondisi tertentu• Fetal surveillance pertumbuhan dan doppler a umbilikalis

cari kelainan jantung janin pada ibu dengan penyakit jantung kongenital

3 Intrapartum

• Monitoring ketat • Posisi left lateral decubitus• Balans cairan• Bila memungkinkan pengukuran saturasi O2 dengan

pulse oxymetri• Pada KRT pertimbangkan monitring invasif• Pertimbangkan penggunaan intrapartum analgesia• SS atas indikasi obstetri kecuali pada pasien yang

dilarang mengejan seperti aorta dissection, sindroma Marfan dengan dilatasi aorta

• Persalinan pervaginam dilakukan dengan percepat kala2

Lanj …

Profilaktik antibiotik diberikan pada kasus: Pasien dengan katup jantung buatan Riwayat endocarditis sebelumnya Systemic –pulmonary shuntPersalianan pervaginam dengan risiko infeksi atau peny

jantung yang potensial terjadi endocarditis seperti peny jantung reumatik dengan kelainan katup

Pasien jantung dengan immunocompromisedAntibiotik yang dipakai ampicllin 2 gr dan Gentamicin 1,5

mg/kgBB IV , 30 menit seblum persalinan. Bila alergi golongan penicillin dapat diganti Vancomycin 1 gr IV

Lanj …

• Pada pasien yang menggunakan warfarin harus dihentikan minimal 2 minggu sebelum persalinan dan diganti dengan heparin

• Pada persalinan dengan seksio sesar, pilihan anestesia adalah epidural atau umum.

Rekomendasi manajemen• Induksi persalinan efektif bisa dimungkinkan dengan

indikasi ibu dan/atau janin• Profilaksis antibiotik pada kasus tertentu• Hindari stress fisik dan mental• Persalinan dengan posisi miring kiri / setengah duduk• Monitor ECG, monitoring invasif pada kasus tertentu• Berikan oksigen pada kasus tertentu• Fasilitasi resusitasi yang lengkap• Monitoring denyut jantung janin• Percepat kala 2 pada kondisi tertentu• Hindari ergometrin pada kala III

4. Postpartum

• Monitring ketat

• Balans cairan

• Bila ada ancaman terjadi edema paru dapat diberikan diuretik

• Komplikasi yang dapat timbul adalah anemia, pendarahan, infeksi, tromboemboli, dan edema paru

Rekomendasi manajemen

• Waspada terjadinya gagal jantung

• Hati-hati kelebihan cairan

• Monitoring ketat

• Diskusikan metode kontrasepsi yang efektif dan aman

5 tambahan pembahasan pada text book William’s Obstertrics ed 22

Chapter 10. Ectopic Pregnancy• Latest Update: 07/08/08:

Clinical Pearl: Cesarean Delivery Scar Pregnancy Chater 13. Prenatal Diagnosis and Fetal Therapy• Latest Update: 06/02/08: Case Report: A Markedly Elevated MSAFP Chapter 25. Cesarean Delivery and Peripartum Hysterectomy• Latest Update: 05/27/08: Cherney Incision: Surgical Steps Chapter 40 Abnormalities of the Reproductive Tract• Latest Update:06/23/08: Case Report: Mature Cystic Teratoma

in Pregnancy Chapter 42. Critical Care and Trauma• Latest Update: 04/14/08:

Case Report: Motor Vehicle Collision in Pregnancy

http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=721129


http://www.accessmedicine.com/updatesContent.aspx?aid=1001299














Asuhan Persalinan Normal

• 60 langkah pada kala II ( kala pengeluaran) dengan bahan tambahan Inisiasi Dini Menyusui (IMD) menjadi 58 langkah ( perubahan terletak pada langkah 25-33, 43-45 dan 50)

• Ditambah satu bab mengenai resusitasi bayi baru lahir (BBL) BAB 5, sedang BAB 4: Asuhan BBL: Inisiasi Menyusui Dini, manajemen laktasi, profilaksis infeksi mata , kontak kulit ibu-bayi dll sehingga panduan APN tahun 2007 menjadi 6 BAB

Kemajuan Terkini alam penanganan obstertri

Healthcare