BAGIAN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN
GIGIUNIVERSITAS HASANUDDINJOURNAL READING 4 April 2014Laporan
KasusPENANGANAN DAN TINDAK LANJUT DARI FRAKTUR MAHKOTA KOMPLIT PADA
PASIEN MUDA YANG DIRAWAT DENGAN PULPOTOMI SEBAGIAN
Nama : Baiq Miftahul FatiaNIM : J111 10 137Pembimbing : drg.
Nurhaedah H. Galib,Sp.KGASumber : Case Reports in Dentistry Vol.
2013
Bagian Ilmu Kedokteran Gigi AnakFakultas Kedokteran
GigiUniversitas HasanuddinMakassar2014PENANGANAN DAN TINDAK LANJUT
DARI FRAKTUR MAHKOTA KOMPLIT PADA PASIEN MUDA YANG DIRAWAT DENGAN
PULPOTOMI SEBAGIANFrancisco Ojeda-Gutierrez,1 Brenda
Martinez-Marquez,1 Soraya Arteaga-Larios,1M. Socorro
Ruiz-Rodriguez,2 and Amaury Pozos-Guillen21 General
DentistryDepartment, Facultad de Estomatologa, Universidad Autonoma
de San Luis Potos, 2 Dr. Manuel Nava,Zona Universitaria, 78290 San
Luis Potos, SLP, Mexico2 Pediatric Dentistry Posgraduate Program,
Facultad de Estomatologa, Universidad Autonoma de San Luis Potos,2
Dr. Manuel Nava, Zona Universitaria, 78290 San Luis Potos, SLP,
MexicoDilaporkan dua pasien muda yang mengalami trauma fraktur
mahkota komplit. Manajemen endodontik termasuk pulpotomi parsial
dengan teknik Cvek, manajemen restorative termasuk restorasi resin
dan penyatuan kembali fragmen gigi. Pengibatan dianggap berhasil
dalam semua kasus berdasarkan dengan kriteria sebagai berikut:
tidak adanya gejala klinis, tidak adanya tanda-tanda patologi dari
sinar X, dan adanya vitalitas pulpa 6-25 bulan setelah
pengobatan.1. PENDAHULUAN Trauma pada daerah wajah merupakan
masalah kesehatan masyarakat yang umumnya terjadi pada anak-anak
dan remaja, tetapi umumnya melibatkan gigi dan struktur pendukung
mereka. Penyebab jatuh yang paling sering terjadi ialah, kecelakaan
lalu lintas, kekerasan dalam rumah tangga, perkelahian dan
olahraga. Sebagian besar cedera gigi terjadi selama 2 dekade awal
kehidupan, khususnya diantara 2 dan 3 tahun, dan antara 8 dan 12
tahun terjadi lebih sering pada anak laki-laki dari pada anak
perempuan [1-3]. Fraktur gigi biasanya hanya melibatkan enamel,
atau enamel dan dentin, tanpa mempengaruhi pulpa [4]. Namun,
terkadang, pulpa juga ikut terlibat.[ 5-7 ] Karena posisi mereka ,
gigi yang paling sering mengalami trauma gigi adalah gigi seri
rahang atas : 80% sentral dan 16% lateral [8].Beberapa kriteria
diagnosis telah digunakan untuk mengklasifikasikan cedera traumatis
gigi. Ellis dan Davey [9],menunjukkan klasifikasi berdasarkan
system numerik (I hingga VIII) dan menjelaskan lebih jauh,
menggunakan istilah seperti " fraktur sederhana " dan "fraktur
komplit "; klasifikasi ini berdasarkan pemeriksaan sinar-X dan tes
vitalitas.Perawatan dari fraktur mahkota dengan pulpa terbuka pada
gigi permanen muda bergantung pada derajat keterbukaan pulpa, waktu
kejadian dan pemeriksaan, efek dari trauma yang terjadi, dan fase
dari pembentukan akar. Pilihan dari fraktur mahkota dengan pulpa
yang terbuka ialah direct pulp capping, pulpotomi parsial,
pulpektomi, atau pencabutan. Untuk pasien muda dengan pulpa terbuka
yang ingin mempertahankan vitalitasnya, pulpotomi ialah pilihan
perawatan endodontik terbaik untuk mempertahankan fungsi pulpa
[10-13]. Pulpotomi parsial, yang dikenal sebagai teknik Cvek,
diindikasikan untuk gigi yang memiliki karakteristik : terbukanya
pulpa kecil, dirawat dalam waktu 14 hari trauma, bebas karies,
apeks terbuka atau dinding dentin tipis, dan pulpa vital dan tanpa
gejala. Teknik ini dilakukan dengan mengamputasi pulpa 2 mm dari
apikal menuju ke jaringan pulpa yang terkena, tetapi tidak
disarankan untuk kasus-kasus dengan pulpa terbuka luas atau
berselang 2 minggu antara trauma dan perawatan [14]. Tujuan dari
ulasan ini ialah untuk menjelaskan manajemen dan tindak lanjut dari
2 kasus trauma gigi dengan fraktur mahkota komplit yang diobati
dengan pulpotomi parsial menggunakan teknik Cvek.
GAMBAR 1 : (a) Gambaran klinis awal dari pasien 4 jam setelah
trauma dengan fraktur mahkota komplit pada Insisivus sentralis kiri
maxilla, dengan ulserasi pulpa dan pulpa terbuka, dan patah pada
mahkota enamel pada Insisivus lateral kiri. (b) Gambaran radiografi
awal menunjukkan kehilangan dari struktur gigi, pembentukan akar
lengkap, apeks tertutup, ligament periodontal normal dan tidak
adanya fraktur akar atau tulang alveolar. (c) Rekonstruksi resin
dan pemasangan kembali fragmen gigi setelah perawatan. (d) Gambaran
radiografi pasca perawatan menunjukkan indirect pulp capping dengan
rekonstruksi resin pada insisivus lateral kiri maxilla dan
pulpotomi dengan pemasangan kembali dari fragmen gigi pada
Insisivus sentralis kiri. (e-f) Pemeriksaan klinis dan radiografi 6
bulan setelah trauma. Pasien menunjukkan tidak ada kondisi
patologis pada periodontal dan periapikal, maupun pada tanda pulpa
atau symptom.
2. PRESENTASI KASUS2.1 Kasus 1. Seorang anak berusia 11 tahun
dirujuk ke klinik kami karena fraktur mahkota dari Insisivus
sentralis dan lateral kiri rahang atas, datang ke klinik 4 jam
setelah trauma. Menurut riwayat medis, pasien tidak memiliki
penyakit sistemik atau masalah yang relevan. Ekstraoral, tidak ada
trauma jelas pada jaringan lunak. Pemeriksaan klinis intraoral
menunjukkan fraktur mahkota yang komplit dari gigi insisivus
sentralis kiri rahang atas (kelas III, klasifikasi Ellis), dengan
pulpa mengalami ulserasi dan terbuka, dan fraktur mahkota ekstensif
dengan keterlibatan dentin terlihat. Tidak ada pulpa terbuka dari
gigi Insisivus lateral kiri (kelas II, klasiifikasi Ellis) (Gambar
1 (a)). Untuk kedua gigi, pemeriksaan radiografi periapikal
menunjukkan pembentukan akar sempurna, apeks tertutup, tidak ada
cedera periapikal, dan tidak ada fraktur tulang alveolar (Gambar 1
(b)). Perawatan endodontik termasuk proteksi pulpa dengan glass
ionomer dan untuk insisivus lateral kiri, rekonstruksi dengan resin
hybrid, dan pulpotomi parsial menggunakan teknik Cvek dengan
pemasangan kembali fragmen gigi yang sama untuk insisivus
sentralis. Rencana perawatan diterima. Anestesi local telah
diberikan dan gigi yang terkena dampak diisolasi dengan rubber dam.
Untuk perlindungan pulpa tidak langsung di gigi seri lateral,
sebuah lapisan glass ionomer (Vitrebond; 3M ESPE, St Paul, MN, USA)
diberikan. Kemudian gigi di etsa-asam menggunakan 37% asam
orthofosfat selama 30 detik, dan asam dihilangkan dengan
membilasnya menggunakan air suling dan dikeringkan, perekat gigi
(Prime and Bond NT, Dentsply Caulk, Milfor, DE, USA) di aplikasikan
sesuai dengan instruksi pabrik. Sebuah resin hybrid (Z-250, 3M
ESPE) diaplikasikan menggunakan teknik incremental. Setiap inkremen
diberikan light cured selama 40 detik. Untuk pulpotomi parsial pada
Insisivus sentralis sebuah bur tungsten bundar nomor 330 (dengan
pembilasan saline berkelanjutan) digunakan untuk mengamputasi pulpa
dekat lokasi paparan hingga kedalaman 2 mm. Darah dilaporkan
berwarna merah terang, dan hemostasis terlihat dalam 2
menit.Balutan kalsium hidroksida (Ca[OH]2) pasta (Viarden, Mexico
City, DF, Meksiko) diberikan, diikuti dengan lapisan glass ionomer
(Vitrebond), dan photopolimerisasi selama 40 detik. Fragmen gigi
ini disambungkan menggunakan Teknik Simonsen modifikasi [7].
Pemeriksaan klinis dan radiografi dilakukan setelah perawatan
(Gambar 1 (c)-1(d)). Follow up disepakati berlangsung 1 minggu, 1
bulan, dan 3 bulan setelah perawatan, dengan tidak ada tanda pulpa
atau symptom ditemukan. Enam bulan setelah trauma, gigi ditemukan
vital tanpa patologi periodontal atau periapikal dan restorasi yang
fungsional dan estetis dapat diterima (Gambar 1(e)-1(f)).2.2 Kasus
2. Seorang gadis 9 tahun terlihat di klinik kami dengan trauma pada
insisivus rahang atas kirinya, yang dialaminya 17 jam sebelumnya.
Pemeriksaan intraoral menunjukkan fraktur mahkota komplit pada gigi
insisivus sentralis kiri (kelas III, klasifikasi Ellis), dengan
ulserasi pulpa (Gambar 2(a)). Pemeriksaan radiografi periapikal
menunjukkan pembentukan akar sempurna, apeks tertutup, tidak ada
cedera periapikal, dan tidak ada fraktur tulang alveolar atau
fraktur gigi radikuler (Gambar 2 (b)). Penanganan pulpa termasuk
pulpotomi parsial dengan teknik Cvek dan rekonstruksi dengan resin
hibrida dari kedua gigi yang terlibat. Perawatan endodontik dna
restorative dilakukan seperti sebelumnya pada kasus 1 (Gambar
2(c)-2(d)). Follow up dilakukan secara berkala. Pada follow up di
bulan ke 25, gigi ditemukan vital, tanpa patologi periodontal atau
periapikal (Gambar 2(e)-2(f)).
GAMBAR 2: (a) Gambaran awal dari pasien 17 jam setelah trauma
dengan fraktur mahkota komplit pada insisivus sentralis kiri rahang
atas. (b) Gambaran radiografi awal menunjukkan kehilangan struktur
gigi, pembentukan akar sempurna, apeks tertutup, dan tidak adanya
fraktur akar atau tulang alveolar. (c) Rekonstruksi resin setelah
perawatan. (d) Gambaran radiografi pasca perawatan menunjukkan
pulpotomi parsial dengan rekonstruksi resin. (e-f) Gambaran klinis
dan radiografi 25 bulan setelah perawatan. Gigi pasien ditemukan
vital; tidak ada nyeri pada saat perkusi atau palpasi, dengan
restorasi fungsional.
3. DISKUSILaporan menunjukkan bahwa 25% dari anak usia sekolah
akan mengalami beberapa macam trauma gigi [15]. Di antara anak dan
populasi remaja, kemungkinan menderita trauma orofasial tinggi dan
benar-benar dianggap sebagai masalah kesehatan gigi masyarakat
[16]. Fraktur mahkota dengan pulpa terbuka mewakili 18% hingga 20%
cedera traumatik yang melibatkan gigi, dan mayoritas terjadi pada
gigi permanen muda [6]. Fraktur mahkota komplit didefinisikan
sebagai fraktur yang melibatkan enamel dan dentin dengan pulpa
terbuka. Cedera ini menghasilkan perubahan pada jaringan pulpa
terbuka, restorasi biologis dan fungsional merupakan tantangan
klinis yang penting. Pada kasus-kasus ini, inflamasi atau
kontaminasi umumnya terjadi.Untuk gigi trauma dengan fraktur
mahkota komplit pada pasien muda, pilihan perawatan termasuk direct
pulp capping, pulpotomi parsial, pulpotomi servikal, pulpektomi,
atau ekstraksi, tergantung pada waktu antara trauma dan perawatan
pasien, derajat pembentukan akar, dan ukuran terbukanya pulpa.
Pulpa terbuka yang diakibatkan oleh trauma gigi memiliki prognosis
yang lebih baik karena tidak adanya mikroorganisme yang berasosiasi
dengan karies. Tujuannya ialah selalu untuk menjaga vitalitas
pulpa. Pulp capping dianjurkan untuk pulpa terbuka kecil (1 mm)
yang telah terjadi tidak lebih dari beberapa jam sebelumnya [17].
Pulpotomi parsial bisa menjadi perawatan pilihan dalam kasus pulpa
terbuka luas ketika vitalitas pulpa dan waktu antara trauma dan
perawatan memungkinkan untuk opsi ini. Pulpotomi diindikasikan
untuk pasien dimana pulpitis belum berkembang melebihi bagian
koronal pulpa, perdarahan setelah amputasi tidak berlebihan dan
darah memiliki warna yang normal [14,18].Baru-baru ini Andreasen et
al. [19] mengestimasi bahwa 2 dari 3 anak-anak menderita cedera
traumatis gigi sebelum dewasa dan menetapkan bahwa masalah trauma
pada anak direfleksikan oleh partisipasi aktif dari dokter gigi
anak pada perawatan akut, follow up, atau penelitian dari topik
ini.Pulpotomi parsial memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi
dalam kasus-kasus dengan fraktur mahkota komplit pada gigi muda
dengan pulpa terbuka [20-24], namun tindak lanjut jangka panjang
diperlukan untuk menetapkan tingkat keberhasilan ini. Cvek
melaporkan tingkat keberhasilan yang tinggi dalam kasus fraktur
mahkota komplit dirawat dengan pulpotomi parsial (96%) memiliki
tindak lanjut antara 14 dan 60 bulan dan 30 jam diantara trauma dan
perawatan [14]. Parsial pulpotomi memiliki keuntungan dalam menjaga
banyak sel koronal jaringan pulpa, yang memiliki potensi
penyembuhan yang lebih baik dan dapat mempertahankan deposisi
fisiologis dentin [20]. Berbagai bahan telah diusulkan sebagai
medikamen untuk pulpotomi seperti mineral trioksida agregat (MTA)
dan enamel matriks derivatif (EMD) [25-27]. Efek MTA pada jaringan
pulpa yang telah diamputasi menunjukkan bahwa bahan tersebut
mempertahankan jaringan pulpa dan memicu regenerasi dari jaringan
keras [28]. EMD, karena amelogenin dan amelin fraksi kaya protein,
memiliki potensi untuk menginduksi proses yang terlihat menyerupai
dentinogenesis normal, itu jelas mempengaruhi odontoblas dan
sel-sel endotel kapiler pulpa untuk menjadi keras, kalsifikasi
barrier pada pulpa terbuka [27,29,30]. Namun, karena aksinya,
Ca(OH)2 berlanjut menjadi bahan pilihan untuk pulpotomi
[6,7,23,24,31]. Agen ini mencegah aktivitas bakteri dan merangsang
pembentukan jembatan dentin. pH-nya yang tinggi dan kelarutan air
yang rendah menjadi penyebab aktivitas antimicrobial dan kemampuan
untuk menginduksi formasi jaringan keras.Tindak lanjut untuk
menentukan keberhasilan pengobatan didasari pada evaluasi klinis
dan radiografi. Selama tindak lanjut dari 2 kasus yang dilaporkan
pada periode yang berbeda (6-25 bulan), tidak ada sensitivitas gigi
atau nyeri didapati; juga, tidak ada symptom-symptom atau defek
radiografi yang hadir. Pemeriksaan klinis dan radiografi
menunjukkan tidak adanya patologi periodontal atau periapikal, dan
restorasi diterima secara fungsional dan estetis memuaskan. Dalam
kasus ini, kami memutuskan untuk menggunakan pulpotomi parsial pada
gigi yang terkena. Untuk keputusan ini kami dasari pada ukuran
terbukanya gigi, interval antara kejadian dan perawatan, usia
pasien, dan kematangan akar. Selama tindak lanjut, kami
mengevaluasi vitalitas pulpa. Potensi pulpa untuk memulihkan
vitalitas tergantung pada beberapa faktor seperti keadaan jaringan
pulpa sebelum trauma, inflamasi sebelumnya, infeksi yang
berasosiasi dengan karies, dan perawatan [17,32-34]. Pasien
menunjukkan tidak adanya patologi periodontal atau periapikal,
tanda pulpa atau symptom-symptom, mobilitas, perubahan warna,
edema, fistula, kalsifikasi dari saluran akar, perubahan pada regio
apikal. Criteria klinis lain dari keberhasilan adalah kapasitas
pulpa untuk mengembalikan vitalitasnya [35,36]. Gigi yang dirawat
pada kasus yang dilaporkan ditemukan menjadi vital, memiliki
formasi dari dentinal bridges dan perkembangan akar berkelanjutan.
Perawatan membuktikan ke efektivitasan dari prosedur pulpa ini,
dalam waktu pengamatan pasca operasi dari 6 hingga 25
bulan.Pulpotomi parsial merupakan alternatif yang sangat baik untuk
pengobatan gigi vital yang mengalami trauma. Atas dasar dari
laporan-laporan ini, kami merekomendasikan pulpotomi parsial
menggunakan teknik Cvek untuk gigi trauma dengan fraktur mahkota
komplit.