PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131 No : Institusi : Nama : Tanggal : Stase : Observer : Set : Dalam 1 (K1) Tanda Tangan : INSTRUMEN PENILAIAN : ANAMNESA RIWAYAT ASMA Ya Tidak A FASE ORIENTASI 1 Mengucapkan salam 2 2 Memperkenalkan diri 2 3 Kontrak waktu 2 4 Menjelaskan tujuan 2 5 Menanyakan kesiapan pasien 2 B FASE KERJA 1 Menanyakan keluhan utama yang dirasakan saat ini 8 2 Menanyakan sejak kapan ada keluhan sesak nafas 8 3 Menanyakan kondisi yang memperberat keluhan sesak nafas 8 4 Menanyakan kondisi yang memperingan keluhan sesak nafas 8 5 Menanyakan apakah sebelumnya pernah menderita penyakit asma 8 6 Menanyakan apakah klien merokok 8 8 Menanyakan apakah klien mempunyai riwayat alergi 8 9 Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit asma 9 C FASE TERMINASI 1 Menyampaikan hasil anamnesa 10 2 Melakukan evaluasi 4 3 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4 4 Berpamitan 2 D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1 Ketenangan 3 2 Menjaga keamanan pasien/perawat 2 Total 100 No Aspek yang dinilai Bobot Nilai
22
Embed
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN file3Menentukan tempat injeksi yang tepat 5 ... 11Memasukan obat kedalam subkutan secara perlahan 5 12Mencabut jarum dengan menekan
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131
No : Institusi :
Nama : Tanggal :
Stase : Observer :
Set : Dalam 1 (K1) Tanda Tangan :
INSTRUMEN PENILAIAN : ANAMNESA RIWAYAT ASMA
Ya Tidak
A FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Kontrak waktu 2
4 Menjelaskan tujuan 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B FASE KERJA
1 Menanyakan keluhan utama yang dirasakan saat ini 8
2 Menanyakan sejak kapan ada keluhan sesak nafas 8
3 Menanyakan kondisi yang memperberat keluhan sesak nafas 8
4 Menanyakan kondisi yang memperingan keluhan sesak nafas 8
5Menanyakan apakah sebelumnya pernah menderita penyakit
asma8
6 Menanyakan apakah klien merokok 8
8 Menanyakan apakah klien mempunyai riwayat alergi 8
9Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita
penyakit asma9
C FASE TERMINASI
1 Menyampaikan hasil anamnesa 10
2 Melakukan evaluasi 4
3 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
4 Berpamitan 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan 3
2 Menjaga keamanan pasien/perawat 2
Total 100
No Aspek yang dinilai BobotNilai
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131
No : Institusi :
Nama : Tanggal :
Stase : Observer :
Set : Keperawatan Dalam 1 ( K2 )
Tanda Tangan :
BOBOT
YA TIDAK
A
1. 2
2. 2
3. 2
4. 2
5. MenanyakaN2 kesiapan pasien 2
B.
1 5
2. 5
3 10
4 5
5 15
6 10
7 10
8 5
9 Mencuci tangan 5
C
1. 4
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3. 2
D
1. 2
2. 3
3. Menjaga keamanan pasien 3
4. 2
100
NO
FASE ORIENTASI
ASPEK YANG DINILAI
Memberi salam
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan tindakan
Menjelaskan langkah prosedur
Membuka flowmeter dengan ukuran 2 lt/mnt
Jumlah
Melakukan evaluasi
Berpamitan
PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
Menjaga keamanan pasien
Memasang kanul pada hidung pasien dengan benar
Melakukan fiksasi selang kanul dengan benar
FASE TERMINASI
INSTRUMEN PENILAIAN : PEMBERIAN OKSIGEN DENGAN NASAL KANUL
NILAI
Ketenangan
Melakukan komunikasi terapeutik
Mengisi aquabidest pada tabung humidifier sesuai batas
Mengatur posisi semifowler
Memastikan ada aliran udara dengan punggung tangan
Mencuci tangan
FASE KERJA
Menyiapkan tabung oksigen dengan manometernya
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131
No : Institusi :
Nama : Tanggal :
Stase : Observer :
Set : Keperawatan Dalam 2 (K1)
Tanda Tangan :
ANAMNESA RIWAYAT DM
Ya Tidak
A FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Kontrak waktu 2
4 Menjelaskan tujuan 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B FASE KERJA
1 Menanyakan keluhan yang dirasakan klien saat ini 5
2 Menanyakan apakah peningkatan nafsu makan yang berlebihan 10
3 Menanyakan apakah ada peningkatan minum yang berlebihan 10
4
Menanyakan apakah ada peningkatan frekuensi BAK yang
berlebihan 10
5
Menanyakan apakah ada penurunan berat badan secara drastis
(<10% dari BB semula dalam waktu singkat)5
6 Menanyakan apakah ada gejala sering kesemutan 5
7 Menanyakan apakah ada luka yang lama sembuh 5
8 Menanyakan apakah ada gejala penglihatan kabur 5
9 Menanyakan apakah ada keluhan mudah lelah 5
10Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita
penyakit kencing manis (DM)5
C FASE TERMINASI
1 Menyampaikan hasil anamnesa 10
2 Melakukan evaluasi 4
3 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
4 Berpamitan 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan 3
2 Menjaga keamanan pasien/perawat 2
Total 100
NilaiNo Aspek yang dinilai Bobot
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131
No : Institusi :
Nama : Tanggal :
Stase : Observer :
Set :Keperawatan Dalam 2 (K2)
Tanda Tangan :
INSTRUMEN PENILAIAN : INJEKSI SC
Ya Tidak
A FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan 2
4 Menjelaskan Prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B FASE KERJA
1 Mencuci tangan 5
2 Memakai sarung tangan 5
3 Menentukan tempat injeksi yang tepat 5
4 Mengusap tutup vial insulin dengan kapas alkohol 5
5
Melarutkan suspensi insulin dengan menggulung vial
menggunakan kedua telapak tangan2
6
Mengambil udara dalam spuit sejumlah insulin yang akan ditarik,
kemudian suntikan ke dalam vial untuk mencegah terjadi ruang 5
7 Mengambil obat insulin 10 ui dengan benar 10
8 Meriksa apakah ada gelembung udara dalam spuit 3
9 Membersihkan kulit dengan kapas alkohol 5
10Mennganngkat/mencubit kulit dan menusukkan jarum dengan
sudut 90 derajad10
11 Memasukan obat kedalam subkutan secara perlahan 5
12 Mencabut jarum dengan menekan tempat tusukan dengan kapas 5
13 Membuang spuit ke botol/tempat spuit 2
14 Mencuci tangan 5
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 3
3 Menjaga keamanan pasien 3
4 Menjaga keamanan perawat 2
Total 100
No Aspek yang dinilai BobotNilai
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131
No : Institusi :
Nama : Tanggal :
Stase : Observer :
Set : Keperawatan Dalam 3 (K1)
Tanda Tangan :
INSTRUMEN PENILAIAN : ANAMNESA RIWAYAT STROKE
YA TIDAKA FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Kontrak waktu 2
4 Menjelaskan tujuan 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B FASE KERJA
1 Menanyakan klien apakah mengalami nyeri kepala/pusing 8
2 Menanyakan klien apakah mengalami kelemahan anggota gerak 9
3 Menanyakan klien apakah mengalami penurunan fungsi persepsi sensori 8
4 Menanyakan apakah klien pernah merasakan gejala seperti ini sebelumnya 8
5 Menanyakan klien apakah menderita hipertensi/DM sebelumnya 8
6 Menanyakan klien pernah mengalami serangan stroke sebelumnya 8
7 Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita stroke 8
8 Menanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita hipertensi 8
C FASE TERMINASI
1 Menyampaikan hasil anamnesa 10
2 Menyampaikan evaluasi 4
3 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
4 Berpamitan 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan 3
2 Menjaga keamanan pasien/perawat 2
NILAINO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
JUMLAH 100
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131
No. : :
Nama : :
Stase : :
Set :Dalam 3 (2) :
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B FASE KERJA
Refleks Biceps
1 Mencuci tangan 3
2 Meminta pasien duduk dengan rileks 3
3
Memfleksikan tangan pasien dengan lengan bawah dalam posisi antara
fleksi dan ekstensi serta sedikit pronasi 4
4 Memegang siku pasien pada tangan pemeriksa 5
5 Meletakkan ibu jari pemeriksa pada tendo biseps 5
6 Memukulkan refleks hammer pada ibu jari 8
Reflek Triceps
7 Meminta pasien untuk merilekskan lengan bawah sepenuhnya 3
8
Menyangga lengan bawah dalam posisi antara fleksi dan ekstensi serta
supinasi 5
9 Meraba triseps untuk memastikan bahwa otot tidak tegang 5
10 Memukul tendo otot triseps pada fossa olekrani dengan reflek hammer 8
Refleks patela
10 Meminta pasien duduk dengan tungkai mejuntai 5
11
Meraba daerah kanan-kiri tendo patela untuk menetapkan daerah yang
tepat 5
12
Dengan satu tangan memegang paha bagian distal, tangan lain memukul
7Melakukan auskultasi pada 4 area (aorta, pulmonal, mitral,
trikuspida) 12
8Merapiakan pasien
6
9Mencuci tangan
5
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
3 Menjaga keamanan pasien 3
4 Menjaga keamanan perawat 2
TOTAL 100
NILAI
Institusi
Tanggal
Observer
TTD
INSTRUMEN PENILAIAN PEMERIKSAAN JANTUNG
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131
NO :………………………….. INSTITUSI :…………………………
NAMA :………………………….. TANGGAL :…………………………
STASE :………………………….. OBSERVER :…………………………
SET : DALAM 8 (K1) TANDATANGAN :…………………………
INSTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR ANAMNESA PASIEN TBC
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Kontrak waktu 2
4 Menjelaskan tujuan 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B FASE KERJA
1 Menanyakan keluhan utama yang 8
dirasakan oleh klien saat ini.
2 Menanyakan apakah batuk berdahak 9
atau bercampur darah?
3 Menanyakan apakah klien nyeri dada? 8
4 Menanyakan sudah berapa lama sakit? 8
5 Menanyakan apakah merasa demam? 8
6 Menanyakan apakah sering berkeringat
pada malam hari? 8
7 Menanyakan apakah terjadi penurunan
berat badan? 8
8 Menanyakan apakah ada anggota 8
yang menderita penyakit TBC/batuk darah ?
C FASE TERMINASI
1 Menyampaikan hasil 10
2 Mengevaluasi 4
3 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
4 Berpamitan 2
PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan 3
2 Menjaga keamanan pasien/perawat 2
TOTAL 100
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131
NO :…………………………… INSTITUSI :………………………
NAMA :…………………………… TANGGAL :………………………
STASE :………………………….. OBSERVER :………………………
SET : Keperawatan Dalam 8 K2 TTD :………………………
INSTRUMEN PENILAIAN PEMERIKSAN PARU
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah dan prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B FASE KERJA
1 Mencuci tangan. 5
2 Menjaga privasi klien 5
3 Mengatur posisi klien 5
4 Melakukan inspeksi untuk melihat 8
5 Melakukan palpasi dada :
a. Memeriksa pengembangan paru 10
b. Memeriksa taktil fremitus 10
6 Melakukan perkusi dengan membandingkan
kanan dan kiri 10
7 Melakukan auskultasi pada 12 titik dengan
memperhatikan pernafasan klien 12
8 Mencuci tangan. 5
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama 3
3 Menjaga keamanan pasien 3
4 Menjaga keamanan perawat 2
JUMLAH 100
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131
NO :………………………….. INSTITUSI :…………………………
NAMA :………………………….. TANGGAL :…………………………
STASE :………………………….. OBSERVER :…………………………
SET : DALAM 9 (K1) TTD :…………………………
INSTRUMEN PENILAIAN PENKES DIIT PASIEN GOUT
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
YA TIDAK
1 Mengucapkan salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Kontrak waktu 2
4 Menyampaikan tujuan umum 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B FASE KERJA
1 Menanyakan pasien apakah sudah mengetahui tentang diet Gout
10
2 Menjelaskan tujuan khusus 10
3 Menjelaskan tujuan diet gout
4 Menjelaskan makanan yang diperbolehkan untuk penderita gout
10
5 Menjelaskan makanan yang dibatasi untuk penderita Gout
10
6 Menjelaskan akibat bila tidak mentaati diit 10
7 Memberi kesempatan bertanya 5
8 Menjawab pertanyaan dengan benar 10
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi 10
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 5
3 Berpamitan 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan 5
2 Menjaga keamanan pasien/perawat 3
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131
3 Merespon reaksi pasien dengan baik
TOTAL 100
No : ………………………………… Institusi : Nama : …………………………………. Tanggal : Stase : …………………………………. Observer : Set : DALAM 9 (K2) Tandatangan :
INSTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR INJEKSI INTRA MUSKULER Nilai NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
Ya Tidak A FASE ORIENTASI 1 Mengucapkan salam 2 2 Memperkenalkan diri 2 3 Menjelaskan tujuan tindakan 2 4 Menjelaskan langkah dan prosedur 2 5 Menanyakan kesiapan pasien 2 B FASE KERJA 1 Mencuci tangan 2 2 Menjaga privacy 2 3 Mengatur posisi pasien sim's 3 4 Memasang perlak dan pengalasnya 2 5 Membebaskan daerah yang akan diinjeksi 2 6 Memakai handskoen 3 7 Menentukan tempat penyuntikan dengan benar 8 8 Melakukan desinfektan dengan kapas alkohol 3 9 Menggunakan ibu jari dan jari telunjuk untuk 3 10 Menusukkan spuit ke muskulus gluteus dengan 5 11 Melakukan aspirasi 10 12 Memasukkan obat secara perlahan 5 13 Mencabut spuit dari tempat tusukan 5 14 Menekan daerah tusukan dengan kapas 5 15 Membuang spuit ke tempat pembuangan 5 16 Merapikan alat 5 17 Mencuci tangan 2 C FASE TERMINASI 1 Melakukan evaluasi 4 2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4 3 Berpamitan 2 D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN 1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2 2 Melakukan komunikasi terapeutik selama 3 3 Menjaga keamanan pasien 3
4 Menjaga keamanan perawat
2 Total 100
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131
NO :…………………………… INSTITUSI :………………………
NAMA :…………………………… TANGGAL :………………………
STASE :………………………….. OBSERVER :………………………
SET : KEPERAWATAN DALAM 10(K1) TTD :………………………
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Kontrak waktu 2
4 Menjelaskann tujuan umum 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B FASE KERJA
1 Menanyakan apakah pasien sudah tahu tentang diet pada
gagal ginjal kronik
5
3 Menjelaskan tujuan khusus penkes 5
4 Menjelaskan tujuan diit pada gagal ginjal 8
5 Menjelaskan jenis makanan yang harus dihindari dan yang
dianjurkan
14
6 menjelaskan jenis minuman yang harus dihindari dan yang
dianjurkan
14
5 Menjelaskan akibat apabila tidak menjalankan diet 14
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi 13
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 5
3 Berpamitan 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan 3
2 Menggunakan bahasa yang bisa dipahami 3
3 Memberikan respon terhadap reaksi klien dengan baik 4
TOTAL 100
INSTRUMEN PENILAIAN PENKES DIET GAGAL GINJAL KRONIK
NILAI
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131