I I I I I Kelur ahanl I I I I I I I I I I I I I Kah/ Knt a"> I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Propi nsi Kecamatan . Koperasi | | Persekut uan Komandi ter ( CV) | | Persekut uan Fi rma (Fa) |j Perusahaan Perorangan [|Bent uk Usaha Lai nnya | | Per usahaan Asing j| ' Stat us Perusahaan: Kantor Tunggal | | Kant or Pusat| | Kantor Cabang || Kant or Pembant u | | Perwakil an| | Jika Kantor Cabang/ Kantor Pembant u/ Perwakil an, l engkapi data : 1)Nama Perusahaan Enduk 2)NomorTDP Al amat Perusahaan | I I I I I l I I I I I I I I I Nama Kel ompok Perusahaan/ Group (bil a ada) Bent uk Usaha: Peser oan Ter batas || BAGIAN III : DATAUMUM PERUSAHAAN I I I I J Fax| | I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I | | Kabupaten Kelur ahan I I I 1 I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I No.Telp | | | | I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I II LL I I 11 Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Pr apinsi Kecamatan Kode Pos E- mail BAGI AN II : LOKASI PERUSAHAAN I I I I I I I I I I I I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Kelur ahan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 [ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Kab/Kota 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Tgl . Lahir || l 'l 1 1-1 1 1 1 Diisi dengan hur uf cetak I I I I [ I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Nama Pengurus/ Penanggungjawab Tempat Lahir Al amat r umah Propinsi Kecamatan Nomor Telp./ HP"1 Nomor KTP/Paspor ") Kewarganegaraan PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA KANTOR PENANAMAN MODAL DAN PERIZI NAN TERPADU (KPMPT) FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN SIUP DAN TDP SIMULTAN KepadaYth. Kepal a Kant or Penanaman Modal Dan Per izinan Ter padu Kabupat en Pur balingga Sel aku Kepala Kant or Pendaft ar an Perusahaan Kabupat en Pur bali ngga Di - Pur balingga Yang bertanda t angan di bawah ini mengaj ukan permint aan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang- undang Nomor 3 Tahun 1982 t ent ang Waj i b Daftar Perusahaan : 1.Pendaft aran :Baru | | Pembaharuan/ Perpanjangan || Perubahan || 2.Pembaharuan/Per panjangan ke BAGI AN 1: DATA PEMI LI K
6
Embed
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA KANTOR … · (Kantor Tunggal tidak perlu mengisi) Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data: a.Kapasitasterpasang
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
I I I I I Kelurahanl I I I I I I I I I I I I IKah/Knta"> I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I II I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I II II I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I II I I I II I I I II I I I II I I I II I I I I
I II II II II II I
Propinsi
Kecamatan
. Koperasi || Persekutuan Komanditer (CV) ||
Persekutuan Firma (Fa) |j Perusahaan Perorangan [|Bentuk Usaha Lainnya ||
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-undangNomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan :1.Pendaftaran :Baru || Pembaharuan/Perpanjangan || Perubahan ||
2.Pembaharuan/Perpanjangan ke
BAGIAN 1: DATA PEMILIK
MasaLakullh)langgal UikeiuarkanDikeluarkan OlehNomorJenis Izin
4.
3.
2.
1.
Nn
B. IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, Sll, SIUJK, HO, SITU,... dst)
langgal UikeluaikanDikeluarkan OlehNomorJenis
4.
3.
2.
1.
No
BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN
A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN1.AktaPendirian
NomorNamaNotarisI I I I I IIIIIIII I I I I I I I I I I I I I I I I I IAlamatPerusahaan I I I I I IIIIIIII I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I IIIIIIII I I I I I I I I I I I I I I I I I INo.TelpI I I I I IIIIIIII
2.AktaPerubahanTerakhirNomorI I I I I I Tanggal Pengesahan UU • UU "
NamaNotarisI I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I3.Surat Keterangan Pengesahan /Persetujuan /Pemberitahuan Pembahan
4.Lokasi Unit Produksi (apabila ada) I I I I I I II I I I I I I II I I IIII I I I I I I I I I I I
Propinsi I I I I I I I II I I Kab/Kota"'I I I IIII I I I I II I I I I I5.a.NasabahUtamaBank: 1 I I I I I I I II I I I I I I I7 I I IIII I I I I I I I I I I I
b.Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabahI I I I
6.NPWP I I I I I I II I I I I I I I I I IIII I I7.BentukPenanamanModalPMA |_| PMDN |_| Lainnya |_J*>
8.a. Tanggal Pendirian I I I - I I I - I II I I h Tanggalmiilaikegiatan III- I I I - I I I I I
c.Jangka waktu berdirinya perusahaan I I I tahun
9.Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga fapafci/a ada).Jaringan IntemasionalLJ Jaringan Nasional II
WaralabalntemasionalU ralaba NasionalU KSO UMandiri U *'
10.a. MerekDagang (apabi/aadaj I I I I I II I I I I I I II I No. IIII I I I I I I I I I Ib.Pemegang Hak Paten (apabi/a ada)I I I I I I II I No. III I I IIIIc.Pemegang Hak Cipta fapabi/a ada) I I I I I II I I I I I I II I No. IIII I I I I I I I I I I
Ket Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar dituiis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusabaan
(3)No. TDPn setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilanagar disebutkc
(21Nama Perusahaan
la pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/lnduk
(11No
Apab
BAGIAN VIII: DATA KHUSUS PERUSAHAAN
Jenis Perusahaan : Swasta|| SwastaTbk/Go Pubtik|| Persero || PereeroTbk/Go Publik |\">
Pereh Daerah || Persh Daerah Tbk/Go Publik|[
BAGIAN IX: KATEGORI PERUSAHAAN
(Kantor Tunggal tidak perlu mengisi)
Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data:a.Kapasitasterpasang : I I I I I I I I I I I I I I I I Satuan I I I I I I II I I I I Ib.Kapasitasproduksipertahun : I I I I I I I I I I I I I I I I Satuan I I I I I I II I I I I Ic.Kandungan Komponen produk : Lokal I I I I I I I I I I I % Impor I I I I I I I II I %Jlka Pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket || Toserba/Department Store || Toko/Kios || Lainnya ||*>
Agen |_| Sub Agen |_| Pengecer |_J"'
Ket: Apabila njaagan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran teisendin dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jmab dan stempel perusahaan
BAGIAN VII: DATA KEGIATAN PERUSAHAAN
A. JENIS KEGIATAN USAHA
1.KegiatanUsahaPokok I I I I I I I I I I I II I III I I I I I I I I I I I I I I I II I I I I I I I I I I II I III I I I I I I I I I I I I I I I I
2.KegiatanUsahaLain: a. I I I I I II I I I II I III I I II I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I II I III I I I I I I I I I I I I I I I Ib- I I I I I I I I I I II I III I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I II I III I I I I I I I I I I I I I I I I
3.Komoditi/ProdukUtama I I I I I I I I I I I II I III I I I I I I I I I I I I I I I I
4.Komoditi/ProdukLain: a. I I I I I I I I I I II I III I I I II I I I I I I I I I I I
b. I I I I I I I I I I II I II I I I I I I I I B.Omset perusahaan ini pertahun (setelah pemsabaan beroperasi) Rp. III I I I I I I I I I I I I I I I I
Terbilang M I II I I I I I I I I I I I I I I I III I I I I I I I I I I I I I I II I IC.Modal dan Saham
1.ModalDasarRp. I I I I I I I I I I II I I14. Banyaknya saham (Lembar) I I I I I I I I I2.Modal ditempatkan Rp. I I I I I I I I I I II I II5. Nilai Nominasi per Saham Rp. I I I I I I I I I3.Modaldisetor Rp. I I I I I I I I I I II I III I I I I I I
D.TotalAsset(sefe/a/iperusa/iaanberoperasr^ Rp. I I I I I I III I I I I I I I I I I I I I I I I
E.Jumlah Karyawan: WNI I I I I I I I I IWNAI I III I Total Jumlah I I I I I I I I I I I I IF.Kelembagaan:
Distributor |_| Sub Distributor |_J Perkulakan [_| Grosir/Wholesaler |
Eksportir ||Importir ||*'
(9)
Jumlah modal yang disetor (Rp.|
(8)Jumlah Satuan Yg Dimlliki (tembar)
(7)NPWP
(6)Kewarganegaraan
(5|No. Telp
(4)Kode Pos
(3)Alamat Lengkap
(2)Nama Lengkap
(1)No
BAGIAN VI: DATA PEMEGANG SARAN PERUSAHAAN (Untuk Pmseroan Terbatas)
JUMLAH PEMEGANG SAHAM(Se/aih yang meryahaf sebagai Komisaris dan Direktur):
Cap/Stempel Pemsahaan &Materai
Nama
Jabatan
'JBeriTanda/")Coretyangtidakperiu
Tanda tanganPengurus/Penanggung Jawab
Ket tApabila mangan pada fomulir tklak ctikup, agar dkulis pada lampiran tarsendiri dangan dkandatangani Diraktur Utama/Pananggtmg Jawab dan stampal parusahaan
BAGIAN X: PENGESAHAN
Demiklan fromulir pendaftaran perusahaan ini dlisi dengan sebenamya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut temyata tidak benar,maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang beriaku.
(10)Jsnls Keglatan Ueaha
(9)Status Pemsahaati
<)No. Telp
U)KodePos
(6)Proplnsl
<5|Kab/Kota/MKlya
MUKODAM. S.PtPembina Tk.l
NIP. 19700128 199603 1 001
LEMBAR PENGESAHAN PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN(DIISIOLEH PETUGAS KPP)
I.NamaPerusahaan I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I2. NomorTandaDaflarPenJsahaan I I I I I I [ I I I I I I Beriaku s/d tgl I I I - LJI - I I I I I