PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT TIM SELEKSI … Pansel PDAM 2020… · nomor.01/pansel.pdam.tg/2020 dalam rangka mengisi kekosongan dewan pengawas dan direktur perusahaan umum

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT TIM SELEKSI DEWAN PENGAWAS DAN DIREKTUR

PERUSAHAAN UMUM DAERAH AIR MINUM TIRTA GEMILANG Jalan Soekarno – Hatta No.3 Simpang Empat-Sumbar Telp(0753) 466252 Fax (0753) 466170 Kp.26366

P E N G U M U M A N

NOMOR.01/PANSEL.PDAM.TG/2020

DALAM RANGKA MENGISI KEKOSONGAN DEWAN PENGAWAS DAN DIREKTUR PERUSAHAAN

UMUM DAERAH AIR MINUM TIRTA GEMILANG KABUPATEN PASAMAN BARAT SESUAI DENGAN

PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 54 TAHUN 2017 TENTANG BADAN USAHA MILIK DAERAH

DAN PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 37 TAHUN 2018 TENTANG PENGANGKATAN

DAN PEMBERHENTIAN ANGGOTA DEWAN PENGAWAS ATAU ANGGOTA KOMISARIS DAN

ANGGOTA DIREKSI BADAN USAHA MILIK DAERAH MAKA PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN

BARAT MEMBUKA PELUANG KEPADA PEJABAT PEMERINTAH DAERAH, PROFESIONAL DAN

MASYARAKAT UMUM UNTUK MENGISI JABATAN :

A. DEWAN PENGAWAS (DP)

B. DIREKTUR PDAM

DENGAN KETENTUAN SEBAGAI BERIKUT

WAKTU PENDAFTARAN DILAKSANAKAN :

1. PENGUMUMAN : 7 SEPTEMBER 2020

2. PENDAFTARAN/PENERIMAAN BERKAS LAMARAN : 8 S/D 11 September 2020

UNTUK INFORMASI TENTANG FORMULIR PENDAFTARAN DAN PERSYARATAN LEBIH LANJUT

DAPAT DIUNDUH PADA WEBSITE www.pasamanbaratkab.go.id

SIMPANG EMPAT, 7 SEPTEMBER 2020

TIM SELEKSI DEWAN PENGAWAS DAN DIREKTUR

PERUSAHAAN UMUM DAERAH AIR MINUM TIRTA GEMILANG

KABUPATEN PASAMAN BARAT

KETUA

YUDESRI.S.IP, M.Si

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

SEKRETARIAT DAERAHTIM SELEKSI

CALON DEWAN PENGAWAS DAN CALON DIREKTUR

PERUSAHAAN UMUM DAERAH AIR MINUM TIRTA GEMILANGJl. Soekarno Hatta No. Telp (0753) 466262 Fax. (0753) 466170

Simpang Empat - Pasaman Barat

PENGUMUMANNomor :02/PANSEL.PDAM.TG/2020

SELEKSI CALON DEWAN PENGAWAS DAN CALON DIREKTUR PERUSAHAAN UMUM DAERAH AIR MINUM TIRTA GEMILANG KABUPATEN

PASAMAN BARAT TAHUN 2020

1. DASAR1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2017 tentang Badan

Usaha Milik Daerah;2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 37 Tahun 2018 tentang Pengangkatan dan

Pemberhentian Anggota Dewan Pengawas atau Anggota Komisaris dan AnggotaDireksi Badan Usaha Milik Daerah;

3. Peraturan Daerah Kabupaten Pasaman Barat Nomor Tahun 2020 tentangPerusahaan Umum Daerah Air Minum Tirta Gemilang Kabupaten Pasaman Barat;

4. Keputusan Bupati Pasaman Barat Nomor 188.45/413/Bup-Pasbar Tahun 2020tanggal 4 September 2020 tentang Tim Seleksi Calon Dewan Pengawas dan CalonDirektur Perusahaan Umum Daerah Air Minum Tirta Gemilang Kabupaten PasamanBarat.

Panitia Seleksi Calon Dewan Pengawas dan Calon Direktur Perumda Air Minum TirtaGemilang Kabupaten Pasaman Barat membuka kesempatan kepada PejabatPemerintah Daerah, Profesional dan Masyarakat Umum untuk mengisi jabatan :.1. Dewan Pengawas (DP)2. Direktur Perumda Air Minum Tirta Gemilang

II. PERSYARATAN PELAMARA. Persyaratan Dewan Pengawas (DP);

1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;2. Warga Negara Indonesia;3. Setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik

Indonesia;4. Sehat jasmani dan rohani; 5. Memiliki keahlian, integritas, kepemimpinan, pengalaman, jujur, perilaku yang

baik dan dedikasi yang tinggi untuk memajukan dan mengembangkanPerusahaan;

6. Memahami tentang penyelenggaraan Pemerintah Daerah;7. Memahami Manajemen Perusahaan yang berkaitan dengan salah satu fungsi

manajemen;8. Menyediakan waktu yang cukup untuk melaksanakan tugasnya; 9. Berijazah paling rendah Sarjana S-1 (strata satu) dibuktikan dengan fotocopy

ijazah yang dilegalisir pejabat yang berwenang;10. Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun pada saat mendaftar pertama kali

dibuktikan dengan fotocopy Akte Kelahiran yang dilegalisir pejabat yangberwenang;

11. Tidak pernah dinyatakan pailit;12. Tidak pernah menjadi anggota Direksi, anggota Dewan Pengawas atau anggota

Komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan badan usaha yang dipimpindinyatakan pailit

13. Tidak sedang menjalani sanksi pidana;14. Tidak sedang menjadi pengurus partai politik, calon Kepala Daerah atau calon

Wakil Kepala Daerah, dan/ atau calon anggota legislatif.

B. Persyaratan Direktur Perumda Air Minum Tirta Gemilang1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa 2. Warga Negara Indonesia3. Setia dan taat kepada Pancasila dan UUD 1945 dan Negara Republik Indonesia;4. Sehat jasmani dan rohani; 5. Memiliki keahlian, integritas, kepemimpinan, pengalaman, jujur, perilaku yang

baik dan dedikasi yang tinggi untuk memajukan dan mengembangkanPerusahaan Umum Daerah Air Minum Tirta Gemilng Kab.Pasbar.

6. Memahami tentang penyelenggaraan Pemerintah Daerah;7. Memahami tentang Manajemen Perusahaan,8. Memiliki pengetahuan yang memadai di bidang usaha perusahaan9. Berijazah paling rendah Sarjana Strata(S-1);10. Pengalaman kerja minimal 5 (lima) tahun di bidang manejerial perusahaan

berbadan hukum dan pernah memimpin tim;11. Berusia paling rendah 35 (tiga puluh lima) tahun dan paling tinggi 55 (lima puluh

lima) tahun pada saat mendaftar pertama kali;12. Tidak pernah menjadi Anggota Direksi, anggota Dewan Pengawas, atau anggota

Komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan badan usaha yang dipimpindinyatakan pailit

13. Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana yang merugikankeuangan negara atau keuangan daerah atau

14. Tidak sedang menjalani tindak pidana; dan15. Tidak sedang menjadi pengurus partai politik, calon Kepala Daerah atau calon

Wakil Kepala Daerah, dan/ atau calon anggota legislatif.

C. Persyaratan Khusus Dewan Pengawas (DP)1. Tidak mempunyai kepentingan pribadi secara langsung atau tidak langsung yang

dapat menimbulkan benturan kepentingan dengan Perumda Air Minum TirtaGemilang Kabupaten Pasaman Barat;

2. Tidak terkait hubungan keluarga dengan pengurus Badan Usaha Milik DaerahKabupaten Pasaman Barat sampai dengan derajat ketiga berdasarkan garislurus ke atas, ke bawah atau ke samping, termasuk hubungan yang timbulkarena perkawinan;

3. Bersedia memenuhi dan mentaati ketentuan yang ditentukan oleh Panitia SeleksiCalon Dewan Pengawas dan Calon Direktur Perumda Air Minum PasamanBarat;

4. Bagi yang dinyatakan lolos seleksi administrasi diwajibkan menyusun makalahstrategi Pengawasan PDAM dan presentasi makalah tersebut.

Peserta menyusun makalah dengan ketentuan :1) Harus disusun sendiri, paling banyak 10 (sepuluh) halaman termasuk halaman

judul;2) Menggunakan bahasa Indonesia3) Diketik pada kertas ukuran kwarto/A4, huruf Arial 12 point dengan spasi 1,5;4) Dijilid dengan sampul putih mika transparan diberi keterangan posisi yang

dilamar pada halaman depan;5) Mempersiapkan slide paparan untuk presentasi maksimal 5 (lima) slide;

Makalah tersebut disampaikan kepada Sekretariat Panitia Seleksi paling lambattanggal 12 September 2020 pada hari kerja jam 16.00 WIB.

D. Persyaratan Khusus Direktur Perumda Air Minum :1. Memahami manajemen Air Minum;2. Bersedia bekerja penuh waktu dan berdomisili di Kabupaten Pasaman Barat;3. Tidak terkait hubungan keluraga dengan pengurus Badan Usaha Milik Daerah

Kabupaten Pasaman Barat sampai dengan derajat ketiga berdasarkan garislurus ke atas, ke bawah atau ke samping, termasuk hubungan yang timbulkarena perkawinan;

4. Bersedia memenuhi dan mentaati ketentuan yang ditentukan oleh Panitia SeleksiCalon Dewan Pengawas dan Calon Direktur Perumda Air minum PasamanBarat;

5. Bersedia tidak menduduki jabatan atau rangkap jabatan di instansi/lembagaPemerintah Pusat/Daerah, jabatan Direksi atau Dewan Pengawas/anggotaKomisaris pada BUMD lainnya, BUMN, dan atau Badan Usaha Swasta ataspermintaan sendiri apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi DirekturPerumda Air Minum Tirta Gemilang Kabupaten Pasaman Barat;

6. Bagi yang dinyatakan lolos seleksi administrasi diwajibkan menyusun makalahyang terkait dengan jabatan yang dilamar dan Rencana Bisnis PDAM TirtaGemilang untuk uji gagasan tertulis, dengan tema yang selaras dengan Visi MisiBupati Pasaman Barat yang tercantum dalam RPJMD Kabupaten PasamanBarat Tahun 2015-2020.

Peserta menyusun makalah dengan ketentuan:1) Harus disusun sendiri, paling banyak 10 (sepuluh) halaman termasuk halaman

judul;2) Menggunakan bahasa Indonesia3) Diketik pada kertas ukuran kwarto/A4, huruf Arial 12 point dengan spasi 1,5;4) Dijilid dengan sampul putih mika transparan diberi keterangan posisi yang

dilamar pada halaman depan;5) Mempersiapkan slide paparan untuk presentasi maksimal 5 (lima) slide;

Makalah tersebut disampaikan kepada Sekretariat Panitia Seleksi paling lambattanggal 12 September 2020 pada hari kerja jam 16.00 WIB.

C. PENDAFTARAN1. Lamaran ditujukan kepada Bupati Pasaman Barat c/q Panitia Seleksi Calon

Dewan Pengawas dan Calon Direktur Perumda Air Minum Tirta GemilangKabupaten Pasaman Barat.

2. Lamaran dengan melampirkan syarat sebagai berikut :a. Surat lamaran ditulis tangan sendiri ditanda tangani bermaterai Rp.6000

(enam ribu) rupiah dengan menyebutkan nama dan formasi jabatan yangakan dilamar;

b. Daftar Riwayat Hidup (contoh terlampir)c. Fotocopt ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir pejabat yang

berwenang;d. Fotocopy Kartu Tanda penduduk (KTP) dilegalisir Pejabat yang berwenang;e. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir pejabat yang berwenang;f. Fotocopy Akta Kelahiran dilegalisir pejabat yang berwenang;g. Asli Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit pejabat yang berwenang;h. Asli Surat Keterangan Berkelakuan Baik (SKCK) yang masih berlaku dari

Kepolisian setempat;i. Pas Foto 4x6 berwarna, sebanyak 3 (tiga) lembar;j. Asli Surat Keterangan (referensi) Pengalaman Kerja yang disahkan oleh

Direktur/Pimpinan/Instansi sebelumnya;k. Surat pernyataan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan (contoh

terlampir) ; 1) Setia dan taat kepada Pancasila dan UUD 1945 dan Negara Republik

Indonesia;2) Tidak sedang dalam menjalani proses hukum atau pernah dihukum atas

tindak pidana;3) Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai atau

pejabat instansi, lembaga, badan usaha, dan perusahaan baikpemerintah pusat, pemerintah daerah maupun swasta;

4) Tidak mempunyai kepentingan pribadi secara langsung atau tidaklangsung yang dapat menimbulkan benturan kepentingan Perumda AirMinum Tirta Gemilang Kabupaten Pasaman Barat;

5) Tidak pernah menjadi Anggota Direksi, anggota Dewan Pengawas, atauanggota Komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan badanusaha yang dipimpin dinyatakan pailit.

6) Tidak terkait hubungan keluarga dengan pengurus Badan Usaha MilikDaerah Kabupaten Pasaman Barat sampai dengan derajat ketigaberdasarkan garis lurus ke atas, ke bawah atau ke samping, termasukhubungan yang timbul karena perkawinan;

7) Bersedia tidak menduduki jabatan atau rangkap jabatan diinstansi/lembaga Pemerintah Pusat/Daerah, jabatan Direksi atau DewanPengawas/anggota Komisaris pada BUMD lainnya, BUMN, dan atauBadan Usaha Swasta atas permintaan sendiri apabila dinyatakan lulusdan diangkat menjadi Direktur Perumda Air Minum Tirta GemilangKabupaten Pasaman Barat;

8) Tidak sedang menjadi pengurus partai politik, calon Kepala Daerah ataucalon Wakil Kepala Daerah, dan/ atau calon anggota legislatif.

9) Bagi calon Direktur Perumda Air Minum Tirta Gemilang KabupatenPasaman Barat bersedia bertempat tinggal di Kabupaten PasamanBarat;

10) Bersedia mengganti biaya penyelenggaraan seleksi apabilamengundurkan diri setelah dinyatakan terpilih sebagi Calon DewanPengawas atau Calon Direktur Perumda Air Minum Tirta Gemilang;

11) Bersedia menerima keputusan hasil penilaian kemampuan dankepatutan dan tidak akan mengajukan tuntutan atau gugatan dalambentuk apapun terhadap hasil penilaian kemampuan dan kepatutan yangditetapkan oleh Panitia Seleksi Calon Dewan Pengawas dan DirekturPerumda Air Minum Tirta Gemilang Kabupaten Pasaman Barat;

12) Apabila ternyata dikemudian hari pernyataan di atas terbukti tidak benardan/atau saya melanggar komitmen tersebut di atas maka saya siapmengundurkan diri, mengganti biaya penyelenggaraan seleksi danmengembalikan semua pendapatan dan fasilitas selama menjabatberikut konsekwensinya sesuai peraturan perundangan yang berlaku

13) Mencantumkan alamat dan nomor telepon/Hp yang bisa dihubungi;

Persyaratan tersebut bersifat kumulatif dengan pengertian bahwa tidakterpenuhinya salah satu persyaratan calon peserta dinyatakan tidak memenuhisyarat:

Contoh amplop :NamaAlamatNo.HpFormasi : DP / Dir.

Kepada YthBUPATI PASAMAN BARATCq.Pansel Calon Dewas dan Direktur PDAM Tirta Gemilang Kab.Pasaman Barat.d/a Bagian Perekonomian dan SDA Sekretariat Daerah Kabupaten PasamanBarat.Di Simpang Empat

3. Lamaran dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan dimasukkan ke dalam amplop coklattertutup.

D. JADWAL PELAKSANAAN SELEKSINO TAHAPAN JADWAL1. Pengumuman 7 September 20202. Pendaftaran/penerima berkas lamaran 8 s/d 11 September 20203. Seleksi administrasi 11 September 20204. Pengumuman Hasil seleksi administrasi 12 September 20205. Penyerahan makalah:

- Penyerahan makalah bagi Dewan Pengawas- Penyerahan makalah dan rencana bisnis

bagi Direktur.

Paling lambat tgl 12 September2020 jam 16.00.WIB

6. Tes Kemampuan UKK 13 September 20207. Pengumuman hasil UKK 14 September 20208. Wawancara 15 September 20209. Pengumuman Hasil 16 September 2020

Catatan :

1) Tempat pelaksanaan kegiatan seleksi sesuai tahapan akan diberitahukan pada saatpengiriman undangan.

2) Peserta yang tidak mengikuti tahapan UKK sesuai dengan jadwal yang ditentukandianggap mengundurkan diri

3) Apabila terdapat perubahan akan diumumkan melalui website Pasaman Barat(www.pasamanbarat.go.id) atau hubungi melalui No.Hp.081374012222 an. ELLYASANNA,S.Sos,M.M dan No.Hp.081366017479 an.MACHDALENA, A.Md;

III. PROSES SELEKSI :Seleksi melalui 3 (tiga) tahap dengan sistim gugur meliputi :a. Seleksi Dewan Pengawas (DP) terdiri dari :

1. Seleksi administrasi2. Uji Kelayakan dan Kepatutan (Psikotes, ujian tertulis, keahlian), penulisan

makalah dan presentasi makalah strategi pengawasan Perumda Air Minum TirtaGemilang; dan

3. Wawancara akhir.

Pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi dan Uji Kelayakan dan Kepatutan(UKK) dapat mengikuti wawancara akhir.

b. Seleksi Direktur Perumda Air Minum terdiri dari :1. Seleksi administrasi2. Uji Kelayakan dan Kepatutan (Psikotes, ujian tertulis, keahlian), penulisan

makalah dan presentasi makalah strategi pengawasan Perumda Air Minum TirtaGemilang; dan

3. Wawancara akhir4. FGD (Focus Group Discussion).

Pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi dan Uji Kelayakan dan Kepatutan(UKK) dapat mengikuti wawancara akhir.

E. KETENTUAN LAIN-LAIN:1. Berkas lamaran yang akan diproses adalah berkas yang lengkap sesuai dengan

ketentuan dan waktu yang dipersyaratkan dan berkas yang tidak lengkap dinyatakanGUGUR.

2. Pelamar dianggap mengerti dan memahami ketentuan dalam proses seleksi CalonDewan Pengawas dan Calon Direktur PDAM Tirta Gemilang Kabupaten PasamanBarat dan berkas lamaran yang masuk menjadi milik Panitia Seleksi dan tidak dapatdiambil atau ditarik kembali dengan alasan apapun;

3. Dalam seleksi ini tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam bentuk apapun;4. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.5. Panitia seleksi tidak menyediakan transportasi dan akomodasi bagi pelamar.

. Simpang Empat, 7 September 2020

An. BUPATI PASAMAN BARATSEKRETARIS DAERAH

Selaku Ketua Panitia Seleksi Calon Dewan Pengawas

dan Calon Direktur Perumda Air Minum Tirta GemilangKabupaten Pasaman Barat

YUDESRI, S.IP,M.SiPembina Utama Muda / IV.cNIP. 19731210 199303 1 002

Lampiran 1 Contoh Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 Tanggal Lahir / Umur

3 Tempat Kelahiran

4 Jenis Kelamin

5 Agama

6 Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa

7 Status Perkawinan

8 Alamat Rumah a. Jalan

b. Kelurahan

c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e. Provinsi

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (Kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri-ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan di luar Negeri

No TingkatNama

PendidikanJurusan

STTB/TandaLulus/Ijazah

TempatNama Kepala

Sekolah/Direktur/Dekan/Promotor

1 2 3 4 5 6 7

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 Akademi

5 Perguruan Tinggi

a.

b.

c.

d.

e.

f.

2. Kursus /Latihan yang diikutiNo

NamaKursus/Latihan

Lamanya(tgl/bln/thns/d tgl/bln/thn)

Ijazah/Tanda lulus/Suratketerangan

TempatKeteranga

n

III. RIWAYAT PEKERJAAN

No

TahunPerusahaan /

Instansi Jabatan / Posisi

Tanggungjawab/ Jobdesc* Total

Aktiva /Omzet)

*) Jelaskan secara singkat

IV. RIWAYAT ORGANISASI

No Nama Organisasi Jabatan Tahun Tingkat Ket

1

23456

V. PENGHARGAAN / PRESTASI YANG DIPEROLEHNo

Nama PenghargaanTahun

Perolehan Instansi yangmengeluarkan

Tingkat Ket

1

VI. PENGALAMAN SPESIFIK(Uraikan pengalaman spesifik anda di tempat kerja yang menggambarkan situasi-situasi yang dapatmenggambarkan kemampuan anda dalam menangani situasi yang sulit)1. ........................................2. ......................................3. dst

VII. KETERANGAN KELUARGA1. Isteri / Suami

No Nama Tempat Lahir Tanggal LahirTanggalMenikah

Pekerjaan Keterangan

12

2. Anak

No Nama Jenis Kelamin Tempat LahirTanggalLahir

Pekerjaan Ket

123

3. Bapak dan Ibu Kandung

No NamaTanggal lahir /

UmurPekerjaan Keterangan

12

4. Bapak dan Ibu Mertua

No NamaTanggal lahir /

UmurPekerjaan Keterangan

12

5. Saudara kandung

No NamaJenis

KelaminTanggal

lahir / UmurPekerjaan Keterangan

12345

6. Saudara Kandung Isteri / Suami

No NamaJenis

KelaminTanggal

lahir / UmurPekerjaan Keterangan

12345

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya apabila dikemudian hari terdapatketerangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segalatindakan yang diambil oleh pemerinta

......................, ................... 2020Yang Membuat

_______________________

Lampiran 2 Contoh Surat Pernyataan Calon Dewan Pengawas

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :NamaTempat dan tanggal lahirAgamaAlamat

::::

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1. Saya Setia dan taat kepada Pancasila dan UUD 1945 dan Negara Republik

Indonesia;2. Saya tidak sedang dalam menjalani proses hukum atau pernah dihukum atas tindak

pidana;3. Saya Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai atau pejabat

instansi, lembaga, badan usaha, dan perusahaan baik pemerintah pusat, pemerintahdaearh maupun swasta;

4. Saya Tidak mempunyai kepentingan pribadi secara langsung atau tidak langsungyang dapat menimbulkan benturan kepentingan Perumda Air Minum Tirta GemilangKabupaten Pasaman Barat;

5. Saya Tidak pernah menjadi Anggota Direksi, anggota Dewan Pengawas, atau anggotaKomisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan badan usaha yang dipimpindinyatakan pailit

6. Saya Tidak terkait hubungan keluarga dengan pengurus Badan Usaha Milik DaerahKabupaten Pasaman Barat sampai dengan derajat ketiga berdasarkan garis lurus keatas, ke bawah atau ke samping, termasuk hubungan yang timbul karena perkawinan;

7. Saya Tidak sedang menjadi pengurus partai politik, calon Kepala Daerah atau calonWakil Kepala Daerah, dan/ atau calon anggota legislatif.

8. Saya bersedia mengganti biaya penyelenggaraan seleksi apabila mengundurkan dirisetelah dinyatakan etrpilih sebagi Calon dewan Pengawas atau Calon DirekturPerumda Air Minum Tirta Gemilang;

9. Saya bersedia menerima keputusan hasil penilaian kemampuan dan kepatutan dantidak akan mengajukan tuntutan atau gugatan dalam bentuk apapunterhadap hasilpenilaian kemampuan dan kepatuitan yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi Calondewan Pengawas dan Direktur Perumda Air Minum Tirta Gemilang KabupatenPasaman Barat;

10.Apabila ternyata dikemudian hari pernyataan di atas terbukti tidak benar dan/atausaya melanggar komitmen tersebut di atas maka saya siap mengundurkan diri,mengganti biaya penyelenggaraan seleksi dan mengembalikan semua pendapatandan fasilitas selama menjabat berikut konsekwensinya sesuai peraturan perundanganyang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaandari pihak manapun.

..................................................2020Yang membuat pernyataanMaterai Rp.6000

..........................................................

Lampiran 3 Contoh Surat Pernyataan Calon Direktur

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :NamaTempat dan tanggal lahirAgamaAlamat

::::

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1. Saya Setia dan taat kepada Pancasila dan UUD 1945 dan Negara Republik

Indonesia;2. Saya tidak sedang dalam menjalani proses hukum atau pernah dihukum atas tindak

pidana;3. Saya Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai atau pejabat

instansi, lembaga, badan usaha, dan perusahaan baik pemerintah pusat, pemerintahdaearh maupun swasta;

4. Saya Tidak mempunyai kepentingan pribadi secara langsung atau tidak langsungyang dapat menimbulkan benturan kepentingan Perumda Air Minum Tirta GemilangKabupaten Pasaman Barat;

5. Saya Tidak pernah menjadi Anggota Direksi, anggota Dewan Pengawas, atau anggotaKomisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan badan usaha yang dipimpindinyatakan pailit

6. Saya Tidak terkait hubungan keluarga dengan pengurus Badan Usaha Milik DaerahKabupaten Pasaman Barat sampai dengan derajat ketiga berdasarkan garis lurus keatas, ke bawah atau ke samping, termasuk hubungan yang timbul karena perkawinan;

7. Saya Tidak sedang menjadi pengurus partai politik, calon Kepala Daerah atau calonWakil Kepala Daerah, dan/ atau calon anggota legislatif.

8. Saya bersedia mengganti biaya penyelenggaraan seleksi apabila mengundurkan dirisetelah dinyatakan etrpilih sebagi Calon dewan Pengawas atau Calon DirekturPerumda Air Minum Tirta Gemilang;

9. Saya bersedia menerima keputusan hasil penilaian kemampuan dan kepatutan dantidak akan mengajukan tuntutan atau gugatan dalam bentuk apapunterhadap hasilpenilaian kemampuan dan kepatuitan yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi Calondewan Pengawas dan Direktur Perumda Air Minum Tirta Gemilang KabupatenPasaman Barat;

10.Apabila ternyata dikemudian hari pernyataan di atas terbukti tidak benar dan/atausaya melanggar komitmen tersebut di atas maka saya siap mengundurkan diri,mengganti biaya penyelenggaraan seleksi dan mengembalikan semua pendapatandan fasilitas selama menjabat berikut konsekwensinya sesuai peraturan perundanganyang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaandari pihak manapun.

..................................................2020Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6000

..........................................................

Lampiran 4 Surat Pengalaman Pengalaman Kerja.

KOP PERUSAHAAN / INSTANSI

SURAT KETERANGANNOMOR :.......................................

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Telp / Fax :

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat / Tanggal Lahir :

Agama :

Kewarganegaraan :

Alamat :

Bahwa yang bersangkutan mempunyai pengetahuan dan pengalaman di

bidang ...................................... di ...............................(perusahaan/instansi) menjabat

sebagai .............. sejak tanggal ..................... sampai dengan .......

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggungjawab

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

............................................,..............................

Tanda tangan dan cap basahinstansi / organisasi

................................(Direktur / Kepala )

Lampiran 5 Surat Pernyataan Pernah Memimpin Tim

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat / Tanggal Lahir :

Agama :

Kewarganegaraan :

Alamat :

Menytatakan dengam sesungguhnya bahwa saya pernah memimpin Tim ........................

di ...............................(perusahaan/instansi) dengan posisi sebagai .............. dan jumlah personil

tim ....... (orang) dengan tugas tim antara lain (uraikan dengan singkat dan jelas)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggungjawab,

apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya sanggup dituntut sesuai ketentuan perundan-

undangan yang berlaku..

............................................,..............................

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000

................................