PEMERINTAH K A B U P A T E N B O Y O L A L I DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Alamat: JI. Raya Boyolali - Klaten KM 3, Kal. Kemiri, Kec. Mojosongo Telp. (0276) 321678 Boyolali 57321 www.bpmp2t.bovolalikab.go.id email : [email protected]Persetujuan Nomor Tanggal KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN T E R P A D U S A T U PINTU EL. RUSDIJANTI HL. SH. Pembina Utama Muda NIP: 19600530 198802 2 002 Diisi oleh Pemohon SURAT PERMOHONAN I J I N U S A H A INDUSTRI KECIL / MENENGAH / BESAR ( SPI S I U I K E C I L / MENENGAH / BESAR, MELALUI T A H A P P E R S E T U J U A N PRINSIP / T A N P A M E L A L U I T A H A P PERSETUJUAN PRINSIP / CARA LANGSUNG ) DIISI HURUF CETAK Nomor : Tanggal: Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Industri pusat Cabang sebagaimana dimaksud pada Peraturan Daerah Nomor Tahun tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Surat Ijin Usaha Industri sebagai berikut : I. Maksud Permohonan Ijin Memperoleh SIUI ( Lingkari a n g k a y a n g d i m a k s u d ) 1. SIUI Baru 2. Pendaftaran Ulang SIUI 3 . P e m b a h a r u a n SIUI K e p a d a Y t h : K e p a l a D i n a s P e n a n a m a n Modal Dan P e l a y a n a n T e r p a d u S a t u Pintu Kabupaten Boyolali D i - BOYOLALI 1 ) D i i s i oleh Dinas
8
Embed
PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI DINAS PENANAMAN …dpmptsp.boyolali.go.id/website/upload/download... · 2017. 8. 9. · PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
P E M E R I N T A H K A B U P A T E N B O Y O L A L I DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Alamat: JI. Raya Boyolali - Klaten K M 3, Kal. Kemiri, Kec. Mojosongo Telp. (0276) 321678 Boyolali 57321
w w w . b p m p 2 t . b o v o l a l i k a b . g o . i d e m a i l : b p m p 2 t @ . b o y o l a l i k a b . g o . i d
P e r s e t u j u a n N o m o r T a n g g a l
K E P A L A D I N A S P E N A N A M A N M O D A L D A N
P E L A Y A N A N T E R P A D U S A T U P I N T U
EL. RUSDIJANTI HL. SH. P e m b i n a U t a m a M u d a
N I P : 1 9 6 0 0 5 3 0 1 9 8 8 0 2 2 0 0 2
D i i s i o l e h P e m o h o n
S U R A T P E R M O H O N A N I J I N U S A H A I N D U S T R I K E C I L / M E N E N G A H / B E S A R
( S P I S I U I K E C I L / M E N E N G A H / B E S A R , M E L A L U I T A H A P P E R S E T U J U A N P R I N S I P / T A N P A M E L A L U I T A H A P P E R S E T U J U A N
P R I N S I P / C A R A L A N G S U N G )
D I I S I H U R U F C E T A K
N o m o r : T a n g g a l :
Y a n g b e r t a n d a t a n g a n d i b a w a h i n i m e n g a j u k a n p e r m o h o n a n S u r a t I z i n U s a h a I n d u s t r i p u s a t
C a b a n g s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a P e r a t u r a n D a e r a h N o m o r T a h u n t e n t a n g
K e t e n t u a n d a n T a t a C a r a P e m b e r i a n S u r a t I j i n U s a h a I n d u s t r i s e b a g a i b e r i k u t :
I . Maksud Permohonan Ijin Memperoleh SIUI ( L i n g k a r i a n g k a y a n g d i m a k s u d ) 1 . S I U I B a r u
2 . P e n d a f t a r a n U l a n g S I U I
3 . P e m b a h a r u a n S I U I
K e p a d a Y t h : K e p a l a D i n a s P e n a n a m a n M o d a l D a n P e l a y a n a n T e r p a d u S a t u P i n t u K a b u p a t e n B o y o l a l i D i -
I I , . Status Perusahaan I I I . Identitas Perusahaan
1 . N a m a p e r u s a h a a n
2 . N a m a p e m i l i k / p e n a n g g u n g j a w a b
3 . B e n t u k p e r u s a h a a n
4 . A l a m a t p e r u s a h a a n
- J a l a n / l o r o n g ( g a n g
- D u k u h d a n R T / R W
- D e s a / K e l u r a h a n
- K e c a m a t a n
- T e l e p o n / F a x ^ '
5 . P e n d i d i k a n t e r a k h i r
6 . S t a t u s t e m p a t u s a h a
7 . N o m o r P o k o k W a j i b P a j a k ( N P W P )
8 . M e r k P e r u s a h a a n
9 . N a m a S u a m i / i s t r i ^ '
K e w a r g a n e g a r a a n
: T u n g g a l / P u s a t / C a b a n g
S D / S L I P / S L T A / D 3 / S I / S 2 / S 3 "
IV. Jika status perusahaan Pusat / Cabang, sebutkan.^'
1 . N a m a p e r u s a h a a n
2 . A l a m a t p e r u s a h a a n
3 . N a m a p e m i l i k / p e n a n g g u n g j a w a b
4 . A l a m a t p e m i l i k / p e n a n g g u n g j a w a b
5 . J e n i s p r o d u k s i / K L U I
6 . K o m o d i t i i n d u s t r i
7 . N o m o r / t a n g g a l l U I / T D I
V. Lokasi dan Luas tanah
1 . L o k a s i
a.
c.
L a h a n P e r u n t u k a n I n d u s t r i ( L P I )
D i l u a r K a w a s a n I n d u s t r i / K a w a s a n B e r i k a t
b .
d .
D i d a l a m K a w a s a n I n d u s t r i K a w a s a n B e r i k a t K o m p l e k s I n d u s t r i ( P I K / L I K )
2 . L u a s t a n a h ( m ^ )
2 ) C o r e t y a n g t i d a k p e r l u 3 ) J i k a K a n t o r C a b a n g l e b i h d a r i s a t u d i b u a t k a n l e m b a r t e r s e n d i r i
V I . Produksi, Mesin dan Peralatan, Bahan Baku dan Penolong a. P r o d u k s i
N o . J e n i s P r o d u k K a p a s i t a s T e r p a s a n g / T a h u n P r o d u k R i i l K e t e r a n g a n
b . M e s i n d a n P e r a l a t a n 1 ) M e s i n d a n p e r a l a t a n p r o d u k s i
N o J e n i s
M e s i n / P e r a l a t a n U t a m a
J u m l a h
K a p a s i t a s T e r p a s a n g
d a n S p e s i f i k a s i
M e r e k d a n T a h u n
P e m b u a t a n
N e g a r a A s a l
H a r g a * ) R p . 0 0 0 )
a. D a l a m N e g e r i
b . I m p o r ( e k s i m p o r )
* ) H a r g a I m p o r ( C & F ) , K u r s = M a t a u a n g a s i n g ( )
2 . M e s i n / P e r a l a t a n P e n g e n d a l i a n P e n c e m a r a n
N o J e n i s
M e s i n / P e r a l a t a n U t a m a
J u m l a h
K a p a s i t a s T e r p a s a n g
d a n S p e s i f i k a s i
M e r e k d a n T a h u n
P e m b u a t a n
N e g a r a A s a l
H a r g a * ) R p . 0 0 0 )
a. D a l a m N e g e r i
b . I m p o r ( e k s i m p o r )
C a t a t a n : J i k a t i d a k c u k u p d i b u a t k a n d a f t a r t e r s e n d i r i * ) H a r g a I m p o r ( C & F ) , K u r s = M a t a u a n g a s i n g ( )
2 ) C o r e t y a n g t i d a k p e r l u
c. B a h a n B a k u d a n P e n o l o n g y a n g d i g u n a k a n s e l a m a s e t a h u n 1 ) B a h a n B a k u ( d i g u n a k a n s e l a m a 1 t a h u n ) ^ -
N o . N a m a S p e s i f i k a s i J u m l a h S a t u a n N e g a r a A s a l
H a r g a * ) ( R p . 0 0 0 ) K e t e r a n g a n
a . B a h a n B a k u 1 ) D a l a m N e g e r i
2 ) I m p o r ( e k s i m p o r )
2 ) B a h a n P e n o l o n g
N o . N a m a S p e s i f i k a s i J u m l a h S a t u a n N e g a r a A s a l
H a r g a * ) ( R p . 0 0 0 )
K e t e r a n g a n
b . B a h a n P e n o l o n g 1 ) D a l a m N e g e r i
2 ) I m p o r ( e k s i m p o r )
* ) H a r g a I m p o r ( C & F ) , K u r s = M a t a u a n g a s i n g ( )
V I I . Jadwal waktu penyelesaian pembangunan
P a b r i k d a n S a r a n a P r o d u k s i :
1 . P e n y e l e s a i a n P e m b a n g u n a n P a b r i k
2 . P e n y e l e s a i a n P e m b a n g u n a n S a r a n a
P r o d u k s i
: B u l a n T a h u n .
: B u l a n T a h u n
V I I I . Nilai Investasi 1 . M o d a l T e t a p :
a. T a n a h b . B a n g u n a n • c. M e s i n / P e r a l a t a n d . D a n l a i n - l a i n
2 . M o d a l K e r j a a. B a h a n B a k u u n t u k b . U p a h c. D a n l a i n - l a i n
3 . S u m b e r P e m b i a y a a n a. M o d a l s e n d i r i b . P i n j a m a n
b u l a n
R p . R p . R p . R p .
R p . R p . R p .
R p . R p .
2 ) C o r e t y a n g t i d a k p e r l u
c. B a h a n B a k u d a n P e n o l o n g y a n g d i g u n a k a n s e l a m a s e t a h u n 1 ) B a h a n B a k u ( d i g u n a k a n s e l a m a 1 t a h u n )
N o . N a m a S p e s i f i k a s i J u m l a h S a t u a n N e g a r a A s a l
H a r g a * ) ( R p . 0 0 0 )
K e t e r a n g a n
a . B a h a n B a k u 1 ) D a l a m N e g e r i
2 ) I m p o r ( e k s i m p o r )
2 ) B a h a n P e n o l o n g
N o . N a m a S p e s i f i k a s i J u m l a h S a t u a n N e g a r a A s a l
H a r g a * ) ( R p . 0 0 0 )
K e t e r a n g a n
b . B a h a n P e n o l o n g 1 ) D a l a m N e g e r i
2 ) I m p o r ( e k s i m p o r )
) H a r g a I m p o r ( C & F ) , K u r s = M a t a u a n g a s i n g ( )
V I I . Jadwal waktu penyelesaian pembangunan
P a b r i k d a n S a r a n a P r o d u k s i :
1 . P e n y e l e s a i a n P e m b a n g u n a n P a b r i k : B u l a n T a h u n
2 . P e n y e l e s a i a n P e m b a n g u n a n S a r a n a : B u l a n T a h u n
P r o d u k s i
V I I I . Nilai Investasi 1 . M o d a l T e t a p :
a. T a n a h : R p . b . B a n g u n a n • : R p . c. M e s i n / P e r a l a t a n : R p . d . D a n l a i n - l a i n : R p .
2 . M o d a l K e r j a a. B a h a n B a k u u n t u k b u l a n : R p . b . U p a h : R p . c. D a n l a i n - l a i n ^ : R p .
3 . S u m b e r P e m b i a y a a n a. M o d a l s e n d i r i : R p . b . P i n j a m a n : R p -
2 ) C o r e t y a n g t i d a k p e r l u
IX. Tenaga Kerja 1 . P e n g g u n a a n T e n a g a K e r j a I n d o n e s i a :
a. T e n a g a A d m i n i s t r a s i L a k i - l a k i o r a n g
b . I e n a g a P r o d u k s i T 1 * 1 1 *
L a k i - l a k i o r a n g
c . T e n a g a P e m a s a r a n L a k i - l a k i o r a n g , W a n i t a o r a n g
P e n g g u n a a n T e n a g a A s i n g a . T e n a g a A d m i n i s t r a s i L a k i - l a k i o r a n g
b . T e n a g a P r o d u k s i L a k i - l a k i o r a n g
c . T e n a g a P e m a s a r a n L a k i - l a k i o r a n g , W a n i t a o r a n g d . N e g a r a A s a l
e. J a n g k a w a k t u t i n g g a l d i I n d o n e s i a
X. Pemasaran 1 . D a l a m N e g e r i : %
2 . E k s p o r : %
3 . M e r k P r o d u k ( m i l i k s e n d i r i / l i s e n s i ) :
X I . Gudang untuk penyimpanan bahan dan hasil produksi
N o . L o k a s i G u d a n g L u a s J e n i s b a r a n g y a n g d i s i m p a n K e t e r a n g a n
X I I . Peralatan Kemetrologian
N o . J e n i s U T T P B a n y a k n y a T a h u n P e n e r a a n
1 . U k u r a n
2 . T a k a r a n
3 . T i m b a n g a n : - T i m b a n g a n M e j a - C e n t i s i m a l B o b o t - D a e i n L o g a m
4 . P e r l e n g k a p a n - A n a k T i m b a n g a n - L a i n n y a
5 . T a n g k i p e n y i m p a n a n B B M
Xin. Sumber Daya Energi
N o . N a m a d a n S p e s i f i k a s i S a t u a n K a p a s i t a s T e r p a s a n g
J u m l a h P e m a k a i a n /
T a h u n K e t e r a n g a n
1 . A i r
a . A B T b . A P T
L i t e r / d e t i k L i t e r / d e t i k
2 . E n e r g i P e n g g e r a k a ) L i s t r i k
- P E N - M i l i k S e n d i r i
b ) G a s
c ) L a i n - l a i n
K V A K V A
m m e f / h a r i
XIV. Pengendalian Pencemaran a. S p e s i f i k a s i L i m b a h y a n g d i k e l u a r k a n
N o . J e n i s V o l u m e S a t u a n C a r a P e n a n g a n a n
L i m b a h * )
1 . P a d a t
2 . C a i r
3 . G a s
4 . L a i n - l a i n
* ) D i i s i s e s u a i d e n g a n m e s i n / p e r a l a t a n p e n g e n d a l i a n p e n c e m a r a n y a n g d i g u n a k a n
b . P e n g e l o l a a n d a n P e m a n t a u a n L i n g k u n g a n H i d u p D i i s i s e s u a i d e n g a n R K L d a n R P L d a r i A M D A L , U K L U P L a t a u S P P L
* ) - R K L - R P L - A M D A L - U K L
- U P L - S P P L
R e n c a n a P e n g e l o l a a n L i n g k u n g a n R e n c a n a P e m a n t a u a n L i n g k u n g a n A n a l i s a M e n g e n a i D a m p a k L i n g k u n g a n U p a y a P e n g e l o l a a n L i n g k u n g a n d a n U p a y a P e m a n t a u a n L i n g k u n g a n S u r a t P e r n v a t a a n P e n g e n d a l i a n L i n g k u n g a n
2 ) C o r e t y a n g t i d a k p e r l u
D e m i k i a n s u r a t p e r m o h o n a n i n i t e l a h d i i s i / d i b u a t d e n g a n s e b e n a m y a d a n a p a b i l a d i k e m u d i a n
h a r i t e r n y a t a k e t e r a n g a n d a n a t a u d a t a y a n g t e l a h d i s a m p a i k a n t e r s e b u t t i d a k b e n a r , k a m i b e r s e d i a
d i c a b u t S l U I - n y a d a n b e r s e d i a d i t u n t u t s e s u a i d e n g a n p e r a t u r a n p e r u n d a n g - u n d a n g a n y a n g b e r l a k u .
B o y o l a l i ,
P e m i l i k / d i r e k t u r / p e n a n g g u n g j a w a b p e r u s a h a a n 2 )
4)
C a t a t a n :
1 . L e m b a r P e r t a m a : K e p a l a D i n a s
2 . L e m b a r K e d u a : A r s i p P e r u s a h a a n y a n g b e r s a n g k u t a n
2 ) C o r e t y a n g t i d a k p e r l u 4 ) T a n d a t a n g a n p e m i l i k / d i r e k t u r / p e n a n g g u n g j a w a b p e r u s a h a a n d a n m e t e r a i R p . 6 . 0 0 0 , -